miércoles, 10 de abril de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®) 1/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

El dolor y el cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el dolor producido por el cáncer





El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.
En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico del paciente.
    • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
    • Efecto en el funcionamiento.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides. Los pacientes y las personas encargadas del paciente se deberán educar sobre la seguridad de su almacenamiento, su uso y su eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados son comunes entre los pacientes de cáncer.[2]
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.


Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[3] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.
Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la pain relief ladderde la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[4] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[5]
El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de una dosis baja de morfina versus opioides débiles para tratar el dolor moderado del cáncer, se indica que es aceptable eludir los opioides débiles y pasar directamente a los opioides fuertes (sustancias del escalón 3) para los pacientes con dolor de cáncer moderado, porque los pacientes asignados al azar al grupo de dosis bajas de morfina experimentaron una reducción más frecuente y mayor de la intensidad del dolor con una tolerancia buena similar y un efecto más rápido.[6]
Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50 % de los pacientes de cáncer.[7] Aproximadamente 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[8] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[9] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[10]
A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios.[11] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68 % de los pacientes.[11] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[9] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer (como el dolor lumbar crónico, el dolor de la artrosis, la fibromialgia y las cefaleas crónicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes con cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre 2 y 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y la forma de evaluación del dolor.[12-15]

Dolor posoperatorio

El dolor es una consecuencia esperada de la cirugía. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez más la atención sobre cómo se prescriben los opioides en entornos comunes, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variación en las modalidades de prescripción de opioides en este entorno.[16] En un estudio sobre el uso de opioides después de procedimientos de cirugía ortopédica y general se encontró que, en promedio, solo se utilizaba entre 19 y 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos después de un procedimiento determinado variaba mucho según el proveedor.[16] Este hallazgo condujo a la evaluación de los datos de utilización y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirugía general.[17] Una intervención educacional basada en esas recomendaciones se vinculó con una disminución de 53 % de los opioides recetados después de los cinco procedimientos de cirugía general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesitó renovar la receta de opioides.[18]
La epidemia de opioides también planteó dudas sobre si el uso posoperatorio de opiáceos puede conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca tomaron opioides, entre 6 y 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[19-21] En el análisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa, 10,4 % de los pacientes que nunca habían usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 días después de la cirugía. Luego de 1 año de la cirugía, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos tabletas de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por día. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aumentó el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15–21 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7–11 % de riesgo sin quimioterapia).[22] En resumen, es posible que 1 de 10 pacientes sometidos a cirugía con la intención de curar un cáncer estén en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[23-25] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[24] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[23] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[25] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[26]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[27] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[28,29] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales prexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[27]

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20 % de los pacientes.[30] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[31]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[32] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[33] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[34] doxorrubicina liposomal [35] y paclitaxel.[36] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[37] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[38] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[39]

Dolor inducido por radiación

La radiación se relaciona con varios síndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posición adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicación en la camilla de tratamiento con radiación). En segundo lugar, el daño tisular tardío como mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación y dermatitis quizás produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el área tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario del tratamiento con radiación para las metástasis óseas.[40] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación con un placebo.[41] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Radioterapia de haz externo de este sumario).

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[42] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[43] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre 20 y 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[44] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[45] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[46]


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