Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Vaya a la versión para pacientes

Exámenes de detección del cáncer

Propósito del sumario

El propósito del sumario es presentar un enfoque científico explícito con base en datos probatorios que se utiliza para la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección. En las conclusiones, se sopesan los datos probatorios tanto de los riesgos como de los beneficios. Sin embargo, no se tienen en cuenta los costos ni la eficacia en función de los costos. También se aborda la asignación de grados de comprobación científica relacionados con los exámenes de detección.

Posibles beneficios y perjuicios

En general, el beneficio de los exámenes de detección del cáncer se deriva de la detección en estadios más tempranos y tratables; en consecuencia, se reduce la mortalidad por cáncer. Además, para algunos tipos de cáncer y modalidades de detección, como los exámenes endoscópicos de detección para el cáncer colorrectal y los frotis de Papanicolaou (Pap) para el cáncer de cuello de útero, la detección también puede prevenir la presentación de un cáncer mediante la identificación y eliminación de los precursores del cáncer. Además, es posible que los exámenes de detección reduzcan la morbilidad por cáncer cuando el tratamiento de un cáncer en estadio temprano se relaciona con menos efectos secundarios que el tratamiento de cánceres en estadios avanzados.

Hay perjuicios documentados de los exámenes de detección, como los siguientes:[1]

La posibilidad de complicaciones graves relacionadas con las pruebas, que pueden ser inmediatas (por ejemplo, una perforación durante la colonoscopia) o diferidas (por ejemplo, posible carcinogénesis por radiación).
Un resultado positivo falso de una prueba, que quizás genere ansiedad y dé lugar a procedimientos diagnósticos invasores.
Sobrediagnóstico que ocurre cuando se descubren cánceres mediante procedimientos de detección que nunca se hubieran manifestado clínicamente sin estos exámenes.

Debido a que los exámenes de detección del cáncer no suelen ser invasores, los perjuicios inmediatos de ellos por lo general son leves. La colonoscopia es una excepción porque es una prueba invasora que también sirve como un examen diagnóstico de seguimiento para otras modalidades de detección del cáncer colorrectal; por ejemplo, la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT).

Las pruebas de detección utilizadas comúnmente, como la mamografía para el cáncer de mama o el antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata, tienen tasas de resultados positivos falsos por prueba que oscilan de 5 a 10 %; cuando se repiten los exámenes de detección, las tasas acumuladas de resultados positivos falsos son mucho más altas.[2-4] Los procedimientos diagnósticos invasores de seguimiento, como la biopsia de próstata, se relacionan con riesgos de complicaciones que, aunque bajos, no son despreciables. Para determinados exámenes de detección, como la colonoscopia o los frotis de Pap, que permiten detectar lesiones precursoras además del cáncer invasivo, la definición de un resultado positivo falso se modifica, pues no corresponde a una simple prueba de detección positiva en una persona sin cáncer. Por ejemplo, para la detección de un cáncer de cuello uterino, un frotis de Pap positivo con un diagnóstico posterior de lesión intraepitelial de grado alto (HSIL) no se consideraría un resultado positivo falso porque la HSIL es la lesión objetivo.

El sobrediagnóstico ocurre cuando los procedimientos de detección identifican cánceres que nunca se habrían manifestado en ausencia de tales procedimientos. Es una preocupación especial porque la identificación del cáncer no beneficia a la persona, pero los efectos secundarios de los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento del cáncer pueden causar un daño importante. El perjuicio general del sobrediagnóstico se relaciona tanto con la frecuencia de su aparición como con las consecuencias posteriores del tratamiento subsiguiente. Por ejemplo, en los exámenes de detección del cáncer de próstata con PSA, hay una alta tasa de sobrediagnóstico de la enfermedad y los perjuicios del tratamiento curativo, incluso la impotencia y la incontinencia urinaria, son relativamente comunes, graves y duraderos. Por lo tanto, el sobrediagnóstico es una fuente importante de perjuicios en el examen del PSA.[5] Algunos de los perjuicios del sobrediagnóstico se pueden mitigar con estrategias, como la vigilancia activa para el cáncer de próstata, que intentan diferir el tratamiento inmediato en favor de hacer un seguimiento de los pacientes en busca de signos de empeoramiento del pronóstico.

En general, el sobrediagnóstico es más común en personas mayores y en aquellas con una esperanza de vida limitada, ya que las lesiones de crecimiento lento de cánceres sobrediagnosticados tienen menos tiempo para manifestarse clínicamente. En consecuencia, se ha intentado desalentar la detección más allá de ciertos grupos de edad; por ejemplo, la mayoría de las recomendaciones para la detección mediante mamografías excluyen a las mujeres de 75 años o más o aquellas con menos de 10 años de esperanza de vida.[6]

En la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección del cáncer, el Consejo Editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención utiliza las siguientes definiciones:

Los exámenes de detección son un medio utilizado para descubrir temprano una enfermedad en personas asintomáticas.
Los resultados positivos de los exámenes, las pruebas o los procedimientos no suelen ser diagnósticos, pero identifican a personas para quienes se justifica una evaluación adicional.
Después de una prueba de detección con resultado positivo, es posible que el uso de procedimientos adicionales permita descartar la presencia de cáncer o conduzcan a realizar una biopsia de tejido que sirva para confirmar el diagnóstico de cáncer.

El PDQ no publica directrices de práctica clínica. Muchas organizaciones de salud pública establecen directrices para la atención médica y las actividades de detección; su calidad varía ampliamente. Algunas confían en la revisión sistemática de datos probatorios de calidad variable y algunas pueden estar influenciadas por los intereses profesionales, financieros e intelectuales de los autores y patrocinadores de las directrices que quizás entran en conflicto con el interés principal: el bienestar general del paciente.[7-9]

Las directrices de mayor calidad de acuerdo con Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) son aquellas basadas en las mejores revisiones sistemáticas clasificadas con los criterios de Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR).

Bases científicas para la redacción de los sumarios

Los sumarios sobre exámenes de detección del cáncer se basan en varios grados de comprobación científica según los datos probatorios publicados y en la experiencia clínica colectiva. Se considera que el grado más alto de comprobación es la reducción de la mortalidad obtenida en ensayos clínicos controlados aleatorizados. En la redacción de los sumarios, también se tienen en cuenta los resultados de estudios clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y otra información. Además, se considera la incidencia del cáncer, la distribución por estadios, el tratamiento y las tasas de mortalidad. Los sumarios están sujetos a modificaciones a medida que se dispone de nuevos datos probatorios.

Se necesita satisfacer dos requisitos para que los exámenes de detección sean eficaces.

Se debe contar con una prueba o procedimiento que permita detectar el cáncer antes del momento en que se detectaría como resultado de la presentación de síntomas.
Se debe contar con datos probatorios que avalen mejores resultados cuando el tratamiento se inicia más temprano como consecuencia del examen de detección.

Estos requisitos son necesarios, pero no suficientes para probar la eficacia del examen de detección, que exige una disminución de la mortalidad por causas específicas. Por ejemplo, un programa de detección del neuroblastoma infantil establecido en Japón permitió detectar esa neoplasia maligna en 10 veces más lactantes que en poblaciones no examinadas, pero no produjo ninguna mejora en la mortalidad por causa específica.[10] Otros proyectos de detección del neuroblastoma produjeron resultados similares.[11-13]

Detección

La observación visual directa o asistida con instrumentos es el examen más ampliamente disponible para la detección del cáncer. Es útil para identificar lesiones sospechosas en la piel, la retina, los labios, la boca, la laringe, los genitales externos y el cuello uterino.

El segundo procedimiento de detección más común disponible es la palpación para detectar bultos, nódulos o tumores en la mama, la boca, las glándulas salivales, la tiroides, los tejidos subcutáneos, el ano, el recto, la próstata, los testículos, los ovarios y el útero, así como los ganglios linfáticos agrandados en el cuello, la axila o la ingle.

Para los cánceres internos, se necesitan procedimientos y pruebas como la endoscopia, la radiografía, las imágenes por resonancia magnética o la ecografía. En la detección de cánceres específicos se han empleado pruebas de laboratorio, como el frotis de Pap o la FOBT.

La eficacia de un examen de detección se suele medir según los siguientes parámetros:

La sensibilidad es la probabilidad de que una persona con cáncer obtenga un resultado positivo de una prueba.
La especificidad es la probabilidad de que una persona sin cáncer obtenga un resultado negativo de una prueba.
El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de que una persona con un resultado positivo de una prueba tenga cáncer.
El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de que una persona con un resultado negativo de una prueba no tenga cáncer.

La prevalencia de la enfermedad en la población sometida a exámenes de detección modifica el VPP y, en menor medida el VPN. Para una sensibilidad y especificidad determinadas, cuanto mayor es la prevalencia, mayor es el VPP.

Poblaciones de riesgo alto

Si bien el riesgo de cáncer aumenta con la edad, algunas personas tienen un riesgo más alto; por ejemplo, las siguientes:[14]

Personas con antecedentes personales de cáncer o en varios miembros de su familia, o que heredan mutaciones genéticas y polimorfismos relacionados con cánceres específicos.
Personas expuestas a cancerígenos ambientales u ocupacionales (amianto, mineros de uranio).
Personas con comportamientos relacionados con el riesgo de cáncer (tabaquismo, consumo de bebidas alcohólicas, exposición al sol).
Personas expuestas a radiación terapéutica (en especial, si ocurrió durante la infancia o la adolescencia).

En general, el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios es más favorable para las personas con mayor riesgo, ya que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de la detección mientras que, en general, tienen una probabilidad similar de sufrir los perjuicios. Las recomendaciones para la detección, incluso la edad de inicio y, en algunos casos, la decisión de hacer o no un examen de detección en ocasiones difieren según el grupo de riesgo. Por ejemplo, la prueba de detección del cáncer de pulmón se recomienda solo para las personas con antecedentes de tabaquismo persistente y la prueba de detección del cáncer colorrectal se recomienda que comience a una edad más temprana para las personas con antecedentes familiares de la enfermedad.

Recidiva del cáncer

Para obtener más información sobre la recidiva de determinados tipos de cáncer, consulte los Sumarios del PDQ sobre tratamiento en adultos.

Estadio del cáncer como factor pronóstico

Para casi todos los cánceres, las opciones de tratamiento y la supervivencia se relacionan con el estadio, que se caracteriza por la extensión anatómica de la enfermedad definida por el tamaño del tumor, la invasión de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. Sobre esta base, se asume que la detección temprana del cáncer en un estadio temprano produce mejores desenlaces.

Sin embargo, las características celulares biológicas del cáncer, como el grado, la sensibilidad hormonal y la sobrexpresión génica se reconocen como factores pronósticos importantes del comportamiento del cáncer. Por ejemplo, el cáncer de grado alto a veces es de crecimiento rápido y se metastatiza pronto, de forma independiente al estadio en el momento del diagnóstico. En consecuencia, la detección de estos cánceres cuando son pequeños quizás no afecte el desenlace. Los ensayos controlados aleatorizados son más definitivos para determinar los beneficios de los exámenes de detección.

Interpretación de los cambios en la supervivencia relativa con el paso del tiempo

Las mejoras en la supervivencia del cáncer a lo largo del tiempo son difíciles de interpretar, incluso cuando se basan en datos de registros de tumores, como el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), que incluye todos los casos de una población determinada. Estos datos pueden reflejar los beneficios de la detección temprana o la mejora en el tratamiento, pero también es posible que resulten de los sesgos de anticipación diagnóstica y de sobrediagnóstico, que se presentan comúnmente con la detección.

El sesgo de anticipación diagnóstica da como resultado un cálculo de supervivencia más prolongada para personas con cánceres identificados por los exámenes de detección porque ese cálculo incluye el tiempo que precede al diagnóstico clínico del cáncer.

El sobrediagnóstico obedece a la identificación de cánceres que nunca se habrían manifestado clínicamente. Por definición, estos tumores se relacionan con una supervivencia específica por cáncer de 100 %. Por ejemplo, en series de autopsias de hombres de edad avanzada se observa un porcentaje alto de carcinomas de próstata ocultos en estadio temprano.[15] El descubrimiento de estos cánceres mediante detección sistemática o por hallazgos accidentales a raíz de pruebas administradas por otros propósitos aumenta el número de casos, da la apariencia de un cambio de estadio y produce mejores tasas de supervivencia o curación, sin reducir la mortalidad por causa específica en la población. En un análisis de los datos notificados por el programa SEER entre 1950 y 1996, se encontraron mejoras de las tasas relativas de supervivencia a 5 años para 20 cánceres principales, pero no se alteraron las tasas de mortalidad.[16] Por lo tanto, los cambios en las tasas de supervivencia a 5 años se deben en gran medida al diagnóstico temprano y al sobrediagnóstico. Las reducciones en las tasas de incidencia para los tumores en estadio tardío representan una mejor medida de la disminución de la mortalidad por cáncer debida a los exámenes de detección que las tendencias de supervivencia a 5 años.

Diseño de los estudios

Para respaldar un sumario determinado se utilizan los hallazgos de estudios en los que se emplean varios diseños. El diseño más sólido es el de un ensayo controlado aleatorizado, aunque no es práctico realizar un ensayo de este tipo para abordar todas las preguntas en el campo de la detección. En cada afirmación sobre datos probatorios utilizada en los sumarios, se menciona la solidez relacionada con los diseños de los estudios. Hay cinco diseños de estudios que se usan generalmente para juzgar los datos probatorios. En orden de solidez del diseño, los cinco grados de comprobación son los siguientes:

Datos probatorios obtenidos en ensayos controlados aleatorizados.
Datos probatorios obtenidos en ensayos controlados no aleatorizados.
Datos probatorios obtenidos en estudios de cohortes o de casos y controles.
Datos probatorios obtenidos en estudios ecológicos y descriptivos (por ejemplo, estudios de modelos internacionales, series temporales).
Opiniones de profesionales reconocidos que parten de la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Los ensayos experimentales se diseñan para corregir o eliminar los siguientes tipos de sesgos: de selección, de anticipación diagnóstica, de duración y de voluntarios sanos. El grado más alto de comprobación científica y el mayor beneficio es la reducción de la mortalidad obtenida en un ensayo controlado aleatorizado. En muchas situaciones, no se obtiene ese grado de comprobación debido al tamaño de la muestra, el costo y la duración necesaria. Los estudios de casos y controles y de cohorte proporcionan datos probatorios indirectos de la eficacia de los exámenes de detección, pero quizás se vean limitados por el sesgo de selección y el sesgo de voluntarios sanos. Por ejemplo, se ha demostrado que las personas que se someten a exámenes de detección presentan una mortalidad más baja por razones que no están relacionadas con esos exámenes que aquellos que no se sometieron a exámenes de detección, probablemente causada por mejores perfiles de comportamiento relacionados con la salud en general. Por consiguiente, las diferencias que se observaron en cuanto a la supervivencia o mortalidad según los antecedentes de detección tal vez se deben a estos factores y no a la detección propiamente dicha.[17] Es posible que las nuevas modalidades de detección identifiquen más cánceres, pero se deben evaluar para determinar si su adopción produce una disminución de la mortalidad específica por cáncer versus un aumento en el sesgo de anticipación y el sobrediagnóstico. Si bien con los ensayos aleatorizados se puede responder a este interrogante, es posible que sus costos sean muy altos y resulten poco prácticos.[18]

Con los estudios ecológicos se puede demostrar una relación entre la detección y la mejora en la estadificación del cáncer y la supervivencia; la adopción de los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino es un ejemplo excelente.[19] Los estudios ecológicos también son valiosos para evaluar los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de mama, más allá de la información reunida en los estudios controlados aleatorizados que se condujeron durante períodos relativamente cortos y en una época anterior a los importantes avances en el tratamiento del cáncer.

En ocasiones, los estudios descriptivos no controlados basados en la experiencia de médicos individuales, hospitales y registros no poblacionales pueden generar información útil sobre los exámenes de detección. Por lo general, las características del rendimiento de varias pruebas de detección, como la sensibilidad, la especificidad y los VPP se notifican primero en estos estudios descriptivos. Los primeros datos probatorios de la eficacia de la detección son el aumento en la incidencia de cánceres tempranos y la reducción de la incidencia de cánceres metastásicos en estadio tardío (cambio de estadio); más adelante, es posible que se presente una reducción del número de muertes. En estos estudios descriptivos no se establece la eficacia debido a la ausencia de un grupo de control apropiado y porque no se aborda la pregunta de si la iniciación temprana del tratamiento afecta los desenlaces en los pacientes (para obtener más información sobre el programa japonés de detección del neuroblastoma, consultar la sección de este sumario sobre Posibles beneficios y perjuicios).

Si bien las opiniones de las autoridades son útiles, es posible que presenten las mismas debilidades descritas antes (para conocer la opinión del PDQ con respecto a las directrices para la práctica clínica, consultar la sección sobre Bases científicas para la redacción de los sumarios de este sumario).

Modelos de simulación

Otro abordaje para recabar datos sobre exámenes de detección es el uso de modelos de simulación. Los modelos generan información sobre exámenes de detección de cáncer en circunstancias en las que se carece de datos probatorios de tipo empírico. Se han creado diversos modelos probabilísticos y de simulación por computador para los siguientes fines:

Análisis de las tendencias en la detección de cáncer y comparación de estas tendencias con las notificadas en bases de datos nacionales y regionales.
Investigación de la eficacia en función del costo de distintas estrategias de detección.
Cálculo del sobrediagnóstico resultante de los exámenes de detección de cáncer.

Un esfuerzo importante en esta área son los modelos de simulación del programa de la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) del Instituto Nacional del Cáncer. Los ejemplos de los modelos formulados para investigar el efecto de los exámenes de detección de distintos cánceres son los siguientes:

Modelo de los factores relacionados con la disminución de la mortalidad por cáncer de próstata como los cambios en el tratamiento del cáncer de próstata, las mejoras en el tratamiento de la enfermedad después del tratamiento inicial y las mejoras de la detección.[20]
Modelo de los beneficios y los perjuicios de ocho estrategias de detección del cáncer de mama, incluso las diferencias de edad en el momento de comenzar con los exámenes de detección (40, 45 o 50 años) y los intervalos entre estos exámenes (anuales, bienales o híbridos).[21]
Modelo de los beneficios y los perjuicios de los exámenes de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (TC), para los que se compararon 576 situaciones distintas con diferentes criterios de idoneidad (edad, índice de tabaquismo de cajetillas-año, años desde que se dejó de fumar), intervalos entre exámenes de detección (1, 2 o 3 años) y edades de inicio (45, 50, 55 o 60 años) e interrupción (75, 80 u 85 años) de los exámenes.[22]

Sin embargo, es imperativo que los resultados de los modelos se interpreten con cautela. Los modelos serán tan válidos como lo sean las suposiciones en las que se fundamenten; en especial, aquellas suposiciones sobre la evolución natural de la enfermedad en estudio. Muchos modelos son complejos; en particular, con respecto a la interacción de los componentes y la generación de resultados. Asimismo, cuando se usan múltiples modelos para el mismo escenario de detección a menudo se obtiene una variedad amplia de resultados cuantitativos. Por otra parte, los modelos con frecuencia producen resultados que son extrapolaciones fuera del alcance de los datos de entrada de los modelos.

Toma de decisiones médicas fundamentadas y compartidas

Las directrices para los exámenes de detección mencionan cada vez más la importancia de que las personas se informen bien para decidir si participan en la detección y la manera de adoptar las decisiones. Para que el paciente esté bien informado antes de decidir, necesita información objetiva y equilibrada sobre los beneficios y perjuicios posibles de la prevención, la detección y el tratamiento.

En una encuesta nacional sobre el proceso para tomar decisiones fundamentadas durante las conversaciones entre el proveedor de salud y el paciente sobre los exámenes de detección de cáncer colorrectal, de mama y de próstata, los pacientes se consideraron a sí mismos como bien informados, pero con frecuencia no conocían los riesgos y beneficios de los exámenes de detección. Los pacientes informaron que no se les solía preguntar sobre sus preferencias con respecto a los exámenes de detección del cáncer. Aunque en más de 90 % de las conversaciones se abordaron las ventajas de la detección, en 30 % o menos se abordaron sus desventajas.[23]

En muchas de las decisiones sobre la detección, se sugiere un proceso compartido para la toma de decisiones que permita al proveedor ayudar al paciente a escoger opciones fundamentadas en información y principios personales cuando hay dos o más alternativas razonables desde el punto de vista médico.[24,25] Esto es de suma importancia cuando los exámenes de detección tienen posibles perjuicios y pocos beneficios. Hay tres componentes de un proceso compartido para la toma de decisiones:[26]

El proveedor comparte la información de los datos probatorios sobre los beneficios, perjuicios e incertidumbres de las opciones de detección.
El paciente comparte sus preferencias con el proveedor, quien ayuda al paciente a evaluar estas opciones y preferencias para tomar la decisión.
El proveedor ayuda a registrar y aplicar las preferencias del paciente.

Los diferentes medios de ayuda al paciente pueden ser útiles porque alientan al paciente a interpretar los datos probatorios en el contexto de sus propias metas y preocupaciones, y facilitan la toma de decisiones con sus médicos. Los medios que ayudan a tomar decisiones están disponibles en forma de panfletos, folletos, videos y páginas de Internet. La International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration formuló un método para evaluar la calidad de los medios de ayuda para la toma de decisiones.[27]

En una revisión de Cochrane de 115 ensayos controlados aleatorizados sobre el proceso compartido para la toma de decisiones con la ayuda de un medio de decisión, se indicó que, en general, estos medios mejoran los conocimientos del paciente sobre opciones y riesgos, reducen los conflictos al tomar decisiones cuando un paciente se siente desinformado o confundido por sus principios personales, y estimulan la participación más activa de los pacientes en la toma de decisiones. Se ha notado que, en algunos casos, estos medios de decisión reducen el número de pacientes que eligen una cirugía mayor invasora electiva en vez de otras opciones más conservadoras, y que menos pacientes eligen exámenes de detección del cáncer. Es posible que el uso de medios de decisión prolonguen o acorten la duración de la consulta.[28]

Luego de usar un medio para la toma de decisiones que incluyó información de sobredetección del cáncer de mama, más mujeres alcanzaron el umbral para determinar un conocimiento general adecuado sobre los riesgos y beneficios de la detección. Las mujeres que recibieron medios para tomar decisiones con información sobre la sobredetección expresaron menos entusiasmo sobre la detección y fue menos probable que se sometieran a un examen de detección.[29]

Criterios de valoración de la mortalidad por enfermedad específica y por todas las causas

Cuando se utiliza la mortalidad por enfermedad específica, el criterio de valoración aceptado de manera más amplia en los ensayos clínicos aleatorizados de detección del cáncer, se asume que la causa de la muerte se puede determinar con exactitud, y que la detección y el tratamiento subsiguiente tienen efectos insignificantes sobre otras causas de muerte. En contraste, la mortalidad por todas las causas depende solo de la fecha y la determinación exacta de la muerte. Debido a que las muertes por cáncer generalmente comprenden solo una pequeña fracción de todas las muertes en un ensayo de detección, la potencia estadística para detectar una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas en cualquier ensayo individual, o incluso en algunos metanálisis, suele ser baja. De todos modos, se debe considerar la mortalidad por todas las causas junto con la mortalidad por enfermedad específica para reducir la posibilidad de que quede oculto un efecto importante de la detección debido a una clasificación errónea de la causa de muerte. En el National Lung Screening Trial sobre la detección del cáncer de pulmón con TC de dosis baja, se demostró una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas y, en un metanálisis de ensayos de sigmoidoscopia flexible también se observó un beneficio significativo para la mortalidad por todas las causas.[4,30] En contraste, en metanálisis de ensayos de detección con mamografía no se pudo demostrar una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.[31]

Mediciones del riesgo

En la investigación del cáncer se utilizan varias medidas de riesgo. El riesgo absoluto o la tasa absoluta mide el riesgo de cáncer o la tasa real de cáncer en una población o subgrupo (por ejemplo, la población de los Estados Unidos, o los blancos o los afroamericanos). Por ejemplo, en el SEER Program se notifican el riesgo y la tasa de cáncer en zonas geográficas específicas de los Estados Unidos.

Las tasas se suelen ajustar (por ejemplo, tasas ajustadas por edad) para permitir comparar con mayor exactitud las tasas en el transcurso del tiempo o entre grupos. El propósito del ajuste es asemejar más los grupos con respecto a características importantes que pueden afectar las conclusiones. Por ejemplo, cuando en el SEER Program se comparan tasas de cáncer en el transcurso del tiempo en los Estados Unidos, las tasas se ajustan de acuerdo con una distribución por edad porque las tasas de cáncer suelen ser más altas en los grupos de edad más avanzada.

El riesgo relativo (RR) permite comparar el riesgo de que presenten cáncer las personas que tienen una característica o una exposición particular con el riesgo de las personas que no las tienen. El RR se expresa como un cociente de riesgos o tasas. Cuando el RR es igual a 1, el riesgo es el mismo para ambos grupos; si el RR es mayor que 1, la exposición o la característica se relaciona con un riesgo más alto de cáncer; si el RR es inferior a 1, se relaciona con un riesgo más bajo de cáncer. El riesgo relativo se suele usar en los ensayos clínicos de prevención y detección del cáncer para calcular la reducción del riesgo de cáncer o el riesgo de muerte, respectivamente.

La oportunidad relativa (OR) se suele usar como un cálculo del RR. Este también indica si hay una relación entre una exposición o característica y el cáncer. El OR permite comparar las probabilidades de una exposición o característica en los casos de cáncer con las probabilidades de un grupo comparativo sin cáncer.

La incertidumbre en una OR estimada (o RR) se presenta a veces como un intervalo de confianza (IC), que representa el conjunto de valores posibles para la OR (o RR) tomando en cuenta los datos observados en el estudio. Si el intervalo del IC incluye el 1, indica que el dato observado no sería infrecuente si los dos grupos realmente no difieren en cuanto a sus probabilidades (o riesgo) de experimentar el evento.

En la diferencia de riesgo o de tasa (exceso de riesgo) se compara el riesgo o la tasa real de cáncer entre por lo menos dos grupos de personas, según una característica o exposición importantes, mediante la sustracción de los riesgos o las tasas entre sí (por ejemplo, para calcular el exceso de riesgo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo se sustraen las tasas de cáncer de pulmón en los no fumadores de las tasas de cáncer en los fumadores de cigarrillos). Esta diferencia se puede usar en el campo de la salud pública para calcular el número de casos de cáncer que se podrían evitar si se redujera o eliminara una exposición en la población.

El riesgo atribuible a la población mide la proporción de cánceres que se pueden atribuir a una exposición o característica particular. La información sobre el RR del cáncer relacionado con una exposición particular se combina con la prevalencia de esa exposición en la población, y se calcula la proporción de casos de cáncer en una población que se podrían evitar si se redujera o eliminara una exposición.

El número que es necesario para la detección (NND) es una medida de la eficiencia de la detección definida como la cantidad de personas que deben participar en un programa de detección para evitar una muerte durante un intervalo de tiempo definido. Los cálculos del NND se suelen derivar de los datos de un ensayo de detección. Un NND para prevenir un caso cáncer también es una medida útil para las modalidades de detección que sirven para prevenir el cáncer y para detectarlo de manera temprana, como la detección endoscópica del cáncer colorrectal.

El promedio de años de vida ganados permite calcular el número de años que una intervención salva, por término medio, para una persona que se somete a la intervención. Esto refleja la reducción de la mortalidad y la extensión de la vida (o las muertes prematuras que se evitan).

Efecto de los exámenes de detección en las mediciones del riesgo

Cuando se produce un sobrediagnóstico excesivo con los exámenes de detección, las mediciones de riesgo absolutas y relativas calculadas a partir de estudios con participantes cuya enfermedad se detectó mediante dichos exámenes se deben interpretarse con cautela. Si la probabilidad de un diagnóstico como resultado del examen de detección (ya sea debido al examen en sí o a la evaluación diagnóstica derivada de un resultado positivo) se correlaciona de modo positivo con un factor dado, las medidas de riesgo se inflarán en relación con las calculadas a partir de poblaciones no examinadas. El grado de inflación depende de la prevalencia de la detección y el grado de correlación. A medida que se adoptan los exámenes de detección en entornos poblacionales, los datos de tendencias para el riesgo se verán afectados de manera similar.[32]

Muchos de los estudios de observación innovadores para la etiología del cáncer se realizaron antes de que se adoptaran ampliamente los exámenes de detección del cáncer. Dada la amplia aceptación de la detección de ciertos cánceres, los estudios etiológicos de observación realizados recientemente incluyen a muchos participantes cuya enfermedad se detectó a través de dichos exámenes. Es posible que esto produzca un sesgo en los resultados de estos ensayos.

Por ejemplo, si suponemos que los hombres con ojos azules tienen más probabilidades de participar en el examen de detección del PSA y están más dispuestos a someterse a una biopsia de próstata, entonces se detectarán más cánceres en los hombres de ojos azules porque se someten a exámenes de detección pese a la ausencia de una relación biológica entre los ojos azules y el cáncer de próstata. Dado que muchos cánceres de próstata pueden permanecer sin diagnóstico ni tratamiento de manera segura, muchos de estos cánceres en hombres de ojos azules representarían un sobrediagnóstico.

Cuando se produce un sobrediagnóstico debido a exámenes de detección, y cuando el comportamiento de detección o la disposición para buscar una evaluación diagnóstica se correlacionan con los factores de riesgo, es posible que las medidas del riesgo relativo generadas por estos estudios sean exageradas y los resultados sean confusos.

Bibliografía

Kramer BS: The science of early detection. Urol Oncol 22 (4): 344-7, 2004 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
Grubb RL 3rd, Pinsky PF, Greenlee RT, et al.: Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial: update on findings from the initial four rounds of screening in a randomized trial. BJU Int 102 (11): 1524-30, 2008. [PUBMED Abstract]
Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al.: Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 155 (8): 481-92, 2011. [PUBMED Abstract]
Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011. [PUBMED Abstract]
Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, et al.: Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 319 (18): 1914-1931, 2018. [PUBMED Abstract]
Siu AL; U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164 (4): 279-96, 2016. [PUBMED Abstract]
Norris SL, Burda BU, Holmer HK, et al.: Author's specialty and conflicts of interest contribute to conflicting guidelines for screening mammography. J Clin Epidemiol 65 (7): 725-33, 2012. [PUBMED Abstract]
Ransohoff DF, Pignone M, Sox HC: How to decide whether a clinical practice guideline is trustworthy. JAMA 309 (2): 139-40, 2013. [PUBMED Abstract]
Lenzer J: Why we can't trust clinical guidelines. BMJ 346: f3830, 2013. [PUBMED Abstract]
Yamamoto K, Hayashi Y, Hanada R, et al.: Mass screening and age-specific incidence of neuroblastoma in Saitama Prefecture, Japan. J Clin Oncol 13 (8): 2033-8, 1995. [PUBMED Abstract]
Bessho F: Effects of mass screening on age-specific incidence of neuroblastoma. Int J Cancer 67 (4): 520-2, 1996. [PUBMED Abstract]
Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28. [PUBMED Abstract]
Soderstrom L, Woods WG, Bernstein M, et al.: Health and economic benefits of well-designed evaluations: some lessons from evaluating neuroblastoma screening. J Natl Cancer Inst 97 (15): 1118-24, 2005. [PUBMED Abstract]
van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al.: Screening for Occult Cancer in Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Patient Data. Ann Intern Med 167 (6): 410-417, 2017. [PUBMED Abstract]
Woolf SH: Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. An examination of the evidence. N Engl J Med 333 (21): 1401-5, 1995. [PUBMED Abstract]
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S: Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? JAMA 283 (22): 2975-8, 2000. [PUBMED Abstract]
Pierre-Victor D, Pinsky PF: Association of Nonadherence to Cancer Screening Examinations With Mortality From Unrelated Causes: A Secondary Analysis of the PLCO Cancer Screening Trial. JAMA Intern Med 179 (2): 196-203, 2019. [PUBMED Abstract]
Irwig L, Houssami N, Armstrong B, et al.: Evaluating new screening tests for breast cancer. BMJ 332 (7543): 678-9, 2006. [PUBMED Abstract]
Hakama M, Miller AB, Day NE, eds.: Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1986.
Etzioni R, Gulati R, Tsodikov A, et al.: The prostate cancer conundrum revisited: treatment changes and prostate cancer mortality declines. Cancer 118 (23): 5955-63, 2012. [PUBMED Abstract]
Mandelblatt JS, Stout NK, Schechter CB, et al.: Collaborative Modeling of the Benefits and Harms Associated With Different U.S. Breast Cancer Screening Strategies. Ann Intern Med 164 (4): 215-25, 2016. [PUBMED Abstract]
de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, et al.: Benefits and harms of computed tomography lung cancer screening strategies: a comparative modeling study for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 160 (5): 311-20, 2014. [PUBMED Abstract]
Hoffman RM, Lewis CL, Pignone MP, et al.: Decision-making processes for breast, colorectal, and prostate cancer screening: the DECISIONS survey. Med Decis Making 30 (5 Suppl): 53S-64S, 2010 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
O'Connor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB: Modifying unwarranted variations in health care: shared decision making using patient decision aids. Health Aff (Millwood) Suppl (Variation): VAR63-72, 2004. [PUBMED Abstract]
Charles C, Gafni A, Whelan T: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 44 (5): 681-92, 1997. [PUBMED Abstract]
Coulter A, Collins A: Making Shared Decision-Making a Reality: No Decision About Me, Without Me. London, UK: The King's Fund, 2011. Also available online . Last accessed April 22, 2019.
Elwyn G, O'Connor A, Stacey D, et al.: Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ 333 (7565): 417, 2006. [PUBMED Abstract]
Stacey D, Hawker G, Dervin G, et al.: Decision aid for patients considering total knee arthroplasty with preference report for surgeons: a pilot randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 15: 54, 2014. [PUBMED Abstract]
Hersch J, Barratt A, Jansen J, et al.: Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. Lancet 385 (9978): 1642-52, 2015. [PUBMED Abstract]
Tinmouth J, Vella ET, Baxter NN, et al.: Colorectal Cancer Screening in Average Risk Populations: Evidence Summary. Can J Gastroenterol Hepatol 2016: 2878149, 2016. [PUBMED Abstract]
Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al.: Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4): 244-55, 2016. [PUBMED Abstract]
Tangen CM, Goodman PJ, Till C, et al.: Biases in Recommendations for and Acceptance of Prostate Biopsy Significantly Affect Assessment of Prostate Cancer Risk Factors: Results From Two Large Randomized Clinical Trials. J Clin Oncol 34 (36): 4338-4344, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/10/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Exámenes de detección del cáncer

Se revisó el texto para indicar que el sobrediagnóstico ocurre cuando se descubren cánceres mediante procedimientos de detección que nunca se hubieran manifestado clínicamente sin estos exámenes.

Se revisó el texto para indicar que los estudios de casos y controles proporcionan datos probatorios indirectos de la eficacia de los exámenes de detección, pero quizás se vean limitados por el sesgo de selección y el sesgo de voluntarios sanos. Por ejemplo, se ha demostrado que las personas que se someten a exámenes de detección presentan una mortalidad más baja por razones que no están relacionadas con esos exámenes que aquellos que no se sometieron a exámenes de detección, probablemente causada por mejores perfiles de comportamientos relacionados con la salud en general; por consiguiente, las diferencias que se observaron en cuanto a la supervivencia o mortalidad según los antecedentes de detección tal vez se deben a estos factores y no a la detección propiamente dicha (se citó a Pierre-Victor et al. como referencia 17).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre detección del cáncer. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

tratar en una reunión,
citar textualmente, o
sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/deteccion/aspectos-generales-deteccion-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.