Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Efectos tardíos en el sistema inmunitario

Los efectos tardíos del sistema inmunitario no se han estudiado bien, en especial en los sobrevivientes sometidos tratamientos contemporáneos. Los informes publicados sobre los desenlaces a largo plazo en el sistema inmunitario presentan limitaciones por la recolección retrospectiva de datos, el tamaño pequeño de la muestra, el sesgo de selección de la cohorte y el sesgo de participación, la heterogeneidad en el abordaje del tratamiento, el tiempo transcurrido desde el tratamiento y el método de confirmación.

Asplenia

La esplenectomía quirúrgica o funcional aumenta el riesgo de contraer una infección bacteriana invasiva que pone en peligro la vida:[1]

Aunque la laparotomía realizada con propósitos de estadificación ya no es una práctica estándar para el linfoma de Hodgkin infantil, los pacientes de períodos previos de tratamiento tienen riesgos que perduran.[2,3]
Es posible que los niños sometidos a radioterapia dirigida al bazo en dosis mayores de 30 Gy queden asplénicos.[4,5] Las dosis bajas dirigidas al campo de radioterapia afectado (21 Gy) en combinación con quimioterapia multifarmacológica no parecen influir de manera adversa el funcionamiento esplénico según las mediciones de las pruebas de glóbulos rojos con vesículas.[5] No se dispone de otros estudios sobre el estado inmunitario después de la administración de radioterapia.
La asplenia funcional (con cuerpos de Howell Jolly, reducción del tamaño del bazo y flujo sanguíneo bajo) después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) se atribuyó a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study observaron un aumento significativo del riesgo de mortalidad tardía relacionada con infecciones en sobrevivientes tratados con esplenectomía (riesgo relativo [RR], 7,7; intervalo de confianza [IC] 95 %, 3,1–19,1). La radiación dirigida al bazo también se relacionó con un riesgo, vinculado a la dosis, de mortalidad tardía relacionada con infecciones (0,1–9,9 Gy: RR, 2,0; IC 95 %, 0,9–4,5; 10,0–19,9 Gy: RR, 5,5; IC 95 %, 1,9–15,4; >20,0 Gy: RR, 6,0; IC 95 %, 1,8–20,2). Sin embargo, la incidencia acumulada baja de mortalidad tardía relacionada con infecciones de 1,5 % 35 años después de la esplenectomía y de 0,6 % después de la radiación dirigida al bazo indican que estas situaciones son poco comunes.[6] Estos datos subrayan la importancia de brindar orientación a los sobrevivientes en riesgo sobre vacunaciones y otras medidas para reducir el riesgo de infecciones.

Las personas con asplenia, sin importar el origen del estado asplénico, presentan un aumento del riesgo de bacteriemia fulminante, en especial de bacterias encapsuladas, que se vincula con una tasa alta de mortalidad. El riesgo de bacteriemia es más alto en los niños pequeños que en los niños más grandes y es posible que el riesgo sea más alto durante los años inmediatamente posteriores a una esplenectomía. Sin embargo, la septicemia fulminante se ha notificado en adultos hasta 25 años después de una esplenectomía.

En los niños asplénicos, es posible que la bacteriemia obedezca a los siguientes organismos:

Streptococcus pneumoniae. El patógeno más común que causa bacteriemia en niños con asplenia.
Otros estreptococos.
Haemophilus influenzae de tipo b (Hib).
Neisseria meningitidis.
Escherichia coli; Staphylococcus aureus.
Bacilos gramnegativos como las especies de Salmonella, las especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa.

Las personas con asplenia funcional o quirúrgica también tienen un aumento de riesgo de malaria mortal y babesiosis grave.

Atención posterior al tratamiento

Los médicos deben tener en cuenta y fomentar la administración de vacunas inactivadas (por ejemplo, antigripal) y vacunas elaboradas con antígenos purificados (por ejemplo, antineumocócica), componentes bacterianos (por ejemplo, vacuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina) o con antígenos recombinados genomanipulados (por ejemplo, antihepatitis B) para todos los sobrevivientes de cáncer y trasplantes, de acuerdo con las dosis y esquemas recomendados.[7-9]

Se deben administrar dosis iniciales de la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente con un intervalo de 2 meses a los niños con asplenia, desde los 2 años hasta la adolescencia, y se debe administrar una dosis de refuerzo cada 5 años.[10] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Immunization Schedules for 2019 del Red Book). No obstante, no se ha establecido la eficacia de las vacunas antimeningocócicas para los niños con asplenia. (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Meningococcal Infections del Red Book). No hay contraindicaciones conocidas para administrar estas vacunas con jeringas separadas y en sitios diferentes, al mismo tiempo que otras vacunas obligatorias.

La vacuna antineumocócica conjugada (PCV) y la vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV), se indican a la edad recomendada para todos los niños con asplenia. Tras la administración de la cantidad apropiada de dosis de PCV13, se deberá iniciar la administración de PPSV23 a los 24 meses de edad. Se deberá administrar una segunda dosis 5 años más tarde. Para niños de 2 a 5 años que recibieron una serie completa de PCV7 y que no recibieron la vacuna PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13. Para las personas asplénicas de 6 a 18 años que no hayan recibido una dosis de PCV13, se debe considerar una dosis suplementaria de PCV13.[11,12] (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Pneumococal Infections del Red Book). La vacunación contra Hib se deberá iniciar a los 2 meses de edad, tal como se recomienda para los niños sanos de corta edad y para los niños con asplenia que no se vacunaron antes.[11] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Immunization Schedules for 2019 del Red Book).

Se recomienda la profilaxis antimicrobiana diaria contra las infecciones neumocócicas en niños pequeños con asplenia, sin importar su estado de vacunación. Aunque la eficacia de la profilaxis antimicrobiana diaria se ha demostrado solo en pacientes con anemia de células falciformes, esta experiencia se ha extendido a otros niños de riesgo alto, como los niños asplénicos con antecedentes de neoplasias malignos o talasemia. En general, se deberá considerar la profilaxis antimicrobiana (además de la vacunación) para todos los niños menores de 5 años con asplenia durante por lo menos 1 año después de la esplenectomía.

La edad a la que se suspende la profilaxis antimicrobiana es una decisión empírica. Sobre la base de un estudio multicéntrico de la enfermedad de células falciformes, la penicilina profiláctica se puede suspender a los 5 años de edad en aquellos que reciben atención médica regular y que no han tenido una infección neumocócica grave o esplenectomía quirúrgica. No se conoce la duración apropiada de la profilaxis para los niños con asplenia atribuible a otras causas. Algunos expertos continúan con la profilaxis durante la niñez y la edad adulta; en particular para los pacientes de riesgo alto con asplenia.

En el Cuadro 12 se resumen los efectos tardíos en el bazo y los exámenes de detección del estado de salud relacionados:

Cuadro 12. Efectos tardíos en el bazoa

Terapia predisponente	Efectos inmunitarios	Exámenes de detección de la salud e intervenciones
EICH = enfermedad de injerto contra huésped; IgA = inmunoglobulina A; TCMH = trasplante de células madre hematopoyéticas; T = temperatura.
aAdaptado de Children’s Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers Notificación de salida.
Radiación que afecta al bazo, esplenectomía, TCMH con EICH actualmente activa	Asplenia o hiposplenia; sepsis fulminante después de una esplenectomía	Cultivos de sangre durante episodios febriles (T >38,5 °C), antibióticos empíricos
		Vacunación contra organismos encapsulados (neumocócicos, Haemophilus influenzae Tipo b y vacunas meningocócicas)
TCMH con cualquier antecedente de EICH crónica	Complicaciones inmunitarias (deficiencias de la IgA secretora, hipogammaglobulinemia, disminución de células B, disfunción de células T, infecciones crónicas [por ejemplo, conjuntivitis, sinusitis y bronquitis relacionadas con EICH crónica])	Antecedentes: conjuntivitis crónica, sinusitis crónica, bronquitis crónica, infecciones recidivantes o no habituales, y sepsis
TCMH con cualquier antecedente de EICH crónica		Examen: revisión minuciosa de los ojos, la nariz, los senos nasales y los pulmones

Para obtener más información sobre vacunaciones posteriores a un trasplante, consultar el documento en inglés Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Inmunidad humoral

Aunque el sistema inmunitario parece recobrarse de los efectos de la quimioterapia y la radioterapia activas, hay algunos datos probatorios de que los subconjuntos linfoides no siempre se normalizan en todos los sobrevivientes. En los sobrevivientes de leucemia infantil, se observaron reacciones anormales a la radiación de la inmunidad innata, la timopoiesis y el daño del ADN.[13] Se observaron defectos en la recuperación inmunitaria caracterizados por la disminución del número de las células B al cabo de 2 años en sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda (LLA) de riesgo estándar e intermedio.[14] Las concentraciones de anticuerpos en respuesta a vacunaciones anteriores también se reducen en los pacientes que no están bajo tratamiento por LLA durante por lo menos 1 año;[15,16] ello indica inmunidad humoral anormal [17] y la necesidad de una revacunación en tales niños. Los sobrevivientes de cáncer infantil a veces permanecen susceptibles a infecciones prevenibles mediante vacunas. La intensidad del tratamiento, la edad en el momento del diagnóstico y el tiempo transcurrido desde el tratamiento se relaciona con el riesgo de perder la inmunidad previa.[18,19]

Si bien hay una escasez de datos sobre los beneficios de la administración de vacunas activas en esta población, la revacunación es necesaria para proporcionar anticuerpos protectores. El plan de revacunación recomendado dependerá de las vacunas recibidas antes y de la intensidad del tratamiento.[20,21] En algunos niños que recibieron tratamiento intensivo, tal vez se quiera evaluar los anticuerpos contra antígenos comunes en las vacunas para determinar la necesidad de revacunación. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Immunization Schedules for 2019 del Red Book).

El estado inmunitario también se ve comprometido después de un TCMH, en particular cuando se relaciona con la EICH.[22] En un estudio prospectivo longitudinal de 210 sobrevivientes tratados con TCMH alogénico, se observaron respuestas a los anticuerpos que se prolongaron durante más de 5 años después de la vacunación contra tétanos (95,7 %), rubéola (92,3 %), poliovirus (97,9 %), y en los receptores de difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP) y difteria (100 %). Sin embargo, las respuestas a la tosferina (25,0 %), el sarampión (66,7 %), la parotiditis (61,5 %), la hepatitis B (72,9 %) y la difteria (48,6 %) en los receptores de tétanos-difteria (Td) fueron menos favorables. Los factores relacionados con el fracaso de la vacunación incluyen edad mayor en el momento de la vacunación, recuento más bajo de CD3, CD4 o CD19; concentración más alta de inmunoglobulina M; serología positiva para el citomegalovirus en los receptores, valor negativo antes de la vacunación, antecedentes de EICH aguda o crónica y acondicionamiento con radiación.[23]

Los principales grupos de trasplante de América del Norte y Europa, los CDC y la Infectious Diseases Society of America publicaron recomendaciones para el seguimiento de los receptores de trasplantes.[24,25]

Para obtener más información en inglés sobre los efectos tardíos en el sistema inmunitario, incluso los factores de riesgo, la evaluación y la orientación para la salud, consultar el documento Children’s Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers Notificación de salida.

Bibliografía

Immunization in special circumstances. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, et al., eds.: Red Book: 2018–2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, Ill: American Academy of Pediatrics, 2018, pp 67-111.
Kaiser CW: Complications from staging laparotomy for Hodgkin disease. J Surg Oncol 16 (4): 319-25, 1981. [PUBMED Abstract]
Jockovich M, Mendenhall NP, Sombeck MD, et al.: Long-term complications of laparotomy in Hodgkin's disease. Ann Surg 219 (6): 615-21; discussion 621-4, 1994. [PUBMED Abstract]
Coleman CN, McDougall IR, Dailey MO, et al.: Functional hyposplenia after splenic irradiation for Hodgkin's disease. Ann Intern Med 96 (1): 44-7, 1982. [PUBMED Abstract]
Weiner MA, Landmann RG, DeParedes L, et al.: Vesiculated erythrocytes as a determination of splenic reticuloendothelial function in pediatric patients with Hodgkin's disease. J Pediatr Hematol Oncol 17 (4): 338-41, 1995. [PUBMED Abstract]
Weil BR, Madenci AL, Liu Q, et al.: Late Infection-Related Mortality in Asplenic Survivors of Childhood Cancer: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 36 (16): 1571-1578, 2018. [PUBMED Abstract]
National Center for Immunization and Respiratory Diseases: General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60 (RR02): 1-60, 2011. Available online Last accessed April 17, 2019.
Bridges CB, Coyne-Beasley T; Advisory Committee on Immunization Practices: Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older: United States, 2014. Ann Intern Med 160 (3): 190, 2014. [PUBMED Abstract]
Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al.: 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 58 (3): 309-18, 2014. [PUBMED Abstract]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60 (40): 1391-2, 2011. [PUBMED Abstract]
Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, et al., eds.: Red Book: 2018–2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, Ill: American Academy of Pediatrics, 2018. Also available online Notificación de salida. Last accessed April 11, 2019.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among children aged 6-18 years with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 62 (25): 521-4, 2013. [PUBMED Abstract]
Schwartz C L, Hobbie WL, Constine LS, et al., eds.: Survivors of Childhood Cancer: Assessment and Management. St. Louis, Mo: Mosby, 1994.
Koskenvuo M, Ekman I, Saha E, et al.: Immunological Reconstitution in Children After Completing Conventional Chemotherapy of Acute Lymphoblastic Leukemia is Marked by Impaired B-cell Compartment. Pediatr Blood Cancer 63 (9): 1653-6, 2016. [PUBMED Abstract]
Leung W, Neale G, Behm F, et al.: Deficient innate immunity, thymopoiesis, and gene expression response to radiation in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer Epidemiol 34 (3): 303-8, 2010. [PUBMED Abstract]
Aytac S, Yalcin SS, Cetin M, et al.: Measles, mumps, and rubella antibody status and response to immunization in children after therapy for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 27 (5): 333-43, 2010. [PUBMED Abstract]
Brodtman DH, Rosenthal DW, Redner A, et al.: Immunodeficiency in children with acute lymphoblastic leukemia after completion of modern aggressive chemotherapeutic regimens. J Pediatr 146 (5): 654-61, 2005. [PUBMED Abstract]
Fayea NY, Fouda AE, Kandil SM: Immunization status in childhood cancer survivors: A hidden risk which could be prevented. Pediatr Neonatol 58 (6): 541-545, 2017. [PUBMED Abstract]
Bochennek K, Allwinn R, Langer R, et al.: Differential loss of humoral immunity against measles, mumps, rubella and varicella-zoster virus in children treated for cancer. Vaccine 32 (27): 3357-61, 2014. [PUBMED Abstract]
Ruggiero A, Battista A, Coccia P, et al.: How to manage vaccinations in children with cancer. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1104-8, 2011. [PUBMED Abstract]
Patel SR, Chisholm JC, Heath PT: Vaccinations in children treated with standard-dose cancer therapy or hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Clin North Am 55 (1): 169-86, xi, 2008. [PUBMED Abstract]
Olkinuora HA, Taskinen MH, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Multiple viral infections post-hematopoietic stem cell transplantation are linked to the appearance of chronic GVHD among pediatric recipients of allogeneic grafts. Pediatr Transplant 14 (2): 242-8, 2010. [PUBMED Abstract]
Inaba H, Hartford CM, Pei D, et al.: Longitudinal analysis of antibody response to immunization in paediatric survivors after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 156 (1): 109-17, 2012. [PUBMED Abstract]
Rizzo JD, Wingard JR, Tichelli A, et al.: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplant 37 (3): 249-61, 2006. [PUBMED Abstract]
Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009. [PUBMED Abstract]