La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®) 2/2 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Alimentación continua o por goteo cíclico

• En primer lugar, es necesario determinar los requisitos calóricos y nutricionales sin agua para planificar las recomendaciones de velocidad y tiempo.
• Las bombas de alimentación entérica ofrecen tasas de infusión confiables y constantes, y disminuyen el riesgo de retención gástrica.
• Si se presume que no hay factores adicionales, la alimentación en el estómago (25–30 cc/h) se puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación en el yeyuno (10 cc/h); las tasas se aumentan de acuerdo con la tolerabilidad, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para satisfacer las necesidades calóricas o nutricionales establecidas.
• El ciclo de alimentación continua se puede programar para que se administre durante la noche y permita mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas permiten alimentaciones orales o por infusión rápida durante el día para satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Las fórmulas enterales varían en cuanto a la fuente y composición de nutrientes. La mayoría de las fórmulas comerciales son deslactosadas, kosher y halal. Las formulaciones estándar o poliméricas son apropiadas para la mayoría de pacientes. Se cuenta con fórmulas semielementales y elementales para los pacientes con malabsorción que no toleran las fórmulas estándar o se prevé que no las tolerarán. En algunos casos, quizá sea apropiado usar las fórmulas específicas para enfermedades (renal, pulmonar y para diabéticos), que están disponibles en el mercado pero, en general, no se necesitan a menos que las fórmulas estándar sean “insuficientes” para el paciente.

El empleo de fórmulas licuadas de alimentos integrales se ha vuelto más popular. Se dispone de algunos productos en el comercio y se han publicado recetas para la preparación casera de la fórmula. Es importante que un dietista revise meticulosamente el contenido de nutrientes de estas fórmulas licuadas caseras con el fin de que sean suficientes.[24]

Para los pacientes de un entorno perioperatorio, los datos probatorios apoyan el uso de las fórmulas IE. La fórmula más estudiada en esta categoría contiene una mezcla de arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.[22,26] En los estudios se indica que el uso de estas fórmulas por un periodo muy corto puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas (infecciosas y de otro tipo) y disminuir la estancia hospitalaria.[19,22,32]

Vía y administración parenteral

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa y apropiada, se puede administrar por vía venosa central o periférica. Muchos pacientes de cáncer ya tienen catéteres IV centrales para incorporar múltiples terapias IV. Para los pacientes que todavía no tienen una vía de acceso central o que no la tendrán durante un periodo, es posible colocar un catéter periférico; no obstante, se debe tener precaución para evitar el uso excesivo de las vías IV periféricas dado que puede provocar esclerosis vascular. Para reducir al mínimo las complicaciones venosas, se limita el uso de la nutrición parenteral.[24]

La nutrición parenteral es una mezcla de dextrosa (carbohidratos), aminoácidos (proteínas) y emulsiones de lípidos (grasas) a la que se le agregan electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Se recomienda que la regulación de la nutrición esté a cargo de profesionales de la salud especializados en el apoyo nutricional y que se conforme un equipo multidisciplinario que incluya un dietista certificado y un farmacéutico clínico.[33]

Por lo común la nutrición parenteral se inicia como una infusión de 24 horas. Después de que se establece la tolerabilidad y, por lo general, después de que se alcanzan las metas de macronutrientes, la nutrición parenteral se puede cambiar a administración cíclica (con frecuencia se cambia el tiempo de infusión a 10–14 horas). Se prefiere la infusión cíclica para los pacientes que recibirán nutrición parenteral en el hogar.[24] En general, se recomienda que la nutrición parenteral se inicie en el hospital y no en el hogar. Solo se debe considerar la nutrición parenteral en el hogar si los beneficios superan con creces los riesgos, y solo para los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico, con riesgo bajo de síndrome de realimentación y que no sean diabéticos.[34]

Farmacoterapia de la caquexia y la pérdida de peso relacionadas con el cáncer

Se han indicado muchas formas de tratar el síndrome de caquexia-anorexia (SCA), pero son muy pocos los tratamientos que produjeron mejoras uniformes; es probable que esto suceda debido a los mecanismos multifactoriales implicados.[35-37] Con el tratamiento se deben revertir las alteraciones metabólicas en carbohidratos, lípidos y proteínas y, a la vez, tratar la disminución del consumo calórico relacionado.[38] Aunque en la mayoría de los estudios se examinó el uso de un solo fármaco dirigido a tratar una parte de los múltiples aspectos relacionados con el SCA, muchos investigadores señalaron que un abordaje sería beneficioso un abordaje multifarmacológico.[38-40] En el Cuadro se ofrece un resumen de fármacos seleccionados.

Estimulantes del apetito

El primer aspecto cuyo tratamiento se estudió de forma extensa es la anorexia relacionada con el SCA. Para mejorar el apetito y el consumo calórico, se han llevado a cabo muchos estudios sobre el uso de distintas sustancias; entre otras: corticoesteroideos, análogos de la progesterona, andrógenos, canabinoides y ciproheptadina.

Corticoesteroides

Es probable que la dexametasona y la prednisolona hayan sido los primeros fármacos en estudio para tratar el cáncer. Estos esteroides, empleados en la oncoterapia por sus propiedades antiinflamatorias, antineoplásicas y antieméticas, han causado efectos secundarios como el aumento de apetito y peso, probablemente por su efecto en el hipotálamo.

En varios estudios numerosos controlados con placebo se observaron aumentos de apetito y peso relacionados con el uso de esteroides en este entorno.[41] No obstante, los efectos paliativos en el SCA suelen ser de corta duración y el uso prolongado se vincula con efectos secundarios importantes: avance de efectos catabólicos en los músculos, miopatía, enfermedad articular, hiperglucemia e hipertensión.[42,43]

Análogos de la progesterona

Al igual que los esteroides, los antagonistas de la progesterona son eficaces para mejorar el apetito y el peso en los pacientes con caquexia relacionada con el SIDA y el SCA.[44,45] También es posible que mejoren el catabolismo muscular. En un estudio de ratas que tenían tumores, el uso del acetato megestrol revirtió el desgaste muscular y mejoró el rendimiento físico.[46,47] No obstante, al igual que con los esteroides, en los ensayos clínicos se observó que hubo un aumento temporario de grasa y masa acuosa sin mejoras concomitantes en la masa corporal magra o la calidad de vida.[48,49]

En una revisión de Cochrane de 35 ensayos con 3963 pacientes se notificó sobre el uso de megestrol en dosis diarias de 160 a 800 mg para el tratamiento del SCA.[50] Los únicos beneficios uniformes que se observaron fueron el aumento de peso y la mejora del apetito. No se llegaron a conclusiones definitivas sobre otros resultados relacionados con la masa corporal magra, la calidad de vida o la fatiga. No hubo mejoras en la supervivencia.[50]

En un estudio de control de placebo se examinó el acetato de megestrol en dosis diarias de 7,5 mg/kg en 26 niños con pérdida de peso superior a 5 %. El grupo de megestrol tuvo un aumento promedio de peso de 19,7 %, en comparación con la pérdida de peso de 1,2 % (P = 0,003) del grupo de placebo.[51] También se estudió el megestrol en la profilaxis de la pérdida de peso, pero de nuevo, no se observaron mejoras en la calidad de vida, masa corporal magra ni la supervivencia.[46,52,53] Se han expresado preocupaciones por un posible aumento de los fenómenos tromboembólicos, la desregulación de hormonas sexuales y la inhibición del eje hipotalámico pituitario que produce una insuficiencia suprarrenal sintomática.[54]

Canabinoides

Hay un interés permanente por el uso de los canabinoides para el SCA debido a sus efectos en el apetito y el posible beneficio para la caquexia a causa de la infección por el VIH.[55] Sin embargo, en un estudio de 469 pacientes en el que comparó el dronabinol solo con el acetato de megestrol solo, el dronabinol resultó inferior al acetato de megestrol y hubo efecto aditivo cuando se combinaron.[56] En un ensayo europeo similar con 243 pacientes en el que se comparó el dronabinol con un placebo tampoco se encontró un beneficio.[57] Para obtener más información sobre el Cannabis y los canabinoides, consultar el sumario del PDQ Cannabis y canabinoides.

Ciproheptadina

La ciproheptadina es un antagonista de la serotonina y la histamina que se elabora como antihistamínico. Los efectos secundarios incluyen aumento de apetito y de peso.[58] El uso de la ciproheptadina se estudió sobre todo para una amplia gama de trastornos infantiles que se relacionan con la anorexia y la pérdida de peso; en varios estudios, se observaron mejoras significativas en el peso con su uso.[59-61] En un estudio del uso de la ciproheptadina en niños con SCA, un grupo de investigadores examinó a 66 niños con pérdida de peso superior a 5 %.[60] Se administró a los niños una dosis diaria de ciproheptadina de 0,25 mg/kg. Se clasificó a 76 % como pacientes con respuesta, ya sea porque aumentaron de peso o dejaron de bajar de peso. También se observó un aumento significativo en las concentraciones séricas de leptina.[60] La leptina es una hormona proteica elaborada por los adipocitos y se vincula con la masa corporal; en particular, la grasa corporal. Se ha demostrado una relación entre el aumento de la concentración sérica de leptina y el aumento del índice de masa corporal.[60]

Fármacos antiinflamatorios

El SCA es un trastorno multifactorial que se presenta en más de 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado. Se ha determinado que el origen de los aumentos en las citocinas relacionadas con el cáncer son de gran importancia; por ejemplo, el factor α de necrosis tumoral (FNT α), la interleucina-6 (IL-6) y la interleucina-1 (IL-1).[62] Se han estudiado los fármacos que inhiben los aumentos de citocina en el cáncer para su aplicación en los pacientes con SCA.[63-65] Aunque se realizaron varios ensayos con ácido eicosapentanoico (EPA), un ácido graso omega-3 que se encuentra en el aceite de pescado,[66] en un metanálisis sobre su uso para el SCA no se logró demostrar una mejora uniforme del SCA.[17] Asimismo, en varias revisiones bibliográficas sistemáticas de estudios en los que se emplearon antiinflamatorios no esteroideos, no se obtuvieron datos probatorios concluyentes sobre la eficacia de estos fármacos.[67,68]

También se ha estudiado el uso de ciertos fármacos de terapia dirigida. Entre otros, se encuentran los fármacos dirigidos a FNT α como etanercept, infliximab y pentoxifilina, que en ensayos poco numerosos no tuvieron un efecto importante.[69]

Se realizaron algunos estudios sobre la talidomida, un antagonista inespecífico del FNT.[70-74] Hay interés en el uso de la talidomida para tratar el SCA debido a sus propiedades inmunomoduladoras.[71] En un ensayo monocéntrico con enmascaramiento doble, se asignó al azar a 50 pacientes de cáncer de páncreas con una pérdida de peso corporal superior a 10 % para que recibieran 200 mg talidomida o placebo durante 24 semanas. En comparación con el grupo de placebo, los pacientes que recibieron talidomida tuvieron una pérdida de peso con significación estadística.[73] Asimismo, en un ensayo de igual tamaño en el que se administraron 100 mg de talidomida no se demostró ningún efecto terapéutico.[71] Por otra parte, en una revisión sobre este tema llevada a cabo por Cochrane, se notificó que no había suficientes datos probatorios que respaldaran el uso de la talidomida para tratar a pacientes de cáncer en estadio avanzado.[75]

Otros fármacos de interés

Se ha expresado interés por el uso de otros fármacos para tratar el SCA; entre otros, la mirtazapina,[76] la metoclopramida, el formoterol, la melatonina y la olanzapina.[44,77-79] Sin embargo, no se respalda el uso de estos fármacos en ningún ensayo clínico completado.

Terapia combinada

En vista de las características etiológicas multifactoriales del SCA y los múltiples mecanismos implicados, la combinación de fármacos múltiples con distintos mecanismos de acción podría producir una mayor eficacia terapéutica.[80,81] En un estudio, se asignó al azar a 332 pacientes de SCA a 1 de 5 grupos de tratamiento: medroxiprogesterona sola, complementación oral con EPA, L-carnitina, talidomida o una combinación de los cuatro fármacos.[74] Los investigadores observaron la masa corporal magra, el gasto de energía en reposo y la fatiga. En este estudio, el grupo que recibió la combinación obtuvo resultados superiores. En otro ensayo se comparó el uso de megestrol solo con el megestrol combinado con L-carnitina, celecoxib y antioxidantes para tratar a 104 mujeres con neoplasias malignas ginecológicas.[80] De nuevo, el grupo que recibió la combinación obtuvo resultados superiores.

Los investigadores también estudiaron la combinación de formoterol (un agonista anabólico de los receptores adrenérgicos β2) con acetato de megestrol en 13 pacientes. Entre los pacientes evaluables, 6 de 7 lograron una respuesta importante, con aumentos de masa muscular.[44] Por el contrario, en otro estudio en el que se comparó el uso de megestrol con meloxicam, el uso de meloxicam y EPA, y el uso de megesterol con meloxicam y EPA, el régimen de los tres fármacos combinados no presentó ventajas.[82] Además, es posible que estas combinaciones aumenten los efectos tóxicos acumulados. En consecuencia, en la actualidad no se recomienda ninguna combinación en particular. Es más, es probable que sea más eficaz la combinación de farmacoterapia con apoyo nutricional y un aumento de la actividad física.

Resumen de estrategias farmacoterapéuticas

El SCA es una complicación multifactorial compleja del cáncer y su tratamiento, que resulta en pérdida de peso y disminución de la masa corporal magra. A medida que aumente la comprensión de los mecanismos del SCA y se disponga de nuevos fármacos que se dirijan selectivamente a las vías propuestas, se espera que mejore la eficacia de los tratamientos. En los ensayos con fármacos nuevos se deben poder comparar grupos de pacientes similares. Por otra parte, el tratamiento preventivo de pacientes con riesgo alto, en vez de pacientes que ya tienen el SCA, quizás se vincule con desenlaces más favorables. Es fundamental llevar a cabo más ensayos clínicos para identificar las mejores terapias posibles.

Cuadro 6. Fármacos de prescripción habitual para el síndrome de caquexia-anorexiaa

Fármaco	Dosis	Comentarios	Referencia y grado de comprobación científica
EPA = ácido icosapentaenoico; TEV = tromboembolia venosa.
aAdaptación de Lexicomp Online [83] y otras referencias.
Gestágenos
Acetato de megestrol	160 a 800 mg diarios (dosis más común: 400 u 800 mg)	Las dosis >160 mg/d se relacionan con un aumento de peso más favorable; posible dosis óptima de 800 mg. En un estudio comparativo, se observó un beneficio mayor que el del dronabinol. Aumentó el beneficio cuando se combinó talidomida con megestrol.	[56][Grado de comprobación: I]; [46][Grado de comprobación: I]
Medroxiprogesterona	500 mg, 2 veces por día	Mejora el apetito y estimula el aumento de peso. Se destaca por la muerte relacionada con TEV.	[52][Grado de comprobación: I]
Glucocorticoides
Dexametasona	0,75 mg, 4 veces por día	Se observa un beneficio similar al que produce el megestrol.	[84][Grado de comprobación: I]
Metilprednisolona	16 mg, 2 veces por día	En un ensayo poco numeroso (N = 40) produjo un aumento de apetito, pero el aumento de peso fue insignificante.	[43][Grado de comprobación: I]
Prednisolona	5 mg, 3 veces por día	Mejora el apetito a corto plazo en comparación con el placebo; no hubo aumento de peso.	[85][Grado de comprobación: I]
Canabinoides
Dronabinol	2,5 mg, 2 veces por día; máximo de 20 mg diarios	Se administra en dosis divididas; la dosis más común es 2 veces por día. No se observaron beneficios al agregar megestrol. En un estudio se demostró que el efecto fue igual que el del placebo.	[56][Grado de comprobación: I]; [57][Grado de comprobación: I]
Antihistamínicos
Ciproheptadina	2 mg, 4 veces por día, máximo de 16 mg diarios	Se administró un máximo de 24 mg diarios. Mejoró el apetito, pero es posible que no disminuya la pérdida de peso en los adultos. Mejoró el apetito y el aumento de peso en los niños.	[58][Grado de comprobación: I]; [60][Grado de comprobación: II]; [59][Grado de comprobación: II]
Antidepresivos o antipsicóticos
Mirtazapina	15 a 30 mg diarios	24 % de los pacientes aumentaron ≥1 kg.	[76][Grado de comprobación: II]
Olanzapina	20 mg diarios	En un ensayo de dosis escalonada se observó una leve reducción de la pérdida de peso.	[79][Grado de comprobación: II]
Antiinflamatorios
Melatonina	20 mg diarios	Se interrumpió un ensayo por falta de beneficio. Muchos menos pacientes exhibieron pérdida de peso >10 % con melatonina que con el placebo.	[78][Grado de comprobación: I]; [86][Grado de comprobación: I]
Ácidos grasos omega-3	EPA, 1,09 g, 2 veces por día	No mejoró el peso ni el apetito en comparación con megestrol solo ni en combinación con este.	[87][Grado de comprobación: I]
	10 cápsulas diarias (EPA, 1,8 g diarios)	No mejoró el apetito vs. el placebo.	[88][Grado de comprobación: I]
	EPA, 4,4 g diarios	El cumplimiento terapéutico fue precario. Según el análisis posterior de la respuesta a la dosis, hubo una mejora en la masa corporal magra con la administración del suplemento de EPA.	[89][Grado de comprobación: I]
Pentoxifilina	400 mg, 3 veces por día	No hubo efecto en el aumento de peso ni de la circunferencia del brazo.	[90][Grado de comprobación: I]
		No mejoró el apetito.	[91][Grado de comprobación: I]
Talidomida	100 mg diarios	No se observó diferencia significativa vs. el placebo.	[71][Grado de comprobación: I]
	200 mg diarios	A las 8 semanas, los pacientes que recibían talidomida tuvieron una pérdida de peso significativamente menor que el grupo de placebo.	[73][Grado de comprobación: I]
Esteroides anabólicos
Oxandrolona	2,5 a 20 mg en dosis divididas, 2 a 4 veces por día	No hay estudios de pacientes de cáncer.	[92][Grado de comprobación: IV]
Fluoximesterona	10 mg, 2 veces por día	Resulta inferior a la dexametasona y el acetato de megestrol.	[84][Grado de comprobación: I]

Bibliografía

1. Grant BL: Academy of Nutrition and Dietetics Pocket Guide to the Nutrition Care Process and Cancer. Chicago, Ill: Academy of Nutrition and Dietetics, 2015.
2. Hamilton C, Boyce VJ: Addressing malnutrition in hospitalized adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 37 (6): 808-15, 2013. [PUBMED Abstract]
3. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr 36 (3): 275-83, 2012. [PUBMED Abstract]
4. Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al.: American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 62 (1): 30-67, 2012 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
5. World Cancer Research Fund International: Cancer Prevention Recommendations. London, England: World Cancer Research Fund International, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed September 6, 2019.
6. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al.: Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 62 (4): 243-74, 2012 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
7. Association of Community Cancer Centers: Cancer Program Guidelines. Rockville, Md: Association of Community Cancer Centers, 2012. Also available onlineNotificación de salida. Last accessed September 6, 2019.
8. Clinical management and supportive care services. In: Association of Community Cancer Centers: Cancer Program Guidelines. Rockville, Md: Association of Community Cancer Centers, 2012, pp 10-25.
9. Robien K, Bechard L, Elliott L, et al.: American Dietetic Association: Revised standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (generalist, specialty, and advanced) in oncology nutrition care. J Am Diet Assoc 110 (2): 310-7, 317.e1-23, 2010. [PUBMED Abstract]
10. Lee JL, Leong LP, Lim SL: Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer 24 (1): 469-80, 2016. [PUBMED Abstract]
11. Ravasco P: Nutritional approaches in cancer: relevance of individualized counseling and supplementation. Nutrition 31 (4): 603-4, 2015. [PUBMED Abstract]
12. Thompson KL, Elliott L, Fuchs-Tarlovsky V, et al.: Oncology Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for Adults. J Acad Nutr Diet 117 (2): 297-310.e47, 2017. [PUBMED Abstract]
13. Cawood AL, Elia M, Stratton RJ: Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev 11 (2): 278-96, 2012. [PUBMED Abstract]
14. Sánchez-Lara K, Turcott JG, Juárez-Hernández E, et al.: Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer: randomised trial. Clin Nutr 33 (6): 1017-23, 2014. [PUBMED Abstract]
15. van der Meij BS, Langius JA, Smit EF, et al.: Oral nutritional supplements containing (n-3) polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patients with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment. J Nutr 140 (10): 1774-80, 2010. [PUBMED Abstract]
16. de Aguiar Pastore Silva J, Emilia de Souza Fabre M, Waitzberg DL: Omega-3 supplements for patients in chemotherapy and/or radiotherapy: A systematic review. Clin Nutr 34 (3): 359-66, 2015. [PUBMED Abstract]
17. Ries A, Trottenberg P, Elsner F, et al.: A systematic review on the role of fish oil for the treatment of cachexia in advanced cancer: an EPCRC cachexia guidelines project. Palliat Med 26 (4): 294-304, 2012. [PUBMED Abstract]
18. Ida S, Hiki N, Cho H, et al.: Randomized clinical trial comparing standard diet with perioperative oral immunonutrition in total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 104 (4): 377-383, 2017. [PUBMED Abstract]
19. Burden S, Todd C, Hill J, et al.: Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev 11: CD008879, 2012. [PUBMED Abstract]
20. Song GM, Tian X, Zhang L, et al.: Immunonutrition Support for Patients Undergoing Surgery for Gastrointestinal Malignancy: Preoperative, Postoperative, or Perioperative? A Bayesian Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore) 94 (29): e1225, 2015. [PUBMED Abstract]
21. Hubbard GP, Elia M, Holdoway A, et al.: A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr 31 (3): 293-312, 2012. [PUBMED Abstract]
22. Huhmann MB, August DA: Perioperative nutrition support in cancer patients. Nutr Clin Pract 27 (5): 586-92, 2012. [PUBMED Abstract]
23. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 36 (1): 11-48, 2017. [PUBMED Abstract]
24. Ryan A: Nutrition support in the oncology setting. In: Leser M, Ledesma N, Bergerson S, et al., eds.: Oncology Nutrition for Clinical Practice. Chicago, Ill: Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, 2018, pp 123-34.
25. Chow R, Bruera E, Chiu L, et al.: Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 5 (1): 30-41, 2016. [PUBMED Abstract]
26. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors: A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 33 (5): 472-500, 2009 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
27. Brown TE, Crombie J, Spurgin AL, et al.: Improving guideline sensitivity and specificity for the identification of proactive gastrostomy placement in patients with head and neck cancer. Head Neck 38 (Suppl 1): E1163-71, 2016. [PUBMED Abstract]
28. Brown TE, Getliffe V, Banks MD, et al.: Validation of an updated evidence-based protocol for proactive gastrostomy tube insertion in patients with head and neck cancer. Eur J Clin Nutr 70 (5): 574-81, 2016. [PUBMED Abstract]
29. Cotogni P: Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann Palliat Med 5 (1): 42-9, 2016. [PUBMED Abstract]
30. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, et al.: The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma: with particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer 1 (4): 634-56, 1948.
31. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al.: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5 (6): 649-55, 1982. [PUBMED Abstract]
32. Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L, et al.: Perioperative use of arginine-supplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg 212 (3): 385-99, 399.e1, 2011. [PUBMED Abstract]
33. Ayers P, Adams S, Boullata J, et al.: A.S.P.E.N. parenteral nutrition safety consensus recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (3): 296-333, 2014 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
34. Durfee SM, Adams SC, Arthur E, et al.: A.S.P.E.N. Standards for Nutrition Support: Home and Alternate Site Care. Nutr Clin Pract 29 (4): 542-555, 2014. [PUBMED Abstract]
35. Molfino A, Formiconi A, Rossi Fanelli F, et al.: Cancer cachexia: towards integrated therapeutic interventions. Expert Opin Biol Ther 14 (10): 1379-81, 2014. [PUBMED Abstract]
36. Mondello P, Mian M, Aloisi C, et al.: Cancer cachexia syndrome: pathogenesis, diagnosis, and new therapeutic options. Nutr Cancer 67 (1): 12-26, 2015. [PUBMED Abstract]
37. von Haehling S, Anker SD: Treatment of cachexia: an overview of recent developments. J Am Med Dir Assoc 15 (12): 866-72, 2014. [PUBMED Abstract]
38. Dingemans AM, de Vos-Geelen J, Langen R, et al.: Phase II drugs that are currently in development for the treatment of cachexia. Expert Opin Investig Drugs 23 (12): 1655-69, 2014. [PUBMED Abstract]
39. Ma JD, Heavey SF, Revta C, et al.: Novel investigational biologics for the treatment of cancer cachexia. Expert Opin Biol Ther 14 (8): 1113-20, 2014. [PUBMED Abstract]
40. Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascón P: Clinical evaluation and optimal management of cancer cachexia. Crit Rev Oncol Hematol 88 (3): 625-36, 2013. [PUBMED Abstract]
41. Kumar NB, Kazi A, Smith T, et al.: Cancer cachexia: traditional therapies and novel molecular mechanism-based approaches to treatment. Curr Treat Options Oncol 11 (3-4): 107-17, 2010. [PUBMED Abstract]
42. Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, et al.: Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 33 (6): 1607-9, 1974. [PUBMED Abstract]
43. Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al.: Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 69 (7-8): 751-4, 1985 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
44. Greig CA, Johns N, Gray C, et al.: Phase I/II trial of formoterol fumarate combined with megestrol acetate in cachectic patients with advanced malignancy. Support Care Cancer 22 (5): 1269-75, 2014. [PUBMED Abstract]
45. Hong S, Jeong IG, You D, et al.: Safety of megestrol acetate in palliating anorexia-cachexia syndrome in patients with castration-resistant prostate cancer. J Korean Med Sci 28 (5): 687-92, 2013. [PUBMED Abstract]
46. Wen HS, Li X, Cao YZ, et al.: Clinical studies on the treatment of cancer cachexia with megestrol acetate plus thalidomide. Chemotherapy 58 (6): 461-7, 2012. [PUBMED Abstract]
47. Leśniak W, Bała M, Jaeschke R, et al.: Effects of megestrol acetate in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome--a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 118 (11): 636-44, 2008. [PUBMED Abstract]
48. Malone M: Medications associated with weight gain. Ann Pharmacother 39 (12): 2046-55, 2005. [PUBMED Abstract]
49. Busquets S, Serpe R, Sirisi S, et al.: Megestrol acetate: its impact on muscle protein metabolism supports its use in cancer cachexia. Clin Nutr 29 (6): 733-7, 2010. [PUBMED Abstract]
50. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al.: Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev (3): CD004310, 2013. [PUBMED Abstract]
51. Cuvelier GD, Baker TJ, Peddie EF, et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of megestrol acetate as an appetite stimulant in children with weight loss due to cancer and/or cancer therapy. Pediatr Blood Cancer 61 (4): 672-9, 2014. [PUBMED Abstract]
52. Simons JP, Aaronson NK, Vansteenkiste JF, et al.: Effects of medroxyprogesterone acetate on appetite, weight, and quality of life in advanced-stage non-hormone-sensitive cancer: a placebo-controlled multicenter study. J Clin Oncol 14 (4): 1077-84, 1996. [PUBMED Abstract]
53. Argilés JM, Anguera A, Stemmler B: A new look at an old drug for the treatment of cancer cachexia: megestrol acetate. Clin Nutr 32 (3): 319-24, 2013. [PUBMED Abstract]
54. Baracos VE: Clinical trials of cancer cachexia therapy, now and hereafter. J Clin Oncol 31 (10): 1257-8, 2013. [PUBMED Abstract]
55. Gorter R: Management of anorexia-cachexia associated with cancer and HIV infection. Oncology (Williston Park) 5 (9 Suppl): 13-7, 1991. [PUBMED Abstract]
56. Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL, et al.: Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol 20 (2): 567-73, 2002. [PUBMED Abstract]
57. Strasser F, Luftner D, Possinger K, et al.: Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 24 (21): 3394-400, 2006. [PUBMED Abstract]
58. Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al.: A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 65 (12): 2657-62, 1990. [PUBMED Abstract]
59. Moertel CG, Kvols LK, Rubin J: A study of cyproheptadine in the treatment of metastatic carcinoid tumor and the malignant carcinoid syndrome. Cancer 67 (1): 33-6, 1991. [PUBMED Abstract]
60. Couluris M, Mayer JL, Freyer DR, et al.: The effect of cyproheptadine hydrochloride (periactin) and megestrol acetate (megace) on weight in children with cancer/treatment-related cachexia. J Pediatr Hematol Oncol 30 (11): 791-7, 2008. [PUBMED Abstract]
61. Rodriguez L, Diaz J, Nurko S: Safety and efficacy of cyproheptadine for treating dyspeptic symptoms in children. J Pediatr 163 (1): 261-7, 2013. [PUBMED Abstract]
62. Argilés JM, Olivan M, Busquets S, et al.: Optimal management of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2: 27-38, 2010. [PUBMED Abstract]
63. Chasen M, Bhargava R, Hirschman S: Immunomodulatory agents for the treatment of cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 8 (4): 328-33, 2014. [PUBMED Abstract]
64. Solheim TS, Fearon KC, Blum D, et al.: Non-steroidal anti-inflammatory treatment in cancer cachexia: a systematic literature review. Acta Oncol 52 (1): 6-17, 2013. [PUBMED Abstract]
65. Palus S, von Haehling S, Flach VC, et al.: Simvastatin reduces wasting and improves cardiac function as well as outcome in experimental cancer cachexia. Int J Cardiol 168 (4): 3412-8, 2013. [PUBMED Abstract]
66. Di Girolamo FG, Situlin R, Mazzucco S, et al.: Omega-3 fatty acids and protein metabolism: enhancement of anabolic interventions for sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 17 (2): 145-50, 2014. [PUBMED Abstract]
67. Christoffersen T: Cancer, cachexia, prostanoids, and NSAIDs. Acta Oncol 52 (1): 3-5, 2013. [PUBMED Abstract]
68. Reid J, Hughes CM, Murray LJ, et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of cancer cachexia: a systematic review. Palliat Med 27 (4): 295-303, 2013. [PUBMED Abstract]
69. Gueta I, Altman A, Shoenfeld Y: [The effect of blocking TNF-alpha in patients with cancer-related cachexia and anorexia]. Harefuah 149 (8): 512-4, 551, 550, 2010. [PUBMED Abstract]
70. Tassinari D, Santelmo C, Tombesi P, et al.: Thalidomide in the treatment of cancer cachexia. J Palliat Care 24 (3): 187-9, 2008. [PUBMED Abstract]
71. Yennurajalingam S, Willey JS, Palmer JL, et al.: The role of thalidomide and placebo for the treatment of cancer-related anorexia-cachexia symptoms: results of a double-blind placebo-controlled randomized study. J Palliat Med 15 (10): 1059-64, 2012. [PUBMED Abstract]
72. Davis M, Lasheen W, Walsh D, et al.: A Phase II dose titration study of thalidomide for cancer-associated anorexia. J Pain Symptom Manage 43 (1): 78-86, 2012. [PUBMED Abstract]
73. Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, et al.: Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 54 (4): 540-5, 2005. [PUBMED Abstract]
74. Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, et al.: Randomized phase III clinical trial of five different arms of treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 15 (2): 200-11, 2010. [PUBMED Abstract]
75. Reid J, Mills M, Cantwell M, et al.: Thalidomide for managing cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD008664, 2012. [PUBMED Abstract]
76. Riechelmann RP, Burman D, Tannock IF, et al.: Phase II trial of mirtazapine for cancer-related cachexia and anorexia. Am J Hosp Palliat Care 27 (2): 106-10, 2010. [PUBMED Abstract]
77. Toledo M, Springer J, Busquets S, et al.: Formoterol in the treatment of experimental cancer cachexia: effects on heart function. J Cachexia Sarcopenia Muscle 5 (4): 315-20, 2014. [PUBMED Abstract]
78. Del Fabbro E, Dev R, Hui D, et al.: Effects of melatonin on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and cachexia: a double-blind placebo-controlled trial. J Clin Oncol 31 (10): 1271-6, 2013. [PUBMED Abstract]
79. Naing A, Dalal S, Abdelrahim M, et al.: Olanzapine for cachexia in patients with advanced cancer: an exploratory study of effects on weight and metabolic cytokines. Support Care Cancer 23 (9): 2649-54, 2015. [PUBMED Abstract]
80. Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, et al.: A randomized phase III clinical trial of a combined treatment for cachexia in patients with gynecological cancers: evaluating the impact on metabolic and inflammatory profiles and quality of life. Gynecol Oncol 124 (3): 417-25, 2012. [PUBMED Abstract]
81. Vaughan VC, Martin P, Lewandowski PA: Cancer cachexia: impact, mechanisms and emerging treatments. J Cachexia Sarcopenia Muscle 4 (2): 95-109, 2013. [PUBMED Abstract]
82. Kanat O, Cubukcu E, Avci N, et al.: Comparison of three different treatment modalities in the management of cancer cachexia. Tumori 99 (2): 229-33, 2013 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
83. Lexicomp Online. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc., 2019. Available online with subscriptionNotificación de salida. Last accessed July 15, 2019.
84. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al.: Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 17 (10): 3299-306, 1999. [PUBMED Abstract]
85. Willox JC, Corr J, Shaw J, et al.: Prednisolone as an appetite stimulant in patients with cancer. Br Med J (Clin Res Ed) 288 (6410): 27, 1984. [PUBMED Abstract]
86. Lissoni P, Paolorossi F, Tancini G, et al.: Is there a role for melatonin in the treatment of neoplastic cachexia? Eur J Cancer 32A (8): 1340-3, 1996. [PUBMED Abstract]
87. Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL, et al.: An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. J Clin Oncol 22 (12): 2469-76, 2004. [PUBMED Abstract]
88. Bruera E, Strasser F, Palmer JL, et al.: Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 21 (1): 129-34, 2003. [PUBMED Abstract]
89. Fearon KC, Von Meyenfeldt MF, Moses AG, et al.: Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 52 (10): 1479-86, 2003. [PUBMED Abstract]
90. Mehrzad V, Afshar R, Akbari M: Pentoxifylline treatment in patients with cancer cachexia: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Adv Biomed Res 5: 60, 2016. [PUBMED Abstract]
91. Goldberg RM, Loprinzi CL, Mailliard JA, et al.: Pentoxifylline for treatment of cancer anorexia and cachexia? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 13 (11): 2856-9, 1995. [PUBMED Abstract]
92. Mattox TW: Treatment of unintentional weight loss in patients with cancer. Nutr Clin Pract 20 (4): 400-10, 2005. [PUBMED Abstract]

Nutrición durante el cáncer en estadio avanzado o terminal

En esta sección

• Metas de la terapia nutricional para el cáncer en estadio avanzado
• Intervenciones nutricionales durante la atención avanzada
• Consideraciones nutricionales durante la etapa el final de la vida
• Aspectos éticos, culturales y religiosos de la nutrición e hidratación médicas asistidas durante el cáncer en estadio avanzado

En los pacientes con enfermedad avanzada a menudo aparecen nuevos efectos secundarios nutricionales o que empeoran a medida que progresa la enfermedad o el tratamiento. En una gran revisión sistemática de la prevalencia de los síntomas en los pacientes de cáncer incurable, los síntomas con efecto nutricional más frecuentes fueron anorexia, xerostomía, estreñimiento y náuseas.[1] Estos síntomas se presentaron en un subgrupo grande de pacientes atendidos en diversos entornos y en un subgrupo reducido de pacientes en las últimas 2 semanas de vida. Otros síntomas de los pacientes de cáncer en estadio avanzado atendidos en unidades hospitalarias de cuidado paliativo,[2,3] clínicas especializadas en caquexia por cáncer,[4] programas de cuidados paliativos u otros centros, [3] son distensión, estreñimiento, disfagia, dificultades para masticar, saciedad precoz, mucositis, cambios en el gusto y vómitos.[1-4] Además, en los pacientes de cáncer en estadio avanzado que tienen dolor y estreñimiento relacionado inducido por opioides (OIC), se notificó tensión física y psicológica relacionada con el OIC.[5]

La caquexia resistente al tratamiento se produce como consecuencia de un cáncer en estadio muy avanzado o una enfermedad progresiva que no responde a la terapia antineoplásica. Se relaciona con un catabolismo activo y con pérdida de peso que no responde a la terapia nutricional. Al final de la vida, los pacientes a menudo tienen una ingestión muy restringida de alimentos y líquidos como parte del proceso normal del moribundo.[6,7]

La meta principal de la intervención nutricional para los pacientes de cáncer en estadio avanzado es conservar o restaurar la mejor calidad de vida posible, así como aliviar cualquier síntoma relacionado con la nutrición que cause tensión.[7] Sin embargo, los aspectos nutricionales y relacionados con la hidratación de los pacientes de cáncer en estadio avanzado quizá sean una fuente de conflictos entre los pacientes y sus familias, y entre los pacientes y el equipo de atención de la salud.[7] Los proveedores de atención deberían hablar sobre la historia natural de la caquexia en el cáncer terminal y ayudar a los pacientes a enfrentar las implicaciones emocionales de la caquexia y anorexia por cáncer.[8]

Metas de la terapia nutricional para el cáncer en estadio avanzado

Las metas nutricionales para el paciente de cáncer avanzado tal vez dependan del plan de atención general. Es posible que estos pacientes estén recibiendo terapia anticancerosa (con cuidados paliativos simultáneos o sin estos), cuidados paliativos solos o quizá participen en programas específicos de cuidados paliativos para pacientes terminales. Independientemente del entorno de atención, los pacientes se someten a detección para determinar la necesidad de intervención nutricional. La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) se validó en pacientes de cáncer; con ella se evalúan los antecedentes de peso, ingestión de alimentos, síntomas y estado funcional.[9,10] Cuando se inician los cuidados paliativos de manera temprana en el proceso patológico, las metas nutricionales se enfocan en apoyar el tratamiento activo y se dirigen a mejorar los desenlaces del tratamiento, la composición corporal, el funcionamiento físico y la paliación de los síntomas.

A medida que el énfasis de atención cambia de la terapia modificadora del cáncer hacia una atención en programas de cuidados paliativos o para pacientes terminales, las metas nutricionales quizá se tornen menos intensivas y se pase a enfatizar la comodidad del paciente. Se necesita una evaluación y ajustes continuos de las metas e intervenciones nutricionales a lo largo de este proceso continuo con el fin de satisfacer las necesidades cambiantes del paciente que recibe atención paliativa o que participa en los programas de cuidados paliativos.[9]

Intervenciones nutricionales durante la atención avanzada

Es posible que surjan dilemas éticos cuando los pacientes, familiares o cuidadores solicitan el empleo de nutrición e hidratación artificial a pesar de que no haya expectativas de recuperación de la enfermedad subyacente o no se obtenga un beneficio apreciable de la intervención. Cuando hay incertidumbre acerca de si un paciente se beneficiará de la nutrición artificial, la hidratación o ambos, tal vez sea útil hacer una prueba temporal. Se establecen criterios de valoración claros y medibles al principio de la prueba temporal. El equipo de atención explicará que, así como con otras terapias médicas, la nutrición e hidratación artificiales se pueden interrumpir si no producen los efectos nutricionales deseados.[11]

Se carece de ensayos controlados aleatorizados de nutrición enteral y parenteral en los pacientes de cáncer que reciben atención paliativa formal.[12] A partir de los datos probatorios disponibles y del consenso de expertos, en las directrices clínicas se recomienda que se limite el uso de la terapia de apoyo nutricional en los pacientes de cáncer avanzado solo para pacientes en situaciones muy seleccionadas.[13,14] Los pacientes en quienes se ha demostrado una reacción favorable a la nutrición parenteral son aquellos con un estado funcional adecuado según un puntaje mayor de 50 % del Karnofsky Performance Status[15]; obstrucción intestinal inoperable; síntomas mínimos de una enfermedad que afecta órganos vitales; y enfermedad de escasa malignidad.[13,16] Para que los pacientes se beneficien de la nutrición parenteral, deben ser física y emocionalmente capaces de participar en su propia atención; tener una esperanza de vida mayor a 40–60 días; tener gran apoyo social y económico en su hogar, que incluya un cuidador no capacitado dedicado que viva con el paciente; y en quienes fallaron las pruebas con terapias menos invasivas como los estimulantes del apetito y la alimentación enteral. A los pacientes con una esperanza de vida menor de 40 días, se les puede ofrecer paliación con terapia de rehidratación intravenosa (IV) en el hogar; aunque esta práctica es objeto de controversia.[13]

Consideraciones nutricionales durante la etapa el final de la vida

Los pacientes y cuidadores a menudo consideran que proveer alimentos y líquidos es parte de la atención básica. Sin embargo, el uso de la nutrición e hidratación artificiales en la etapa final de la vida es una intervención compleja, que genera controversia y depende de factores clínicos, culturales, religiosos, éticos y legales. Los pacientes y familiares a menudo creen que el uso de estas intervenciones mejorará la calidad y la duración de la vida, pero se carece de datos probatorios que indiquen un beneficio claro.[12,17] También hay cargas posibles relacionadas con esta atención, como las siguientes:

• Sepsis (un riesgo de la nutrición parenteral).
• Aspiración y diarrea (un riesgo de la alimentación por sonda).
• Úlceras por presión y lesiones de la piel.
• Complicaciones causadas por sobrecarga hídrica.

Además, los pacientes con agitación o confusión que reciben nutrición e hidratación artificiales quizá necesiten de restricción física con el fin de evitar que se retiren la sonda de gastrostomía, la sonda nasogástrica o el catéter IV central.[18]

Los pacientes terminales con disfagia progresiva tienen menos riesgo de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de baja densidad.[7] A menudo se logra aliviar la sed con sorbos de agua, pedazos de hielo y buena higiene oral. En los últimos días de vida, la incidencia de problemas deglutorios llega a ser tan alta como de 79 % e incluye tos frecuente, anorexia y problemas con las secreciones orales.[19] La comunicación dentro del equipo de atención de la salud y el apoyo a la familia y cuidadores es importante con el fin de aliviar la tensión concerniente a la disminución de la ingestión de alimentos y líquidos y eliminar expectativas poco realistas.[7]

Para los pacientes en la etapa final de la vida, las metas de la terapia nutricional se dirigen a aliviar los síntomas más que revertir los déficits nutricionales. El placer de degustar los alimentos y los beneficios sociales de participar en las comidas con familia y amigos se debe priorizar sobre el aumento de la ingesta calórica.[6] En una revisión sistemática de las prácticas y efectos en los pacientes de cáncer en la última semana de vida, no se encontró ningún estudio que apoyara el uso de la nutrición artificial; además, los estudios de hidratación artificial muestran resultados contradictorios.[20] En los estudios que describen efectos positivos de la hidratación se notifican menos náuseas crónicas y signos físicos de deshidratación, mientras que en los estudios que describen resultados negativos se notifican más ascitis y secreciones intestinales. En otros estudios, no se identificaron efectos en el delirium terminal, la sensación de sed, las náuseas crónicas o la sobrecarga hídrica.[20]

En un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado, se notificó que la hidratación con 1 litro por día durante una semana no mejoró los síntomas de deshidratación (fatiga, mioclonos, sedación, alucinaciones) ni produjo beneficio para la calidad de vida o la supervivencia.[21] En una evaluación prospectiva de las directrices nacionales del Japón sobre nutrición parenteral en la etapa final de la vida, se indicó que hay poco perjuicio o beneficio; sin embargo, los pacientes expresaron un alto grado de satisfacción y sintieron que obtuvieron beneficios.[22] En un estudio posterior en el que se usaron las directrices japonesas, se indicó que los síntomas relacionados con la hidratación (náuseas, edema, disnea, dolor o distensión abdominal) mejoraron de forma significativa, y que también mejoró la calidad de vida, la satisfacción global y la sensación de beneficio.[23]

La American Academy of Hospice and Palliative Medicine sugiere que los proveedores de atención sanitaria promuevan entre médicos, otros profesionales de atención de la salud, pacientes y familiares conversaciones respetuosas e informadas acerca de los efectos de la nutrición e hidratación artificiales cerca del final de la vida.[11] Es responsabilidad de los médicos y de otros profesionales de atención de la salud describir las opciones disponibles cuando se está considerando la iniciación, continuación o interrupción de la nutrición artificial, y establecer los objetivos de atención con el paciente o su representante legal. Es ideal que los pacientes tomen sus propias decisiones a partir de una evaluación cuidadosa de los beneficios y cargas potenciales, de manera congruente con las normas legales y éticas que permiten que el paciente acepte o renuncie a intervenciones médicas específicas.[11]

Aspectos éticos, culturales y religiosos de la nutrición e hidratación médicas asistidas durante el cáncer en estadio avanzado

Las decisiones acerca de proveer nutrición e hidratación artificiales a los pacientes en las etapas finales de la vida son complejas y están condicionadas por aspectos éticos, legales, culturales y consideraciones clínicas, así como las preferencias del paciente y sus familiares. En el caso de la muerte en sí, la manera en que ocurre y la calidad de vida son asuntos de importancia que tienen consecuencias espirituales y psicológicas para todas las personas involucradas.[24]

Varias organizaciones publicaron directrices sobre las consideraciones éticas para renunciar o suspender el apoyo de hidratación y nutrición; entre ellas, la American Medical Association,[25] la American Academy of Hospice and Palliative Medicine,[11] la Hospice and Palliative Nurses Association,[18] la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,[26,27] y la Academy of Nutrition and Dietetics.[28] En estas directrices se reflejan las decisiones judiciales que respaldan la autoridad y libertad de las personas competentes para rechazar la hidratación y nutrición que prolonga la vida, la función del conocimiento médico, y el respecto por la dignidad y los valores del paciente y su familia. (Para obtener más información, consultar las secciones sobre Hidratación artificial y Nutrición artificial en el sumario del PDQ Etapa final de la vida).

La religión y las tradiciones religiosas brindan un conjunto de creencias fundamentales sobre los eventos vitales y una base ética para tomar decisiones clínicas.[24] Aunque los principios fundamentales de las religiones principales brindan perspectivas sobre la muerte y la agonía del moribundo, las decisiones relacionadas con la nutrición e hidratación artificiales siguen siendo complicadas e incluso varían en la misma religión o tradición de fe.

Con el fin de ofrecer un entorno óptimo, inclusivo y de sanación, todos los miembros de los equipos de atención paliativa deben ser conscientes de su propia espiritualidad y de las maneras como difiere de la espiritualidad de los otros miembros del equipo, así como de los pacientes que atiende y sus familias.[29,30] Las directrices de práctica clínica publicadas por el National Consensus Project for Quality Palliative Care incluyen los aspectos espirituales, religiosos y existenciales de la atención.[30] Un grupo de investigadores [24] brindó una visión de los principios y perspectivas que mantienen las tradiciones de fe católica romana, judía, budista e islámica; otro grupo [31] produjo un análisis exhaustivo de la manera en que las religiones universales formulan decisiones éticas relacionadas con la interrupción del tratamiento y el momento de la muerte.

A menudo las creencias religiosas están muy relacionadas con las perspectivas culturales. Las personas que viven en medio de una tradición particular continúan recibiendo su influencia aun cuando dejen de creer o practicar dicha tradición.[31] En algunas culturas, la autonomía individual no es el principio prevalente o predominante; algunas culturas asiáticas, nativas de América e hispanas favorecen la autonomía familiar o comunitaria.[26] Es importante diferenciar entre las culturas mayoritarias y minoritarias. Es posible que los pacientes confíen en su religión y espiritualidad como medios importantes para interpretar y enfrentan las enfermedades.[32]

Las preferencias religiosas y culturales sobre la nutrición e hidratación artificiales son expresiones de la autonomía del paciente y, en muchos casos, sobrepasan las consideraciones clínicas. Cuanto estos valores entran en conflicto con el juicio clínico, los profesionales de la salud pueden trabajar con el paciente o el representante legal para consultar a líderes religiosos y a la comunidad ética a la que el paciente pertenece, así como al comité de ética institucional, con el fin de facilitar la resolución del conflicto.[26,27]

Bibliografía

1. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, et al.: Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 34 (1): 94-104, 2007. [PUBMED Abstract]
2. Bovio G, Montagna G, Bariani C, et al.: Upper gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer: relationship to nutritional and performance status. Support Care Cancer 17 (10): 1317-24, 2009. [PUBMED Abstract]
3. Mercadante S, Aielli F, Adile C, et al.: Prevalence of oral mucositis, dry mouth, and dysphagia in advanced cancer patients. Support Care Cancer 23 (11): 3249-55, 2015. [PUBMED Abstract]
4. Del Fabbro E, Hui D, Dalal S, et al.: Clinical outcomes and contributors to weight loss in a cancer cachexia clinic. J Palliat Med 14 (9): 1004-8, 2011. [PUBMED Abstract]
5. Dhingra L, Shuk E, Grossman B, et al.: A qualitative study to explore psychological distress and illness burden associated with opioid-induced constipation in cancer patients with advanced disease. Palliat Med 27 (5): 447-56, 2013. [PUBMED Abstract]
6. Dev R, Hui D, Chisholm G, et al.: Hypermetabolism and symptom burden in advanced cancer patients evaluated in a cachexia clinic. J Cachexia Sarcopenia Muscle 6 (1): 95-8, 2015. [PUBMED Abstract]
7. Orrevall Y: Nutritional support at the end of life. Nutrition 31 (4): 615-6, 2015. [PUBMED Abstract]
8. Hopkinson JB: The emotional aspects of cancer anorexia. Curr Opin Support Palliat Care 4 (4): 254-8, 2010. [PUBMED Abstract]
9. Trentham K: Nutrition management of oncology patients in palliative and hospice settings. In: Leser M, Ledesma N, Bergerson S, et al., eds.: Oncology Nutrition for Clinical Practice. Chicago, Ill: Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, 2018, pp 241-8.
10. Nutrition screening and determining malnutrition risk in adults with cancer. In: Grant BL: Academy of Nutrition and Dietetics Pocket Guide to the Nutrition Care Process and Cancer. Chicago, Ill: Academy of Nutrition and Dietetics, 2015, pp 15-27.
11. Statement on Artificial Nutrition and Hydration Near the End of Life. Chicago, Ill: American Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2013. Available onlineNotificación de salida. Last accessed September 6, 2019.
12. Good P, Richard R, Syrmis W, et al.: Medically assisted nutrition for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006274, 2014. [PUBMED Abstract]
13. August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors: A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 33 (5): 472-500, 2009 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
14. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al.: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 28 (4): 445-54, 2009. [PUBMED Abstract]
15. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, et al.: The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma: with particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer 1 (4): 634-56, 1948.
16. Soo I, Gramlich L: Use of parenteral nutrition in patients with advanced cancer. Appl Physiol Nutr Metab 33 (1): 102-6, 2008. [PUBMED Abstract]
17. Good P, Richard R, Syrmis W, et al.: Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006273, 2014. [PUBMED Abstract]
18. HPNA position statement: artificial nutrition and hydration in advanced illness. J Hosp Palliat Nurs 14 (3): 173-6, 2012.
19. Bogaardt H, Veerbeek L, Kelly K, et al.: Swallowing problems at the end of the palliative phase: incidence and severity in 164 unsedated patients. Dysphagia 30 (2): 145-51, 2015. [PUBMED Abstract]
20. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, et al.: Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Ann Oncol 22 (7): 1478-86, 2011. [PUBMED Abstract]
21. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al.: Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 31 (1): 111-8, 2013. [PUBMED Abstract]
22. Yamaguchi T, Morita T, Shinjo T, et al.: Effect of parenteral hydration therapy based on the Japanese national clinical guideline on quality of life, discomfort, and symptom intensity in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 43 (6): 1001-12, 2012. [PUBMED Abstract]
23. Nakajima N, Takahashi Y, Ishitani K: The volume of hydration in terminally ill cancer patients with hydration-related symptoms: a prospective study. J Palliat Med 17 (9): 1037-41, 2014. [PUBMED Abstract]
24. Jahn Kassim PN, Alias F: Religious, Ethical and Legal Considerations in End-of-Life Issues: Fundamental Requisites for Medical Decision Making. J Relig Health 55 (1): 119-34, 2016. [PUBMED Abstract]
25. AMA Code of Medical Ethics’ Opinions on Care at the End of Life. Opinion 2.20 - Withholding or Withdrawing Life-Sustaining Medical Treatment. Virtual Mentor 15 (12): 1038-40, 2013. Also available onlineNotificación de salida. Last accessed September 6, 2019.
26. Geppert CM, Andrews MR, Druyan ME: Ethical issues in artificial nutrition and hydration: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 34 (1): 79-88, 2010 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
27. Barrocas A, Geppert C, Durfee SM, et al.: A.S.P.E.N. ethics position paper. Nutr Clin Pract 25 (6): 672-9, 2010. [PUBMED Abstract]
28. O'Sullivan Maillet J, Baird Schwartz D, Posthauer ME, et al.: Position of the academy of nutrition and dietetics: ethical and legal issues in feeding and hydration. J Acad Nutr Diet 113 (6): 828-33, 2013. [PUBMED Abstract]
29. Ferrell B, Otis-Green S, Economou D: Spirituality in cancer care at the end of life. Cancer J 19 (5): 431-7, 2013 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
30. Dahlin C, ed.: Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. 3rd ed. Pittsburgh, Pa: National Consensus Project for Quality Palliative Care, 2013. Also available onlineNotificación de salida. Last accessed September 6, 2019.
31. Setta SM, Shemie SD: An explanation and analysis of how world religions formulate their ethical decisions on withdrawing treatment and determining death. Philos Ethics Humanit Med 10: 6, 2015. [PUBMED Abstract]
32. El Nawawi NM, Balboni MJ, Balboni TA: Palliative care and spiritual care: the crucial role of spiritual care in the care of patients with advanced illness. Curr Opin Support Palliat Care 6 (2): 269-74, 2012. [PUBMED Abstract]

Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos a los pacientes de cáncer

La gran variedad de prácticas relacionadas con las dietas neutropénicas es un reflejo de la falta de datos probatorios sobre la eficacia de las restricciones alimentarias para la prevención de las complicaciones infecciosas en los pacientes de cáncer. En los estudios se han evaluado varios abordajes de restricciones alimentarias que no hay demostrado un beneficio claro.

En un metanálisis y revisión sistemática de artículos en los que se evaluó el efecto de la dieta neutropénica en las infecciones y tasas de mortalidad de pacientes de cáncer, no se encontró superioridad o ventaja de usar una dieta neutropénica en lugar de una alimentación regular en pacientes de cáncer con neutropenia.[1,2] Se identificaron cuatro estudios en el metanálisis: un estudio de observación y 3 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 918 pacientes de cáncer o trasplante de células madre. Aun después de que se excluyó del análisis el estudio de observación, los resultados fueron los mismos.[1] En la revisión sistemática se identificaron solo 3 ensayos aleatorizados,[3-5] en los que se compararon diferentes regímenes de alimentación en 192 niños y adultos. En la revisión se concluyó que estos estudios individuales no brindan datos probatorios que demuestren que el uso de una alimentación baja en bacterias prevenga infecciones.[2]

En otros estudios se demostraron posibles efectos adversos de la dieta neutropénica. Un grupo de investigadores [6] llevó a cabo una revisión retrospectiva de 726 pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH). Los 363 pacientes que recibieron la dieta neutropénica presentaron mayor número de infecciones documentadas que los 363 pacientes que recibieron la dieta general del hospital que permitía el consumo de pimientos negros, así como frutas y verduras lavadas, y excluía tomates, semillas y nueces crudas. Las diferencias en las tasas de infección fueron especialmente notables después de la resolución de la neutropenia (P < 0,008). El grupo de dieta neutropénica presentó una tasa significativamente mayor de infecciones que se podía atribuir a una fuente gastrointestinal, así como una tendencia hacia una tasa más alta de infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina.[6]

Debido a que no hay datos probatorios clínicos que definan las restricciones alimentarias que se necesitan para prevenir las infecciones transmitidas por alimentos en los pacientes de cáncer con inmunodepresión, las recomendaciones sobre seguridad alimentaria parten de las directrices generales de seguridad alimentaria y del principio de evitar los alimentos que con mayor frecuencia contienen organismos patógenos. La eficacia de estas directrices depende del conocimiento del tema que tengan el paciente y su cuidador, así como del cumplimiento con las prácticas de manejo seguro de los alimentos y la evitación de los alimentos que confieren un riesgo alto. Los centros oncológicos pioneros tienen directrices para los pacientes sometidos a TCH y cuentan con información sobre las prácticas de seguridad alimentaria relacionadas con la compra, almacenaje y preparación de los alimentos (por ejemplo, la Stem Cell Transplant DietNotificación de salida del University of Pittsburgh Medical Center​ y la Dieta de baja carga microbianaNotificación de salida del Memorial Sloan Kettering Cancer Center). El Servicio de Inocuidad e Inspección de los Alimentos del Departamento de Agricultura y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos diseñaron información orientada a las personas con cáncer y receptores de trasplante que también está disponible en Internet.[7,8] Se puede indicar a los pacientes que visiten de manera regular espanol.foodsafety.gov para obtener información actualizada acerca de las retiradas del mercado de alimentos y alertas sobre alimentos.

En las recomendaciones se apoya el uso de procedimientos de manejo seguro de los alimentos y evitar el consumo de alimentos que acarrean un riesgo alto de infección, como se describe en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Consideraciones alimentarias para prevenir las infecciones transmitidas por alimentosa

Grupo de alimentos	Puede consumir	No debe consumir
aAdaptado de Tomblyn et al.[9] y Lund.[10]
bAunque consumir queso suave cocinado no elimina por completo el riesgo, el riesgo de enfermedad transmitida por alimentos es bajo.
cLavar con agua corriente antes del consumo, incluso los productos que se van a cocer o pelar, como las bananas, naranjas y melones.
dProductos de conserva en la alacena se refiere a los alimentos enlatados, embotellados o empacados que se pueden almacenar a temperatura ambiente antes de abrirse; es posible que el envase requiera refrigeración después de abierto.
eHervir el agua corriente durante 15–20 minutos. Almacenar el agua hervida en el refrigerador; desechar el agua que no utilizó después de 48 horas. Se aconseja a los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas que no consuman agua de pozo que venga de pozos privados o públicos en comunidades con población poco numerosa porque las pruebas para detectar contaminación bacteriana se hacen de manera muy esporádica.
fEl agua corriente de una ciudad de gran población se analiza >2 veces cada día para detectar contaminación bacteriana. Prestar atención a las alertas en los medios de comunicación sobre “advertencia de hervir el agua”, que significa que el agua corriente se debe hervir >1 minuto antes de su consumo. Además, usar un filtro casero para el agua que logre remover partículas de diámetro >1 µm o filtre por ósmosis inversa para reducir el riesgo de exposición a Cryptosporidium.
gEl agua embotellada se puede usar si cumple con los estándares de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y se ha procesado por ósmosis inversa, destilación, o filtración absolutas de partículas de 1-μm para remover Cryptosporidium. Debe ponerse en contacto directamente con la embotelladora para confirmar qué proceso usó. La información de contacto de las embotelladoras de agua está disponible en la página de InternetNotificación de salida de la International Bottled Water Association.
Productos lácteos	Toda la leche pasteurizada de grado “A”, productos lácteos	Leche cruda o sin pasteurizar
	Cobertura pasteurizada seca de crema para batir, refrigerada o congelada.	Alimentos preparados con leche cruda o sin pasteurizar
	Quesos duros o blandos en empaques para la venta como el queso cheddar, mozzarella, parmesano, suizo y Monterey Jack	Quesos de charcuterías
	Queso blando cocinado como brie, camembert, feta y campesinob	Queso con pimientos picantes u otras verduras crudas
	Fórmulas infantiles para la venta listas para usar o líquidas concentradas	Quesos mohosos, como el queso azul y de Stilton
		Quesos blandos de estilo mexicano, como queso fresco y queso blanco
		Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de una alternativa lista para usar o líquida concentrada
Carne y sustitutos de la carne	Todos los cárnicos, aves y pescados bien cocidos (aves >180°F; otras carnes >160°F)	Carnes rojas, aves, pescados, carne de caza y tofu crudos o poco cocidos
	Carnes enlatadas	Huevos (yema blanda, cocido blando, escalfado) o sustitutos de los huevos sin pasteurizar crudos o poco cocidos
	Huevos cocidos hasta que la clara y la yema estén firmes	Carnes y cortes fríos de charcuterías
	Huevos pasteurizados, sustitutos de los huevos y clara de huevo en polvo (se puede usar poco cocida)	Salami duro y curado en su envoltura natural
	Salami, mortadela, salchichas, jamón y otras carnes frías empacadas para la venta (calentadas hasta el hervor)	Patés y otras pastas para untar elaboradas con carne
	Pescado ahumado enlatado o en conserva (refrigerado después de abierto)	Mariscos ahumados crudos refrigerados como el salmón o la trucha etiquetada como nova-style, lox, en arenque, ahumada o curada
	Tofu pasteurizado o cocido	Pescado escabechado o encurtido
	Mariscos ahumados refrigerados como el salmón o la trucha si se cuecen a 160°F o hacen parte de un plato o cazuela cocida	Productos a base de tempe (tempeh)
Frutas y frutos secos (nueces)	Frutas crudas y congeladas bien lavadasc, excepto las bayas o frutos del bosque	Frutas crudas sin lavar
	Fruta cocida, enlatada y congelada	Bayas frescas o congeladas
	Jugos pasteurizados o concentrados de jugo de fruta congelados	Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
	Frutas deshidratadas	Salsas con frutas frescas y productos que contienen fruta cruda sin pasteurizar de venta en empaques refrigerados en los supermercados
	Frutos secos (nueces) tostados enlatados o empacados	Frutos secos (nueces) crudos
	Frutos secos (nueces) tostados con cáscara y en productos horneados	Frutos secos (nueces) tostados con su cáscara
	Mantequillas de frutos secos (nueces) empacada para la venta comercial (maní, almendra, soja)
Platos principales y sopas	Todos los platos principales y sopas cocinadas	Todos los productos de miso
Verduras	Frutas crudas y congeladasc bien lavadas	Verduras o hierbas crudas sin lavar
	Todas las verduras cocidas, frescas, congeladas o enlatadas, incluso papas	Salsa con verduras frescas sin pasteurizar y productos que contienen verduras frescas sin pasteurizar de venta en empaques refrigerados en los supermercados
	Salsa embotellada en conservad (refrigerada después de abierta)	Retoños de verduras crudas (alfalfa, trébol, frijoles mungo o raíces chinas)
	Retoños de verduras cocidas como los frijoles mungo	Ensaladas de charcuterías
	Hierbas, hierbas secas y especiasc frescas bien lavadas (agregadas a comidas cocidas o crudas)
Panes, granos y productos con cereales	Todos los panes, panes tipo roscas (bagels), rollos, panecillos ingleses, pastelitos, panqueques, bollos dulces, gofres (waffles), tostada francesa	Productos de granos crudos (no horneados o cocidos), como la avena cruda
	Papitas fritas, frituras de maíz o tortillas (totopos), galleticas crujientes con sal (pretzels), palomitas de maíz (pororó, cotufas, rosetas de maíz)
	Granos y productos de granos cocinados, incluso pastas y arroces
	Todos los cereales, cocidos y listos para consumir
Bebidas	Agua de pozo hervidae	Agua de pozo sin hervir
	Agua corriente y hielo hecho con agua corrientef	Té frío preparado con agua tibia o fría
	Agua embotellada para la venta destilada, de manantial y naturalg	Té de mate
	Todas las bebidas enlatadas, embotelladas y en polvo para reconstituir.	Vino y cerveza sin pasteurizar (nota: puede consumir todas las bebidas alcohólicas si lo aprueba el médico.)
	Café instantáneo y preparado con filtro o cafetera y té; té frío preparado con agua hervida	Jugos de frutas y verduras sin pasteurizar
	Té de hiervas preparado con bolsitas de té empacadas para la venta	Fórmulas infantiles en polvo, si se dispone de una alternativa lista para usar o líquida concentrada
	Suplementos nutricionales para la venta, tanto líquidos como en polvo
	Fórmulas infantiles para la venta listas para usar o líquidas concentradas
Postres	Bizcochos, tartas, pasteles de repostería y budines refrigerados para la venta o de preparación casera	Productos tipo pasteles rellenos con crema sin refrigerar (no están en conservad)
	Productos de repostería rellenos con cremas
	Galletas, caseras y preparadas para la venta
	Pastelitos rellenos con crema y tartas de frutas en conservad
	Budines enlatados o refrigerados
	Granizados, paletas heladas y productos similares
	Dulces, goma de mascar
Grasas	Aceites y mantecas de origen vegetal	Los aderezos para ensaladas (almacenados en empaque para refrigerar del supermercado) que contienen huevos o quesos crudos están en la lista de “No consumir” en la categoría “Productos lácteos”
	Manteca, margarina y mantequilla refrigeradas
	Aderezos para ensaladas y mayonesas para la venta en conservad, como un aderezo de queso azul y otros aderezos a base de queso (refrigerados después de abiertos)
	Salsas y caldillos de carne cocidos
Otros	Miel pasteurizada para la venta grado “A”	Miel sin refinar (natural), miel en panal
	Sal, azúcar granulada y morena	Preparaciones con hierbas y suplementos nutricionales
	Mermeladas, jaleas, siropes o jarabes (refrigerados después de abiertos)	Levadura de cerveza, si está cruda
	Salsa de tomate, mostaza, salsa de barbacoa, salsa de soja, otros condimentos (refrigerados después de abiertos)
	Pepinillos, encurtidos, aceitunas (refrigerados después de abiertos)
	Vinagre

Bibliografía

1. Sonbol MB, Firwana B, Diab M, et al.: The Effect of a Neutropenic Diet on Infection and Mortality Rates in Cancer Patients: A Meta-Analysis. Nutr Cancer 67 (8): 1230-8, 2015. [PUBMED Abstract]
2. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E, et al.: Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev (9): CD006247, 2012. [PUBMED Abstract]
3. van Tiel F, Harbers MM, Terporten PH, et al.: Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety. Ann Oncol 18 (6): 1080-4, 2007. [PUBMED Abstract]
4. Moody K, Finlay J, Mancuso C, et al.: Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol 28 (3): 126-33, 2006. [PUBMED Abstract]
5. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, et al.: Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 26 (35): 5684-8, 2008. [PUBMED Abstract]
6. Trifilio S, Helenowski I, Giel M, et al.: Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 18 (9): 1385-90, 2012. [PUBMED Abstract]
7. U.S. Department of Agriculture, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration: Food Safety for People with Cancer. Washington, DC: USDA and HHS, 2011. Also available online. Last accessed September 6, 2019.
8. U.S. Department of Agriculture, Food Safety and Inspection Service, U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration: Food Safety for Transplant Recipients. Washington, DC: USDA and HHS, 2011. Also available online. Last accessed September 6, 2019.
9. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al.: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15 (10): 1143-238, 2009. [PUBMED Abstract]
10. Lund BM: Microbiological food safety and a low-microbial diet to protect vulnerable people. Foodborne Pathog Dis 11 (6): 413-24, 2014. [PUBMED Abstract]

Tendencias nutricionales en cáncer

En esta sección

• Regímenes de alimentación o dietas especiales
  • Dieta vegetariana o vegana
  • Dieta macrobiótica
  • Dieta cetogénica
• Suplementos alimentarios
  • Vitamina C
  • Probióticos
  • Melatonina
  • Glutamina oral

Regímenes de alimentación o dietas especiales

Es imprescindible mantener una nutrición adecuada durante el tratamiento del cáncer porque puede reducir los efectos secundarios del tratamiento, prevenir los retrasos del tratamiento y ayudar a mantener la calidad de vida.[1] No obstante, muchos pacientes consideran que el régimen de alimentación es una manera de potenciar la eficacia del tratamiento, disminuir al mínimo los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento, o apuntar al cáncer en sí, a menudo al cumplir una dieta específica que tiene beneficios supuestos contra el cáncer o al consumir suplementos nutricionales. Es muy posible que los pacientes busquen información en páginas de Internet y otras fuentes no especializadas sobre métodos de alimentación para controlar el riesgo de cáncer y mejorar el pronóstico. Lamentablemente, la mayor parte de esta información no se sustenta en suficientes datos probatorios.

En la sección que sigue se resume el estado de los conocimientos científicos sobre algunos de las dietas y suplementos alimentarios más populares.

Dieta vegetariana o vegana

La dieta vegetariana es popular, fácil de poner en práctica y, si se sigue de manera diligente, no produce deficiencias nutricionales. Hay datos probatorios sólidos de que la dieta vegetariana disminuye la incidencia de muchos tipos de cáncer, en especial de los cánceres del tubo digestivo.[2] Sin embargo, no se sabe cómo la dieta vegetariana o vegetariana estricta (vegana) afecta los síntomas del tratamiento, los tratamientos del cáncer o los desenlaces de las personas sometidas a estos. No se han publicado ensayos clínicos, estudios piloto o informes de casos sobre la eficacia de una dieta vegetariana para controlar los efectos del tratamiento contra el cáncer y sus síntomas. No hay datos probatorios que indiquen un beneficio de adoptar una dieta vegetariana o vegana en el momento del diagnóstico o durante el tratamiento del cáncer. Por otra parte, no se ha comprobado que una persona que sigue una dieta vegetariana o vegana antes de someterse a una terapia contra el cáncer deba abandonarla en el momento de empezar el tratamiento.

En un estudio piloto, se indicó que cumplir con una alimentación a base de plantas previene la progresión del tumor en hombres con cáncer de próstata localizado.[3] Está en curso un ensayo clínico aleatorizado a partir de este estudio piloto con el fin de determinar la eficacia.[4] En el momento no hay otros ensayos clínicos aleatorizados en los que se estudie la función de la dieta vegetariana o vegana estricta en el tratamiento contra el cáncer.

Dieta macrobiótica

La dieta macrobiótica varía según el sexo de la persona, el grado de actividad y el clima (y estación) en la que vive, entre otras variables. Es una alimentación rica en carbohidratos, baja en grasas, a base de plantas y derivada de principios filosóficos que promueven una manera saludable de vivir. La dieta consta de 35 a 50 % (por peso) de granos enteros, 25 a 35 % de verduras, 5 a 10 % de sopas, 5 a 10 % de verduras y vegetales marinos cocidos, y 5 a 10 % de pescado.

Aunque hay informes anecdóticos sobre la eficacia de una dieta macrobiótica como terapia alternativa contra el cáncer, ninguno se publicó en revistas científicas con revisión externa. No hay ensayos clínicos, estudio de observación o estudios piloto en los que se examine esta dieta como una terapia complementaria o alternativa para el cáncer. De hecho, en dos revisiones sobre las dietas y los datos probatorios de su eficacia en el tratamiento del cáncer, se concluyó que no hay pruebas científicas para promover el consumo de una dieta macrobiótica para el tratamiento del cáncer.[5,6] Debido a que la investigación actual es muy escasa, no se pueden emitir recomendaciones a favor o en contra de una dieta en combinación con el tratamiento estándar. No hay ensayos clínicos en curso en los que se esté estudiando la función de la dieta macrobiótica en el tratamiento del cáncer.

Dieta cetogénica

La dieta cetogénica se consolidó como un tratamiento alternativo eficaz para algunos casos de epilepsia y se ha vuelto más popular para su empleo en combinación con los tratamientos estándar del glioblastoma. La teoría que respalda esta dieta como tratamiento del cáncer es que la reducción de la disponibilidad de glucosa que llega al tumor disminuye la actividad tumoral; la glucosa se restringe cuando se entra en un estado de cetosis mediante restricción alimentaria de carbohidratos y aumento del consumo de grasas.

La dieta cetogénica es difícil de seguir y depende más de las proporciones exactas de macronutrientes (por lo general, en una proporción de 4 a 1 de grasas frente a carbohidratos y proteínas) en comparación con otras dietas de la medicina complementaria y alternativa (MCA). Por lo tanto, en la mayoría de los estudios el enfoque se hace en la factibilidad de la dieta, la tolerabilidad y la inocuidad, asuntos ya demostrados para los pacientes de glioblastoma en varios estadios de la enfermedad.[7-9]

Dado que se comprobó la inocuidad y factibilidad, en varios ensayos se están inscribiendo a pacientes para estudiar la eficacia de la dieta cetogénica en el glioblastoma. Por lo tanto si un paciente al que se le diagnostica glioblastoma desea comenzar una dieta cetogénica, lo más inocuo es que se implemente de manera adecuada y bajo la guía de un dietista certificado;[10] sin embargo, se desconoce su eficacia para tratar la enfermedad y aliviar los síntomas.

Suplementos alimentarios

Vitamina C

Para obtener más información sobre el uso de las dosis altas de vitamina C como tratamiento para personas con cáncer, consultar el sumario del PDQ Dosis altas de vitamina C.

Probióticos

El consumo de probióticos se ha vuelto más común dentro y fuera del campo del tratamiento del cáncer. En investigación sólida se demostró que los pacientes toleran bien la administración de suplementos de probióticos durante la radioterapia o la quimioterapia, y que se logra prevenir la diarrea causada por la radiación y la quimioterapia, en especial en quienes reciben radiación dirigida al abdomen.[11-13] Por lo tanto, si un paciente recibe radiación en el abdomen o un quimioterapéutico que causa diarrea como efecto secundario común, quizá sea beneficioso comenzar con un suplemento de probiótico en el momento de iniciar la terapia.

Melatonina

La melatonina es una hormona endógena que se ha empleado como suplemento de MCA (junto con la quimioterapia y la radioterapia) para actuar sobre la actividad del tumor y reducir los síntomas relacionados con el tratamiento; en particular, para tumores sólidos.

En varios estudios se demostró respuesta tumoral o estabilización de la enfermedad al administrar una combinación de quimioterapia y melatonina oral, en contraposición a quimioterapia sola; en un estudio se observó respuesta tumoral a la combinación de melatonina y radioterapia.[14-19] De hecho, es posible que la combinación de melatonina y quimioterapia aumente la supervivencia hasta por 5 años en comparación con la quimioterapia sola. No obstante, en otro estudio no se demostró aumento de la supervivencia con el empleo de melatonina, pero si se demostró mejora de la calidad de vida.[20]

El consumo de melatonina combinada con quimioterapia tal vez disminuya o prevenga algunos efectos secundarios y efectos tóxicos relacionados con el tratamiento que pueden demorar el tratamiento, hacer que se reduzcan las dosis y afectar de manera negativa la calidad de vida. El consumo de suplementos de melatonina se relacionó con disminuciones significativas de neuropatía y neurotoxicidad, mielodepresión, trombocitopenia, cardiotoxicidad, estomatitis, astenia y malestar.[15,16,18,21] No obstante, en un estudio no se halló beneficio de consumir melatonina suplementaria para disminuir los efectos tóxicos o mejorar la calidad de vida.[22]

En general, en varios estudios poco numerosos se encontraron algunos datos probatorios que respaldan la administración de suplementos de melatonina durante la quimioterapia o radioterapia, usadas para tratar tumores sólidos, con el fin de fomentar la respuesta tumoral y disminuir los efectos tóxicos; no se encontraron efectos secundarios adversos de la administración de suplementos de melatonina. Por lo tanto, quizá sea apropiado ofrecer melatonina oral combinada con quimioterapia o radioterapia para los pacientes con tumores sólidos en estadio avanzado.

Glutamina oral

La glutamina es un aminoácido especialmente importante para las células de la mucosa digestiva y su reproducción. A menudo, estas células se lesionan durante la quimioterapia y radioterapia, lo que provoca mucositis y diarrea, que puede provocar demoras del tratamiento, disminuciones de la dosis y compromiso grave de la calidad de vida. Algunos datos probatorios permiten indicar que la glutamina oral reduce ambos efectos tóxicos al fomentar la cicatrización más rápida de las células de la mucosa de todo el tubo digestivo.

Para los pacientes que reciben quimioterapia y tienen riesgo alto de padecer de mucositis, ya sea porque tuvieron antes mucositis o porque reciben quimioterapia que se sabe produce mucositis, la glutamina oral quizá reduzca la gravedad y la incidencia de esta complicación.[23-25]

Para los pacientes sometidos a radioterapia dirigida al abdomen, la glutamina oral a veces reduce la gravedad de la diarrea y produce menos demoras del tratamiento.[26,27] No obstante, en un estudio no se encontró beneficio de la glutamina oral para la prevención de la diarrea causada por la quimioterapia.[28]

Además de disminuir los efectos tóxicos digestivos, la glutamina oral también puede disminuir la neuropatía periférica de los pacientes que reciben quimioterapia con paclitaxel.[29] Se necesita llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados más numerosos para determinar la eficacia de la glutamina oral para el tratamiento de la neuropatía periférica.

La glutamina oral es un suplemento inocuo, sencillo y de relativo bajo costo que quizá disminuya los efectos tóxicos graves producidos por la quimioterapia y la radiación.

Bibliografía

1. Lis CG, Gupta D, Lammersfeld CA, et al.: Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer--a systematic review of the epidemiological literature. Nutr J 11: 27, 2012. [PUBMED Abstract]
2. Tantamango-Bartley Y, Jaceldo-Siegl K, Fan J, et al.: Vegetarian diets and the incidence of cancer in a low-risk population. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 22 (2): 286-94, 2013. [PUBMED Abstract]
3. Saxe GA, Major JM, Nguyen JY, et al.: Potential attenuation of disease progression in recurrent prostate cancer with plant-based diet and stress reduction. Integr Cancer Ther 5 (3): 206-13, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Parsons JK, Pierce JP, Mohler J, et al.: A randomized trial of diet in men with early stage prostate cancer on active surveillance: rationale and design of the Men's Eating and Living (MEAL) Study (CALGB 70807 [Alliance]). Contemp Clin Trials 38 (2): 198-203, 2014. [PUBMED Abstract]
5. Lerman RH: The macrobiotic diet in chronic disease. Nutr Clin Pract 25 (6): 621-6, 2010. [PUBMED Abstract]
6. Kushi LH, Cunningham JE, Hebert JR, et al.: The macrobiotic diet in cancer. J Nutr 131 (11 Suppl): 3056S-64S, 2001. [PUBMED Abstract]
7. Rieger J, Bähr O, Maurer GD, et al.: ERGO: a pilot study of ketogenic diet in recurrent glioblastoma. Int J Oncol 44 (6): 1843-52, 2014. [PUBMED Abstract]
8. Champ CE, Palmer JD, Volek JS, et al.: Targeting metabolism with a ketogenic diet during the treatment of glioblastoma multiforme. J Neurooncol 117 (1): 125-31, 2014. [PUBMED Abstract]
9. Schmidt M, Pfetzer N, Schwab M, et al.: Effects of a ketogenic diet on the quality of life in 16 patients with advanced cancer: A pilot trial. Nutr Metab (Lond) 8 (1): 54, 2011. [PUBMED Abstract]
10. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al.: Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 50 (2): 304-17, 2009. [PUBMED Abstract]
11. Delia P, Sansotta G, Donato V, et al.: Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J Gastroenterol 13 (6): 912-5, 2007. [PUBMED Abstract]
12. Chitapanarux I, Chitapanarux T, Traisathit P, et al.: Randomized controlled trial of live lactobacillus acidophilus plus bifidobacterium bifidum in prophylaxis of diarrhea during radiotherapy in cervical cancer patients. Radiat Oncol 5: 31, 2010. [PUBMED Abstract]
13. Osterlund P, Ruotsalainen T, Korpela R, et al.: Lactobacillus supplementation for diarrhoea related to chemotherapy of colorectal cancer: a randomised study. Br J Cancer 97 (8): 1028-34, 2007. [PUBMED Abstract]
14. Cerea G, Vaghi M, Ardizzoia A, et al.: Biomodulation of cancer chemotherapy for metastatic colorectal cancer: a randomized study of weekly low-dose irinotecan alone versus irinotecan plus the oncostatic pineal hormone melatonin in metastatic colorectal cancer patients progressing on 5-fluorouracil-containing combinations. Anticancer Res 23 (2C): 1951-4, 2003 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
15. Lissoni P, Barni S, Mandalà M, et al.: Decreased toxicity and increased efficacy of cancer chemotherapy using the pineal hormone melatonin in metastatic solid tumour patients with poor clinical status. Eur J Cancer 35 (12): 1688-92, 1999. [PUBMED Abstract]
16. Lissoni P, Chilelli M, Villa S, et al.: Five years survival in metastatic non-small cell lung cancer patients treated with chemotherapy alone or chemotherapy and melatonin: a randomized trial. J Pineal Res 35 (1): 12-5, 2003. [PUBMED Abstract]
17. Lissoni P, Meregalli S, Nosetto L, et al.: Increased survival time in brain glioblastomas by a radioneuroendocrine strategy with radiotherapy plus melatonin compared to radiotherapy alone. Oncology 53 (1): 43-6, 1996 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
18. Lissoni P, Paolorossi F, Ardizzoia A, et al.: A randomized study of chemotherapy with cisplatin plus etoposide versus chemoendocrine therapy with cisplatin, etoposide and the pineal hormone melatonin as a first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer patients in a poor clinical state. J Pineal Res 23 (1): 15-9, 1997. [PUBMED Abstract]
19. Lissoni P, Paolorossi F, Tancini G, et al.: A phase II study of tamoxifen plus melatonin in metastatic solid tumour patients. Br J Cancer 74 (9): 1466-8, 1996. [PUBMED Abstract]
20. Sookprasert A, Johns NP, Phunmanee A, et al.: Melatonin in patients with cancer receiving chemotherapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anticancer Res 34 (12): 7327-37, 2014. [PUBMED Abstract]
21. Lissoni P, Tancini G, Barni S, et al.: Treatment of cancer chemotherapy-induced toxicity with the pineal hormone melatonin. Support Care Cancer 5 (2): 126-9, 1997. [PUBMED Abstract]
22. Del Fabbro E, Dev R, Hui D, et al.: Effects of melatonin on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and cachexia: a double-blind placebo-controlled trial. J Clin Oncol 31 (10): 1271-6, 2013. [PUBMED Abstract]
23. Anderson PM, Schroeder G, Skubitz KM: Oral glutamine reduces the duration and severity of stomatitis after cytotoxic cancer chemotherapy. Cancer 83 (7): 1433-9, 1998. [PUBMED Abstract]
24. Skubitz KM, Anderson PM: Oral glutamine to prevent chemotherapy induced stomatitis: a pilot study. J Lab Clin Med 127 (2): 223-8, 1996. [PUBMED Abstract]
25. Peterson DE, Jones JB, Petit RG: Randomized, placebo-controlled trial of Saforis for prevention and treatment of oral mucositis in breast cancer patients receiving anthracycline-based chemotherapy. Cancer 109 (2): 322-31, 2007. [PUBMED Abstract]
26. Kucuktulu E, Guner A, Kahraman I, et al.: The protective effects of glutamine on radiation-induced diarrhea. Support Care Cancer 21 (4): 1071-5, 2013. [PUBMED Abstract]
27. Rotovnik Kozjek N, Kompan L, Soeters P, et al.: Oral glutamine supplementation during preoperative radiochemotherapy in patients with rectal cancer: a randomised double blinded, placebo controlled pilot study. Clin Nutr 30 (5): 567-70, 2011. [PUBMED Abstract]
28. Bozzetti F, Biganzoli L, Gavazzi C, et al.: Glutamine supplementation in cancer patients receiving chemotherapy: a double-blind randomized study. Nutrition 13 (7-8): 748-51, 1997 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
29. Vahdat L, Papadopoulos K, Lange D, et al.: Reduction of paclitaxel-induced peripheral neuropathy with glutamine. Clin Cancer Res 7 (5): 1192-7, 2001. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (09/24/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la nutrición antes, durante y después del tratamiento de cáncer. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer es:

• Maria Petzel, RD, CSO, LD, CNSC, FAND (University of TX MD Anderson Cancer Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ La nutrición en el tratamiento del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/perdida-apetito/nutricion-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

• Actualización: 24 de septiembre de 2019