martes, 26 de febrero de 2019

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos (PDQ®) 2/2 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual, que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. La 8.a edición entró en vigencia en enero de 2018. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos mantiene este sumario y está revisando la estadificación para incorporar los cambios necesarios.
El estadio es importante en la selección de un tratamiento para pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (TC) del tórax y el abdomen habitualmente forman parte de la evaluación para la estadificación de todos los pacientes de linfoma. El sistema de estadificación es similar al que se usa para el linfoma de Hodgkin (LH).
Es común que los pacientes de LNH presenten el compromiso de los siguientes órganos:
  • Ganglios linfáticos no contiguos.
  • Anillo de Waldeyer.
  • Ganglios epitrocleares.
  • Tracto gastrointestinal.
  • Sitios extraganglionares (en ocasiones, una sola localización extraganglionar es el único sitio comprometido en pacientes de linfoma difuso).
  • Médula ósea.
  • Hígado (especialmente común en pacientes con linfomas de grado bajo).
El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes de LNH de crecimiento rápido. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el LH. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario, que se presentan principalmente en adultos jóvenes.
La mayoría de los pacientes de LNH se presentan con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) que, a menudo, se puede identificar con procedimientos limitados de estadificación, como TC y biopsias de la médula ósea y otros sitios comprometidos accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la estadificación, pero pueden ser necesarias para establecer un diagnóstico o un tipo histológico.[1] La tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para el seguimiento posterior al tratamiento como suplemento de la TC.[2] Las exploraciones interinas con TEP después de 2 a 4 ciclos de tratamiento no proporcionaron información pronóstica confiable debido a los problemas para reproducir los resultados entre observadores en un grupo de ensayo cooperativo numeroso (ECOG-E344 [NCT00274924]) y la ausencia de diferencia en los desenlaces entre los pacientes negativos y positivos en la TEP, o los pacientes con resultados negativos en la biopsia en dos ensayos prospectivos [3-5] y en un metanálisis.[6] Para los pacientes de linfoma folicular, un resultado positivo de la TEP después de la terapia conlleva un pronóstico más precario; sin embargo, no está claro si el resultado positivo de la TEP es predictivo cuando se administra más terapia o terapia de otro tipo.[7]
En un estudio retrospectivo de 130 pacientes de linfoma difuso de células B grandes, las TEP identificaron todos los compromisos de médula ósea de importancia clínica del linfoma; la biopsia de médula ósea no sobrestadificó a ningún paciente.[8] Las biopsias de médula ósea se exigen en algunos ensayos clínicos y son necesarias cuando la identificación del compromiso de la médula ósea cambiaría el plan de tratamiento.

Sistema de subclasificación por estadios

Cuadro 2. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
EstadioGrupos pronósticos
ICompromiso de un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos, en ausencia de cualquier compromiso de ganglios linfáticos (IE) (poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).
IICompromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos relacionado con compromiso de un ganglio linfático regional, con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin esta (IIE). El número de regiones comprometidas se puede indicar con un subíndice en números arábigo; por ejemplo, II3.
IIICompromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también se puede acompañar por diseminación extralinfática relacionada con compromiso de un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS), o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.
IVCompromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este.
O
Compromiso de un órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.
aReproducción autorizada por el American Joint Committee on Cancer: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607–11.
El sistema de estadificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes de LNH.[9,10] En este sistema, el estadio I, el estadio II, el estadio III y el estadio IV del LNH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos sin tales síntomas. La designación B se confiere a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:
  • Pérdida inexplicable de más de 10 % del peso corporal en los 6 meses anteriores al diagnóstico.
  • Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
  • Sudores nocturnos abundantes.
El sistema de clasificación Lugano elimina las categorías A y B en la estadificación del LNH.[11]
En ocasiones, se usan sistemas especializados de estadificación. El médico debe tomar en cuenta el sistema que se usa en un informe específico.
La designación E se usa cuando aparecen neoplasias linfoides extraganglionares malignas en tejidos separados, pero cercanos, a los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que se disemina en forma difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada del compromiso de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio comprometido seguido de un signo de más (+).
Cuadro 3. Notación para identificar sitios específicos
N = ganglios linfáticosH = hígadoL = pulmónM = médula ósea
S = bazoP = pleuraO = huesoD = piel
La práctica actual asigna un estadio clínico según los hallazgos de la evaluación clínica y un estadio patológico según los hallazgos de procedimientos invasivos más allá de la biopsia inicial.
Por ejemplo, en una biopsia percutánea se puede encontrar que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene compromiso del hígado y la médula ósea. El estadio preciso para dicho paciente sería estadio clínico IIA, estado patológico IVA(H+) (M+).
Hay una cantidad de otros factores que no se incluyen en el sistema de estadificación anterior, pero que son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores son los siguientes:
  • Edad.
  • Estado funcional (EF).
  • Tamaño del tumor.
  • Valores de la lactato-deshidrogenasa (LDH).
  • Número de sitios extraganglionares.
Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recaída, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2031 pacientes de LNH de crecimiento rápido.[12] Después de recibir la validación de varios centros oncológicos,[13,14] los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, es reproducible y predice los desenlaces incluso después de que los pacientes lograron una remisión completa. El modelo identifica cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la supervivencia general (SG):
  • Edad (<60 vs. >60).
  • LDH sérica (normal vs. elevada).
  • Estado funcional (EF) (0 o 1 vs. 2–4).
  • Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
  • Compromiso de sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).
Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50 % de probabilidades de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifican pacientes con riesgo alto de recidiva con base en sitios específicos de compromiso, incluso la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. El gen BCL2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc, o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[15-18] Los pacientes con riesgo alto de recidiva se pueden beneficiar el tratamiento de consolidación y otros abordajes en evaluación clínica.[12] Los perfiles moleculares de la expresión genética mediante el uso de micromatrices de ADN pueden ayudar a estratificar a los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[19,20]
Bibliografía
  1. Mann GB, Conlon KC, LaQuaglia M, et al.: Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol 16 (5): 1909-15, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al.: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol 32 (27): 3048-58, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Horning SJ, Juweid ME, Schöder H, et al.: Interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma: an independent expert nuclear medicine evaluation of the Eastern Cooperative Oncology Group E3404 study. Blood 115 (4): 775-7; quiz 918, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Moskowitz CH, Schöder H, Teruya-Feldstein J, et al.: Risk-adapted dose-dense immunochemotherapy determined by interim FDG-PET in Advanced-stage diffuse large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol 28 (11): 1896-903, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Pregno P, Chiappella A, Bellò M, et al.: Interim 18-FDG-PET/CT failed to predict the outcome in diffuse large B-cell lymphoma patients treated at the diagnosis with rituximab-CHOP. Blood 119 (9): 2066-73, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Sun N, Zhao J, Qiao W, et al.: Predictive value of interim PET/CT in DLBCL treated with R-CHOP: meta-analysis. Biomed Res Int 2015: 648572, 2015. [PUBMED Abstract]
  7. Pyo J, Won Kim K, Jacene HA, et al.: End-therapy positron emission tomography for treatment response assessment in follicular lymphoma: a systematic review and meta-analysis. Clin Cancer Res 19 (23): 6566-77, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Khan AB, Barrington SF, Mikhaeel NG, et al.: PET-CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into the clinical significance of bone marrow involvement. Blood 122 (1): 61-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Lymphoid neoplasms. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 599-628.
  10. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982. [PUBMED Abstract]
  11. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al.: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 32 (27): 3059-68, 2014. [PUBMED Abstract]
  12. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. Salles G, de Jong D, Xie W, et al.: Prognostic significance of immunohistochemical biomarkers in diffuse large B-cell lymphoma: a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. Blood 117 (26): 7070-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. Advani RH, Chen H, Habermann TM, et al.: Comparison of conventional prognostic indices in patients older than 60 years with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP in the US Intergroup Study (ECOG 4494, CALGB 9793): consideration of age greater than 70 years in an elderly prognostic index (E-IPI). Br J Haematol 151 (2): 143-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  15. Cuccuini W, Briere J, Mounier N, et al.: MYC+ diffuse large B-cell lymphoma is not salvaged by classical R-ICE or R-DHAP followed by BEAM plus autologous stem cell transplantation. Blood 119 (20): 4619-24, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al.: Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3452-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Green TM, Young KH, Visco C, et al.: Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3460-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Horn H, Ziepert M, Becher C, et al.: MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 121 (12): 2253-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  19. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002. [PUBMED Abstract]
  20. Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: moving toward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos

El tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y el estadio. Muchas de las mejorías en la supervivencia se lograron mediante ensayos clínicos (tratamiento experimental), que intentaron perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).
Para los pacientes asintomáticos con formas de LNH de crecimiento lento en estadio avanzado, el tratamiento se puede aplazar hasta que el paciente se vuelve sintomático o la enfermedad progresa. Cuando se aplaza el tratamiento, la progresión clínica de los pacientes de LNH de crecimiento lento es variable; se necesita una observación frecuente y cuidadosa de modo de poder iniciar un tratamiento eficaz cuando se acelera la progresión clínica de la enfermedad. Algunos pacientes tienen un período prolongado de enfermedad de crecimiento lento, pero otros sufren de una enfermedad que evoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.
Las técnicas de radiación son algo diferentes de las utilizadas para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La dosis de la radioterapia por lo habitual varía de 25 a 50 Gy y depende de factores que incluyen el tipo histológico de linfoma, el estadio y la condición general del paciente, la meta de tratamiento (curativo o paliativo), la proximidad de órganos sensibles circundantes y si el paciente se trata con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dados los modelos de presentaciones de la enfermedad y la recaída, puede ser necesario que el tratamiento incluya sitios no habituales como el anillo de Waldeyer, los ganglios mesentéricos o los epitrocleares. Se debe considerar con cuidado la morbilidad relacionada con el tratamiento. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan habitualmente en solo un lado del diafragma. Las presentaciones localizadas del LNH extraganglionar se pueden tratar con técnicas para el campo comprometido con éxito significativo (> 50 %).
Cuadro 4. Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin
EstadioOpciones de tratamiento estándar
CHOP = ciclofosfamida doxorrubicina, vincristina y prednisona; IF-XRT = radioterapia dirigida al campo comprometido; LNH = linfoma no Hodgkin; R-CHOP = rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; SNC = sistema nervioso central.
LNH de crecimiento lento en estadio I, y de crecimiento lento y contiguo en estadio II en adultosRadioterapia
Rituximab con quimioterapia o sin esta
Conducta expectante
Otros tratamientos como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado
LNH de crecimiento lento y no contiguo en estadios II, III o IV en adultosConducta expectante para pacientes asintomáticos
Rituximab
Obinutuzumab
Análogos de nucleósidos de purina
Alquilantes (con esteroides o sin estos)
Quimioterapia combinada
Itrio Y 90-ibritumomab tiuxetán
Mantenimiento con rituximab
LNH de crecimiento lento recidivante en adultosQuimioterapia (con un fármaco único o combinada)
Rituximab
Lenalidomida
Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados
Radioterapia paliativa
LNH de crecimiento rápido en estadio I y, de crecimiento rápido y contiguo en estadio II en adultosR-CHOP, con IF-XRT o sin esta
LNH de crecimiento rápido y no contiguo en estadios II, III o IV en adultosR-CHOP
Otra quimioterapia combinada
Linfoma linfoblástico/Leucemia linfocítica agudaTratamiento intensivo
Radioterapia
Linfoma de células pequeñas no hendidas/linfoma de BurkittRegímenes multifarmacológicos intensivos
Profilaxis del sistema nervioso central (SNC)
LNH de crecimiento rápido recidivante en adultosTrasplante de médula ósea o células madre
Nuevo tratamiento con fármacos estándar
Radioterapia paliativa
Aunque el tratamiento estándar para pacientes de linfomas puede curar una fracción significativa de ellos, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para estudiar cómo mejorar el tratamiento. En la medida de lo posible, se deberá incluir a los pacientes en estos estudios. Se propusieron directrices estandarizadas para evaluar la respuesta en los ensayos clínicos.[1]
En varias revisiones retrospectivas se indicó que la vigilancia rutinaria mediante exploraciones aporta poco o ningún valor después de lograr una remisión clínica completa con el tratamiento de inducción para el linfoma de células B grandes. Además, resulta difícil determinar el valor pronóstico de las TEP interinas en el tratamiento de inducción para el linfoma difuso de células B grandes.[2-5]
Cada vez se observan más linfomas de crecimiento rápido en pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el tratamiento de estos pacientes exige consideraciones especiales. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA).
Además de la realización de los exámenes de detección para el VIH entre los pacientes de linfomas de crecimiento rápido, se debe evaluar una infección activa por hepatitis B o hepatitis C antes del tratamiento con rituximab o quimioterapia.[6,7] Incluso los pacientes con carga viral indetectable de hepatitis B después de una infección remota en el pasado se benefician de la profilaxis con entecavir en el entorno del tratamiento con rituximab.[8,9] Del mismo modo, la profilaxis del herpes zóster con aciclovir o valaciclovir, y la profilaxis de la neumonía neumocistósica con trimetoprim/sulfametoxazol o dapsona habitualmente se realiza con rituximab, con quimioterapia combinada o sin esta.
Hay varias presentaciones poco habituales de linfoma que a menudo exigen abordajes algo modificados de estadificación y tratamiento. El lector debe consultar las revisiones para obtener una descripción más detallada de las presentaciones extraganglionares en el aparato digestivo,[10-18] la tiroides,[19,20] el bazo,[21] los testículos,[22-24] los senos paranasales,[25-28] los huesos,[29,30] la órbita [31-35] y la piel.[36-45]
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central).
Bibliografía
  1. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al.: Report of an international workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin's lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol 17 (4): 1244, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Mamot C, Klingbiel D, Hitz F, et al.: Final Results of a Prospective Evaluation of the Predictive Value of Interim Positron Emission Tomography in Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With R-CHOP-14 (SAKK 38/07). J Clin Oncol 33 (23): 2523-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  3. Thompson CA, Ghesquieres H, Maurer MJ, et al.: Utility of routine post-therapy surveillance imaging in diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 32 (31): 3506-12, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. El-Galaly TC, Jakobsen LH, Hutchings M, et al.: Routine Imaging for Diffuse Large B-Cell Lymphoma in First Complete Remission Does Not Improve Post-Treatment Survival: A Danish-Swedish Population-Based Study. J Clin Oncol 33 (34): 3993-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Huntington SF, Svoboda J, Doshi JA: Cost-effectiveness analysis of routine surveillance imaging of patients with diffuse large B-cell lymphoma in first remission. J Clin Oncol 33 (13): 1467-74, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Niitsu N, Hagiwara Y, Tanae K, et al.: Prospective analysis of hepatitis B virus reactivation in patients with diffuse large B-cell lymphoma after rituximab combination chemotherapy. J Clin Oncol 28 (34): 5097-100, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Dong HJ, Ni LN, Sheng GF, et al.: Risk of hepatitis B virus (HBV) reactivation in non-Hodgkin lymphoma patients receiving rituximab-chemotherapy: a meta-analysis. J Clin Virol 57 (3): 209-14, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Huang YH, Hsiao LT, Hong YC, et al.: Randomized controlled trial of entecavir prophylaxis for rituximab-associated hepatitis B virus reactivation in patients with lymphoma and resolved hepatitis B. J Clin Oncol 31 (22): 2765-72, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Li H, Zhang HM, Chen LF, et al.: Prophylactic lamivudine to improve the outcome of HBsAg-positive lymphoma patients during chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 39 (1): 80-92, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, et al.: Stomach conservation in stages IE and IIE gastric non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 8 (2): 266-71, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Salles G, Herbrecht R, Tilly H, et al.: Aggressive primary gastrointestinal lymphomas: review of 91 patients treated with the LNH-84 regimen. A study of the Groupe d'Etude des Lymphomes Agressifs. Am J Med 90 (1): 77-84, 1991. [PUBMED Abstract]
  12. Taal BG, Burgers JM, van Heerde P, et al.: The clinical spectrum and treatment of primary non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. Ann Oncol 4 (10): 839-46, 1993. [PUBMED Abstract]
  13. Tondini C, Giardini R, Bozzetti F, et al.: Combined modality treatment for primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: the Milan Cancer Institute experience. Ann Oncol 4 (10): 831-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  14. d'Amore F, Brincker H, Grønbaek K, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract: a population-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features, and prognosis. Danish Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1673-84, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. Haim N, Leviov M, Ben-Arieh Y, et al.: Intermediate and high-grade gastric non-Hodgkin's lymphoma: a prospective study of non-surgical treatment with primary chemotherapy, with or without radiotherapy. Leuk Lymphoma 17 (3-4): 321-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  16. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al.: Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19 (18): 3861-73, 2001. [PUBMED Abstract]
  17. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al.: Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: II. Combined surgical and conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma--results of the prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 19 (18): 3874-83, 2001. [PUBMED Abstract]
  18. Koch P, Probst A, Berdel WE, et al.: Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol 23 (28): 7050-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  19. Blair TJ, Evans RG, Buskirk SJ, et al.: Radiotherapeutic management of primary thyroid lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (2): 365-70, 1985. [PUBMED Abstract]
  20. Junor EJ, Paul J, Reed NS: Primary non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid. Eur J Surg Oncol 18 (4): 313-21, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Morel P, Dupriez B, Gosselin B, et al.: Role of early splenectomy in malignant lymphomas with prominent splenic involvement (primary lymphomas of the spleen). A study of 59 cases. Cancer 71 (1): 207-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  22. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, et al.: Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the International Extranodal Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 21 (1): 20-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  23. Vitolo U, Chiappella A, Ferreri AJ, et al.: First-line treatment for primary testicular diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, and contralateral testis irradiation: final results of an international phase II trial. J Clin Oncol 29 (20): 2766-72, 2011. [PUBMED Abstract]
  24. Cheah CY, Wirth A, Seymour JF: Primary testicular lymphoma. Blood 123 (4): 486-93, 2014. [PUBMED Abstract]
  25. Liang R, Todd D, Chan TK, et al.: Treatment outcome and prognostic factors for primary nasal lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 666-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  26. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al.: Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol 16 (1): 70-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  27. Hausdorff J, Davis E, Long G, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the paranasal sinuses: clinical and pathological features, and response to combined-modality therapy. Cancer J Sci Am 3 (5): 303-11, 1997 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  28. Sasai K, Yamabe H, Kokubo M, et al.: Head-and-neck stages I and II extranodal non-Hodgkin's lymphomas: real classification and selection for treatment modality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 153-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  29. Ferreri AJ, Reni M, Ceresoli GL, et al.: Therapeutic management with adriamycin-containing chemotherapy and radiotherapy of monostotic and polyostotic primary non-Hodgkin's lymphoma of bone in adults. Cancer Invest 16 (8): 554-61, 1998. [PUBMED Abstract]
  30. Dubey P, Ha CS, Besa PC, et al.: Localized primary malignant lymphoma of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1087-93, 1997. [PUBMED Abstract]
  31. Martinet S, Ozsahin M, Belkacémi Y, et al.: Outcome and prognostic factors in orbital lymphoma: a Rare Cancer Network study on 90 consecutive patients treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (4): 892-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  32. Uno T, Isobe K, Shikama N, et al.: Radiotherapy for extranodal, marginal zone, B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue originating in the ocular adnexa: a multiinstitutional, retrospective review of 50 patients. Cancer 98 (4): 865-71, 2003. [PUBMED Abstract]
  33. Sjö LD, Ralfkiaer E, Juhl BR, et al.: Primary lymphoma of the lacrimal sac: an EORTC ophthalmic oncology task force study. Br J Ophthalmol 90 (8): 1004-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  34. Stefanovic A, Lossos IS: Extranodal marginal zone lymphoma of the ocular adnexa. Blood 114 (3): 501-10, 2009. [PUBMED Abstract]
  35. Sjö LD: Ophthalmic lymphoma: epidemiology and pathogenesis. Acta Ophthalmol 87 Thesis 1: 1-20, 2009. [PUBMED Abstract]
  36. Geelen FA, Vermeer MH, Meijer CJ, et al.: bcl-2 protein expression in primary cutaneous large B-cell lymphoma is site-related. J Clin Oncol 16 (6): 2080-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  37. Pandolfino TL, Siegel RS, Kuzel TM, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 18 (10): 2152-68, 2000. [PUBMED Abstract]
  38. Sarris AH, Braunschweig I, Medeiros LJ, et al.: Primary cutaneous non-Hodgkin's lymphoma of Ann Arbor stage I: preferential cutaneous relapses but high cure rate with doxorubicin-based therapy. J Clin Oncol 19 (2): 398-405, 2001. [PUBMED Abstract]
  39. Grange F, Bekkenk MW, Wechsler J, et al.: Prognostic factors in primary cutaneous large B-cell lymphomas: a European multicenter study. J Clin Oncol 19 (16): 3602-10, 2001. [PUBMED Abstract]
  40. Mirza I, Macpherson N, Paproski S, et al.: Primary cutaneous follicular lymphoma: an assessment of clinical, histopathologic, immunophenotypic, and molecular features. J Clin Oncol 20 (3): 647-55, 2002. [PUBMED Abstract]
  41. Smith BD, Glusac EJ, McNiff JM, et al.: Primary cutaneous B-cell lymphoma treated with radiotherapy: a comparison of the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the WHO classification systems. J Clin Oncol 22 (4): 634-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  42. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al.: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 105 (10): 3768-85, 2005. [PUBMED Abstract]
  43. El-Helw L, Goodwin S, Slater D, et al.: Primary B-cell lymphoma of the skin: the Sheffield Lymphoma Group Experience (1984-2003). Int J Oncol 25 (5): 1453-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  44. Zinzani PL, Quaglino P, Pimpinelli N, et al.: Prognostic factors in primary cutaneous B-cell lymphoma: the Italian Study Group for Cutaneous Lymphomas. J Clin Oncol 24 (9): 1376-82, 2006. [PUBMED Abstract]
  45. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH, et al.: European Organization for Research and Treatment of Cancer and International Society for Cutaneous Lymphoma consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 112 (5): 1600-9, 2008. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en estadio I, y de crecimiento lento y contiguo en estadio II en adultos

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas del linfoma no Hodgkin (LNH), la meta del tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes en los que se observa un caso verdaderamente localizado después de realizar procedimientos apropiados de estadificación.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en estadio I, y de crecimiento lento y contiguo en estadio II en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento en estadio I, y de crecimiento lento y contiguo en estadio II en adultos son las siguientes:
  1. Radioterapia.
  2. Rituximab, con quimioterapia o sin esta.
  3. Conducta expectante.
  4. Otros tratamientos, como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
En el National Lymphocare Study, se identificó a 471 pacientes de linfoma folicular en estadio I. De esos pacientes, 206 se estadificaron rigurosamente con aspiración de médula ósea y biopsia, y tomografías computarizadas (TC) o tomografías por emisión de positrones (TEP-TC).[1] Los tratamientos no aleatorizados incluyeron radioterapia (27 %), quimioterapia con rituximab (quimioterapia-R) (28 %), conducta expectante (17 %), quimioterapia-R más radioterapia (13 %) y rituximab solo (12 %), aunque más de un tercio de los pacientes empezaron con conducta expectante. Tras una mediana de seguimiento de 57 meses, la supervivencia sin progresión favoreció la quimioterapia-R o la quimioterapia-R más radiación, pero la supervivencia general fue casi idéntica: más de 90 % para todos los pacientes.[1][Grado de comprobación: 3iiiD] Se necesitan ensayos clínicos para responder a preguntas como las siguientes:[2]
  • Si la TEP-TC es clara después de una biopsia por escisión, ¿se prefiere conducta expectante o radiación?
  • ¿Se debería agregar rituximab a la radioterapia para el linfoma folicular en estadio I?
  • ¿La quimioterapia-R más radiación cumple alguna función?

Radioterapia

Se puede lograr el control a largo plazo de la enfermedad en el interior de los campos de radiación en un número importante de pacientes de LNH de crecimiento lento en estadio I o estadio II con dosificaciones de radiación, que habitualmente oscilan entre 25 y 40 Gy, dirigida a los sitios afectados o a campos extendidos que cubren sitios ganglionares adyacentes.[3-7] Casi la mitad de todos los pacientes tratados con radioterapia sola recaerán fuera del campo en un lapso de 10 años.[8]

Rituximab, con quimioterapia o sin esta

Para los pacientes sintomáticos que necesitan tratamiento, pero para quienes la radioterapia está contraindicada o cuando se prefiere un tratamiento alternativo, se puede administrar rituximab con quimioterapia o sin esta (como se indica a continuación para los pacientes en estadio más avanzado). El valor del tratamiento adyuvante con radiación para disminuir la recaída, más rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), ya sea solo o en combinación con quimioterapia, se extrapoló de ensayos con pacientes de enfermedad en estadio avanzado y todavía no se confirmó.[9,10]

Conducta expectante

La conducta expectante se puede considerar para pacientes asintomáticos.[11] Este abordaje nunca se comparó con la radioterapia inicial en un ensayo aleatorizado prospectivo. En un análisis retrospectivo de 30 años de la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER), se observaron mejores desenlaces con la administración de radioterapia inicial.[12]

Otros tratamientos como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado

Los pacientes con compromiso que no se puede abarcar con radioterapia se tratan como se describe para los pacientes de linfoma en estadio III o en estadio IV de grado bajo.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Friedberg JW, Byrtek M, Link BK, et al.: Effectiveness of first-line management strategies for stage I follicular lymphoma: analysis of the National LymphoCare Study. J Clin Oncol 30 (27): 3368-75, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Montoto S: Management of localized-stage follicular lymphoma: changing the paradigm? J Clin Oncol 30 (27): 3328-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Mac Manus MP, Hoppe RT: Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma? Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol 14 (4): 1282-90, 1996. [PUBMED Abstract]
  4. Vaughan Hudson B, Vaughan Hudson G, MacLennan KA, et al.: Clinical stage 1 non-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of patients treated by the British National Lymphoma Investigation with radiotherapy alone as initial therapy. Br J Cancer 69 (6): 1088-93, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Denham JW, Denham E, Dear KB, et al.: The follicular non-Hodgkin's lymphomas--I. The possibility of cure. Eur J Cancer 32A (3): 470-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Guckenberger M, Alexandrow N, Flentje M: Radiotherapy alone for stage I-III low grade follicular lymphoma: long-term outcome and comparison of extended field and total nodal irradiation. Radiat Oncol 7: 103, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Guadagnolo BA, Li S, Neuberg D, et al.: Long-term outcome and mortality trends in early-stage, Grade 1-2 follicular lymphoma treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 928-34, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Kelsey SM, Newland AC, Hudson GV, et al.: A British National Lymphoma Investigation randomised trial of single agent chlorambucil plus radiotherapy versus radiotherapy alone in low grade, localised non-Hodgkins lymphoma. Med Oncol 11 (1): 19-25, 1994. [PUBMED Abstract]
  10. Seymour JF, Pro B, Fuller LM, et al.: Long-term follow-up of a prospective study of combined modality therapy for stage I-II indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 21 (11): 2115-22, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ: Stage I and II follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of no initial therapy. J Clin Oncol 22 (8): 1454-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Pugh TJ, Ballonoff A, Newman F, et al.: Improved survival in patients with early stage low-grade follicular lymphoma treated with radiation: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer 116 (16): 3843-51, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Se llevan a cabo numerosos ensayos clínicos para resolver temas de tratamiento y se insta la participación de los pacientes. La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, incluso en pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento. De hecho, se pueden presentar recaídas muchos años después del tratamiento. Por el momento no se cuenta con ensayos clínicos aleatorizados que proporcionen orientación a los médicos acerca de la elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[1]; [2][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Para los pacientes de LNH de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se propuso la radioterapia linfática central, pero no se recomienda habitualmente como forma de tratamiento.[3,4]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV en adultos son las siguientes:
  1. Conducta expectante para pacientes asintomáticos.
  2. Rituximab.
  3. Obinutuzumab.
  4. Análogos de nucleósidos de purina.
  5. Alquilantes (con esteroides o sin estos).
  6. Bendamustina.
  7. Quimioterapia combinada.
  8. Itrio Y 90-ibritumomab tiuxetán.
  9. Mantenimiento con rituximab.

Conducta expectante para pacientes asintomáticos

La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, aun en pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento. De hecho, se puede presentar una recaída muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se deberá considerar un tratamiento diferido (es decir, conducta expectante hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[2,5-7] El Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) y el índice revisado FLIPI-2 permiten predecir la supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia general (SG), pero las puntuaciones no se pueden usar para establecer la necesidad de tratamiento en pacientes asintomáticos.[8,9]
Datos probatorios (conducta expectante):
  1. En tres ensayos aleatorizados se comparó la conducta expectante con la administración inmediata de quimioterapia.[6,10]; [11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En ninguno de los tres ensayos se observó una diferencia en la SG o por causa específica.
    • Para los pacientes asignados al azar a la conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar tratamiento fue de 2 a 3 años; un tercio de los pacientes sometidos a conducta expectante nunca necesitaron tratamiento (la mitad murió por otras causas y la otra mitad permaneció sin progresión después de 10 años).
  2. Se trató a un grupo seleccionado de 107 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado con conducta expectante inicial; con una mediana de desfase de 55 meses, el tratamiento posterior produjo una ausencia de fracaso de tratamiento y una SG equivalentes, comparada con la de una cohorte similar tratada de inmediato con rituximab.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Esto denota que la conducta expectante permanece como abordaje importante incluso en la era del rituximab.

Rituximab

El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea, ya sea solo o en combinación con otras sustancias.
  • Rituximab solo, como se observó por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402(NCT00075946).[13-17]
  • R-bendamustina: rituximab más bendamustina.[18-20]
  • R-F: rituximab más fludarabina.[21]
  • R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[22-24]
  • R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[24-27] En un metanálisis de Cochrane, no se pudo identificar un beneficio de SG al añadir doxorrubicina a los regímenes quimioterapéuticos con rituximab o sin este.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
  • R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[24,29]
  • R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[30]
El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o en combinación con análogos de nucleósidos de purina como la fludarabina o la 2-clorodesoxiadenosina, alquilantes (con esteroides o sin estos) o quimioterapia combinada.
En un ensayo prospectivo aleatorizado con 534 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado sin tratamiento previo, se compararon R-CHOP, R-FM y R-CVP. Luego de una mediana de seguimiento de 34 meses no hubo diferencia en la SG, pero la SSP a 3 años favoreció más a R-CHOP (68 %) y a R-FM (63 %) que a R-CVP (52 %) (P para los tres regímenes = 0,011).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Datos probatorios (rituximab):
  • En cuatro estudios aleatorizados prospectivos de pacientes sin tratamiento previo (que incluyó a más de 1300 pacientes) y en un metanálisis de Cochrane, que incluyó a pacientes sin tratamiento previo y a pacientes tratados (casi 1000 pacientes), se comparó el rituximab más quimioterapia combinada con la quimioterapia sola.[23,27,31]; [32,33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El rituximab más quimioterapia resultó superior en términos de supervivencia sin complicaciones (SSC) o SSP (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos menos uno de los estudios (el beneficio absoluto osciló entre 6 y 13 % a los 4 años, P < 0,04 y cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,63 [0,51–0,79]).
    • Todos los ensayos se realizaron con pacientes sintomáticos que necesitaban tratamiento. Estos resultados no anulan la conducta expectante cuando resulte apropiada.
    • El estado de la exploración con tomografía por emisión de positrones usada en combinación con la tomografía computarizada con flúor F18-fludesoxiglucosa (TEP-TC-FDG) al completarse el tratamiento de inducción con rituximab y quimioterapia es un fuerte factor pronóstico del desenlace. Todavía no se sabe si tomar acción sobre los resultados de las exploraciones conduce a mejores desenlaces.[34,35]

Obinutuzumab

Obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 de tipo II manipulado genéticamente con glicol con mayor citotoxicidad celular que depende de un anticuerpo que el rituximab.
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT01332968) con 1202 pacientes de linfoma folicular sin tratamiento previo, se comparó obinutuzumab combinado con bendamustina (50 %), ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) (33 %), o ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP) (10 %) con rituximab combinado con los mismos regímenes de quimioterapia (según la elección del investigador).[36] Después de seis ciclos de terapia combinada, los pacientes recibieron terapia de mantenimiento durante 2 años, con el mismo anticuerpo cada 2 meses.
    • Tras una mediana de seguimiento de 34,5 meses, la tasa de SSP a 3 años (80 %) favoreció al grupo de obinutuzumab versus la tasa de SSP a 3 años (73,3 %) para el grupo de rituximab (CRI, 0,66; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,51–0,85, P = 0,001).[36][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • No hubo diferencia en la SG.
    • Hubo una tasa alta de mortalidad por toxicidad entre los pacientes que usaron bendamustina en el grupo de obinutuzumab (5,6 %) y en el grupo de rituximab (4,4 %) en comparación con lo que se ha observado tradicionalmente. El número de defunciones por toxicidad durante la terapia de primera línea parece excesivo en pacientes con linfoma de crecimiento lento de grado bajo y medianas de supervivencia que exceden los 15 años. En cambio, la tasa de mortalidad por toxicidad fue de 1 a 2 % cuando cualquiera de los anticuerpos se combinó con CHOP o CVP.
    Se han planteado varios problemas sobre este estudio:
    • Los efectos secundarios resultaron significativamente más altos con obinutuzumab en cuanto a las reacciones a la infusión y los efectos adversos posteriores.
    • El binutuzumab cuesta mucho más que el rituximab.
    En resumen, en ausencia de cualquier cambio en la SG, el cambio de rituximab a obinutuzumab combinado con quimioterapia para tratar el linfoma folicular sin tratamiento previo es una elección difícil. Las diferencias en la SSP quizás se atribuyan al desequilibrio en la dosificación del anticuerpo monoclonal; el aumento de los efectos secundarios y del costo son factores mitigantes. En este ensayo, la bendamustina combinada con cualquier anticuerpo condujo a tasas de mortalidad tóxica inaceptables.

Análogos de nucleósidos de purina

  • Fludarabina.[1,37,38]
  • 2-clorodesoxiadenosina.[39,40]

Alquilantes (con esteroides o sin estos)

  • Ciclofosfamida (oral o intravenosa).[41]
  • Clorambucilo (oral).

Bendamustina

Datos probatorios (bendamustina):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo (NCT00991211), se asignó al azar a 527 pacientes de linfoma de crecimiento lento y linfoma de células del manto a un grupo de bendamustina más rituximab versus un grupo de R-CHOP.[19][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 45 meses, la mediana de SSP favoreció al grupo de bendamustina (69 vs. 31 meses [CRI, 0,58; IC 95 %, 0,44–0,74; P < 0,0001]), pero no hubo diferencia en la SG.
    • El grupo de bendamustina se vinculó con tasas más bajas de alopecia, hemotoxicidad, estomatitis, neuropatía periférica e infecciones que el grupo de R-CHOP.

Quimioterapia combinada

  • CVP.[1,42]
  • CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[43]
  • C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.[44,45]
  • CHOP.[41,46] En un metanálisis de Cochrane no se pudo identificar un beneficio para la SG de la adición de doxorrubicina a los regímenes quimioterapéuticos con rituximab o sin este.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
  • FND: fludarabina más mitoxantrona más/menos dexametasona, como se probó por ejemplo en el ensayo SWOG-9501.[47,48]

Itrio Y 90-ibritumomab tiuxetán

El itrio Y 90 (90Y)-ibritumomab tiuxetán está disponible para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromiso mínimo de la médula ósea (<25 %) o sin este (el yodo I 131 [131I]-tositumomab ya no está disponible debido a una desvinculación comercial).[49-51] En un ensayo prospectivo aleatorizado, 554 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado sin tratamiento previo recibieron seis ciclos de R-CHOP o seis ciclos de CHOP seguidos de radioinmunoterapia (RIT) con 131I-tositumomab; tras una mediana de seguimiento de 4,9 años, no hubo una diferencia significativa entre la SSP y la SG (SG a 2 años: R-CHOP, 97 %; CHOP-RIT, 93 %; P = 0,08).[52][Grado de comprobación: 1iiD] Debido a que se observó una prolongación significativa de la SSP con R-CHOP seguido de mantenimiento con rituximab en comparación con R-CHOP solo,[53] esta ausencia de beneficio con CHOP-RIT fue particularmente decepcionante. El 131I-tositumomab se retiró del mercado en 2013.
En un ensayo aleatorizado con 409 pacientes de linfoma folicular en estadios III o IV que lograron una respuesta completa o parcial, se evaluó la consolidación con 90Y-ibritumomab tiuxetán versus ninguna consolidación. La consolidación con el anticuerpo radiomarcado mejoró la mediana de SSP en 3 años en (P < 0,001); la mediana de tiempo hasta el siguiente tratamiento mejoró en 5,1 años (P < 0,001); sin embargo, no hubo cambio en la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Mantenimiento con rituximab

Luego de la terapia de inducción con rituximab solo o con rituximab más quimioterapia, es posible usar el rituximab 1 vez cada 2 o 3 meses. Este abordaje se evaluó en varios estudios.
Datos probatorios (mantenimiento con rituximab para pacientes sin tratamiento previo):
  1. En el estudio PRIMA (NCT00140582), 1019 pacientes de riesgo alto, sintomáticos sin tratamiento previo que alcanzaron una respuesta completa o parcial después de la terapia de inducción con inmunoquimioterapia (habitualmente, R-CHOP), se asignaron al azar a 2 años de mantenimiento con rituximab o a no recibir mantenimiento.[53][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 36 meses, la SSP favoreció al grupo de mantenimiento con rituximab 74,9 vs. 57,6 % (CRI 0,56; IC 95 %, 0,44–0,68, P<0,0001), pero no hubo diferencia en la SG.
  2. En el estudio UK/International (NCT00112931), 379 pacientes sin tratamiento previo con enfermedad asintomática con carga de morbimortalidad baja se asignaron al azar a conducta expectante versus inducción con rituximab solo seguido de 2 años de mantenimiento con rituximab.[55][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Si bien la SG y las tasas de transformación histológica no fueron diferentes a los 3 años, se vio favorecido el mantenimiento con rituximab según estudios sobre calidad de vida (Mental Adjustment to Cancer Scale P = 0,0004 a los 7 meses, Illness Coping Score P = 0,0012 a los 7 meses) y el tiempo transcurrido hasta la iniciación de un tratamiento nuevo durante 3 años (54 % para la conducta expectante vs. 12 % para el mantenimiento con rituximab [CRI, 0,21; IC 95 %, 0,14–0,31, P < 0,0001]).[55][Grado de comprobación: 1iiC]
    • En este estudio, se indicó que, para algunos pacientes, observar y esperar se convirtió en observar y preocuparse.[56] Sin embargo, desde la perspectiva de la SG y las tasas de transformación histológica, no se pudo observar un beneficio del mantenimiento con rituximab.
  3. En el estudio RESORT (NCT00075946), se asignó al azar a 289 pacientes asintomáticos con carga baja de enfermedad y sin tratamiento previo a someterse a inducción con rituximab solo, con una estrategia de retratamiento en la que se utiliza rituximab en el momento de la recaída, o a inducción con rituximab más mantenimiento con rituximab cada 13 semanas hasta el fracaso terapéutico.[16][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Con una mediana de seguimiento de 4,5 años, no hubo diferencia en la mediana del tiempo hasta el fracaso terapéutico (definido como el fracaso del rituximab solo) o en la calidad de vida relacionada con la salud. Con una estrategia de retratamiento en la que se usaron dosis significativamente más bajas de rituximab se logró un control similar de la enfermedad.
    En estos tres ensayos aleatorizados en pacientes sin tratamiento previo, no se observó una ventaja del mantenimiento con rituximab en comparación con la observación y reinducción del tratamiento en el momento de la recaída. En los ensayos se apunta a un beneficio del mantenimiento con rituximab después de la reinducción para la enfermedad recidivante. Quedan muchas preguntas por responder acerca del mantenimiento con rituximab; en particular, la interrupción del tratamiento a los 2 años, así como su inocuidad y eficacia a largo plazo. En un ensayo de prolongación a 5 años del mantenimiento de rituximab en pacientes sin tratamiento previo, se observó que la supervivencia sin complicaciones o la SG eran semejantes, en comparación con un año de mantenimiento después de la terapia de inducción con rituximab.[57][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En un ensayo en el que se estudió el uso de inducción sin rituximab (ciclofosfamida, vincristina, prednisona), 387 pacientes se asignaron al azar a recibir 2 años de mantenimiento con rituximab.[58][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 11,5 años, hubo una mejora en la SSP con el mantenimiento (4,8 vs. 1,3 años; CRI, 0,49; P < 0,0001), pero no hubo diferencia en la SG (SG a 10 años, 59 a 67 %).
En todos los estudios se observó una mejora de la SSP para los pacientes sin tratamiento previo, sin cambios en la SG.
Datos probatorios (mantenimiento con rituximab para pacientes con tratamiento previo):
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 465 pacientes de linfoma folicular recidivante, quienes respondieron a R-CHOP o CHOP se volvieron a asignar al azar a mantenimiento con rituximab (1 dosis cada 3 meses durante 2 años) o a no someterse a mantenimiento.[59][Level of evidence: 1iiDiii]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximab fue mejor para la mediana de SSP (44 vs. 16 meses; P < 0,001) y limítrofe para la SG a 5 años (74 vs. 64 %; P = 0,07).
    • Este beneficio del mantenimiento fue evidente incluso para los pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción. La mayoría de los pacientes de ambos grupos recibieron extenso rituximab durante el tratamiento de rescate posterior al protocolo.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 280 pacientes de linfoma folicular recidivante, quienes respondieron a la consolidación con quimioterapia y trasplante de células madre autógeno se asignaron al azar para recibir cuatro dosis de mantenimiento con rituximab o a no someterse a mantenimiento.[60][Level of evidence: 1iiDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 8,3 años, la SSP a 10 años favoreció al grupo de mantenimiento (54 vs. 37 % [CRI, 0,66; IC 95 %, 0,47–0,91, P = 0,012]), pero no hubo diferencia en la SG.
  3. En un metanálisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados de 2 586 pacientes de linfoma folicular, en los que participaron en su mayoría pacientes con enfermedad recidivante, se comparó el mantenimiento con rituximab con la ausencia de mantenimiento; se observó una mejoría de la SG en quienes recibieron tratamiento previo y mantenimiento con rituximab (CRI para la muerte, 0,72; IC 95 %, 0,57–0,91).[61][Level of evidence: 1iiA]
Hay más pruebas que apuntan a una mejora en la SG cuando se emplea el mantenimiento con rituximab en pacientes con tratamiento previo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

Debido a que ninguno de los tratamientos estándar enumerados más arriba son curativos para la enfermedad en estadio avanzado, se encuentran en evaluación clínica varios abordajes innovadores. Estos incluyen la administración de tratamientos intensivos con quimioterapia e irradiación corporal total (ICT) seguidos de trasplante de médula ósea (TMO) autógeno o alogénico, o TCMP, así como el uso de vacunas con idiotipos y anticuerpos monoclonales radiomarcados.
  1. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia, con ICT o sin esta, o dosis altas de inmunoterapia, seguido de TMO o TCMP autógenas o alogénicas.[62-71]
  2. Ensayos de fase III en los que se compara la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna con un anti idiotipo.[72-74]
  3. Radioterapia de campo ampliado (solo para pacientes en estadio III).[75]
  4. Ofatumumab—un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20.[76]
  5. Ciclo corto de dosis bajas de radioterapia paliativa (2 × 2 Gy).[77,78]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Hagenbeek A, Eghbali H, Monfardini S, et al.: Phase III intergroup study of fludarabine phosphate compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone chemotherapy in newly diagnosed patients with stage III and IV low-grade malignant Non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (10): 1590-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Gribben JG: How I treat indolent lymphoma. Blood 109 (11): 4617-26, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Jacobs JP, Murray KJ, Schultz CJ, et al.: Central lymphatic irradiation for stage III nodular malignant lymphoma: long-term results. J Clin Oncol 11 (2): 233-8, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Mendenhall NP, Million RR: Comprehensive lymphatic irradiation for stage II-III non-Hodgkin's lymphoma. Am J Clin Oncol 12 (3): 190-4, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Eek R, Falkson G: The low-grade lymphoproliferative disorders. Oncology 54 (6): 441-58, 1997 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  6. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al.: Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomised controlled trial. Lancet 362 (9383): 516-22, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Portlock CS, Rosenberg SA: No initial therapy for stage III and IV non-Hodgkin's lymphomas of favorable histologic types. Ann Intern Med 90 (1): 10-13, 1979.
  8. Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, et al.: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 104 (5): 1258-65, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Federico M, Bellei M, Marcheselli L, et al.: Follicular lymphoma international prognostic index 2: a new prognostic index for follicular lymphoma developed by the international follicular lymphoma prognostic factor project. J Clin Oncol 27 (27): 4555-62, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Brice P, Bastion Y, Lepage E, et al.: Comparison in low-tumor-burden follicular lymphomas between an initial no-treatment policy, prednimustine, or interferon alfa: a randomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (3): 1110-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  11. Young RC, Longo DL, Glatstein E, et al.: The treatment of indolent lymphomas: watchful waiting v aggressive combined modality treatment. Semin Hematol 25 (2 Suppl 2): 11-6, 1988. [PUBMED Abstract]
  12. Solal-Céligny P, Bellei M, Marcheselli L, et al.: Watchful waiting in low-tumor burden follicular lymphoma in the rituximab era: results of an F2-study database. J Clin Oncol 30 (31): 3848-53, 2012. [PUBMED Abstract]
  13. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB, et al.: Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. Blood 103 (12): 4416-23, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Witzig TE, Vukov AM, Habermann TM, et al.: Rituximab therapy for patients with newly diagnosed, advanced-stage, follicular grade I non-Hodgkin's lymphoma: a phase II trial in the North Central Cancer Treatment Group. J Clin Oncol 23 (6): 1103-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  15. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma--a randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (6): 1088-95, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Kahl BS, Hong F, Williams ME, et al.: Rituximab extended schedule or re-treatment trial for low-tumor burden follicular lymphoma: eastern cooperative oncology group protocol e4402. J Clin Oncol 32 (28): 3096-102, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Buske C, Hiddemann W: Rituximab maintenance therapy in indolent NHL: a clinical review. Leuk Res 30 (Suppl 1): S11-5, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Robinson KS, Williams ME, van der Jagt RH, et al.: Phase II multicenter study of bendamustine plus rituximab in patients with relapsed indolent B-cell and mantle cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 26 (27): 4473-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  19. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, et al.: Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 381 (9873): 1203-10, 2013. [PUBMED Abstract]
  20. Flinn IW, van der Jagt R, Kahl BS, et al.: Randomized trial of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-line treatment of indolent NHL or MCL: the BRIGHT study. Blood 123 (19): 2944-52, 2014. [PUBMED Abstract]
  21. Czuczman MS, Koryzna A, Mohr A, et al.: Rituximab in combination with fludarabine chemotherapy in low-grade or follicular lymphoma. J Clin Oncol 23 (4): 694-704, 2005. [PUBMED Abstract]
  22. Marcus R, Imrie K, Belch A, et al.: CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood 105 (4): 1417-23, 2005. [PUBMED Abstract]
  23. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, et al.: Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol 26 (28): 4579-86, 2008. [PUBMED Abstract]
  24. Federico M, Luminari S, Dondi A, et al.: R-CVP versus R-CHOP versus R-FM for the initial treatment of patients with advanced-stage follicular lymphoma: results of the FOLL05 trial conducted by the Fondazione Italiana Linfomi. J Clin Oncol 31 (12): 1506-13, 2013. [PUBMED Abstract]
  25. Czuczman MS, Weaver R, Alkuzweny B, et al.: Prolonged clinical and molecular remission in patients with low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab plus CHOP chemotherapy: 9-year follow-up. J Clin Oncol 22 (23): 4711-6, 2004. [PUBMED Abstract]
  26. Hainsworth JD, Litchy S, Morrissey LH, et al.: Rituximab plus short-duration chemotherapy as first-line treatment for follicular non-Hodgkin's lymphoma: a phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (7): 1500-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  27. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al.: Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 106 (12): 3725-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  28. Itchaki G, Gafter-Gvili A, Lahav M, et al.: Anthracycline-containing regimens for treatment of follicular lymphoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 7: CD008909, 2013. [PUBMED Abstract]
  29. Zinzani PL, Pulsoni A, Perrotti A, et al.: Fludarabine plus mitoxantrone with and without rituximab versus CHOP with and without rituximab as front-line treatment for patients with follicular lymphoma. J Clin Oncol 22 (13): 2654-61, 2004. [PUBMED Abstract]
  30. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]
  31. Herold M, Haas A, Srock S, et al.: Rituximab added to first-line mitoxantrone, chlorambucil, and prednisolone chemotherapy followed by interferon maintenance prolongs survival in patients with advanced follicular lymphoma: an East German Study Group Hematology and Oncology Study. J Clin Oncol 25 (15): 1986-92, 2007. [PUBMED Abstract]
  32. Salles GA, Mounier N, de Guibert S, et al.: Rituximab combined with chemotherapy and interferon in follicular lymphoma patients: final analysis of the GELA-GOELAMS FL2000 study with a 5-year follow-up. [Abstract] Blood 110 (11): A-792, 2007.
  33. Schulz H, Bohlius J, Skoetz N, et al.: Combined immunochemotherapy with rituximab improves overall survival in patients with follicular and mantle cell lymphoma: updated meta-analysis results. [Abstract] Blood 108 (11): A-2760, 2006.
  34. Dupuis J, Berriolo-Riedinger A, Julian A, et al.: Impact of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography response evaluation in patients with high-tumor burden follicular lymphoma treated with immunochemotherapy: a prospective study from the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte and GOELAMS. J Clin Oncol 30 (35): 4317-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  35. Trotman J, Fournier M, Lamy T, et al.: Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) after induction therapy is highly predictive of patient outcome in follicular lymphoma: analysis of PET-CT in a subset of PRIMA trial participants. J Clin Oncol 29 (23): 3194-200, 2011. [PUBMED Abstract]
  36. Marcus R, Davies A, Ando K, et al.: Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med 377 (14): 1331-1344, 2017. [PUBMED Abstract]
  37. Whelan JS, Davis CL, Rule S, et al.: Fludarabine phosphate for the treatment of low grade lymphoid malignancy. Br J Cancer 64 (1): 120-3, 1991. [PUBMED Abstract]
  38. Solal-Céligny P, Brice P, Brousse N, et al.: Phase II trial of fludarabine monophosphate as first-line treatment in patients with advanced follicular lymphoma: a multicenter study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 14 (2): 514-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  39. Saven A, Emanuele S, Kosty M, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine activity in patients with untreated, indolent non-Hodgkin's lymphoma. Blood 86 (5): 1710-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  40. Fridrik MA, Jäger G, Kienzer HR, et al.: Efficacy and toxicity of 2-Chlorodeoxyadenosine (Cladribine)--2 h infusion for 5 days--as first-line treatment for advanced low grade non-Hodgkin's lymphoma. Eur J Cancer 34 (10): 1560-4, 1998. [PUBMED Abstract]
  41. Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, et al.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in indolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 21 (1): 5-15, 2003. [PUBMED Abstract]
  42. Hoppe RT, Kushlan P, Kaplan HS, et al.: The treatment of advanced stage favorable histology non-Hodgkin's lymphoma: a preliminary report of a randomized trial comparing single agent chemotherapy, combination chemotherapy, and whole body irradiation. Blood 58 (3): 592-8, 1981. [PUBMED Abstract]
  43. Hochster H, Weller E, Gascoyne RD, et al.: Maintenance rituximab after cyclophosphamide, vincristine, and prednisone prolongs progression-free survival in advanced indolent lymphoma: results of the randomized phase III ECOG1496 Study. J Clin Oncol 27 (10): 1607-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  44. Anderson T, DeVita VT Jr, Simon RM, et al.: Malignant lymphoma. II Prognostic factors and response to treatment of 473 patients at the National Cancer Institute. Cancer 50 (12): 2708-21, 1982. [PUBMED Abstract]
  45. Longo DL, Young RC, Hubbard SM, et al.: Prolonged initial remission in patients with nodular mixed lymphoma. Ann Intern Med 100 (5): 651-6, 1984. [PUBMED Abstract]
  46. Dana BW, Dahlberg S, Nathwani BN, et al.: Long-term follow-up of patients with low-grade malignant lymphomas treated with doxorubicin-based chemotherapy or chemoimmunotherapy. J Clin Oncol 11 (4): 644-51, 1993. [PUBMED Abstract]
  47. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND) compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma. Blood 100 (13): 4351-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  48. Velasquez WS, Lew D, Grogan TM, et al.: Combination of fludarabine and mitoxantrone in untreated stages III and IV low-grade lymphoma: S9501. J Clin Oncol 21 (10): 1996-2003, 2003. [PUBMED Abstract]
  49. Kaminski MS, Tuck M, Estes J, et al.: 131I-tositumomab therapy as initial treatment for follicular lymphoma. N Engl J Med 352 (5): 441-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  50. Press OW, Unger JM, Braziel RM, et al.: Phase II trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab/iodine I-131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin's lymphoma: five-year follow-up of Southwest Oncology Group Protocol S9911. J Clin Oncol 24 (25): 4143-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  51. Scholz CW, Pinto A, Linkesch W, et al.: (90)Yttrium-ibritumomab-tiuxetan as first-line treatment for follicular lymphoma: 30 months of follow-up data from an international multicenter phase II clinical trial. J Clin Oncol 31 (3): 308-13, 2013. [PUBMED Abstract]
  52. Press OW, Unger JM, Rimsza LM, et al.: Phase III randomized intergroup trial of CHOP plus rituximab compared with CHOP chemotherapy plus (131)iodine-tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin lymphoma: SWOG S0016. J Clin Oncol 31 (3): 314-20, 2013. [PUBMED Abstract]
  53. Salles G, Seymour JF, Offner F, et al.: Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet 377 (9759): 42-51, 2011. [PUBMED Abstract]
  54. Morschhauser F, Radford J, Van Hoof A, et al.: 90Yttrium-ibritumomab tiuxetan consolidation of first remission in advanced-stage follicular non-Hodgkin lymphoma: updated results after a median follow-up of 7.3 years from the International, Randomized, Phase III First-LineIndolent trial. J Clin Oncol 31 (16): 1977-83, 2013. [PUBMED Abstract]
  55. Ardeshna KM, Qian W, Smith P, et al.: Rituximab versus a watch-and-wait approach in patients with advanced-stage, asymptomatic, non-bulky follicular lymphoma: an open-label randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (4): 424-35, 2014. [PUBMED Abstract]
  56. Ansell SM: Follicular lymphoma: watch and wait is watch and worry. Lancet Oncol 15 (4): 368-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  57. Taverna C, Martinelli G, Hitz F, et al.: Rituximab Maintenance for a Maximum of 5 Years After Single-Agent Rituximab Induction in Follicular Lymphoma: Results of the Randomized Controlled Phase III Trial SAKK 35/03. J Clin Oncol 34 (5): 495-500, 2016. [PUBMED Abstract]
  58. Barta SK, Li H, Hochster HS, et al.: Randomized phase 3 study in low-grade lymphoma comparing maintenance anti-CD20 antibody with observation after induction therapy: A trial of the ECOG-ACRIN Cancer Research Group (E1496). Cancer 122 (19): 2996-3004, 2016. [PUBMED Abstract]
  59. van Oers MH, Tönnissen E, Van Glabbeke M, et al.: BCL-2/IgH polymerase chain reaction status at the end of induction treatment is not predictive for progression-free survival in relapsed/resistant follicular lymphoma: results of a prospective randomized EORTC 20981 phase III intergroup study. J Clin Oncol 28 (13): 2246-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  60. Pettengell R, Schmitz N, Gisselbrecht C, et al.: Rituximab purging and/or maintenance in patients undergoing autologous transplantation for relapsed follicular lymphoma: a prospective randomized trial from the lymphoma working party of the European group for blood and marrow transplantation. J Clin Oncol 31 (13): 1624-30, 2013. [PUBMED Abstract]
  61. Vidal L, Gafter-Gvili A, Salles G, et al.: Rituximab maintenance for the treatment of patients with follicular lymphoma: an updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Natl Cancer Inst 103 (23): 1799-806, 2011. [PUBMED Abstract]
  62. van Besien K, Sobocinski KA, Rowlings PA, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for low-grade lymphoma. Blood 92 (5): 1832-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  63. van Besien K, Loberiza FR Jr, Bajorunaite R, et al.: Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 102 (10): 3521-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  64. Deconinck E, Foussard C, Milpied N, et al.: High-dose therapy followed by autologous purged stem-cell transplantation and doxorubicin-based chemotherapy in patients with advanced follicular lymphoma: a randomized multicenter study by GOELAMS. Blood 105 (10): 3817-23, 2005. [PUBMED Abstract]
  65. Sebban C, Mounier N, Brousse N, et al.: Standard chemotherapy with interferon compared with CHOP followed by high-dose therapy with autologous stem cell transplantation in untreated patients with advanced follicular lymphoma: the GELF-94 randomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 108 (8): 2540-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  66. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74, 2004. [PUBMED Abstract]
  67. Rohatiner AZ, Nadler L, Davies AJ, et al.: Myeloablative therapy with autologous bone marrow transplantation for follicular lymphoma at the time of second or subsequent remission: long-term follow-up. J Clin Oncol 25 (18): 2554-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  68. Gopal AK, Rajendran JG, Gooley TA, et al.: High-dose [131I]tositumomab (anti-CD20) radioimmunotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for adults > or = 60 years old with relapsed or refractory B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (11): 1396-402, 2007. [PUBMED Abstract]
  69. Gyan E, Foussard C, Bertrand P, et al.: High-dose therapy followed by autologous purged stem cell transplantation and doxorubicin-based chemotherapy in patients with advanced follicular lymphoma: a randomized multicenter study by the GOELAMS with final results after a median follow-up of 9 years. Blood 113 (5): 995-1001, 2009. [PUBMED Abstract]
  70. Al Khabori M, de Almeida JR, Guyatt GH, et al.: Autologous stem cell transplantation in follicular lymphoma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 104 (1): 18-28, 2012. [PUBMED Abstract]
  71. Schaaf M, Reiser M, Borchmann P, et al.: High-dose therapy with autologous stem cell transplantation versus chemotherapy or immuno-chemotherapy for follicular lymphoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 1: CD007678, 2012. [PUBMED Abstract]
  72. Bendandi M, Gocke CD, Kobrin CB, et al.: Complete molecular remissions induced by patient-specific vaccination plus granulocyte-monocyte colony-stimulating factor against lymphoma. Nat Med 5 (10): 1171-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  73. Neelapu SS, Gause BL, Nikcevich DA, et al.: Phase III randomized trial of patient-specific vaccination for previously untreated patients with follicular lymphoma in first complete remission: protocol summary and interim report. Clin Lymphoma 6 (1): 61-4, 2005. [PUBMED Abstract]
  74. Inogès S, Rodrìguez-Calvillo M, Zabalegui N, et al.: Clinical benefit associated with idiotypic vaccination in patients with follicular lymphoma. J Natl Cancer Inst 98 (18): 1292-301, 2006. [PUBMED Abstract]
  75. Ha CS, Kong JS, Tucker SL, et al.: Central lymphatic irradiation for stage I-III follicular lymphoma: report from a single-institutional prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (2): 316-20, 2003. [PUBMED Abstract]
  76. Czuczman MS, Fayad L, Delwail V, et al.: Ofatumumab monotherapy in rituximab-refractory follicular lymphoma: results from a multicenter study. Blood 119 (16): 3698-704, 2012. [PUBMED Abstract]
  77. Chan EK, Fung S, Gospodarowicz M, et al.: Palliation by low-dose local radiation therapy for indolent non-Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (5): e781-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  78. Rossier C, Schick U, Miralbell R, et al.: Low-dose radiotherapy in indolent lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (3): e1-6, 2011. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos

En general, el tratamiento con sustancias estándar con poca frecuencia produce la curación de pacientes cuya enfermedad recidivó. A menudo, se pueden obtener remisiones sostenidas en pacientes de linfomas de crecimiento lento, pero habitualmente sufrirán una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída se relacionó con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y una respuesta que dure más de 2 años.[1] Sin embargo, incluso el marco del subconjunto más favorable, presenta una mortalidad 10 veces mayor que las tasas de la población de los Estados Unidos ajustadas por edad.[2]
Los pacientes de linfoma de crecimiento lento que recaen, a menudo pueden lograr controlar su enfermedad con quimioterapia con un solo fármaco o quimioterapia combinada, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), lenalidomida, anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados o radioterapia paliativa.[3,4] No obstante, la supervivencia a largo plazo sin recaída es poco común y habitualmente se presentarán recaídas múltiples. Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con una característica histológica más dinámica. Si el modelo clínico de recaída indica que la enfermedad se conduce de modo más dinámico, se deberá realizar una biopsia. Si se documenta una conversión a una característica histológica más dinámica se necesita cambiar el tratamiento por uno que se aplique a ese tipo histológico.[5] Un crecimiento rápido o discordante entre diferentes sitios de enfermedad pueden indicar una conversión histológica.
En una revisión retrospectiva de 325 pacientes entre 1972 y 1999, el riesgo de conversión histológica fue de 30 % a los 10 años desde el momento del diagnóstico.[6] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformación histológica posterior fueron el estadio avanzado, el riesgo alto según el Follicular Lymphoma International Prognostic Index y el manejo expectante de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación osciló entre 1 y 2 años, con 25 % de los pacientes vivos a los 5 años y aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes vivos después de 10 años del segundo tratamiento.[7]
En un ensayo prospectivo con 631 pacientes de linfoma folicular y con una mediana de seguimiento de 60 meses en la era de rituximab (2002–2009), se encontró una tasa de transformación a 5 años (11 %) de características histológicas de grado más alto.[8] La mediana de supervivencia general (SG) después de la transformación fue de 50 meses y la tasa de SG a 5 años fue de 66 % si la transformación se produjo más de 18 meses después del diagnóstico de linfoma folicular. En esta serie, se describe un pronóstico mejor para los pacientes que presentaron transformación que el que tuvieron los pacientes en la era anterior al rituximab.
(Para obtener información sobre los regímenes utilizados para tratar las conversiones histológicas, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos). La duración de la segunda remisión puede ser breve y se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos

Las opciones estándar de tratamiento para el LNH de crecimiento lento y recidivante son las siguientes:
  1. Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada).
  2. Rituximab.
  3. Obinutuzumab.
  4. Lenalidomida.
  5. Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados.
  6. Radioterapia paliativa.

Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada)

Se demostró una actividad significativa de la fludarabina y la 2-clorodioxiadenosina en recaídas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros.[9-14] Los pacientes pueden responder de nuevo al régimen de inducción original; en particular, si la duración de la remisión excede 1 año. Para los pacientes que recaen, el rituximab solo o combinado con sustancias que no se utilizaron antes puede inducir remisiones.

Rituximab

El rituximab produce una tasa de respuesta de 40 a 50 % en aquellos pacientes que recaen por linfomas de células B de crecimiento lento.[15-18] El rituximab se puede administrar también con quimioterapia combinada.[19]
Datos probatorios (rituximab):
  • En tres estudios aleatorizados prospectivos de pacientes tratados antes por un linfoma de crecimiento lento recidivante, los pacientes se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab después de un segundo tratamiento con quimioterapia combinada (con rituximab o sin este durante la inducción); en todos los ensayos se observó una prolongación de la duración de la respuesta,[20-22] y en un ensayo se demostró una mejoría en la mediana de supervivencia sin progresión (SSP) (3,7 vs. 1,3 años, P < 0,001) y SG (74 vs. 64 %, P = 0,07) a 5 años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favoreció al régimen de mantenimiento con rituximab.[21]

Obinutuzumab

El obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija a CD20 con un epítopo alternativo de unión.
Datos probatorios (obinutuzumab):
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT01059630) con 396 pacientes de linfoma de crecimiento lento resistente al tratamiento con rituximab (en su mayoría linfoma folicular), los pacientes recibieron obinutuzumab con bendamustina seguido de terapia de mantenimiento con obinutuzumab versus bendamustina sola sin terapia de mantenimiento.[23][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Después de una mediana de seguimiento de 21,9 meses, la SSP fue significativamente más larga en el grupo de obinutuzumab, que presentó una mediana de SSP que no se alcanzó (IC 95 %, 22,5 meses hasta "no alcanzado") versus 14,9 meses para el grupo de control de bendamustina (IC 95 %, 12,8‒16,6 meses).
    • No se observaron diferencias en la SG.

Lenalidomida

Se notificaron respuestas a la lenalidomida de 20 a 56 %; en particular para los pacientes de linfoma folicular y linfoma linfocítico de células pequeñas; se observaron respuestas aún mayores para la combinación de lenalidomida y rituximab.[24,25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados

También se notificaron respuestas duraderas con anticuerpos monoclonales radiomarcados, como el itrio Y 90 (90Y)-ibritumomab tiuxetán (disponible comercialmente) y el yodo I 131-tositumomab (que no está disponible en los comercios) administrados antes y después de quimioterapia citotóxica.[26-31][Grado de comprobación: 1iiDiii]
En un ensayo prospectivo, se asignó al azar a 409 pacientes de linfoma folicular que respondieron a la quimioterapia de inducción para recibir 90Y-ibritumomab tiuxetán o para no someterse a consolidación. Con una mediana de seguimiento de 7,3 años, la SSP a 8 años favoreció al 90Y-ibritumomab tiuxetán (41 vs. 22 % [CRI, 0,47; P < 0,001), pero no hubo diferencia en la SG.[32][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Radioterapia paliativa

La paliación se puede lograr con dosis muy bajas (4 Gy) de radioterapia al campo comprometido en dos fracciones para pacientes con enfermedad de crecimiento lento y recaída con enfermedad dinámica,[33] En un ensayo prospectivo aleatorizado, el tratamiento con 4 Gy fue inferior al tratamiento con 24 Gy en 12 fracciones en términos de SSP (77 vs. 92 %, P < 0,0001).[34] [Grado de comprobación: 1iiDiii]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  • Trasplante de células madre. En muchas instituciones se usa el trasplante autógeno o alogénico de células madre (TACM) para pacientes cuya enfermedad recidivó. Este abordaje todavía se encuentra en evaluación, pero se debe tomar en cuenta en el contexto de un ensayo clínico.[35-39]
Datos probatorios (trasplante de células madre):
  • En el German Low-Grade Lymphoma Study Group, se trató a 307 pacientes de linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y después se los asignó al azar a un TACM o mantenimiento con interferón.[40] Con una mediana de seguimiento de 4,2 años, la SSP a 5 años fue de 65 % para el trasplante versus 33 % para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia en la SG.[40][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Casulo C, Byrtek M, Dawson KL, et al.: Early Relapse of Follicular Lymphoma After Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone Defines Patients at High Risk for Death: An Analysis From the National LymphoCare Study. J Clin Oncol 33 (23): 2516-22, 2015. [PUBMED Abstract]
  2. Weisdorf DJ, Andersen JW, Glick JH, et al.: Survival after relapse of low-grade non-Hodgkin's lymphoma: implications for marrow transplantation. J Clin Oncol 10 (6): 942-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Peterson BA: Current treatment of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Link BK, Maurer MJ, Nowakowski GS, et al.: Rates and outcomes of follicular lymphoma transformation in the immunochemotherapy era: a report from the University of Iowa/MayoClinic Specialized Program of Research Excellence Molecular Epidemiology Resource. J Clin Oncol 31 (26): 3272-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Hochster HS, Kim KM, Green MD, et al.: Activity of fludarabine in previously treated non-Hodgkin's low-grade lymphoma: results of an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 10 (1): 28-32, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Kay AC, Saven A, Carrera CJ, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment of low-grade lymphomas. J Clin Oncol 10 (3): 371-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  11. Redman JR, Cabanillas F, Velasquez WS, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate in lymphoma: an effective new agent in low-grade lymphoma. J Clin Oncol 10 (5): 790-4, 1992. [PUBMED Abstract]
  12. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND) compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma. Blood 100 (13): 4351-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Tulpule A, Schiller G, Harvey-Buchanan LA, et al.: Cladribine in the treatment of advanced relapsed or refractory low and intermediate grade non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 83 (11): 2370-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  14. Klasa RJ, Meyer RM, Shustik C, et al.: Randomized phase III study of fludarabine phosphate versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin's lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen. J Clin Oncol 20 (24): 4649-54, 2002. [PUBMED Abstract]
  15. Davis TA, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin's lymphoma: results of a phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 17 (6): 1851-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  16. Piro LD, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Extended Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 10 (6): 655-61, 1999. [PUBMED Abstract]
  17. Davis TA, Grillo-López AJ, White CA, et al.: Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non-Hodgkin's lymphoma: safety and efficacy of re-treatment. J Clin Oncol 18 (17): 3135-43, 2000. [PUBMED Abstract]
  18. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma--a randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (6): 1088-95, 2005. [PUBMED Abstract]
  19. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (10): 3064-71, 2004. [PUBMED Abstract]
  20. van Oers MH, Van Glabbeke M, Giurgea L, et al.: Rituximab maintenance treatment of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term outcome of the EORTC 20981 phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 28 (17): 2853-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  21. van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al.: Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 108 (10): 3295-301, 2006. [PUBMED Abstract]
  22. Martinelli G, Schmitz SF, Utiger U, et al.: Long-term follow-up of patients with follicular lymphoma receiving single-agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98. J Clin Oncol 28 (29): 4480-4, 2010. [PUBMED Abstract]
  23. Sehn LH, Chua N, Mayer J, et al.: Obinutuzumab plus bendamustine versus bendamustine monotherapy in patients with rituximab-refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (GADOLIN): a randomised, controlled, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 17 (8): 1081-93, 2016. [PUBMED Abstract]
  24. Witzig TE, Wiernik PH, Moore T, et al.: Lenalidomide oral monotherapy produces durable responses in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5404-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  25. Leonard JP, Jung SH, Johnson J, et al.: Randomized Trial of Lenalidomide Alone Versus Lenalidomide Plus Rituximab in Patients With Recurrent Follicular Lymphoma: CALGB 50401 (Alliance). J Clin Oncol 33 (31): 3635-40, 2015. [PUBMED Abstract]
  26. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002. [PUBMED Abstract]
  27. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in patients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 3262-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  28. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequent chemotherapy regimens are well tolerated after radioimmunotherapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (18): 3885-90, 2002. [PUBMED Abstract]
  29. Davies AJ, Rohatiner AZ, Howell S, et al.: Tositumomab and iodine I 131 tositumomab for recurrent indolent and transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (8): 1469-79, 2004. [PUBMED Abstract]
  30. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]
  31. Leahy MF, Seymour JF, Hicks RJ, et al.: Multicenter phase II clinical study of iodine-131-rituximab radioimmunotherapy in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (27): 4418-25, 2006. [PUBMED Abstract]
  32. Morschhauser F, Radford J, Van Hoof A, et al.: 90Yttrium-ibritumomab tiuxetan consolidation of first remission in advanced-stage follicular non-Hodgkin lymphoma: updated results after a median follow-up of 7.3 years from the International, Randomized, Phase III First-LineIndolent trial. J Clin Oncol 31 (16): 1977-83, 2013. [PUBMED Abstract]
  33. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  34. Hoskin PJ, Kirkwood AA, Popova B, et al.: 4 Gy versus 24 Gy radiotherapy for patients with indolent lymphoma (FORT): a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol 15 (4): 457-63, 2014. [PUBMED Abstract]
  35. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14 (3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000. [PUBMED Abstract]
  36. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation (ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000. [PUBMED Abstract]
  37. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experience with allogeneic stem cell transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  38. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant at time of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008. [PUBMED Abstract]
  39. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-intensity transplantation followed by donor leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excellent long-term survival in patients with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010. [PUBMED Abstract]
  40. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido en estadio I, y de crecimiento rápido y contiguo en estadio II en adultos

Los pacientes de linfoma difuso de células B grandes de crecimiento rápido en estadio I, o de crecimiento rápido y contiguo en estadio II son aptos para recibir quimioterapia combinada con radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) o sin esta.
En esta sección se menciona la siguiente combinación de fármacos:
  • R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido en estadio I, y de crecimiento rápido y contiguo en estadio II en adultos

La opción de tratamiento estándar para el LNH de crecimiento rápido en estadio I, y de crecimiento rápido y contiguo en estadio II en adultos es la siguiente:
  1. R-CHOP, con IF-XRT o sin esta.

R-CHOP, con IF-XRT o sin esta

En cuatro ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la comparación de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) o una quimioterapia más intensiva a base de CHOP sola versus una modalidad combinada de CHOP con IF-XRT.[1-5]
Datos probatorios (CHOP vs. CHOP con IF-XRT):
  1. En un ensayo aleatorizado con una mediana de seguimiento de 7 años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio temprano recibieron cuatro ciclos de CHOP, con IF-XRT o sin esta; no hubo diferencia en la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años (61 vs. 64 %, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 vs. 68 %, P = 0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo aleatorizado con 401 pacientes en el que se compararon 8 ciclos de CHOP con 3 ciclos de CHOP y IF-XRT, se notificó inicialmente una ventaja para la SG a 5 años para el grupo que recibió la modalidad combinada;[2] sin embargo, en una nueva evaluación de la SG a los 18 años no se observó diferencia entre los grupos de estudio.[6][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. En un estudio aleatorizado (EST-1484) de 210 pacientes que alcanzaron una remisión radiológica completa después de 8 ciclos de CHOP comparado con IF-XRT sin más tratamiento, no hubo diferencia en la SG a los 10 años (68 vs. 65 %, P = 0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, se comparó una quimioterapia más intensiva a base de CHOP con 3 ciclos de CHOP con IF-XRT; en el momento de una mediana de seguimiento de 4 años, la quimioterapia intensiva fue superior en la SSC a 5 años (82 vs. 74 %, P > 0,001) y la SG a 5 años (90 vs. 81 %, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
La confirmación de la eficacia del rituximab para la enfermedad en estadio avanzado que se comprobó en el ensayo SWOG-S0014 (NCT00005089), por ejemplo, indicó el uso de R-CHOP con radioterapia o sin esta, pero su utilización solo encontró sustento en comparaciones retrospectivas.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • R- CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona); 4 a 6 ciclos.
  • R-CHOP (3 a 6 ciclos) más IF-XRT.
Datos probatorios (R-CHOP vs. CHOP):
  • En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A [NCT00052936]) de 1222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[8] Si bien en este ensayo se incluyeron pacientes con enfermedad en estadio temprano, la mayoría de los pacientes tenían enfermedad en estadio avanzado.
    • Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a los 6 años, 74 vs. 56 %; P < 0,001).
    • La SG favoreció a R-CHOP durante solo 6 ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de 8 ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80 %, P = 0,0004.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se realizó una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrados cada tres semanas. No hay estudios comparativos para establecer el número óptimo de ciclos de quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido en estadio I, y de crecimiento rápido y contiguo en estadio II en adultos

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:
  • R-ACVBP (rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona).[5,10]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, et al.: CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 25 (7): 787-92, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al.: Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 339 (1): 21-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Miller TP, Leblanc M, Spier C, et al.: CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early stage aggressive non-Hodgkin's lymphomas: update of the Southwest Oncology Group (SWOG) randomized trial. [Abstract] Blood 98 (11): A-3024, 2001.
  4. Horning SJ, Weller E, Kim K, et al.: Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol 22 (15): 3032-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  5. Reyes F, Lepage E, Ganem G, et al.: ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma. N Engl J Med 352 (12): 1197-205, 2005. [PUBMED Abstract]
  6. Stephens DM, Li H, LeBlanc ML, et al.: Continued Risk of Relapse Independent of Treatment Modality in Limited-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Final and Long-Term Analysis of Southwest Oncology Group Study S8736. J Clin Oncol 34 (25): 2997-3004, 2016. [PUBMED Abstract]
  7. Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al.: Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014. J Clin Oncol 26 (14): 2258-63, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al.: Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 9 (2): 105-16, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trümper L, et al.: CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 12 (11): 1013-22, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Ketterer N, Coiffier B, Thieblemont C, et al.: Phase III study of ACVBP versus ACVBP plus rituximab for patients with localized low-risk diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-1B). Ann Oncol 24 (4): 1032-7, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

El tratamiento preferido para los pacientes de estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es la quimioterapia combinada, sola o complementada con radioterapia dirigida al campo local.[1]
En esta sección, se mencionan las siguientes combinaciones de fármacos:
  • ACVBP: doxorrubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.
  • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.
  • CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.
  • m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dexametasona más leucovorina,
  • MACOP-B: metotrexato con doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona más bleomicina más leucovorina.
  • ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorrubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
  • R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV en adultos son las siguientes:
  1. R-CHOP.
  2. Otra quimioterapia combinada.

R-CHOP

En los siguientes estudios se estableció a R-CHOP como el régimen estándar para pacientes de linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) recién diagnosticado.[2] La intensificación de la dosis de R-CHOP en un ciclo de 14 días versus un ciclo de 21 días no produjo mejores resultados.[3]
Datos probatorios (R-CHOP):
  1. R-CHOP mostró una mejora en la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) en comparación con CHOP solo, administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con LDCBG en estadio avanzado (SSC = 57 vs. 38 %, P = 0,002 y SG = 70 vs. 57 %, P = 0,007, a 2 años).[4][Grado de comprobación: 1iiA] En el momento de la mediana de seguimiento a los 10 años, la SG de los pacientes que recibieron R-CHOP, comparada con la de los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 44 versus 28 %, P < 0,001.[5]
  2. De la misma manera, en 326 pacientes evaluables menores de 61 años, el régimen R-CHOP mostró una mejoría en la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 vs. 59 %, P = 0,001 y SG = 93 vs. 84 %, P = 0,001 a los 3 años).[6][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A [NCT00052936]) de 1222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos.[7] Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a 6 años, 74 vs. 56 %; P < 0,0001). La SG favoreció a R-CHOP por solo 6 ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de 8 ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80 %; P = 0,0004).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No hubo una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrado cada tres semanas.
  4. En un ensayo aleatorizado (NCT00140595) con 380 pacientes de LDCBG, menores de 60 años y con una clasificación ajustada por edad de 1 según el International Prognostic Index (IPI), se comparó el tratamiento con ACVBP y rituximab (R-ACVBP) más consolidación con metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina versus CHOP y rituximab.[8] Con una mediana de seguimiento de 44 meses, la SG a 3 años favoreció R-ACVBP (92 vs. 84 %; cociente de riesgos instantáneos, 0,44; intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,28–0,81, P = 0,007).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La toxicidad significativamente peor de R-ACVBP, la estrecha población destinataria (<60 años con lactato-deshidrogenasa (LDH) elevada o enfermedad en estadio III o IV, pero no ambas) y la falta de un ensayo confirmatorio pueden inhibir la adopción de R-ACVBP como nuevo estándar de atención.
En los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, la reducción de intervalos entre ciclos, la combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción o la aplicación de dosis adicionales de rituximab al inicio y luego de completar la quimioterapia.[3,9-15] En ninguno de estos ensayos se establece una ventaja de supervivencia con la reducción de intervalos entre los ciclos o el aumento de la dosis de quimioterapia.

Radioterapia como aditivo

Luego de la quimioterapia R-CHOP, se propuso la radioterapia dirigida al campo comprometido para el tratamiento de sitios macroscópicos iniciales de la enfermedad (≥7,5 cm) o sitios extralinfáticos; en un estudio de cohorte no aleatorizado (RICOVER-noRTH) se indicó una mejora de la SSC, pero no en la supervivencia sin progresión o la SG.[16][Grado de comprobación: 3iiiDi] Los ensayos futuros se enfocarán en investigar si la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada en la mitad o al final del tratamiento puede definir si la radioterapia se debe usar luego de la terapia sistémica.

Otros tipos de quimioterapia combinada

La quimioterapia combinada a base de doxorrubicina produce períodos de supervivencia sin enfermedad a largo plazo en 35 a 45 % de los pacientes.[2,4,5] Se notificaron tasas de curación más altas en estudios llevados a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.
Datos probatorios (otra quimioterapia combinada):
  1. En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y MACOP-B) para pacientes de LDCBG, no se observó diferencia en la SG y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento a los 3 años.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En otros ensayos aleatorizados, se confirmó que no hay ventaja cuando se compara la combinación estándar a base de doxorrubicina con el régimen CHOP.[18]; [19]Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo clínico aleatorizado no se pudo demostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes de LNH de crecimiento rápido en estadios avanzados.[20]

Linfoma difuso de células B grandes gástrico en estadio IE o IIE

En cuatro series de casos con más de 100 pacientes con enfermedad en estadio IE o IIE (vinculada con el tejido linfático asociado a la mucosa o sin este), y con infección por Helicobacter pylori se notificó que más de 50 % de los pacientes lograron una remisión completa duradera después de un tratamiento antibiótico apropiado para erradicar el H. pylori.[21-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Factores pronósticos

En un IPI para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la SG:[25]
  1. Edad (≤60 vs. >60 años).
  2. LDH sérica (normal vs. elevada).
  3. Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
  4. Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
  5. Compromiso de un sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).
Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50 % de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifica a los pacientes con riesgo alto de recaída con base en sitios específicos de compromiso, como la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. El gen BCL2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[26-29] Los pacientes con riesgo alto de recaída se pueden tener en cuenta para tratamiento de consolidación u otros abordajes que se encuentren en evaluación clínica.[30] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes para recibir terapias dirigidas a blancos específicos y predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[31,32]

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

Los pacientes con linfadenopatía extensa y macrocítica, y elevaciones del ácido úrico sérico y la LDH tienen un aumento de riesgo de síndrome de lisis tumoral, que da lugar a trastornos metabólicos como hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiencia renal aguda posterior.[33] Las opciones de tratamiento incluyen hidratación alcalina, alopurinol y rasburicasa, una oxidasa de urato recombinante.[34]

Profilaxis del sistema nervioso central

Se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (habitualmente con 4 a 6 inyecciones de metotrexato intratecal) para aquellos pacientes con compromiso de los senos paranasales o testicular. Algunos médicos emplean dosis altas de metotrexato intravenoso (por lo general, cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porque mejora la administración del fármaco y disminuye la morbilidad del paciente.[35] La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[17,36]
  • En un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal, se identificó una concentración elevada de la LDH sérica y más de un sitio extraganglionar como factores de riesgo independientes de la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17 % de padecer una recidiva en el SNC 1 año después del diagnóstico (IC 95 %, 7–28 %) versus 2,8 % (IC 95 %, 2,7–2,9 %) para los demás pacientes.[37][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas, linfoma de Burkitt o linfoma linfoblástico tienen un riesgo de por vida de 20 a 30 % de compromiso del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC para estas características histológicas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV en adultos

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:
  • Trasplante de médula ósea (TMO) o trasplante de células madre (TCM).
    En varios ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la función de la consolidación con trasplante de médula ósea (TMO) o TCM autógenos versus quimioterapia sola para pacientes de linfoma difuso de células grandes en primera remisión.[38-45]; [46-48][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos mostraron aumentos significativos en la SSC (10 a 20 %) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no se pudo demostrar de modo prospectivo una diferencia significativa en la SG en ninguna de las series.
    En análisis retrospectivos de pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) o con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, se indicó una mejoría en la supervivencia con el TMO en dos de los ensayos.[39,45] Estos estudios no establecen que la consolidación con dosis altas pueda tener un valor para los pacientes de linfoma de crecimiento rápido que verdaderamente tienen un riesgo alto de recaída; además, ellos demuestran que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[49]
  • Radioterapia de consolidación dirigida a sitios de enfermedad macrocítica.
    Después de la quimioterapia de inducción con R-CHOP o regímenes similares, continúa siendo polémica la adición de radioterapia al campo comprometido dirigida a sitios de enfermedad macrocítica inicial (≥ 5–10 cm) o sitios extralinfáticos).[16,50,51] Se deben considerar el aumento de los riesgos, tales como los efectos tóxicos a largo plazo (por ejemplo, segundas neoplasias malignas).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW: Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 380 (9844): 848-57, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Cunningham D, Hawkes EA, Jack A, et al.: Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles. Lancet 381 (9880): 1817-26, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, et al.: Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood 116 (12): 2040-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trümper L, et al.: CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 12 (11): 1013-22, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Récher C, Coiffier B, Haioun C, et al.: Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial. Lancet 378 (9806): 1858-67, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Blayney DW, LeBlanc ML, Grogan T, et al.: Dose-intense chemotherapy every 2 weeks with dose-intense cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone may improve survival in intermediate- and high-grade lymphoma: a phase II study of the Southwest Oncology Group (SWOG 9349). J Clin Oncol 21 (13): 2466-73, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Coiffier B: Increasing chemotherapy intensity in aggressive lymphomas: a renewal? J Clin Oncol 21 (13): 2457-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Tilly H, Lepage E, Coiffier B, et al.: Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor-prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 102 (13): 4284-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of young patients with good-prognosis (normal LDH) aggressive lymphomas: results of the NHL-B1 trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 626-33, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Schmitz N, Nickelsen M, Ziepert M, et al.: Conventional chemotherapy (CHOEP-14) with rituximab or high-dose chemotherapy (MegaCHOEP) with rituximab for young, high-risk patients with aggressive B-cell lymphoma: an open-label, randomised, phase 3 trial (DSHNHL 2002-1). Lancet Oncol 13 (12): 1250-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Delarue R, Tilly H, Mounier N, et al.: Dose-dense rituximab-CHOP compared with standard rituximab-CHOP in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (the LNH03-6B study): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (6): 525-33, 2013. [PUBMED Abstract]
  15. Pfreundschuh M, Poeschel V, Zeynalova S, et al.: Optimization of rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (II): extended rituximab exposure time in the SMARTE-R-CHOP-14 trial of the german high-grade non-Hodgkin lymphoma study group. J Clin Oncol 32 (36): 4127-33, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Held G, Murawski N, Ziepert M, et al.: Role of radiotherapy to bulky disease in elderly patients with aggressive B-cell lymphoma. J Clin Oncol 32 (11): 1112-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1002-6, 1993. [PUBMED Abstract]
  18. Gordon LI, Harrington D, Andersen J, et al.: Comparison of a second-generation combination chemotherapeutic regimen (m-BACOD) with a standard regimen (CHOP) for advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 327 (19): 1342-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Cooper IA, Wolf MM, Robertson TI, et al.: Randomized comparison of MACOP-B with CHOP in patients with intermediate-grade non-Hodgkin's lymphoma. The Australian and New Zealand Lymphoma Group. J Clin Oncol 12 (4): 769-78, 1994. [PUBMED Abstract]
  20. O'Connell MJ, Harrington DP, Earle JD, et al.: Prospectively randomized clinical trial of three intensive chemotherapy regimens for the treatment of advanced unfavorable histology non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 5 (9): 1329-39, 1987. [PUBMED Abstract]
  21. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al.: Complete remission of primary high-grade B-cell gastric lymphoma after cure of Helicobacter pylori infection. J Clin Oncol 19 (7): 2041-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Chen LT, Lin JT, Shyu RY, et al.: Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E) high-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J Clin Oncol 19 (22): 4245-51, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Chen LT, Lin JT, Tai JJ, et al.: Long-term results of anti-Helicobacter pylori therapy in early-stage gastric high-grade transformed MALT lymphoma. J Natl Cancer Inst 97 (18): 1345-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  24. Kuo SH, Yeh KH, Wu MS, et al.: Helicobacter pylori eradication therapy is effective in the treatment of early-stage H pylori-positive gastric diffuse large B-cell lymphomas. Blood 119 (21): 4838-44; quiz 5057, 2012. [PUBMED Abstract]
  25. Ziepert M, Hasenclever D, Kuhnt E, et al.: Standard International prognostic index remains a valid predictor of outcome for patients with aggressive CD20+ B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 28 (14): 2373-80, 2010. [PUBMED Abstract]
  26. Cuccuini W, Briere J, Mounier N, et al.: MYC+ diffuse large B-cell lymphoma is not salvaged by classical R-ICE or R-DHAP followed by BEAM plus autologous stem cell transplantation. Blood 119 (20): 4619-24, 2012. [PUBMED Abstract]
  27. Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al.: Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3452-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  28. Green TM, Young KH, Visco C, et al.: Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3460-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  29. Horn H, Ziepert M, Becher C, et al.: MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 121 (12): 2253-63, 2013. [PUBMED Abstract]
  30. Canellos GP: CHOP may have been part of the beginning but certainly not the end: issues in risk-related therapy of large-cell lymphoma. J Clin Oncol 15 (5): 1713-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  31. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002. [PUBMED Abstract]
  32. Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al.: Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma based on the expression of six genes. N Engl J Med 350 (18): 1828-37, 2004. [PUBMED Abstract]
  33. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al.: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 26 (16): 2767-78, 2008. [PUBMED Abstract]
  34. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, et al.: Control of plasma uric acid in adults at risk for tumor Lysis syndrome: efficacy and safety of rasburicase alone and rasburicase followed by allopurinol compared with allopurinol alone--results of a multicenter phase III study. J Clin Oncol 28 (27): 4207-13, 2010. [PUBMED Abstract]
  35. Glantz MJ, Cole BF, Recht L, et al.: High-dose intravenous methotrexate for patients with nonleukemic leptomeningeal cancer: is intrathecal chemotherapy necessary? J Clin Oncol 16 (4): 1561-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  36. Bernstein SH, Unger JM, Leblanc M, et al.: Natural history of CNS relapse in patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: a 20-year follow-up analysis of SWOG 8516 -- the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 27 (1): 114-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  37. van Besien K, Ha CS, Murphy S, et al.: Risk factors, treatment, and outcome of central nervous system recurrence in adults with intermediate-grade and immunoblastic lymphoma. Blood 91 (4): 1178-84, 1998. [PUBMED Abstract]
  38. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, et al.: Survival benefit of high-dose therapy in poor-risk aggressive non-Hodgkin's lymphoma: final analysis of the prospective LNH87-2 protocol--a groupe d'Etude des lymphomes de l'Adulte study. J Clin Oncol 18 (16): 3025-30, 2000. [PUBMED Abstract]
  39. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C, et al.: Benefit of autologous bone marrow transplantation over sequential chemotherapy in poor-risk aggressive non-Hodgkin's lymphoma: updated results of the prospective study LNH87-2. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 15 (3): 1131-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  40. Santini G, Salvagno L, Leoni P, et al.: VACOP-B versus VACOP-B plus autologous bone marrow transplantation for advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma: results of a prospective randomized trial by the non-Hodgkin's Lymphoma Cooperative Study Group. J Clin Oncol 16 (8): 2796-802, 1998. [PUBMED Abstract]
  41. Gianni AM, Bregni M, Siena S, et al.: High-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med 336 (18): 1290-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  42. Kluin-Nelemans HC, Zagonel V, Anastasopoulou A, et al.: Standard chemotherapy with or without high-dose chemotherapy for aggressive non-Hodgkin's lymphoma: randomized phase III EORTC study. J Natl Cancer Inst 93 (1): 22-30, 2001. [PUBMED Abstract]
  43. Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, et al.: Shortened first-line high-dose chemotherapy for patients with poor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2472-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  44. Martelli M, Gherlinzoni F, De Renzo A, et al.: Early autologous stem-cell transplantation versus conventional chemotherapy as front-line therapy in high-risk, aggressive non-Hodgkin's lymphoma: an Italian multicenter randomized trial. J Clin Oncol 21 (7): 1255-62, 2003. [PUBMED Abstract]
  45. Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, et al.: Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem-cell support. N Engl J Med 350 (13): 1287-95, 2004. [PUBMED Abstract]
  46. Betticher DC, Martinelli G, Radford JA, et al.: Sequential high dose chemotherapy as initial treatment for aggressive sub-types of non-Hodgkin lymphoma: results of the international randomized phase III trial (MISTRAL). Ann Oncol 17 (10): 1546-52, 2006. [PUBMED Abstract]
  47. Stiff PJ, Unger JM, Cook JR, et al.: Autologous transplantation as consolidation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 369 (18): 1681-90, 2013. [PUBMED Abstract]
  48. Chiappella A, Martelli M, Angelucci E, et al.: Rituximab-dose-dense chemotherapy with or without high-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation in high-risk diffuse large B-cell lymphoma (DLCL04): final results of a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol 18 (8): 1076-1088, 2017. [PUBMED Abstract]
  49. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  50. Kahl BS: Bulky aggressive B-cell lymphoma: to radiate or not to radiate--that is the question. J Clin Oncol 32 (11): 1097-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  51. Phan J, Mazloom A, Medeiros LJ, et al.: Benefit of consolidative radiation therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. J Clin Oncol 28 (27): 4170-6, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma linfoblástico y la leucemia linfoblástica aguda

El linfoma linfoblástico (LBL) es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), que se presenta a menudo en pacientes jóvenes, pero no exclusivamente en estos. El LBL es una manifestación linfomatosa de la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Los paradigmas de tratamiento se basan en ensayos clínicos para la LLA, ya que el LBL y la LLA se consideran diferentes manifestaciones de la misma enfermedad biológica. El LBL se relaciona por lo común con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos). La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces, se administra radioterapia hacia las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a progresar con rapidez, la quimioterapia combinada se instituye de inmediato una vez que se confirma el diagnóstico.
Los aspectos más importantes de los exámenes para la estadificación pretratamiento incluyen una revisión cuidadosa de los siguientes especímenes patológicos:
  • Aspirado de médula ósea.
  • Espécimen de biopsia.
  • Citología del líquido cefalorraquídeo.
  • Marcador de linfocitos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico y la leucemia linfoblástica aguda

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico son las siguientes:
  1. Tratamiento intensivo.
  2. Radioterapia.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Tratamiento intensivo

El tratamiento estándar es quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC.

Radioterapia

A veces, se administra radioterapia dirigida a áreas de masas tumorales voluminosas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma linfoblástico y la leucemia linfoblástica aguda

Los grupos cooperativos nacionales están formulando abordajes nuevos de tratamiento. Otros abordajes incluyen el uso de trasplante de médula ósea para la consolidación. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

El linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt en general afecta a pacientes más jóvenes y son el tipo más común de linfoma no Hodgkin infantil.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt son las siguientes:
  1. Regímenes multifarmacológicos intensivos.
  2. Profilaxis del sistema nervioso central.

Regímenes multifarmacológicos intensivos

El tratamiento estándar del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o el linfoma de Burkitt habitualmente se realiza mediante regímenes multifarmacológicos intensivos similares a los usados para los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (como el difuso de células grandes).[2-4] Los factores pronósticos adversos incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y la lactato-deshidrogenasa sérica elevada.
Datos probatorios (regímenes multifarmacológicos intensivos):
  • Una quimioterapia combinada enérgica estructurada como la que se utiliza para el linfoma de Burkitt infantil resultó muy exitosa para pacientes adultos. Más de 60 % de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.[4-7]
  • Rituximab se ha incorporado a esos regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En un ensayo multicéntrico prospectivo no aleatorizado de un solo grupo con 363 pacientes de 16 a 85 años, se observó una supervivencia sin progresión a 5 años de 71 % y una supervivencia general a 5 años de 80 %.[3][Grado de comprobación: 3iiiA]

Profilaxis del sistema nervioso central

Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt tienen entre 20 y 30 % de riesgo de compromiso del sistema nervioso central (SNC) de por vida. Se recomienda la profilaxis del SNC para todos los pacientes que generalmente se administra con 4 a 6 inyecciones intratecales de metotrexato.[8] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).
Datos probatorios (profilaxis del SNC):
  • En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44 % de aquellos que presentaron enfermedad en el SNC y 13 % de aquellos que recayeron con compromiso del SNC se tornaron sobrevivientes a largo plazo sin enfermedad.[9] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que los pacientes recibieran o no radioterapia, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieron radioterapia.

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Bibliografía
  1. Blum KA, Lozanski G, Byrd JC: Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 104 (10): 3009-20, 2004. [PUBMED Abstract]
  2. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Hoelzer D, Walewski J, Döhner H, et al.: Improved outcome of adult Burkitt lymphoma/leukemia with rituximab and chemotherapy: report of a large prospective multicenter trial. Blood 124 (26): 3870-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al.: Low-intensity therapy in adults with Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 369 (20): 1915-25, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Magrath I, Adde M, Shad A, et al.: Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 14 (3): 925-34, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al.: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M alternating with IVAC in adult Burkitt's lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma Group LY06 study. Ann Oncol 13 (8): 1264-74, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Rizzieri DA, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Intensive chemotherapy with and without cranial radiation for Burkitt leukemia and lymphoma: final results of Cancer and Leukemia Group B Study 9251. Cancer 100 (7): 1438-48, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Magrath IT, Haddy TB, Adde MA: Treatment of patients with high grade non-Hodgkin's lymphomas and central nervous system involvement: is radiation an essential component of therapy? Leuk Lymphoma 21 (1-2): 99-105, 1996. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido recidivante en adultos son las siguientes:
  1. Trasplante de médula ósea o células madre.
  2. Nuevo tratamiento con fármacos estándar.
  3. Radioterapia paliativa.

Trasplante de médula ósea o de células madre

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento preferido para los pacientes cuyo linfoma recidivó.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40 % de los pacientes estarán sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico que se use. Los regímenes farmacológicos de preparación han variado; algunos investigadores también usan la irradiación corporal total. Se logró un éxito similar con médula autógena, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]
Datos probatorios (TMO):
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo (EORTC-PARMA), 215 pacientes en la primera o segunda recaída de un linfoma de crecimiento rápido, menores de 60 años y sin compromiso de la médula ósea o del sistema nervioso central, recibieron dos ciclos de quimioterapia combinada intensiva. Los 109 pacientes que respondieron se asignaron al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia dirigida a los campos comprometidos (IF-XRT) o someterse a un TMO autógeno seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de 5 años, la supervivencia sin complicaciones (SSC) mejoró considerablemente con el trasplante (46 vs. 12 %). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 vs. 32 %).[7][Grado de comprobación: 1iiA] El de TMO de último recurso no tuvo éxito en los pacientes con recaída de la enfermedad del grupo que no recibió trasplante.
    En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que respondieron al tratamiento convencional para la recaída antes del TMO tuvieron los mejores resultados.[8]
  2. En un ensayo prospectivo, los pacientes con recaída tardía (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una SG mejor que los pacientes que recayeron más temprano (la supervivencia a 8 años fue de 29 vs. 13%, P = 0,001).[9][Grado de comprobación: 3iiiA]
El trasplante de células madre (TCM) periféricas proporcionó resultados equivalentes a los del trasplante autógeno estándar.[10,11] Incluso aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión completa con la quimioterapia convencional pueden tener una prolongada supervivencia sin progresión (31 % a los 5 años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y TCM hematopoyéticas, si retienen la quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recaen después de un trasplante autógeno previo pueden tener remisiones duraderas después de un TCM alogénicas, mielosupresor o no mielosupresor.[13,14]; [15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Datos probatorios (TCM periféricas):
  • En un ensayo prospectivo aleatorizado, 396 pacientes de linfoma difuso de células B grandes en primera recaída o resistentes al tratamiento de primera línea recibieron R-ICE (rituximab, ifosfamida, etopósido y carboplatino) o R-DHAP (rituximab, dexametasona, dosis altas de citarabina y cisplatino) seguido de TCM autógeno; no hubo diferencia en la SSC o la SG a los 3 años.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
  • En un ensayo prospectivo aleatorizado, 619 pacientes de linfoma de crecimiento rápido con recaída o resistente al tratamiento recibieron R-DHAP o R-GDP (rituximab, gemcitabina, dexametasona y cisplatino), seguidos de TCM autógeno; en el momento de una mediana de seguimiento de 53 meses, no hubo diferencia en la SSC o la SG, pero los pacientes que recibieron R-GDP notificaron menos efectos tóxicos.[17][Grado de comprobación: 1iiC]

Nuevo tratamiento con fármacos estándar

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce la curación de pacientes cuyo linfoma recidiva.[18] Se dispone de regímenes de quimioterapia de último recurso.[19-21]
  • El rituximab solo puede inducir respuestas en 33 % de los pacientes de linfoma de crecimiento rápido recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[22]; [23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20, como el yodo I 131-tositumomab (ya no está disponible comercialmente) y el itrio Y 90-ibritumomab tiuxetán, inducen tasas de respuesta de 60 a 80 % en pacientes de linfomas de células B que recidivan o son resistentes al tratamiento.[24,25]; [26][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • En dos ensayos de fase II, 49 pacientes mostraron una tasa general de respuesta a la lenalidomida de 19 a 35 %, con rituximab o sin este.[27,28][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Recaída con linfoma de crecimiento lento
Se notificaron respuestas duraderas de linfoma de células B de grado bajo transformado a los anticuerpos monoclonales radiomarcados.[24,25]. No es infrecuente que un linfoma de crecimiento rápido puede recidivar como linfoma de células pequeñas (de crecimiento lento). Esta situación se presenta con linfomas de crecimiento lento en la médula ósea y linfomas de crecimiento rápido en un sitio ganglionar. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica, aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La importancia clínica y la evolución natural de este tipo de enfermedad no están bien definidas.
Otras opciones de tratamiento
En dos estudios multicéntricos de fase II, se informó sobre 138 pacientes de linfoma de células B grande resistente al tratamiento que se sometieron a una infusión de células T genomanipuladas para expresar un receptor de antígeno quimérico (CAR) dirigido al antígeno CD19 expresado en la células B malignas.[29,30] Cada estudio presentó una respuesta completa de 50 a 60 %, pero todavía falta determinar la durabilidad de la respuesta.[29,30][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Radioterapia paliativa

En general, los pacientes de un linfoma de crecimiento rápido que recaen con una característica histológica de crecimiento lento se beneficiarán del tratamiento paliativo.[31] La paliación se puede lograr con dosis muy bajas (4 Gy) de IF-XRT en pacientes con recaída de la enfermedad poco activa y dinámica.[32]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido recidivante en adultos

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:
  • TCM. Los linfomas de crecimiento lento pueden recidivar con una característica histológica dinámica (es decir, conversión histológica). La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe considerar la participación en ensayos clínicos de TCM periféricas autógenas o alogénicas.[33-36]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol 8 (5): 784-91, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Phillips GL, Fay JW, Herzig RH, et al.: The treatment of progressive non-Hodgkin's lymphoma with intensive chemoradiotherapy and autologous marrow transplantation. Blood 75 (4): 831-8, 1990. [PUBMED Abstract]
  4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled analysis of the European Bone Marrow Transplant Group Registry data. J Clin Oncol 10 (11): 1690-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, et al.: Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84 (4): 1050-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Mills W, Chopra R, McMillan A, et al.: BEAM chemotherapy and autologous bone marrow transplantation for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 588-95, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al.: Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 333 (23): 1540-5, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al.: Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial. Blood 111 (2): 537-43, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, et al.: Time to relapse has prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol 16 (10): 3264-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  10. Vose JM, Anderson JR, Kessinger A, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 11 (10): 1846-51, 1993. [PUBMED Abstract]
  11. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bone marrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data. Lymphoma Working Party of the EBMT. Ann Oncol 5 (Suppl 2): 151-3, 1994. [PUBMED Abstract]
  12. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (2): 406-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. van Kampen RJ, Canals C, Schouten HC, et al.: Allogeneic stem-cell transplantation as salvage therapy for patients with diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma relapsing after an autologous stem-cell transplantation: an analysis of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Registry. J Clin Oncol 29 (10): 1342-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma: a report of the International Bone Marrow Transplant Registry. Blood 104 (12): 3797-803, 2004. [PUBMED Abstract]
  15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allogeneic haematopoietic cell transplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre experience. Br J Haematol 143 (3): 395-403, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al.: Salvage regimens with autologous transplantation for relapsed large B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 28 (27): 4184-90, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Crump M, Kuruvilla J, Couban S, et al.: Randomized comparison of gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin versus dexamethasone, cytarabine, and cisplatin chemotherapy before autologous stem-cell transplantation for relapsed and refractory aggressive lymphomas: NCIC-CTG LY.12. J Clin Oncol 32 (31): 3490-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  18. Larouche JF, Berger F, Chassagne-Clément C, et al.: Lymphoma recurrence 5 years or later following diffuse large B-cell lymphoma: clinical characteristics and outcome. J Clin Oncol 28 (12): 2094-100, 2010. [PUBMED Abstract]
  19. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatment program for relapsing lymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  20. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractory aggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004. [PUBMED Abstract]
  21. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 103 (10): 3684-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  22. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6): 1927-32, 1998. [PUBMED Abstract]
  23. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximab in relapsed or refractory patients with aggressive B-cell lymphoma. Ann Oncol 15 (5): 821-30, 2004. [PUBMED Abstract]
  24. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]
  25. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002. [PUBMED Abstract]
  26. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial. Blood 99 (12): 4336-42, 2002. [PUBMED Abstract]
  27. Zinzani PL, Pellegrini C, Gandolfi L, et al.: Combination of lenalidomide and rituximab in elderly patients with relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: a phase 2 trial. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 11 (6): 462-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  28. Wiernik PH, Lossos IS, Tuscano JM, et al.: Lenalidomide monotherapy in relapsed or refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 26 (30): 4952-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  29. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al.: Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 377 (26): 2531-2544, 2017. [PUBMED Abstract]
  30. Schuster SJ, Svoboda J, Chong EA, et al.: Chimeric Antigen Receptor T Cells in Refractory B-Cell Lymphomas. N Engl J Med 377 (26): 2545-2554, 2017. [PUBMED Abstract]
  31. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997. [PUBMED Abstract]
  32. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  33. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]
  34. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]
  35. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]
  36. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Información general sobre el linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan con más frecuencia que el linfoma de Hodgkin en poblaciones de edad más avanzada. Esta diferencia de edad puede explicar la escasez de casos notificados de LNH en pacientes embarazadas.[1]

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefieren las imágenes por resonancia magnética como herramienta para evaluar la estadificación.[2] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Cuadro 5. Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento durante el embarazo

El tratamiento se puede demorar para aquellas mujeres con linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento.

Linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido durante el embarazo

Tratamiento inmediato

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los linfomas no Hodgkin (LNH) de las pacientes embarazadas son de crecimiento rápido y la demora del tratamiento hasta después del parto parece tener desenlaces precarios.[1,3-5] En consecuencia, algunos investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5] En una revisión de informes de casos de 121 pacientes incluidos en 74 artículos, la mitad de las pacientes tenía linfomas de crecimiento muy rápido, como linfoma de Burkitt, y la mitad de las pacientes presentaba compromiso de mama, ovarios, útero o placenta.[6] La mitad de las pacientes recibió tratamiento antes del parto y la supervivencia notificada a 6 meses fue de 53 %, con una tasa de recién nacidos vivos de 83 %.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
En un análisis retrospectivo multicéntrico de 50 pacientes, se describieron abortos provocados en 3 pacientes, aplazamiento del tratamiento hasta el posparto en 15 pacientes (mediana de gestación de 30 semanas) y tratamiento prenatal administrado a las 32 pacientes restantes (mediana de gestación de 21 semanas; todo realizado después del primer trimestre).[7] Después de una mediana de seguimiento de 41 meses, la supervivencia sin progresión a 3 años fue de 53 % y la supervivencia general de 82 % con la administración de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina, sulfato de vincristina y prednisona) o modificaciones de este régimen.[7][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Adelanto del parto, cuando sea posible

Para algunas mujeres, adelantar el parto cuando es posible, puede reducir al mínimo o evitar la exposición a la quimioterapia y la radioterapia.

Interrupción del embarazo

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento inmediato de las mujeres con un LNH de crecimiento rápido.
Datos probatorios (efecto del tratamiento en los niños expuestos en el útero):
  • Con un seguimiento que osciló entre varios meses y 11 años, se encontró que los niños expuestos en el útero a quimioterapia combinada de dosis alta de doxorrubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) resultaron ser normales.[5,8-10] En la mayoría de los casos, no hay datos sobre los efectos a largo plazo en los niños por la exposición intrauterina a los fármacos quimioterapéuticos que se usan en el tratamiento del LNH.
  • En un caso anecdótico, un recién nacido expuesto a un régimen con rituximab en el útero nació sin linfocitos B circulantes. Por lo demás, el recién nacido era normal y recuperó los linfocitos B circulantes a los 6 meses, sin infecciones intercurrentes inusuales o persistentes.[11]
Bibliografía
  1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma associated with pregnancy. A report of six cases, with a review of the literature. Cancer 56 (8): 2087-91, 1985. [PUBMED Abstract]
  4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3): 309-12, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study. Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Horowitz NA, Benyamini N, Wohlfart K, et al.: Reproductive organ involvement in non-Hodgkin lymphoma during pregnancy: a systematic review. Lancet Oncol 14 (7): e275-82, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Evens AM, Advani R, Press OW, et al.: Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol 31 (32): 4132-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  8. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas and pregnancy: presentation of 16 cases. Gynecol Oncol 37 (3): 335-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  9. Moore DT, Taslimi MM: Multi-agent chemotherapy in a case of non-Hodgkin's lymphoma in second trimester of pregnancy. J Tenn Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991. [PUBMED Abstract]
  10. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatment of an aggressive non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Mandal PK, Dolai TK, Bagchi B, et al.: B cell suppression in newborn following treatment of pregnant diffuse large B-cell lymphoma patient with rituximab containing regimen. Indian J Pediatr 81 (10): 1092-4, 2014. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/14/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó la American Cancer Society como referencia 2).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos es:
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-lnh-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
  • Actualización: 14 de febrero de 2019
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