lunes, 8 de abril de 2019

Cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®) 4/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud








Tumores neuroendocrinos fuera del apéndice


Cuadro clínico inicial
En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 45 casos de tumores carcinoides en niños y adolescentes entre 2003 y 2016.[127][Grado de comprobación: 3iiDii] Los tumores primarios ubicados fuera del apéndice (n = 9) se relacionaron con un riesgo más alto de metástasis y recidiva.
Los tumores neuroendocrinos abdominales situados fuera del apéndice se presentan en el páncreas, el estómago y el hígado. La forma más común de presentación es como tumor de sitio primario desconocido. Los tumores fuera del apéndice tienden a ser más grandes, de grado más alto o metastásicos.[137] El tamaño tumoral más grande se relacionó con un riesgo más alto de recidiva.[127]
Casi todos los casos clínicos de tumores neuroendocrinos fuera del apéndice que se notifican son de adultos. La tasa mitótica, el índice de marcación de Ki-67 y la presencia de necrosis determinan los grados histopatológicos de estos tumores: bien diferenciado (grado bajo, G1), moderadamente diferenciado (grado intermedio, G2) y poco diferenciado (grado alto, G3).[138]
Tratamiento y desenlace
La opción de tratamiento de los tumores neuroendocrinos fuera del apéndice resecables es la siguiente:
  1. Cirugía.[139]
Las opciones de tratamiento de los tumores neuroendocrinos fuera del apéndice irresecables o multifocales son las siguientes:
  1. Embolización.[140]
  2. Terapia con ligandos del receptor de la somatostatina de tipo 2 (SSTR2).[141,142]
  3. Terapia con péptidos receptores marcados con radionúclido.[143]
  4. Inhibidores de mTOR.[144]
  5. Inhibidores de la tirosina cinasa.[145]
Los ligandos de SSTR2 son la octreotida, la octreotida de acción prolongada repetible y la lanreotida. La octreotida no es práctica como tratamiento porque tiene una semivida corta y se necesita administrar de forma repetida y frecuente. La octreotida de acción prolongada repetible y la lanreotida se evaluaron en ensayos aleatorizados prospectivos controlados con placebo.[141,142] No se describió la edad de los pacientes en el primer ensayo, y solo fueron aptos los pacientes de 18 años o más en el segundo ensayo. Ninguno de los fármacos produjo respuestas objetivas significativas en los tumores que fue posible medir. Ambos fármacos se relacionaron con aumentos estadísticamente significativos de la SSP y el tiempo transcurrido hasta la progresión, y ambos fármacos se recomendaron para tratar los tumores neuroendocrinos fuera del apéndice irresecables en adultos.
La quimioterapia citotóxica convencional al parecer es inactiva.[137]
En un estudio retrospectivo de una sola institución, la tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años de pacientes con tumores neuroendocrinos fuera del apéndice fue de 41 % y la tasa de SG fue de 66 %.[137]
(Para obtener más información sobre los tumores carcinoides traqueobronquiales, consultar la sección de este sumario sobre Tumores traqueobronquiales).


Tumores neuroendocrinos metastásicos


El tratamiento de los tumores carcinoides metastásicos de intestino grueso, páncreas o estómago se torna más complicado y exige un tratamiento similar al que se administra para los tumores neuroendocrinos de grado alto en adultos. (Para obtener más información sobre las opciones de tratamiento de los pacientes con tumores carcinoides malignos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos).


Opciones de tratamiento en evaluación clínica


La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.


Tumores de estroma gastrointestinal


Incidencia

Los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes en el tracto gastrointestinal de adultos.[146] Estos tumores son poco frecuentes en los niños.[147] Casi 2 % de todos los TEGI se presentan en niños y adultos jóvenes.[148-150] En una serie, los TEGI infantiles representaron 2,5 % de todos los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños.[151] Antes, estos tumores se diagnosticaban como leiomiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas.
En los pacientes pediátricos, los TEGI se localizan por lo común en el estómago y afectan de manera casi exclusiva a mujeres adolescentes.[150,152,153]

Características moleculares e histológicas

Desde el punto de vista histológico, los TEGI infantiles tienen una morfología predominante de células epitelioides o epitelioides/fusiformes y, a diferencia de los TEGI en adultos, la tasa mitótica no predice de manera precisa su comportamiento clínico.[152,154] La mayoría de los niños con TEGI exhiben una pérdida del complejo succinato deshidrogenasa (SDH) y, en consecuencia, carecen de la expresión de SDHB en los análisis inmunohistoquímicos.[155,156] Además, estos tumores tienen mínimos cambios cromosómicos a gran escala y sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1.[157,158]
Asimismo, las mutaciones activadoras en KIT y PDGFA que se observan en 90 % de los TEGI en adultos, solo se encuentran en 11 % de los TEGI en niños.[152,157,159] La falta de expresión de SDHB en la mayoría de los TEGI infantiles implica que la patogenia de esta enfermedad incluye defectos en la respiración celular y apoya la noción de que esta enfermedad se categoriza mejor como TEGI con SDH deficiente. Además, casi 50 % de los pacientes de TEGI con SDH deficiente tiene una mutación de la línea germinal en el complejo SDH; lo más común es que afecte SDHA,[155] ello apoya la noción de que el TEGI con SDH deficiente es un síndrome de predisposición al cáncer y que se debe considerar realizar pruebas de mutaciones constitucionales del complejo SDH para los pacientes afectados.[160] Un pequeño porcentaje de TEGI con SDH deficiente carecen de mutaciones somáticas o de la línea germinal en el complejo SDH, y se caracterizan por la hipermetilación del promotor SDHC y el silenciamiento de la expresión génica; además, se categorizan como tumores con SDH epimutante.[161]
En un estudio de observación realizado en el NCI, se evaluó a 116 pacientes con presunto TEGI de tipo natural, y se pudo obtener piezas de tumor adecuadas para análisis de perfil molecular de 95 pacientes. Entre estos 95 pacientes, los investigadores diferenciaron los siguientes 3 subgrupos de pacientes:[162]
  • Grupo 1 (TEGI con SDH funcionante): el grupo 1 consistió de 11 pacientes designados con SDH funcionante debido a la tinción positiva para SDHB y la falta de mutaciones en la secuenciación. Todos estos pacientes eran adultos, la mediana de edad fue de 46 años y 64 % eran de sexo femenino. Los tumores surgieron sobre todo en el intestino delgado (9 de 11), un paciente tuvo metástasis en el peritoneo, y un paciente presentó enfermedad multifocal. En el análisis mutacional de estos tumores, se identificaron mutaciones en los genes BRAF, NF1, CBL, KIT y ARID1A. Al cabo de una mediana de seguimiento de 8 años, 3 de los pacientes (27 %) murieron por enfermedad progresiva.
  • Grupo 2 (TEGI con SDHX mutante): el grupo 2 consistió de 63 pacientes con deficiencia de SDH y mutaciones en los complejos SDHA (n = 34), SDHB (n = 16), SDHC (n = 12) y SDHD (n = 1). De los 38 pacientes de TEGI con SDH mutante que tenían ADN tumoral y de la línea germinal, 31 (82 %) exhibieron la misma mutación detectada en la línea germinal y el tumor. Este grupo de pacientes eran más jóvenes (mediana de edad, 23 años), en su mayoría eran mujeres (62 %), y tuvieron tumores de estómago (100 %) y enfermedad multifocal (42 %). En el momento de presentación, se observó metástasis en los ganglios linfáticos (65 %), el hígado (21 %) y el peritoneo (10 %). En el momento de una mediana de seguimiento desde el momento del diagnóstico de 6 años, solo 3 pacientes (5 %) había muerto.
  • Grupo 3 (TEGI con SDHC epimutante): el grupo 3 consistió de 21 pacientes con tumores con SDH deficiente, con metilación del promotor de SDHC y sin mutaciones estructurales. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue menor (15 años) y la mayoría de las pacientes eran mujeres (95 %). Todos los tumores surgieron en el estómago, 72 % fueron multifocales; las metástasis presentes en el momento del diagnóstico fueron hepáticas (37 %), peritoneales (5 %), y ganglionares (38 %). En el momento de una mediana de seguimiento de 7 años, solo 1 paciente (5 %) que tenía un tumor con SDH epimutante murió por la enfermedad.
De los 95 pacientes que se evaluaron en esta clínica, 18 pacientes tuvieron un TEGI sindrómico (es decir, tríada de Carney o síndrome de Carney-Stratakis). Entre los pacientes con tríada de Carney, 2 pacientes tuvieron la triada completa, 5 pacientes tuvieron mutaciones en SDH y 6 pacientes tuvieron tumores epimutantes. De los pacientes con el síndrome de Carney-Stratakis, 7 tuvieron TEGI con SDH mutante (n = 6) o TEGI con SDHepimutante (n = 1).[162]

Características clínicas

La mayoría de los diagnósticos de TEGI en el ámbito pediátrico se realizan durante la segunda década de vida por una hemorragia gastrointestinal relacionada con anemia. Asimismo, los TEGI infantiles son muy propensos a la multifocalidad (23 %) y las metástasis ganglionares.[150,152,159] Es posible que estas características sean las responsables de la incidencia alta de recidiva local que se observa en esta población de pacientes. Pese a dichas características, los pacientes tienen enfermedad de progresión lenta que se caracteriza por recidivas múltiples y supervivencia prolongada.[159]
El TEGI con deficiencia de SDH se puede presentar en el contexto de los dos síndromes siguientes:[152,163]
  • Tríada de Carney. La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por TEGI, condromas de pulmón y paragangliomas. Además, cerca de 20 % de los pacientes tienen adenomas suprarrenales y 10 % tienen leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones más comunes (75 %) en el momento de la presentación inicial. Hasta el momento, en estos pacientes no se han encontrado mutaciones de la secuencia de codificación de los genes KIT, PDGFR o SDH.[150,163,164]
  • Síndrome de Carney-Stratakis. El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por paragangliomas y TEGI causados por mutaciones de la línea germinal en los genes SDHB, C y D.[156,165]

Tratamiento

Una vez que se establece el diagnóstico de TEGI infantil, se debe considerar la derivación de los pacientes a centros médicos especializados en el tratamiento de TEGI, y se deben evaluar todas las muestras para verificar la presencia de mutaciones en KIT (exones 9, 11, 13, 17), PDGFR (exones 12, 14, 18) y BRAF (V600E).[166,167]
Las opciones de tratamiento de los TEGI dependen de que se identifiquen las siguientes mutaciones:
  1. TEGI con una mutación en KIT o PDGFR: los pacientes pediátricos que albergan mutaciones de KIT o PDGFR se tratan de acuerdo con las directrices para los adultos.
  2. TEGI con deficiencia de SDH: alrededor de la mitad de todos los pacientes con TEGI de tipo natural tienen deficiencia de SDH.[168] Para la mayoría de los pacientes pediátricos de TEGI con SDH deficiente, se recomienda la resección de la enfermedad localizada debido a su progresión lenta; esto evita una cirugía extensa y resecciones múltiples. Estas recomendaciones se fundamentan en un estudio de 76 pacientes con TEGI de tipo natural que se sometieron a cirugía debido a enfermedad de diagnóstico reciente o recidivante.[168] En este estudio, solo 9 % de los pacientes tuvieron complicaciones mortales, mientras que 71 % (54 pacientes) presentaron recidiva o progresión al cabo de una mediana de 2,5 años. Para esta población del estudio, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 1 año fue de 73 %, la SSC a 5 años fue de 24 % y la SSC a 10 años fue de 16 %. Otros factores relacionados con el aumento del riesgo de recidiva fueron la enfermedad metastásica y una tasa mitótica elevada; el tipo de SDH y la extensión de la resección quirúrgica no influyeron en el riesgo de recidiva. En los 33 pacientes que se sometieron a otra operación debido a enfermedad recidivante, la SSC disminuyó con cada resección subsiguiente.
    En pacientes pediátricos de TEGI con deficiencia de SDH, las respuestas al imatinib y el sunitinib son infrecuentes y consisten principalmente en estabilización de la enfermedad.[152,169,170] En una revisión de 10 pacientes tratados con mesilato de imatinib, 1 paciente presentó una respuesta parcial y en 3 se estabilizó la enfermedad.[152] El ensayo intergrupal de fase III SWOG S0033 (NCT00009906), se volvió a analizar la secuenciación de 20 tumores de pacientes con tipo natural presunto.[170] Se identificaron 12 tumores con SDH mutante y solo 1 paciente (8,3 %) tuvo una respuesta parcial con imatinib.[171] En otro estudio, el sunitinib mostró más actividad, con 1 respuesta parcial y 5 casos de enfermedad estable en 6 niños con TEGI resistente al tratamiento con imatinib.[172] A diferencia de las recomendaciones para los adultos, el uso de imatinib adyuvante no se recomienda para los niños que tienen un TEGI con deficiencia de SDH.[173]
    Debido a la progresión lenta de la enfermedad pediátrica, es razonable evitar las cirugías extensas al comienzo y limitar las resecciones subsiguientes a casos en los que sea necesario resolver solo síntomas como obstrucción o sangrado.[147,152]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
  • NCT03165721 (A Phase II Trial of the DNA Methyl Transferase Inhibitor, Guadecitabine [SGI-110], in Children and Adults With Wild-Type GIST, Pheochromocytoma and Paraganglioma Associated With Succinate Dehydrogenase Deficiency and HLRCC-associated Kidney Cancer): los pacientes recibirán inyección subcutánea de SGI-110 a diario por 5 días. Este ciclo se repetirá cada 28 días. Los ciclos se repiten hasta que se presenta toxicidad o progresión de la enfermedad.



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  163. Otto C, Agaimy A, Braun A, et al.: Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph node metastases in children and young adults: a comparative clinical and histomorphological study of three cases including a new case of Carney triad. Diagn Pathol 6: 52, 2011. [PUBMED Abstract]
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Tumores genitourinarios






Los tumores genitourinarios pediátricos poco comunes son los siguientes:
A continuación se describen el pronóstico, diagnóstico, clasificación y tratamiento de estos tumores genitourinarios. Se debe enfatizar que estos tumores son muy infrecuentes en pacientes menores de 15 años y que la mayoría de los datos probatorios se derivan de series de casos.


Carcinoma de vejiga

Cuadro clínico inicial

Las neoplasias uroteliales de vejiga son muy infrecuentes en los niños; el síntoma de presentación más común es la hematuria.[1]

Factores de riesgo

En los adolescentes, es posible que el cáncer de vejiga surja como consecuencia de la quimioterapia con alquilantes administrada para tratar otros tumores infantiles o la leucemia.[2-4] La relación entre la ciclofosfamida y el cáncer de vejiga es el único vínculo establecido entre un antineoplásico específico y un tumor sólido.[2]

Características histológicas

Estas neoplasias se clasifican en los siguientes tipos histológicos:
  • Papilomas uroteliales.
  • Neoplasias papilares de bajo potencial maligno.
  • Carcinoma urotelial de grado bajo.
  • Carcinoma urotelial de grado alto.
Otra opción para designar estas neoplasias es carcinoma de células transicionales de vejiga. El tipo histológico más común es la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno; mientras que los carcinomas uroteliales invasivos de grado alto son muy infrecuentes en pacientes jóvenes.[4-8]

Tratamiento y desenlace

La opción de tratamiento del cáncer de vejiga infantil es la siguiente:
  1. Cirugía.
A diferencia de los adultos, la mayoría de los carcinomas de vejiga en los niños son de grado bajo, superficiales y tienen un pronóstico excelente después de la resección transuretral.[6-9] No obstante, se notificaron carcinomas de células escamosas y carcinomas más malignos para los que quizá se necesite un abordaje quirúrgico más radical.[7,10-12]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de vejiga en adultos).

Cáncer de testículo de células no germinativas

Incidencia y cuadro clínico inicial

Los tumores de testículo son muy infrecuentes en los varones jóvenes y su incidencia es de 1 a 2 % de todos los tumores en la niñez.[13,14] Los tumores de testículo más frecuentes son los teratomas benignos, seguidos por los tumores de células germinativas no seminomatosos malignos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez).
Los tumores de células no germinativas, como los tumores estromales de cordón sexual son muy infrecuentes en los jóvenes preadolescentes. En series pequeñas, los tumores estromales de gónada comprendían de 8 a 13 % de los tumores de testículo en los niños.[15,16] La mayoría de los tumores estromales de gónada aparecen como una masa indolora en el testículo, mientras que en 10 a 20 % de los pacientes se manifiestan por efectos endocrinos, como una pubertad precoz.[17] En los recién nacidos y los lactantes, los tumores de células estromales más comunes son los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil y los tumores de células de Sertoli. Los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil se presentan por lo común durante los primeros días de vida (mediana de edad, 6 días); los tumores de células de Sertoli se presentan más tarde durante la lactancia (mediana de edad, 7 meses). En los varones de más edad, son más comunes los tumores de células de Leydig.[18] Es posible que la presentación del tumor de células de Sertoli calcificante con células grandes indique una predisposición genética subyacente, como el síndrome de Peutz-Jeghers o el complejo de Carney. Estos tumores tal vez se presenten en ambos testículos y algunos pacientes tienen enfermedad de progresión lenta y de escasa malignidad.[19]

Pronóstico

El pronóstico de los tumores estromales de cordón sexual suele ser excelente después de una orquiectomía.[17,20,21]; [22][Grado de comprobación: 3iiiA] En una revisión de la bibliografía, se identificó a 79 pacientes menores de 12 años. Ningún paciente exhibió hallazgos patológicos de riesgo alto después de la orquiectomía, ni tenían indicios de enfermedad metastásica oculta; ello indica una función limitada de la estrategia de vigilancia.[23][Grado de comprobación: 3iiiA]

Tratamiento

La opción de tratamiento del cáncer de testículo de células no germinativas es la siguiente:
  1. Cirugía.
Los datos sobre el potencial maligno en los varones de más edad son contradictorios. La mayoría de los informes de casos de pacientes pediátricos indican que estos tumores se pueden tratar con cirugía sola.[20][Grado de comprobación: 3iii]; [24][Grado de comprobación: 3iiiA]; [17][Grado de comprobación: 3iiiDii] Es prudente determinar las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) antes de la cirugía. Las concentraciones elevadas de AFP suelen indicar un tumor de células germinativas maligno. Sin embargo, la interpretación de las concentraciones de AFP y la disminución de las concentraciones son difíciles en lactantes menores de 1 año.[25]
Datos probatorios (cirugía):
  1. En un estudio de pacientes con notificación prospectiva en el registro alemán Maligne Keimzelltumoren (MAKEI), se identificaron a 42 pacientes con tumores estromales de cordón sexual. Todos los tumores estaban confinados en los testículos. Se trató a los pacientes con cirugía sola de acuerdo con las directrices específicas para el tratamiento de tumores de células germinativas.[22][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • No se presentaron recidivas.
  2. En un registro francés, se identificó a 11 niños con tumores estromales de cordón sexual localizados. Se trató a 11 varones con cirugía sola.[26][Grado de comprobación: 3iA]
    • No se presentaron recidivas.
  3. El comportamiento benigno de los tumores testiculares de células no germinativas en los niños condujo a informes sobre la cirugía para preservar los testículos.[27-29]
Sin embargo, dado la escasa frecuencia de este tumor, no se ha logrado definir bien su abordaje quirúrgico en el ámbito pediátrico.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de ovario de células no germinativas

La mayoría de las masas ováricas en las niñas no son malignas.
Las neoplasias más comunes son los tumores de células germinativas, seguidas de los tumores epiteliales, los tumores de estroma y, luego, otros tumores como el linfoma de Burkitt.[30-33]
La mayoría de los tumores malignos de ovario se presentan en mujeres jóvenes de 15 a 19 años.[34]

Neoplasia epitelial de ovario

Características histológicas, cuadro clínico inicial y pronóstico
Los tumores de ovario que surgen de elementos epiteliales malignos son los siguientes:
  • Cistomas serosos.
  • Cistomas mucinosos.
  • Tumores endometriales.
  • Tumores de células claras.
Cada clasificación tiene subtipos como tumor benigno, tumor de bajo potencial maligno o tumor de escasa malignidad, y adenocarcinoma. En la edad pediátrica, la mayoría de los tumores de ovario son benignos y de escasa malignidad;[35] en la adolescencia, las lesiones malignas son infrecuentes.[36] En los estudios se notifican los resultados siguientes:
  • En el estudio multicéntrico prospectivo italiano Tumori Rari in Età Pediatrica (TREP) se identificaron 16 pacientes a lo largo de 14 años; 8 pacientes tuvieron tumores benignos (7 adenomas quísticos mucinosos y 1 adenoma quístico seroso) y 8 pacientes tuvieron tumores de escasa malignidad (2 serosos y 6 mucinosos).[37][Grado de comprobación: 3iA] No se identificaron tumores malignos. Se detectaron niveles altos de antígeno del cáncer 125 (CA-125) en 6 de 15 pacientes.
  • En otra serie de 19 pacientes menores de 21 años con neoplasias epiteliales de ovario, la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 19,7 años. Los síntomas más comunes de presentación inicial fueron la dismenorrea y el dolor abdominal. Se diagnosticaron tumores de bajo potencial maligno o bien diferenciados en 84 % de las pacientes, 79 % de las pacientes presentaron una tasa de supervivencia de 100 % y solo murieron quienes tenían un carcinoma anaplásico de células pequeñas.[38][Grado de comprobación: 3iiiA]
Las niñas con carcinoma de ovario (neoplasia epitelial de ovario) evolucionan mejor que las mujeres adultas con tipo histológico similar; es probable que esto se deba a que las niñas manifiestan, en general, enfermedad en estadio bajo.[38,39] Aún no se ha estudiado la posible asociación de la predisposición genética (por ejemplo, la mutación en BRCA) en los pacientes pediátricos.
Tratamiento
La opción de tratamiento del cáncer epitelial de ovario es la siguiente:
  1. Cirugía sola.
El tratamiento de la neoplasia epitelial de ovario depende del estadio y las características histológicas. La mayoría de pacientes pediátricos y adolescentes presentan enfermedad en estadio I. En el estudio TREP,[37] de los 8 pacientes con tumores benignos, 7 pacientes tenían enfermedad en estadio I y 1 paciente tenía enfermedad en estadio III. De los 8 pacientes con tumores de escasa malignidad, 3 pacientes tenían enfermedad en estadio I y 5 pacientes tenía enfermedad en estadio III (según el resultado de los lavados y los implantes en el epiplón). Se trataron a los 16 pacientes con cirugía sola. De estos, 15 pacientes estaban vivos sin enfermedad y 1 paciente murió, pero no fue a causa del cáncer de ovario.
Las opciones de tratamiento del cáncer epitelial de ovario maligno son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.
El tratamiento del cáncer epitelial de ovario maligno depende del estadio y sigue los protocolos para adultos; es posible que incluya cirugía, radioterapia y quimioterapia. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en adultos).

Tumores estromales de cordón sexual

Características histológicas y moleculares
Los tumores estromales de cordón sexual de ovario son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes que se derivan del componente de células gonadales no germinativas.[40] Los subtipos histológicos exhiben algunas áreas de diferenciación gonadal e incluyen los tumores de células de la granulosa tipo juvenil (y, en raras ocasiones, de tipo adulto), los tumores de células de Sertoli-Leydig y los tumores estromales esclerosantes. Otros subtipos histológicos, como el tumor de células esteroideas, el tumor de cordón sexual con túbulos anulares o el tecoma, son sumamente infrecuentes. Por lo general, los tumores de células de Sertoli-Leydig de ovario en niñas y adolescentes se relacionan con mutaciones de la línea germinal en DICER1; es posible que sean una manifestación del síndrome de blastoma pleuropulmonar familiar.[41]
Cuadro clínico inicial
El cuadro clínico inicial y el pronóstico de los tumores estromales de cordón sexual varían según el tipo histológico. En todas las entidades, la diseminación metastásica es infrecuente y, si se presenta, se suele limitar a la cavidad peritoneal.[40] Las metástasis a distancia son infrecuentes; se presentan sobre todo durante una recaída.[42] Algunos tumores tal vez se relacionan con la secreción hormonal; por ejemplo, la secreción de estrógeno en los tumores de células granulosas, o de andrógeno en tumores de células de Sertoli-Leydig.[26]
Evaluación diagnóstica
En los Estados Unidos, es posible incluir estos tumores en el registro Testicular and Ovarian Stromal Tumor.[43] En Europa, los pacientes se registran de manera prospectiva en los grupos nacionales de tumores raros.[43,44] En estos registros se armonizaron las recomendaciones relativas a la evaluación diagnóstica, la estadificación y la estrategia terapéutica.[43]
Factores pronósticos
En un informe del estudio alemán MAKEI, se analizaron los tumores estromales de cordón sexual de 54 niños y adolescentes registrados de forma prospectiva. Se encontraron tumores en estadio I en 48 pacientes y 6 pacientes tenían metástasis peritoneales. Aunque el pronóstico general fue favorable, fue posible identificar a los pacientes en riesgo según el estadio (estadio Ic, ruptura preoperatoria, estadios II y III) y los criterios histológicos (tasa mitótica alta).[45]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento de los tumores estromales de cordón sexual son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia.
En un registro francés, se identificaron 38 pacientes menores de 18 años con tumores de cordón sexual de ovario.[26] Se logró la resección quirúrgica completa en 23 de las 38 pacientes que no recibieron tratamiento adyuvante. De las pacientes, 2 recayeron; 1 respondió a la quimioterapia y la otra paciente murió. Quince pacientes presentaron ruptura del tumor o ascitis. De las 15 pacientes, 11 recibieron quimioterapia y no presentaron recidiva; las 4 pacientes que no recibieron quimioterapia recidivaron y 2 murieron.
Tumores de células de la granulosa tipo juvenil
Incidencia
El subtipo histológico más común en niñas menores de 18 años es el tumor de células de la granulosa tipo juvenil (mediana de edad, 7,6 años; intervalo, 0 a 17,5 años).[46,47] Los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil representan alrededor de 5 % de los tumores de ovario en niñas y adolescentes, y se diferencian de los tumores de células de la granulosa que se observan en adultos.[40,48-50]
Factores de riesgo
Se notificaron tumores de células de la granulosa tipo juvenil en niños con enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci.[51,52]
Cuadro clínico inicial
Las pacientes con tumores de células de la granulosa de tipo juvenil presentan lo siguiente:[53,54]
  • Pubertad precoz (muy común, debido a la secreción de estrógeno).
  • Dolor abdominal.
  • Masa abdominal.
  • Ascitis.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento de los tumores de células granulosas de tipo juvenil son las siguientes:
  1. Cirugía. Hasta 90 % de las niñas con tumores de células de la granulosa tipo juvenil tendrán una enfermedad en estadio bajo (estadio I) de acuerdo con la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y suelen ser curables con salpingooforectomía unilateral sola.
  2. Quimioterapia. Las pacientes que presentan ruptura espontánea del tumor o ascitis maligna (estadios FIGO IC2 y IC3), enfermedad en estadio avanzado (estadios FIGO II a IV) y aquellas que tienen tumores con actividad mitótica alta tienen un pronóstico más precario y necesitan quimioterapia.[26,44,55] Se informó que la administración de un régimen de quimioterapia a base de cisplatino, tanto en el entorno adyuvante como en el de la enfermedad recidivante, tuvo algún éxito.[44,46,50,56,57][Grado de comprobación: 3iiiA]
Tumores de células de Sertoli-Leydig
Incidencia, factores de riesgo y cuadro clínico inicial
Los tumores de células de Sertoli-Leydig son poco frecuentes en niñas pequeñas y se observan con más frecuencia en adolescentes. Es posible que secreten andrógenos y, por ende, inducen virilización, amenorrea secundaria [58] o pubertad precoz.[59] Estos tumores también se relacionan con el síndrome de Peutz-Jeghers, pero con más frecuencia forman parte de las variantes de tumor DICER-1.[41,60,61]
Tratamiento y desenlace
La opción de tratamiento de los tumores de células Sertoli-Leydig es la siguiente:
  1. Cirugía. La cirugía es el tratamiento primario de los tumores de células de Sertoli-Leydig y es el único tratamiento para la enfermedad en estadio bajo (estadio FIGO Ia), básicamente con una supervivencia sin complicaciones (SSC) de 100 %.[26][Grado de comprobación: 3iiiA] Sin embargo, es posible que hasta 10 % de los pacientes presenten tumores contralaterales metacrónicos, en particular en el contexto de mutaciones de la línea germinal en DICER1.[62]
  2. Quimioterapia. Los pacientes con tumores de células de Sertoli-Leydig que presentan derrame abdominal durante la cirugía, ruptura espontánea del tumor o enfermedad metastásica (estadios FIGO IC, II, III y IV) se tratan con quimioterapia combinada a base de cisplatino; sin embargo, el efecto de la quimioterapia no se ha estudiado en ensayos clínicos.[26,63] En otro estudio, se informó sobre 40 mujeres con tumores de células de Sertoli-Leydig de ovario en estadios FIGO I o Ic que tenían 28 años en promedio.[64][Grado de comprobación: 3iiA] De las 34 pacientes con diferenciación intermedia o precaria, 23 recibieron quimioterapia posoperatoria (la mayoría de los regímenes incluyeron cisplatino) y ninguna presentó recidiva. De las 11 pacientes que no recibieron quimioterapia posoperatoria, 2 presentaron recidiva; ambas tenían tumores tratados con quimioterapia de último recurso.
El European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors dirigió un estudio con 44 pacientes en el que observó que el pronóstico de los tumores de células de Sertoli-Leydig se determina según el estadio y la diferenciación histopatológica.[63]

Carcinoma de células pequeñas de ovario de tipo hipercalcémico

Incidencia, características moleculares y pronóstico
Los carcinomas de células pequeñas de ovario son tumores muy infrecuentes y malignos, y es posible que se relacionen con la hipercalcemia.[65]
Se han descrito mutaciones en SMARCA4 en estos tumores, lo que los coloca en el contexto de los tumores rabdoides.[66]
La evolución clínica suele ser maligna y el pronóstico es desfavorable.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del carcinoma de células pequeñas de ovario son las siguientes:
  1. Terapia multimodal intensiva. En pocos casos, se notificó éxito del tratamiento con terapia intensiva.[65,67][Grado de comprobación: 3iiB]; [68,69][Grado de comprobación: 3iiiA]
  2. Tazemetostat. El tazemetostat es un inhibidor de EZH2 que exhibe actividad contra los modelos preclínicos de carcinoma de células pequeñas de ovario con pérdida de SMARCA4.[70] Se inscribió a 2 pacientes con carcinoma de células pequeñas de ovario y pérdida de SMARCA4 en un ensayo de fase I de tazemetostat; 1 paciente tuvo una respuesta parcial y 1 paciente tuvo enfermedad estable prolongada.[71]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
  • EZH-202 (NCT02601950) (A Phase II, Multicenter Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Adult Subjects With INI1-Negative Tumors or Relapsed/Refractory Synovial Sarcoma): este es un estudio multicéntrico sin anonimato de fase II con un solo grupo y de dos etapas sobre el tazemetostat. Los pacientes reciben 800 mg (vía oral) de tazemetostat 2 veces por día en ciclos continuos de 28 días. Los pacientes aptos se inscribirán en 1 de 5 cohortes según el tipo de tumor. Son aptos para participar en este estudio los pacientes de 16 años y más.

Carcinoma de cuello uterino y de vagina

Incidencia, factores de riesgo y cuadro clínico inicial

El adenocarcinoma de cuello uterino y de vagina es poco frecuente en la niñez y la adolescencia, con menos de 50 casos notificados.[33,72] Dos tercios de los casos se relacionan con la exposición al dietilestilbestrol en el útero.
La mediana de edad en el momento de la presentación inicial es de 15 años, con un intervalo de 7 meses a 18 años; la mayoría de las pacientes manifiestan sangrado vaginal. El 90 % de las mujeres adultas con adenocarcinoma de cuello uterino o vagina presentan la enfermedad en estadio I o estadio II. En las niñas y adolescentes, hay una incidencia alta de enfermedad en estadio III y estadio IV (24 %). Esa diferencia se puede explicar por la práctica de exámenes pélvicos de rutina en las mujeres adultas y la vacilación para realizar exámenes pélvicos en las niñas.

Tratamiento y desenlace

Las opciones de tratamiento del carcinoma de cuello uterino y de vagina son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia para la enfermedad residual microscópica o las metástasis linfáticas.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica,[73] seguida de radioterapia para la enfermedad residual microscópica o las metástasis linfáticas. Se desconoce la función de la quimioterapia en el tratamiento, aunque se han usado los fármacos carboplatino y paclitaxel que, por lo común, se usan para tratar neoplasias malignas ginecológicas.
La SSC a 3 años para todos los estadios es de 71 ± 11 %; para los estadios I y II, la SSC es de 82 ± 11 %; para los estadios III y IV, la SSC es de 57 ± 22 %.[72]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.


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