miércoles, 10 de abril de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®) 2/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

El dolor y el cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



Clasificación del dolor



Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas para el médico clínico son múltiples:
  1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
  2. Las descripciones de los pacientes del dolor que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
  3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, capellanía o psicoterapia.[6]
  4. El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica a continuación una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son nociceptivo, neuropático y psicógeno.
El dolor nociceptivo, que puede ser de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral puede ir acompañado de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.
El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las que se experimentan habitualmente.
El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el abuso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.
El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolonga durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, persiste o se vuelve recidivante durante meses, o resulta de lesiones que probablemente no remiten ni se curan.[9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios tales como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado a menudo con ciertas actividades determinadas o factores tales como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar eficazmente el dolor efectiva debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; 30 % de este dolor fue transitorio, 26 % no fue transitorio, 16 % fue causado por esfumación de la respuesta y el resto por distintas etiologías.[14]


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Evaluación del dolor



Reacciones notificadas por los pacientes

El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada visita y una evaluación completa si hay dolor. El autoinforme del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]
Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son la escala de valoración numérica (0-10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable), la escala cualitativa (ninguno, leve, moderado, intenso) y la escala analógica visual (0 a 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable). Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference),[3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y los requisitos significativos de tiempo, se pueden aplicar mejor en entornos de investigación.
Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo (para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales de este sumario).
La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, se puede evaluar la intensidad peor o la más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada visita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se pueden utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor.[4]

Evaluación clínica

La falta de una evaluación adecuada del dolor puede conducir a infratratamiento. La evaluación incluye tanto la observación clínica como el informe del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en la capacidad de funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor.[5] Estos aspectos psicosociales no se pueden tratar fácilmente con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, se puede necesitar incorporar distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[6-9]
Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer tienen que reconocer los síndromes comunes del dolor del cáncer. (Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático de este sumario).
El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución de 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[10] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve avanzó a dolor moderado a intenso en el momento de su primera visita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[10]
De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el manejo del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio de los niveles de dolor y otros objetivos de los pacientes, tales como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y la ubicación del dolor. Para cada localización del dolor, se evalúa la configuración del dolor por radiación. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado al tratamiento; esto incluye la forma adecuada en que el tratamiento actual alivia cualquier dolor intercurrente o episódico. Una evaluación completa también analiza los tratamientos del dolor intentados anteriormente y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.
Los factores psicosociales y existenciales que pueden afectar el dolor también se evalúan y tratan adecuadamente. La depresión y la ansiedad pueden tener una gran influencia en la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[11,12] Además, los pacientes que convierten repetidamente el dolor en una catástrofe (por ejemplo, el paciente notifica un dolor superior a 10 en una escala de 10 puntos) son más propensos a exigir dosis más altas que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y la dependencia a estrategias de hacer frente a los problemas mediante sustancias químicas.[13-17] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.
Una evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares del paciente relacionados con el consumo de sustancias y el alcance de las estrategias del paciente de enfrentar los problemas mediante sustancias químicas antes y después del diagnóstico de cáncer. El alcance de las estrategias para enfrentar los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia de sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), puede indicar antecedentes de dependencia de sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también puede proporcionar al médico información sobre el consumo de nicotina del paciente, que puede afectar el modo en que ciertos opioides se metabolizan de distinta manera y la cantidad de opiáceos necesaria para lograr el control del dolor.[18] Incluso los antecedentes antiguos de abuso de sustancias pueden afectar los niveles de dolor actuales y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias puede tener consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[19] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias puede brindar información para evaluar el riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de dispensación controlada.

Puntajes pronósticos del dolor

Una serie de factores relacionados con el dolor y factores relacionados con el paciente pronostican la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, con frecuencia es más difícil de manejar el dolor de intensidad inicial alta, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[20] Además, varias características de los pacientes, tales como antecedentes personales o familiares de uso ilícito de drogas, alcoholismo,[21,22] tabaquismo,[23-25] somatización,[26] problemas de salud mental como la depresión o la ansiedad,[27] y la disfunción cognitiva [28-30] se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y más tiempo para lograr el control del dolor.
Con base en estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, tales como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [20,31] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[32]
  • El ECS-CP contiene: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor puede ser más difícil de controlar. El ECS-CP se convalidó en varios entornos para el dolor del cáncer.[33]
  • La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina (≤60 mg/día; > 60 mg/día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS varían de 0 a 17; un puntaje más alto indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.
Los factores pronósticos pueden ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En particular para los pacientes con un pronóstico precario de dolor los médicos pueden considerar discutir metas realistas para aliviar el dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. La repetición o el aumento frecuente de dosis analgésicas sin una mejora del dolor pueden estimular a los médicos a considerar un abordaje alternativo del dolor.

Consideraciones especiales

Si bien el autoinforme se acepta como el criterio de referencia de la evaluación del dolor, para ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, el autoinforme puede no ser factible o confiable.
Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años se puede utilizar eficazmente la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se pueden beneficiar del uso de una escala pictórica, como la Faces Pain Scale.[34] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños).
El deterioro cognitivo puede inhibir la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia.[35-37] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente sin acceso a la palabra que incluye recomendaciones clínicas.[38] La evaluación del dolor se puede determinar mediante observación directa, informe de la familia o la persona a cargo y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, se crearon instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por profesionales a cargo del cuidado del paciente por medio de la observación de los comportamientos.[39-41] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estos instrumentos, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no pueden informar sobre su dolor y, en combinación con el autoinforme de otros grupos con deterioro cognitivo, como un medio para mejorar la evaluación del dolor y evitar su infratratamiento.
El deterioro cognitivo se extiende más allá de los pacientes con diagnóstico de demencia, tales como aquellos con tumores encefálicos y delirium, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, la Faces Pain Scale [42] y la Coloured Analogue Scale,[43] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas pueden ser preferibles a las escalas de valoración numérica.[44]
La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente del dolor y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[6] Quejarse de dolor se puede percibir como un signo de debilidad. Las personas pueden ocultar el dolor a los familiares para evitar cargarlos con su peso. Para algunos pacientes, el dolor puede tener un valor espiritual que los conduce a aceptar el dolor en lugar de embotar la experiencia con la medicación.[45] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante la comprensión de los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.
En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó a la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y pelearon contra el cáncer por sus familias. Las familias se involucraron profundamente en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el tratamiento del dolor.[7]
Otros estudios indican que los pacientes asiáticos experimentan mayores barreras para manejar el dolor y exhiben más fatalismo que los pacientes occidentales.[8,9]


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