martes, 16 de abril de 2019

Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil (PDQ®) 1/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre linfoma de Hodgkin infantil

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50 %. Para el linfoma de Hodgkin, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 81 a más de 95 % en niños y adolescentes.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos tardíos del tratamiento pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Descripción general del linfoma de Hodgkin infantil

El linfoma de Hodgkin infantil es una de las pocas neoplasias malignas pediátricas que comparten aspectos de su biología y evolución natural con un cáncer en adultos. Cuando los enfoques para el tratamiento de niños se diseñaron según los utilizados en adultos, se manifestaron morbilidades sustanciales a raíz de las dosis de radiación inaceptablemente altas. Por lo tanto, se formularon estrategias nuevas para emplear la quimioterapia y la radioterapia en dosis más bajas. Alrededor de 90 a 95 % de los niños con linfoma de Hodgkin se pueden curar; esto permite concentrar la atención en concebir un tratamiento que disminuya la morbilidad a largo plazo para estos pacientes. En los programas actuales de tratamiento se utiliza un enfoque adaptado a la respuesta y basado en los riesgos: los pacientes reciben quimioterapia multifarmacológica, con radiación de dosis baja dirigida al campo o sitio afectado o sin esta. Los factores pronósticos que se utilizan para determinar la intensidad de la quimioterapia incluyen el estadio, la presencia o ausencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso e hiperhidrosis nocturna) o enfermedad con masa tumoral voluminosa.

Características epidemiológicas

El linfoma de Hodgkin representa 6 % de los cánceres infantiles. En los Estados Unidos, la incidencia del linfoma de Hodgkin se relaciona con la edad y es más alta entre los adolescentes de 15 a 19 años (29 casos por 1 millón por año). Los niños de 10 a 14 años, de 5 a 9 años y de 0 a 4 años de edad tienen tasas aproximadamente 3 veces, 8 veces y 30 veces más bajas, respectivamente.[2] En los países en desarrollo, la tasa es similar en adultos jóvenes, pero con una incidencia mucho más alta en los niños.[3]
El linfoma de Hodgkin tiene las siguientes características epidemiológicas que son únicas:
  • El linfoma de Hodgkin tiene una distribución etaria bimodal que difiere geográfica y étnicamente en los países industrializados; el punto máximo inicial se presenta entre los 25 a 30 años y el segundo punto máximo después de los 50 años. En los países en desarrollo, el punto máximo inicial se presenta antes de la adolescencia.[4]
  • La proporción hombre:mujer varía considerablemente con la edad. En los niños menores de 5 años se observa un fuerte predominio masculino (H:M = 5,3) y en niños de 15 a 19 años de edad se observa un ligero predominio femenino (H:M = 0,8).[5,6]
  • Hay tres formas diferenciadas de linfoma de Hodgkin:
    • Forma infantil: se presenta en personas de 14 años o menos. La forma infantil de linfoma de Hodgkin aumenta en prevalencia en relación con el mayor tamaño de la familia y una situación socioeconómica inferior.[4] La exposición a infecciones comunes en la niñez parece disminuir el riesgo de linfoma de Hodgkin; la razón más probable es la maduración de la inmunidad celular.[7,8]
    • Forma en adultos jóvenes: afecta a personas de 15 a 34 años. La forma en adultos jóvenes se relaciona con una situación socioeconómica más alta en países industrializados, mayor tamaño de fratría y orden más temprano de nacimiento.[9] El riesgo más bajo de linfoma de Hodgkin que se observa en adultos jóvenes con múltiples hermanos mayores, pero no menores, justifica la hipótesis de que la exposición temprana a infecciones víricas (que los hermanos traen al hogar desde la escuela, por ejemplo) puede desempeñar una función en la patogénesis de la enfermedad.[7]
    • Forma en adultos de edad avanzada: se presenta por lo común en personas de 55 a 74 años.
  • Los antecedentes familiares de linfoma de Hodgkin en hermanos o padres se han relacionado con un aumento del riesgo de esta enfermedad.[10,11] En un estudio de población en el que se evaluó el riesgo de linfoma de Hodgkin clásico familiar por tipo de relación, características histológicas, edad y sexo, el riesgo acumulado de linfoma de Hodgkin fue de 0,6 %; ello representó un aumento de riesgo de 3,3 veces en comparación con el riesgo en la población general.[12] El riesgo para los hermanos fue significativamente más alto que el riesgo en los padres o los hijos. El riesgo para las hermanas fue más alto que el riesgo para los hermanos o los hermanos del sexo opuesto. El riesgo para toda la vida del linfoma de Hodgkin fue más alto cuando los parientes de primer grado recibieron el diagnóstico antes de los 30 años.

Virus de Epstein-Barr y linfoma de Hodgkin

El virus de Epstein-Barr (VEB) se implicó entre las causas del linfoma de Hodgkin. Una gran proporción de pacientes de linfoma de Hodgkin presentan valores altos de VEB; ello indica que un aumento en la activación del VEB puede preceder a la presentación del linfoma de Hodgkin en algunos pacientes. El material genético del VEB se puede detectar en las células de Reed-Sternberg de algunos pacientes de linfoma de Hodgkin.
La incidencia del linfoma de Hodgkin relacionado con el VEB también exhibe las siguientes características epidemiológicas únicas:
  • La positividad para el VEB se observa más comúnmente en tumores con características histológicas de celularidad mixta y casi nunca se observa en pacientes con características histológicas de predominio linfocítico.[13,14]
  • La positividad para el VEB es más común en niños menores de 10 años que en los adolescentes y adultos jóvenes.[13,14]
  • La incidencia de positividad de las células tumorales para el VEB en el linfoma de Hodgkin en los países industrializados oscila entre 15 a 25 % en adolescentes y adultos jóvenes.[13-15] Se observa una incidencia elevada de características histológicas de celularidad mixta en el linfoma de Hodgkin infantil en países en desarrollo y estos casos son en general positivos para el VEB (aproximadamente 80 %).[16]
La condición serológica del VEB no es un factor pronóstico para la supervivencia sin fracaso terapéutico de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin,[17,13-15,18] pero la presencia del ADN de VEB en el plasma se ha relacionado con desenlaces precarios en adultos.[19] Los pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa comprobada mediante serología tienen cuatro veces más riesgo de presentar linfoma de Hodgkin positivo para VEB; estos pacientes no tienen un aumento del riesgo de linfoma de Hodgkin negativo para el VEB.[20]

Inmunodeficiencia y linfoma de Hodgkin

El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta en los individuos con inmunodeficiencia, aunque este no es tan alto como para el linfoma no Hodgkin.
Las características del linfoma de Hodgkin que se presenta en el contexto de una inmunodeficiencia son las siguientes:
  • El linfoma de Hodgkin habitualmente se presenta a una edad más temprana y con características histológicas diferentes de la esclerosis nodular en pacientes con inmunodeficiencias primarias.[21]
  • El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta hasta 50 veces más en pacientes con síndrome linfoproliferativo autoinmunitario que en la población general.[22]
  • Aunque no es una neoplasia maligna definitoria de SIDA, la incidencia del linfoma de Hodgkin parece aumentar en personas infectadas por el VIH, incluso en niños.[23,24]

Presentación clínica

Las siguientes características de presentación del linfoma de Hodgkin resultan de los efectos directos o indirectos del compromiso ganglionar o extraganglionar, y de los síntomas constitucionales relacionados con la liberación de citocinas por las células de Reed-Sternberg.
  • Aproximadamente 80 % de los pacientes presentan adenopatía indolora, que con más frecuencia compromete las áreas supraclavicular o cervical.
  • La enfermedad mediastínica está presente en alrededor del 75 % de los adolescentes y adultos jóvenes, y puede ser asintomática. Por el contrario, solo alrededor de 35 % de los niños pequeños con linfoma de Hodgkin tienen afectación del mediastino, lo que en parte refleja la tendencia de estos pacientes a presentar celularidad mixta o características histológicas de predominio linfocítico.
  • Entre 15 a 20 % de los pacientes presentarán compromiso extraganglionar no contiguo (estadio IV). Los sitios más comunes de compromiso extraganglionar son los pulmones, el hígado, los huesos y la médula ósea.[25,26]
  • Los síntomas constitucionales no específicos, que incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito, hiperhidrosis nocturna y fiebre, se presentan en aproximadamente 25 % de los pacientes.[25,26]
  • Por lo común, para asignar el riesgo en los ensayos clínicos se usan tres síntomas constitucionales específicos (B) que se correlacionaron con el pronóstico: fiebre sin explicación (temperatura oral superior a 38,0 °C), pérdida de peso sin explicación (10 % del peso corporal dentro de los seis meses anteriores al diagnóstico) e hiperhidrosis nocturna.[27]

Factores pronósticos

A medida que mejoró el tratamiento del linfoma de Hodgkin, se volvió más difícil identificar los factores relacionados con el desenlace. Sin embargo, hay varios factores que influyen en el éxito y la elección del tratamiento. Estos factores están interrelacionados en el sentido que el estadio de la enfermedad, el volumen tumoral y el dinamismo biológico son con frecuencia colineales.
Los factores previos al tratamiento relacionados con un desenlace adverso en uno o varios estudios son los siguientes:
  • Estadio avanzado de la enfermedad.[28]
  • Presencia de síntomas B.[25,26]
  • Presencia de enfermedad con masa tumoral voluminosa.[25]
  • Diseminación extraganglionar.
  • Velocidad de sedimentación globular elevada.
  • Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos de 11 500/mm3 o más).[28]
  • Anemia (hemoglobina inferior a 11,0 g/dl).
  • Sexo masculino.[26,28]
  • Respuesta al tratamiento inicial con quimioterapia.[29,30]
Los factores pronósticos identificados en estudios multiinstitucionales determinados son los siguientes:
  • En el estudio con análisis multivariante GPOH-95 de la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH], se observó que los síntomas B, las características histológicas y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones.[26]
  • En 320 niños con linfoma de Hodgkin estadificado clínicamente y tratados en el seno del consorcio Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute, el sexo masculino, la enfermedad en estadios IIB, IIIB o IV, el recuento de glóbulos blancos de 11 500/mm3 o más, y la hemoglobina inferior a 11,0 g/dl fueron factores pronósticos significativos de supervivencia sin enfermedad y supervivencia general (SG) más bajas. El pronóstico también se relacionó con el número de factores adversos.[28]
  • En el estudio CCG-5942, la combinación de síntomas B y enfermedad con masa tumoral voluminosa se relacionó con un desenlace precario.[25]
  • En un estudio de una sola institución, se observó que los pacientes de raza negra tuvieron una tasa más alta de recaída que los pacientes de raza blanca, pero la SG fue similar.[31]
La inmediatez de la respuesta a los ciclos iniciales de quimioterapia también parece ser importante para el pronóstico y se está usando en el entorno de investigación para determinar el tratamiento subsiguiente.[29,30,32] Está en evaluación la tomografía con emisión de positrones (TEP) como método para medir la respuesta temprana del linfoma de Hodgkin infantil.[33] La afinidad por el flúor F 18-fludesoxiglucosa en la TEP después de 2 ciclos de quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en adultos mostró que predice el fracaso del tratamiento y la supervivencia sin progresión.[34-36] Se necesita realizar más estudios de niños para evaluar la función de la respuesta temprana evaluada mediante TEP. Queda por determinar el valor de la afinidad en la TEP para predecir el desenlace y si se puede lograr un mejor desenlace mediante el cambio de estrategia terapéutica según la respuesta temprana observada en la TEP.
Los factores pronósticos seguirán cambiando debido a la estratificación del riesgo y la elección del tratamiento. Parámetros tales como estadio de la enfermedad, el volumen tumoral, la sintomatología sistémica y la respuesta temprana a la quimioterapia se usan para estratificar la asignación terapéutica.
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Clasificación celular y correlaciones biológicas del linfoma de Hodgkin infantil

El linfoma de Hodgkin se caracteriza por un número variable de células gigantes multinucleadas características (células de Reed-Sternberg) o variantes celulares mononucleares grandes (células linfocíticas e histiocíticas) con un fondo de células inflamatorias que comprenden linfocitos pequeños, histiocitos, histiocitos epitelioides, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y fibroblastos. Las células inflamatorias se presentan en diferentes proporciones según el subtipo histológico. Se observó de manera concluyente que las células de Reed-Sternberg o las células linfocíticas e histiocíticas representan una población clonal. Casi todos los casos de linfoma de Hodgkin surgen de células B del centro germinal.[1,2] Las características histológicas y los síntomas clínicos del linfoma de Hodgkin se atribuyeron a numerosas citocinas, quimiocinas y productos de la familia de receptores del factor de necrosis tumoral (R-FNT) secretados por las células de Reed-Sternberg.[3]
El sello distintivo del linfoma de Hodgkin es la célula de Reed-Sternberg y sus variantes,[4] que tiene las siguientes características:
  • La célula de Reed-Sternberg es binucleada o multinucleada gigante, con un núcleo bilobulado y dos nucléolos grandes que dan la apariencia característica de ojos de lechuza.[4]
  • La célula de Reed-Sternberg maligna constituye solo cerca de 1 % del abundante infiltrado celular reactivo de linfocitos, macrófagos, granulocitos y eosinófilos en las muestras implicadas.[4]
  • Las células de Reed-Sternberg casi siempre expresan CD30 y aproximadamente 70 % de los pacientes expresan CD15. El CD20 se expresa en aproximadamente 6 a 10 % de los casos y, en general, las células de Reed-Sternberg no expresan antígenos de células B como CD45, CD1 y CD79A.[5-7]
  • En el linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico y nodular (ganglionar), las células de Reed-Sternberg con frecuencia son mononucleares con un núcleo lobulado y notablemente contorneado (células en forma de palomitas de maíz). Estas variantes de las células de Reed-Sternberg, también conocidas como células linfocíticas e histiocíticas, no expresan CD30, pero expresan CD20, lo que indica que desde el punto de vista biológico son diferentes de otros subtipos de linfoma de Hodgkin.
  • La mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin clásico se caracterizan por expresión de R-FNT y sus ligandos, así como por una producción desequilibrada de linfocitos T auxiliar tipo 2 (Th2), citocinas y quimiocinas. La activación de R-FNT resulta en la activación constitutiva del factor nuclear κ B en las células Reed-Sternberg, lo que puede prevenir la apoptosis y brindar una ventaja de supervivencia.[8]
El linfoma de Hodgkin se puede dividir en las siguientes dos clases anatomopatológicas amplias:[9,10]

Linfoma de Hodgkin clásico

El linfoma de Hodgkin clásico se divide en los cuatro subtipos siguientes:
  • Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
  • Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
  • Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta.
  • Linfoma de Hodgkin con agotamiento linfocitario.
Estos subtipos se definen de acuerdo con el número de células de Reed-Sternberg, las características del medio inflamatorio, y la presencia o ausencia de fibrosis.
Las características de los subtipos histológicos del linfoma de Hodgkin clásico son las siguientes:
  • El linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos puede tener una apariencia nodular, pero el análisis inmunofenotípico permite distinguir esta forma del linfoma de Hodgkin y del linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico.[11] Las células del linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos expresan CD15 y CD30.
  • En los Estados Unidos, el linfoma de Hodgkin con características histológicas de esclerosis nodular representa aproximadamente 80 % de los casos de linfoma de Hodgkin en niños mayores y adolescentes, pero solo 55 % de los casos en los niños más pequeños.[12] Este subtipo se distingue por la presencia de bandas colagenosas que dividen el ganglio linfático en nódulos que, a menudo, contienen una variante de células Reed-Sternberg llamadas células lagunares. Algunos patólogos subdividen la esclerosis nodular en dos subgrupos (EN-1 y EN-2) según el número de células de Reed-Sternberg presentes. El factor de crecimiento transformante β puede ser la causa de la fibrosis en el subtipo del linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
    En un estudio de más de 600 pacientes de linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular realizado en 3 hospitales universitarios diferentes de los Estados Unidos, se observó que 2 haplotipos de HLA en la región de clase II se correlacionaron con un aumento de 70 % del riesgo de presentar un linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.[13] Otro haplotipo se relacionó con una disminución de 60 % del riesgo de linfoma de Hodgkin. Se formuló la hipótesis de que estos haplotipos se relacionan con respuestas inmunitarias atípicas que predisponen al linfoma de Hodgkin.
  • El linfoma de Hodgkin con celularidad mixta es más común en niños pequeños que en adolescentes y adultos; el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta representa aproximadamente 20 % de los casos en niños menores de 10 años, pero aproximadamente en 9 % de niños mayores y adolescentes de 10 a 19 años en los Estados Unidos.[12] Las células de Reed-Sternberg son frecuentes en un trasfondo de abundantes células reactivas normales (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos). La interleucina 5 puede ser la causa de la eosinofilia en el linfoma de Hodgkin con celularidad mixta. Este subtipo se puede confundir con un linfoma no Hodgkin.
  • El linfoma de Hodgkin con agotamiento linfocitario es poco frecuente en los niños. Es común en pacientes adultos con VIH. Este subtipo se caracteriza por la presencia de numerosas células grandes, atípicas y malignas, muchas células de Reed-Sternberg y escasos linfocitos. La fibrosis difusa y la necrosis son comunes. Muchos casos que se diagnosticaban antes como linfoma de Hodgkin con linfocitopenia, ahora se reconocen como linfoma difuso de células B grandes, linfoma anaplásico de células grandes o linfoma de Hodgkin clásico con esclerosis nodular y agotamiento linfocitario.[14]

Linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico

La frecuencia del linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico en la población pediátrica oscila entre 5 y 10 % en diferentes estudios. La frecuencia es más alta en niños menores de 10 años, en comparación con los niños de 10 a 19 años.[12] El linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico es más común en los varones menores de 18 años.[15,16] Se publicó una revisión integral del linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico en la que se aborda sus características biológicas, la evaluación y el tratamiento.[17]
Las características del linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico son las siguientes:
  • Los pacientes pediátricos tienen mayores probabilidades de presentar enfermedad en estadio temprano, sin síntomas B o compromiso extraganglionar que los pacientes adultos.[16] Los pacientes de linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico generalmente se presentan con linfadenopatía periférica localizada que no es voluminosa y que casi nunca compromete el mediastino.[15] Casi todos los pacientes son asintomáticos.
  • El linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico se caracteriza por pruebas moleculares e inmunofenotípicas de diferenciación de linaje B, con las siguientes características distintivas:
    • El linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico se caracteriza por células grandes con núcleos multilobulados, conocidos como células en palomitas de maíz. Estas células expresan antígenos de células B, como CD19, CD20, CD22 y CD79A, y son negativas para CD15; pueden expresar CD30 o no expresarlo.[17]
    • Los oncogenes OCT-2 y BOB.1 se expresan ambos en el linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico; pero no se expresan en las células de pacientes con linfoma de Hodgkin clásico.[18]
    • Una distinción confiable del linfoma no Hodgkin es problemática en los subtipos difusos con células linfocíticas e histiocíticas situadas contra un fondo difuso de células T reactivas.[19]
    • Puede ser difícil distinguir el linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico de la transformación progresiva de los centros germinales o el linfoma de células B rico en células T.[20]
    • Es posible que las variantes histológicas e inmunofenotípicas (incluso la expresión de CD30 e inmunoglobulina D) afecten la supervivencia sin complicaciones; este tema permanece como un área activa de investigación.[21]
  • Los pacientes pediátricos (<20 años) exhiben mejores desenlaces que los pacientes adultos, incluso cuando se controla por otros factores pronósticos.[16] La quimioterapia o la radioterapia producen supervivencia sin progresión a largo plazo y supervivencia general excepcionales en pacientes de linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico; sin embargo, se notificaron recidivas tardías hasta 10 años después del tratamiento inicial.[22,23]; [24][Grado de comprobación: 2A]
  • Las muertes de personas con linfoma de Hodgkin nodular (ganglionar) con predominio linfocítico se observan con más frecuencia por complicaciones del tratamiento o presentación de neoplasias subsiguientes (incluso linfoma no Hodgkin) que por enfermedad resistente al tratamiento; ello subraya la importancia del uso sensato de la quimioterapia y la radioterapia en la presentación inicial y después de la recidiva de la enfermedad.[22,23]
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