viernes, 4 de octubre de 2019

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®) 1/2 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



Instituto Nacional Del Cáncer

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Principios fundamentales de la nutrición en los pacientes de cáncer





El estado nutricional de los pacientes de cáncer puede variar en el momento del cuadro clínico inicial y a lo largo del continuo de atención del cáncer. Muchos pacientes presentan pérdida de peso involuntaria que lleva al diagnóstico de cáncer.[1,2] En estudios, se notificó que entre 30 y 85 % de los pacientes con cáncer están desnutridos.[3,4] Debido a que anteriormente no se contaba con una definición uniforme de desnutrición, los informes sobre su incidencia varían, y es posible que la notificación en diferentes poblaciones sea insuficiente o excesiva. Tradicionalmente, la pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC) y las concentraciones de albúmina sérica se han usado como marcadores indirectos de desnutrición.[5,6]
Los datos probatorios emergentes permiten corroborar que la pérdida de masa corporal magra (sarcopenia) en los pacientes de cáncer es un factor de riesgo independiente de desenlaces más precarios; asimismo, en el entorno de obesidad, la pérdida de peso inapropiada quizá lleve a pérdida de masa muscular y desenlaces más precarios, en contraste con otras enfermedades en las que la pérdida de peso se valora de manera positiva.[1,2,7,8] Sin embargo, no hay una definición universal de sarcopenia y, como no hay métodos sencillos para identificar esta afección, ello limita su uso en la práctica clínica.[9]
Las sociedades de nutrición pioneras de los Estados Unidos y Europa formularon directrices por consenso para estandarizar las definiciones de desnutrición; además, las sociedades de los Estados Unidos establecieron criterios para evaluar la desnutrición y la pérdida de peso.[6,10,11]


Desnutrición

En 2010, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism publicaron su propuesta de definiciones de desnutrición basadas en la etiología. Ambos grupos, así como la Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia) aceptaron estas definiciones.[6,10,12] El Academy’s Oncology Nutrition Evidence Analysis Library Work Group también aceptó las definiciones y las características de la desnutrición.[13]
Las definiciones que parten de la etiología de la desnutrición son las siguientes:
  • Desnutrición relacionada con inanición: inanición crónica pura (por ejemplo, anorexia nerviosa).
  • Desnutrición relacionada con enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia orgánica, cáncer de páncreas, artritis reumatoide y obesidad sarcopénica, que producen inflamación leve a moderada).
  • Desnutrición relacionada con enfermedad aguda o lesión (por ejemplo, infección grave, quemaduras, traumatismos, traumatismo craneoencefálico cerrado, que producen inflamación moderada a grave).
En 2012, ASPEN y la Academia divulgaron un informe conjunto acerca de la evaluación de la desnutrición.[11] El informe sirve como guía para la evaluación nutricional, incluso la evaluación física enfocada en la nutrición, con el fin de determinar el estado nutricional. La evaluación tiene en cuenta que la obesidad quizá enmascare la desnutrición, y que el peso y el IMC solos no son marcadores indirectos apropiados del estado nutricional.[12] El informe de consenso contiene los criterios para la evaluación de cada uno de los siguientes seis posibles indicadores de desnutrición; en el documento, se recomienda que la presencia de dos o más características justifica un diagnóstico de desnutrición.
  • Ingesta calórica insuficiente.
  • Pérdida de peso.
  • Pérdida de masa muscular.
  • Pérdida de grasa subcutánea.
  • Acumulación hídrica localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida de peso.
  • Deterioro del estado funcional por evaluación mediante la fuerza de prensión.

Pérdida de peso pronunciada

A menudo, la pérdida de peso se utiliza como un marcador indirecto de desnutrición. Se estableció una correlación de la desnutrición con desenlaces adversos; entre ellos, aumento en la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento, y aumento del riesgo de infección, por lo que se reducen las posibilidades probabilidades de supervivencia.[14] La pérdida de peso se ha empleado como indicador de un pronóstico precario en pacientes de cáncer.[15] Una limitante del uso de la pérdida de peso como marcador indirecto de desnutrición es que no toma en cuenta la cronología de la pérdida de peso o el tipo de tejido que se pierde.[6] Además, es posible que las fluctuaciones hídricas afecten la pérdida de peso; estas fluctuaciones indican cambios en el estado de hidratación, edema o ascitis, en lugar de cambios en la masa corporal grasa o magra.
Las sociedades de nutrición más importantes de los Estados Unidos publicaron criterios de evaluación temporal de la pérdida de peso y una clasificación de moderada a grave [11] (consultar el Cuadro 1). Es crucial que los cambios del peso se evalúen en el contexto de otras características clínicas, como deshidratación o hiperhidratación.
Cuadro 1. Interpretación de la pérdida de peso en adultosa
PeriodoPorcentaje de pérdida de peso por desnutrición moderadaPorcentaje de pérdida de peso por desnutrición grave
aAdaptado de White et al.[11]
1 semana1–2>2
1 mes5>5
3 meses7,5>7,5
6 meses10>10
1 año20>20

Anorexia y caquexia

La anorexia, pérdida del apetito o deseo de comer, es característica en 15 a 25 % de todos los pacientes de cáncer en el momento del diagnóstico; también se presenta como efecto secundario de los tratamientos o vinculada con el tumor en sí. En un estudio de observación con pacientes de atención ambulatoria, se notificó anorexia en 26 % de quienes recibían quimioterapia.[16] La quimioterapia y los efectos secundarios de la radioterapia, como los cambios en el gusto y olfato, así como las náuseas y vómitos, exacerban la anorexia. Los procedimientos quirúrgicos, como la esofagectomía y la gastrectomía, a veces producen saciedad precoz, una sensación prematura de llenura.[17] La depresión, la pérdida de intereses personales o esperanza, así como los pensamientos ansiosos pueden ser suficientes para desencadenar anorexia y causar desnutrición.[18] La anorexia es un síntoma casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [19,20] debido a las alteraciones fisiológicas en el metabolismo que ocurren durante la carcinogénesis.
La anorexia acelera el curso de la caquexia,[18] un síndrome de emaciación progresiva que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada o progresiva de peso corporal, grasa y músculo. Se puede producir en personas que ingieren una cantidad adecuada de proteínas y calorías, pero que tienen caquexia primaria con factores relacionados con el tumor que impiden la retención de grasa y músculo. Los pacientes con enfermedades en el tubo digestivo tienen un riesgo particularmente alto de padecer de anorexia. (Para obtener más información, consultar la subsección sobre Metabolismo tumoral en la sección de este sumario sobre Impedimentos para una nutrición adecuada).

Sarcopenia

La sarcopenia es la afección caracterizada por disminución marcada del tejido muscular.[1] La importancia de la masa corporal magra se observa en los estudios de sarcopenia en cáncer. En un metanálisis de 38 estudios, se encontró que un índice bajo de músculo esquelético en el momento del diagnóstico de cáncer se relacionó con una supervivencia más precaria en casos de tumores sólidos.[7] En otros estudios también se notificó una supervivencia general más precaria así como aumento de los efectos tóxicos de la quimioterapia en pacientes con sarcopenia.[1,2,8] Es posible que la obesidad sarcopénica sea un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que, al igual que la desnutrición vinculada con una enfermedad, a menudo restringe la eficacia de las intervenciones nutricionales y exige un tratamiento eficaz de la enfermedad o afección preexistente.[10] La sarcopenia se relaciona con aumento de la toxicidad del tratamiento y, por lo tanto, interrupciones y reducciones de la dosis. Se notificó que se presenta en 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado.[21-23]
La obesidad sarcopénica es la presencia de sarcopenia en personas con IMC alto (≥25 kg/m2); a menudo se desencadena por la pérdida del músculo esquelético e incremento del tejido adiposo. La obesidad sarcopénica es un factor de riesgo independiente de pronóstico precario.[1,24,25]
Es crucial identificar y anticipar temprano la desnutrición y otros síntomas con efectos nutricionales. Los síntomas con efectos nutricionales son una gama de efectos secundarios del cáncer y su tratamiento que entorpecen la ingestión (por ejemplo, alteraciones en el gusto y el olfato, mucositis, disfagia, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, malabsorción, dolor, depresión y ansiedad). Las intervenciones nutricionales mejoran los desenlaces al ayudar a los pacientes a mantener el peso, conservar la capacidad de continuar con el régimen de tratamiento previsto con pocos cambios, mejorar la calidad de vida y producir mejores desenlaces quirúrgicos.[4,5,15,21,26-28] Se propone que el médico tratante evalúe el estado nutricional inicial (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición) y esté informado de las posibles implicaciones de las distintas terapias. Los pacientes que reciben terapias intensivas contra el cáncer por lo general necesitan atención nutricional intensa.


En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Bibliografía
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  2. Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ, et al.: Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in metastatic breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin Cancer Res 15 (8): 2920-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Bozzetti F, Mariani L, Lo Vullo S, et al.: The nutritional risk in oncology: a study of 1,453 cancer outpatients. Support Care Cancer 20 (8): 1919-28, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, et al.: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (2): 196-204, 2014. [PUBMED Abstract]
  5. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, et al.: Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 104 (5): 371-85, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Marian M, August DA: Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in cancer patient study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (2): 163-5, 2014. [PUBMED Abstract]
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  11. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr 36 (3): 275-83, 2012. [PUBMED Abstract]
  12. White JV, Guenter P, Jensen G, et al.: Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet 112 (5): 730-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  13. Levin R: Nutrition risk screening and assessment of the oncology patient. In: Leser M, Ledesma N, Bergerson S, et al., eds.: Oncology Nutrition for Clinical Practice. Chicago, Ill: Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, 2018, pp 25-32.
  14. Vigano A, Watanabe S, Bruera E: Anorexia and cachexia in advanced cancer patients. Cancer Surv 21: 99-115, 1994. [PUBMED Abstract]
  15. McMahon K, Decker G, Ottery FD: Integrating proactive nutritional assessment in clinical practices to prevent complications and cost. Semin Oncol 25 (2 Suppl 6): 20-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  16. Tong H, Isenring E, Yates P: The prevalence of nutrition impact symptoms and their relationship to quality of life and clinical outcomes in medical oncology patients. Support Care Cancer 17 (1): 83-90, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, et al.: Nutritional support of the cancer patient. CA Cancer J Clin 48 (2): 69-80, 1998 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  18. Bruera E: ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 315 (7117): 1219-22, 1997. [PUBMED Abstract]
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  22. Cushen SJ, Power DG, Ryan AM: Nutrition assessment in oncology. Top Clin Nutr 30 (1): 103-19, 2015.
  23. de van der Schueren M, Elia M, Gramlich L, et al.: Clinical and economic outcomes of nutrition interventions across the continuum of care. Ann N Y Acad Sci 1321: 20-40, 2014. [PUBMED Abstract]
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  25. Carneiro IP, Mazurak VC, Prado CM: Clinical Implications of Sarcopenic Obesity in Cancer. Curr Oncol Rep 18 (10): 62, 2016. [PUBMED Abstract]
  26. Aapro M, Arends J, Bozzetti F, et al.: Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Ann Oncol 25 (8): 1492-9, 2014. [PUBMED Abstract]
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  28. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al.: Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 23 (7): 1431-8, 2005. [PUBMED Abstract]

Impedimentos para una nutrición adecuada





Los factores que afectan el estado nutricional y el riesgo de desnutrición son el estado nutricional inicial, el sitio y estadio de la enfermedad, así como el abordaje de tratamiento.[1] Los abordajes de tratamiento, como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia quizá tengan un efecto adverso directo (mecánico) o indirecto (metabólico) en el estado nutricional. El éxito de la terapia contra el cáncer lo determina el estado nutricional del paciente antes y durante el tratamiento, al afectar la capacidad del paciente para tolerar la terapia.
La ingestión se ve entorpecida por síntomas con efectos nutricionales como anorexia, alteraciones en el gusto y el olfato, mucositis, disfagia, estomatitis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, malabsorción, dolor, depresión y ansiedad.[2] Es posible que las comorbilidades preexistentes también cumplan una función en la formación del cáncer; por ejemplo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas (cáncer de cabeza y cuello) y obesidad (cáncer de mama y próstata), o aumenten el riesgo de desnutrición en el momento del cuadro clínico inicial.[3,4]


Efectos del tumor en el estado nutricional

A veces, el tumor tiene efectos sistémicos o locales que modifican el estado nutricional; entre ellos, hipermetabolismo, malabsorción, dismotilidad y obstrucciones.[5]

Sitio de la enfermedad

Las complicaciones nutricionales por lo general son más marcadas y graves en pacientes con tumores que comprometen el tubo digestivo o la cabeza y el cuello, debido a obstrucción o disfunción mecánica. Consultar el Cuadro 2 para obtener una lista de los efectos secundarios según la localización del tumor.
Cuadro 2. Efectos secundarios frecuentes relacionados con la localización del tumora
Efectos secundarios frecuentesLocalización del tumor
aAdaptado de McGuire,[6] Leser,[7] Gill,[8] Nguyen et al.,[9] y Petzel.[10]
Cabeza y cuelloEsófago, estómagoPáncreas, hígado, intestino delgadoIntestino grueso
Disfagia y odinofagiaXX
XerostomíaX
Cambios en el gustoX
Saciedad precozXX
Náuseas o vómitosXX
Dolor abdominalXX
Diarrea o malabsorciónXXX
Estreñimiento u obstrucciónXX
Anorexia o pérdida de pesoXXX

Metabolismo tumoral

Las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo (por ejemplo, caquexia) logran producir una respuesta directa de alteración del estado nutricional. Es frecuente que la pérdida de peso a causa de un tumor se presente en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y tubo digestivo superior; es menos frecuente en pacientes de cáncer de mama o cáncer del tubo digestivo inferior. La caquexia también es más frecuente en la enfermedad en estadio más avanzado.
En 2011, un grupo internacional de expertos formuló por consenso una definición de caquexia: “un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa muscular esquelética...que no se logra revertir por completo con el apoyo nutricional convencional y produce deterioro funcional progresivo”.[11] Ellos clasificaron la caquexia en tres estadios y describieron los siguientes criterios diagnósticos:
  • Precaquexia: signos tempranos (clínicos y metabólicos) que preceden una pérdida de peso considerable.
  • Caquexia: pérdida de peso considerable o sarcopenia sin inanición simple.
    • Pérdida de peso >5 % en los últimos 6 meses; o
    • Índice de masa corporal <20 y grado de pérdida de peso >2 %; o
    • Sarcopenia y cualquier grado pérdida de peso >2 %.
  • Caquexia resistente al tratamiento: caquexia que desde el punto de vista clínico no responde al tratamiento y que, por lo general, se relaciona con cáncer en estadio avanzado o enfermedad de progresión rápida que no reacciona al tratamiento.
Aunque quizás haya anorexia, el déficit energético no explica por sí solo la patogenia de la caquexia. La causa de la caquexia por cáncer no se entiende bien, pero se han postulado varios factores relacionados.[12] Se postuló que ciertos mediadores, como las citocinas, los neuropéptidos, los neurotransmisores y los factores derivados del tumor, intervienen en este síndrome.[13] Se identificaron como mediadores de este síndrome complejo algunos productos de los tejidos del anfitrión (por ejemplo, el factor de necrosis tumoral-α, la interleucina-1, la interleucina-6, el interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia); también participan productos del tumor (por ejemplo, el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis [que no ha sido establecido como definitivo en humanos]) con un efecto catabólico directo en los tejidos del anfitrión.[14]
En los pacientes que tienen caquexia por cáncer se hace evidente un estado alterado del metabolismo de las grasas, las proteínas y los carbohidratos. Es posible que los tumores afecten la absorción y oxidación de glucosa, que produce aumento de la glucólisis.[15] La pérdida de peso es consecuencia de la disminución en la ingesta calórica o el aumento en el gasto de energía. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica, ya sea por vía oral o como suplemento de la nutrición parenteral total, no logra contrarrestar el proceso de emaciación. Esta tasa metabólica anómala parece ser una respuesta directa al tumor y el sistema inmunitario que altera las vías que regulan el circuito homeostático de control del peso corporal.[13]

Efectos del tratamiento en el estado nutricional

Los tratamientos contra el cáncer a veces producen efectos agudos y crónicos. La base de la intervención nutricional es el tratamiento sintomático. Los pacientes que mantienen una buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. El consumo adecuado de calorías y proteínas contribuye a mantener la fortaleza del paciente y prevenir catabolismo adicional de los tejidos corporales. Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer varían entre pacientes de acuerdo con el tipo, la duración y la dosis de las terapias utilizadas, al igual que el tipo de cáncer en tratamiento (consultar el Cuadro 3). El tratamiento del cáncer produce efectos tóxicos en el tubo digestivo, como náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, xerostomía, mucositis, disfagia e inapetencia.
Cuadro 3. Efectos del tratamiento en el estado nutricionala
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EfectoTratamiento
aAdaptado de Grant [16] y Sociedad Americana Contra el Cáncer.[17]
QuimioterapiaRadioterapiaBioterapiaTerapia hormonalCirugía
DisfagiaXX
XerostomíaXX
MucositisXX
Cambios en el gustoXX
Saciedad precozXX
Náuseas o vómitosXXXXX
DiarreaXXXX
EstreñimientoXXXX
Anorexia o pérdida de pesoXXX
Aumento de pesoX

Quimioterapia y terapia hormonal

La quimioterapia y la terapia hormonal se pueden usar como monoterapia o combinados de acuerdo con el tipo de enfermedad y el estado de salud del paciente.[16,18] Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Por ejemplo, la quimioterapia es sistémica (no es un tratamiento localizado) que afecta el cuerpo entero (no solo una parte específica) [19] y tiene el potencial de producir más efectos secundarios en comparación con los tratamientos localizados tales como la cirugía y la radioterapia.
Los efectos secundarios nutricionales más frecuentes son anorexia, cambios en el gusto, saciedad precoz, náuseas, vómitos, mucositis o esofagitis, diarrea y estreñimiento (para obtener más información, consultar la subsección sobre Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático en la sección de este sumario sobre Terapia nutricional). Debido a que el cáncer y los efectos secundarios de la quimioterapia pueden afectar mucho el estado nutricional, los profesionales de atención de la salud deben anticipar los problemas potenciales y, junto con el paciente, formular un plan para prevenir la desnutrición y la pérdida de peso (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición). La desnutrición y la pérdida de peso afectan la capacidad del paciente para recuperar la salud y hacen que los recuentos sanguíneos sean aceptables entre los ciclos de quimioterapia; esto afecta de manera directa la capacidad del paciente para permanecer en los programas de tratamiento, que es importante para lograr un desenlace satisfactorio.
Los pacientes que reciben terapias de inhibición hormonal están en riesgo de aumentar de peso en lugar de perderlo. Estos pacientes quizá obtengan beneficios de una educación directa con el fin de reducir al mínimo la ganancia de peso y ayudar a disminuir el riesgo de padecer comorbilidades relacionadas con el exceso de peso corporal.[20]

Radioterapia

La radioterapia produce síntomas localizados. Algunos de los efectos secundarios nutricionales frecuentes causados por la irradiación son cambios en el gusto o en la capacidad para tragar, náuseas y vómitos, cambios en el hábito intestinal (por lo general, diarrea) y síntomas gastrointestinales como meteorismo [16] (para obtener más información, consultar la subsección sobre Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático en la sección de este sumario sobre Terapia nutricional). Los efectos secundarios de la radioterapia dependen del área irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado (consultar el Cuadro 4). La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que termina la radioterapia. Algunos efectos secundarios son crónicos y persisten o aparecen después de finalizar el tratamiento.[21]
El apoyo nutricional durante la radioterapia es fundamental. El efecto de la radioterapia en el tejido sano del campo de tratamiento produce cambios en la función fisiológica normal que, a la larga, pueden desmejorar el estado nutricional del paciente al interferir con la ingestión, digestión o absorción de nutrientes.
La radioterapia produce muchos efectos secundarios nutricionales. La calidad de vida y la ingesta nutricional se pueden mejorar al tratar los efectos colaterales con terapia nutricional y modificaciones alimentarias adecuadas. Por ejemplo, ciertos medicamentos como la pilocarpina (Salagen) quizá sean útiles para tratar la xerostomía que acompaña la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello.[22] Este medicamento tal vez reduzca la necesidad de usar saliva artificial u otros productos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.
Cuadro 4. Efectos de la radiación en el estado nutricional según el sitio de tratamientoa
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Sitio de tratamientoEfecto
aAdaptado de Grant (Cuadros 11-14–11-16),[16] Romano,[23] y Harris et al.[24]
Xerostomía, mucositis, cambios en el gustoDisfagia, odinofagia, esofagitisNáuseas, vómitosDiarreaOtros efectos agudosEfectos secundarios tardíos
EncéfaloXXPérdida de apetitoDisfagia
Cabeza y cuelloXXSaliva espesaTrismo, disfagia, xerostomía
TóraxXXPérdida de apetitoEstenosis, fibrosis o necrosis esofágicas
AbdomenXXEnteritis o colitis crónica, estenosis u obstrucción intestinal
Pelvis y rectoXX

Cirugía

Para los pacientes con la mayoría de tipos de tumores sólidos, la cirugía es la única oportunidad de curación.[17] Aunque un tumor parece técnicamente resecable, la recuperación satisfactoria depende del estado nutricional preoperatorio del paciente. Los pacientes desnutridos en el momento de la cirugía tienen un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad posoperatorias, así como estancia hospitalaria más prolongada.[25,26] Si el tiempo lo permite o si el procedimiento quirúrgico se puede aplazar de manera inocua, se implementan pasos preoperatorios para identificar a los pacientes con desnutrición moderada o grave (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición) con el fin de corregir las deficiencias de macro y micronutrientes antes de la cirugía.[6,25] La elección del mejor método para corregir las deficiencias nutricionales depende del funcionamiento del tubo digestivo; las opciones son suplementos nutricionales orales y apoyo nutricional enteral o parenteral.
El tratamiento quirúrgico puede aumentar la incidencia de desnutrición o empeorarla. Los efectos secundarios frecuentes de la cirugía, en especial, en el tubo digestivo o la cabeza y el cuello son disminución del apetito, reducción en la capacidad de ingerir alimentos y saciedad precoz. Todos ellos pueden empeorar una desnutrición previa o hacer que un paciente que antes estaban bien nutrido se desnutra después de la cirugía.[26]
Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para una nutrición adecuada, como un intestino corto que produce malabsorción después de una resección intestinal.[6] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía por lo común deriva en una respuesta catabólica inmediata y cambia las necesidades nutricionales para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que, a menudo, no se cumple con las necesidades y demandas iniciales.[4]
(Para obtener más información sobre los abordajes de intervención nutricional y el empleo apropiado del apoyo nutricional enteral y parenteral, consultar la subsección sobre Apoyo nutricional en la sección de este sumario sobre Terapia nutricional).

Bioterapia

La bioterapia es un tratamiento para estimular el sistema inmunitario con el fin de ayudar a mejorar la respuesta propia del organismo frente al cáncer o reparar las células normales dañadas por efecto secundario del tratamiento.[18] La bioterapia incluye factores de crecimiento, anticuerpos monoclonales y vacunas. Los síntomas de la bioterapia que tienen más probabilidad de afectar el estado nutricional son fatiga, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[27]

Trasplante de células hematopoyéticas

Los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH) tienen necesidades nutricionales especiales. Antes del trasplante de células, los pacientes reciben dosis altas de quimioterapia y es posible que se traten con irradiación corporal total.[28,29] Además de los medicamentos empleados durante el trasplante, estos tratamientos con frecuencia producen efectos secundarios nutricionales, como mucositis y diarrea intensa, que quizás afecten la capacidad de los pacientes de consumir una alimentación apropiada. Es posible que los pacientes presenten enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica. La EICH tal vez afecte el tubo digestivo, el hígado o la piel, y altere la capacidad del cuerpo para ingerir y procesar de manera adecuada las calorías y proteínas.[28]
El objetivo del apoyo nutricional es mantener un adecuado estado nutricional y suficientes reservas de proteínas. La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recomienda que se administre apoyo nutricional a los pacientes que estén desnutridos y se vayan a someter a un TCH, así como en quienes se anticipe que no podrán ingerir o absorber bien los nutrientes durante un periodo prolongado (>7–14 días); si el paciente tiene un tubo digestivo funcional, se recomienda proporcionarle nutrición enteral.[28,29]
Por otra parte, los pacientes que reciben trasplantes enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad baja irregular de neutrófilos en la sangre que aumenta la susceptibilidad a infecciones múltiples. Con el fin de disminuir el riesgo de infecciones relacionadas con el TCH, los pacientes pueden recibir orientación alimentaria sobre el manejo seguro de alimentos y sobre cómo evitar los alimentos que impliquen un riesgo de infección.[28,29] (Para obtener más información sobre la alimentación de los pacientes con inmunodeficiencia, consultar la sección sobre Reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos a los pacientes de cáncer).


Bibliografía
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Exámenes de detección y evaluación de la nutrición





Optimizar la nutrición de los pacientes con cáncer implica la detección temprana de la desnutrición o el riesgo de desnutrición con el fin de iniciar la intervención en las etapas iniciales de la enfermedad o el tratamiento. El objetivo de los exámenes de detección nutricionales es identificar de manera rápida a los pacientes en riesgo de padecer desnutrición y derivarlos a un profesional de atención de la salud, idealmente un dietista certificado, que sea capaz de hacer una evaluación nutricional completa y establecer un plan de atención nutricional.[1,2]
No hay definiciones o índices de desnutrición estándar. Es tradicional que, para identificar a los pacientes con desnutrición, se use la pérdida de peso o del índice de masa corporal (IMC), un IMC bajo o concentraciones bajas de proteínas séricas (por ejemplo, albúmina). Sin más contexto, estas características no son medidas aceptables que sirvan para determinar que hay desnutrición.[3-5] Los cambios aislados en el peso no se pueden usar para determinar el estado nutricional debido a que no reflejan los cambios hídricos (deshidratación, ascitis y edema) ni la pérdida desproporcionada de masa corporal magra.[4,6] De igual forma, los datos probatorios permiten demostrar que el IMC es engañoso porque no tiene en cuenta la composición corporal (masa corporal magra vs. masa de tejido graso); muchos pacientes de cáncer quizá presenten al inicio un peso corporal o IMC altos pero con deterioro muscular intenso (es decir, sarcopenia).[7] El empleo de albúmina, que hoy se sabe que se ve muy afectada por la inflamación, también es una medida deficiente del estado nutricional y es más probable que indique gravedad de la enfermedad, no estado nutricional.[4,8] Se han formulado definiciones estandarizadas y valores límite para designar la desnutrición o la caquexia; no obstante, se desconoce la prevalencia real de la desnutrición en la población oncológica.
En un cuerpo creciente de bibliografía se examina la prevalencia de la desnutrición en pacientes de cáncer que son obesos. En un estudio con datos clínicos de 1469 pacientes de cánceres primarios metastásicos, se identificó que 41,9 % tenían sobrepeso u obesidad.[9] En el momento de la evaluación, 50 % estaba en riesgo de desnutrición y 12 % ya estaban desnutridos en el momento del cuadro clínico inicial. Se encontró que la desnutrición, incluso cuando se acompaña de obesidad, es un factor pronóstico independiente de la supervivencia;[9] los pacientes que presentan al inicio una obesidad sarcopénica tienen el pronóstico más precario.[10] Por lo tanto, estos datos permiten indicar que es importante la evaluación de la desnutrición en los pacientes sin importar su peso. Se observó que la obesidad aumenta el riesgo de recidiva del cáncer y afecta de forma negativa la supervivencia general.[1,11,12] La prevalencia de la obesidad es más alta en los adultos sobrevivientes de cáncer que en las personas sin antecedentes de cáncer. Los sobrevivientes de cáncer con las tasas más altas de obesidad en aumento son los sobrevivientes de cáncer colorrectal y de cáncer de mama, así como los negros no hispanos.[13] Los datos probatorios emergentes respaldan la eficacia de la pérdida de peso intencional en los pacientes y sobrevivientes de cáncer con sobrepeso u obesidad con el fin de reducir el riesgo de enfermedad recidivante y mejorar el pronóstico; en particular, en las pacientes de cáncer de mama.[14-16] Están en curso investigaciones similares para los pacientes de otros tipos de cáncer relacionados con la obesidad.


Exámenes de detección

Se necesitan reconocer de manera oportuna los problemas nutricionales para establecer un control nutricional apropiado en los pacientes de cáncer. La detección del estado nutricional se puede llevar a cabo con un instrumento validado antes de comenzar el tratamiento y a intervalos regulares en el curso del mismo.
Se trata de un proceso sencillo que lo puede completar personal del hospital o miembros del equipo de atención de la salud en la comunidad o en el ámbito ambulatorio; su objetivo es identificar de manera oportuna a las personas con desnutrición o en riesgo de desnutrición.[1,5,17,18] Organizaciones nutricionales pioneras —como la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism y la Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia)— recomiendan hacer exámenes de detección en los pacientes en riesgo de desnutrición atendidos en entornos de urgencias y ambulatorios.[8,17,18] El Academy’s Oncology Nutrition Dietetic Practice Group, la Oncology Nursing Society y la Association of Community Cancer Centers recomiendan someter a exámenes de detección a todos los pacientes de cáncer atendidos en el entorno ambulatorio.[1,5] Debido a que The Joint Commission exige que todos los pacientes hospitalizados se sometan a exámenes de detección del estado nutricional,[19] la mayoría de las instituciones de atención de urgencias tienen sistemas de detección estructurados,[17] aunque la mayoría de estos sistemas quizá no sean específicos o no se hayan validado para entornos oncológicos.
En entornos oncológicos ambulatorios, se recomienda que los pacientes se sometan a detección inicial antes de comenzar el tratamiento y se vuelvan a someter a detección a intervalos regulares. En la mayoría de los casos los exámenes de detección coinciden con el programa de tratamiento del paciente; por ejemplo, un intervalo semanal durante la radioterapia o más frecuente, cada 2 a 3 semanas durante la quimioterapia, antes de la cirugía y durante las visitas de seguimiento después de completar el tratamiento o la recuperación quirúrgica.[1,2,5]
Se validaron cinco instrumentos de detección para usarlos en oncología: el Malnutrition Screening Tool for Cancer Patients, el Malnutrition Universal Screening Tool,[5] el Malnutrition Screening Tool (MST), la Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) y la herramienta NUTRISCORE.[5,20-24] No obstante, solo el MST y la PG-SGA se validaron en pacientes oncológicos de entornos hospitalarios y ambulatorios. En varios estudios se validó el uso de la PG-SGA abreviada (abPG-SGA) o de la forma corta de la PG-SGA (PG-SGAsf), que simplemente es una sección de la PG-SGA completada por el paciente mismo.[25,26]
El Nutrition Risk Screening-2002 no se ha validado en el entorno oncológico, pero se usó en varios estudios de pacientes oncológicos. Los puntajes se correlacionan con los desenlaces generales relacionados con la desnutrición; entre ellos, la duración de la hospitalización, las complicaciones y la mortalidad.[2,3,18,27,28]
La herramienta NUTRISCORE se basa en el MST, pero incorpora otros elementos; por ejemplo, la localización del tumor y el tratamiento, que ayudan a mejorar la sensibilidad (97,3 vs. 84 %) y la especificidad (95,9 vs. 85,6 %). Los autores emplearon la PG-SGA como criterio de validación para el entorno oncológico ambulatorio; además, descubrieron que tomaba menos tiempo llenar la NUTRISCORE que la PG-SGA.[24]
Cuando se elige un método de detección, se recomienda considerar quién llevará a cabo el examen de detección, cuánto tiempo se deberá dedicar a este proceso y cuál es el proceso de derivación del paciente para una evaluación nutricional completa.[1] También es ideal usar un instrumento validado. A continuación, se describen los dos instrumentos validados para pacientes oncológicos hospitalizados y ambulatorios.

Malnutrition Screening Tool

El Malnutrition Screening Tool (MST) es un cuestionario corto de dos preguntas. Según las respuestas al cuestionario, los pacientes se clasifican en dos categorías: en riesgo o sin riesgo.[23] La ventaja del MST es que su aplicación es breve y lo puede completar un profesional de la salud o personal administrativo. Está bien validado y de manera sistemática exhibió sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición.[29]

Patient-Generated Subjective Global Assessment

La Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGANotificación de salida) es el instrumento más frecuentemente aceptado para detección y evaluación, múltiples estudios lo respaldan y fue validado en entornos oncológicos de hospitalización y ambulatorios.[2,29] Es un instrumento detallado, y la mayoría de los puntos los completa el paciente mismo. Tiene 4 secciones con 17 puntos que evalúan aspectos como peso y antecedentes del peso, consumo de alimentos, síntomas y actividades, y funcionamiento. El resto de la PG-SGA lo completa un profesional de atención de la salud que recopila información sobre la enfermedad y las demandas metabólicas y completa el examen físico. En la abPG-SGA y la PG-SGAsf solo se usa la sección que completa el paciente mismo. Las respuestas se computan y, de acuerdo con el puntaje, los pacientes se dividen en cuatro categorías de clasificación nutricional:[1,5]
  • Sin intervención.
  • Educación por un dietista certificado u otro profesional de la salud.
  • Intervención de un dietista certificado.
  • Necesidad urgente de mejorar el tratamiento sintomático.
La desventaja de la PG-SGA es que su administración toma más tiempo y exige que un profesional de atención de la salud entrenado complete la sección de evaluación física. La validación de la forma corta permitió eliminar la necesidad del examen físico y reducir el tiempo de administración para el profesional de la salud. El beneficio de la PG-SGA (PG-SGAsf) es que permite recopilar información clínica que es útil para la evaluación nutricional.
Para la detección, es importante usar un instrumento validado y sopesar la necesidad de la práctica clínica. En los centros donde se dispone de inmediato de un dietista certificado, el MST quizá sea el examen de detección de elección porque es rápido y lo pueden aplicar muchos miembros del equipo del centro o profesionales de atención médica; los pacientes que están en riesgo se derivan al dietista para evaluación adicional.
En prácticas en donde no se dispone de inmediato de un dietista certificado, es posible que la PG-SGAsf sea más adecuada porque ayuda a determinar mejor cuales pacientes quizás sea mejor que reciban suficiente información del profesional de enfermería, proveedor de atención médica especializada o médico, y para cuáles pacientes es mejor la derivación a una evaluación e intervención detalladas por parte de un dietista certificado.

Evaluación

La evaluación nutricional es un abordaje integral para analizar y diagnosticar los problemas nutricionales, y diseñar intervenciones.[17] Una evaluación nutricional completa incluye la evaluación de seis componentes:
  • Antecedentes alimentarios y nutricionales.
  • Medidas antropométricas.
  • Datos bioquímicos, análisis médicos y procedimientos.
  • Evaluación física enfocada en la nutrición.
  • Antecedentes clínicos.
  • Plan de tratamiento.
Dentro de la evaluación nutricional, se consideran los siguientes factores al establecer el diagnóstico de desnutrición:[8]
  • Ingesta calórica insuficiente.
  • Pérdida de peso.
  • Pérdida de masa muscular.
  • Pérdida de grasa subcutánea.
  • Acumulación hídrica localizada o generalizada.
  • Deterioro del estado funcional (por ejemplo, fuerza de prensión).
La evaluación de las medidas antropométricas permite valorar la pérdida de peso, toma en cuenta el periodo de pérdida de peso y se considera en el contexto de los hallazgos físicos, como deshidratación o retención hídrica. En circunstancias ideales, la evaluación de los antecedentes de alimentación y nutricionales supone que un dietista obtenga los antecedentes de alimentación y compare la ingesta con el cálculo de las necesidades energéticas del paciente.[2,6] En la evaluación física enfocada en la nutrición, se examina la pérdida de masa muscular y de grasa subcutánea, así como la acumulación hídrica y las posibles deficiencias de micronutrientes. El examen físico de las siguientes áreas determina la pérdida de grasa subcutánea o tejido muscular:
Pérdida de grasa subcutánea
  • Órbita.
  • Brazo.
  • Regiones torácica y lumbar.
Pérdida de músculo subcutáneo
  • Región temporal.
  • Clavícula.
  • Clavícula y acromion.
  • Escápula.
  • Dorso de la mano.
  • Rótula.
  • Porción anterior del muslo.
  • Pantorrilla.
Además de los tejidos descritos antes, para la evaluación nutricional oncológica también se tienen en cuenta los siguientes aspectos:[5]
  • Localización del tumor (alteración actual o anticipada del funcionamiento mecánico).
  • Efectos secundarios y síntomas actuales.
  • Tratamiento y efectos secundarios previstos.
  • Duración prevista de los síntomas.
  • Finalidad del tratamiento.
La meta de la evaluación nutricional oncológica es recopilar la información necesaria para identificar los problemas nutricionales vigentes o anticiparlos con el fin de formular un plan con el paciente, sus cuidadores y otros miembros del equipo de atención médica involucrados en las intervenciones nutricionales. Además, este abordaje de equipo multidisciplinario también puede incluir intervenciones metabólicas, farmacológicas y funcionales para solucionar y prevenir los problemas nutricionales identificados o que se anticipan.[1,5,30]


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Terapia nutricional



Objetivos de la terapia nutricional

Los objetivos de la terapia nutricional médica son solucionar los problemas en curso relacionados con el cáncer o su tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, así como anticipar y tratar los efectos secundarios agudos, diferidos y tardíos del cáncer o su tratamiento.[1] Los objetivos se deben individualizar de acuerdo con el estado nutricional, el tipo y estadio de la enfermedad, las afecciones comórbidas y el plan de tratamiento médico general. Las decisiones sobre el mejor abordaje para la terapia se basan en la gravedad de los síntomas y el funcionamiento del tubo digestivo. El tratamiento podría incluir múltiples estrategias de acuerdo con estos factores.
Las metas nutricionales durante y después del tratamiento del cáncer se integran con los objetivos relacionados con el estado nutricional y la presencia de desnutrición.[2] En el Cuadro 5, se resumen las metas nutricionales según el estado nutricional, la desnutrición como la definen las directrices vigentes,[3] y el estadio de tratamiento del cáncer.
De acuerdo con revisiones extensas de los datos probatorios, después del tratamiento del cáncer se recomienda un régimen de alimentación saludable con énfasis en alimentos derivados de las plantas, actividad física frecuente, y logro de un peso saludable.[4,5] En la página de Internet del American Institute for Cancer ResearchNotificación de salida (AICR) y la Sociedad Americana Contra el CáncerNotificación de salida (ACS) hay directrices basadas en datos probatorios para lograr una alimentación saludable que reduzca el riesgo de cáncer.
Cuadro 5. Metas nutricionales durante el tratamientoa
Peso y estado nutricionalDurante el tratamiento
aAdaptado de Hamilton et al.,[2] Kushi et al.,[4] y Rock et al.[6]
Peso saludable y estado nutricionalConservar una masa corporal magra
Mantener un peso saludable
Desnutrición
– Relacionada con enfermedad agudaApoyar el funcionamiento de órganos vitales
Preservar la respuesta del huésped durante un episodio agudo
Es posible que se presente un aumento de las necesidades de energía y proteínas
– Relacionada con enfermedad crónicaMantener y mejorar una masa corporal magra y grasa
Obesidad (sin desnutrición)Conservar una masa corporal magra
Considerar una reducción modesta del peso corporal (≤2 libras por semana)

Métodos de la terapia nutricional

Para los pacientes con precaquexia o caquexia por cáncer, es necesaria una intervención nutricional rápida e intensiva. Es más probable que la intervención sea eficaz cuando se comienza temprano. Las intervenciones incluyen un abordaje personalizado para la nutrición oral, enteral o parenteral en las que se usen recomendaciones basadas en datos probatorios, orientaciones y estándares programáticos y regulatorios.
El dietista trabaja con el paciente, los cuidadores y los miembros del equipo de atención de la salud para lograr lo siguiente: 1) mejorar el cumplimiento y la eficacia de las intervenciones farmacológicas prescritas para tratar el cáncer y los síntomas relacionados con su tratamiento; y 2) aconsejar a los pacientes sobre estrategias conductuales que alivien los síntomas con efectos nutricionales.[1]

Orientación por dietista certificado

El dietista o nutricionista certificado es un miembro integral del equipo oncológico en entornos hospitalarios o ambulatorios. En las Association of Community Cancer Centers Cancer Program Guidelines,[7] se especifica que contar con un dietista certificado es un profesional especializado en nutrición disponible para trabajar con los pacientes y sus familias; en especial, para aquellos en riesgo de padecer alteraciones nutricionales. Los dietistas certificados trabajan con el paciente, las familias y el equipo médico para controlar el estado nutricional y de hidratación, y mantener un estado nutricional óptimo durante el continuo de atención mediante el empleo de exámenes de detección, evaluación e intervenciones apropiadas.[8]
El dietista certificado brinda atención personalizada a cada paciente según sus necesidades nutricionales y alimentarias, incorpora la investigación vigente, y practica una nutrición basada en datos probatorios; además, colabora con el equipo médico para asegurar que se integre la atención con el plan general durante el tratamiento activo y al entrar en la etapa de supervivencia. Los dietistas certificados también sirven como un recurso pues brindan educación relacionada con la reducción del riesgo de cáncer y el riesgo de recidiva a pacientes y comunidades.[8,9]
Una revisión sistemática de estudios clínicos aleatorizados condujo a la recomendación de que los pacientes se deriven para recibir orientación nutricional dado que hay datos probatorios sólidos de los beneficios de la prevención y la reducción de la desnutrición.[10] La orientación nutricional intensiva y personalizada exige que los profesionales en nutrición tengan experiencia específica en oncología.[9,11]

Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático

El cáncer y su tratamiento producen una gama de efectos secundarios descritos como síntomas con efectos nutricionales que impiden la ingestión. Aunque algunos pacientes presentan pocos efectos, otros tienen síntomas múltiples, como anorexia, saciedad precoz, estreñimiento, diarrea, disfagia, fatiga, mucositis, náuseas, cambios en el gusto y el olfato, y xerostomía. Estos síntomas producen una declinación del estado nutricional y la calidad de vida. Las estrategias conductuales son esenciales para aliviar el efecto de estos síntomas y promover el consumo nutricional adecuado; es posible usar intervenciones farmacológicas con estas estrategias con el fin de reducir al mínimo la gravedad de los síntomas.
En la siguiente lista se describen las estrategias conductuales que ayudan a aliviar los síntomas nutricionales del tratamiento del cáncer. La información parte de la publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) Consejos de alimentación: Antes, durante y después del tratamiento del cáncer y la publicación en inglés del AICR Dealing with Treatment Side EffectsNotificación de salida. Las organizaciones enfocadas en oncología como la ACS y la AICR brindan más información sobre las estrategias nutricionales durante el tratamiento.[4,5,12]
Estrategias de comportamiento para aliviar los síntomas nutricionales
  • Falta de apetito y pérdida de peso
    • Consumir comidas pequeñas y frecuentes, y refrigerios saludables a lo largo del día.
    • Consumir alimentos con contenido alto de proteínas y calorías.
    • Consumir alimentos con contenido alto de proteínas en las primeras comidas mientras el apetito es más fuerte, como: frijoles, pollo, pescado, carnes, yogur y huevos.
    • Agregar proteínas y calorías adicionales a los alimentos. Cocinar con leche fortificada con proteínas.
    • Tomar licuados, batidos, jugos o sopas si no se desean consumir alimentos sólidos.
    • Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
    • Buscar alimentos que sean atractivos al sentido del olfato.
    • Probar diferentes alimentos.
    • Consumir comidas más grandes cuando se siente bien y está descansado.
    • Tomar solo pequeños sorbos de líquido durante las comidas.
    • Consumir la comida más grande cuando se sienta más hambriento, ya sea a la hora del desayuno, almuerzo o cena.
    • Permanecer tan activo como sea posible para ayudar a mejorar el apetito.
    • Considerar preguntar al profesional de atención de la salud sobre las bebidas licuadas con densidad nutricional alta.
    • Hablar con el médico si tiene problemas para alimentarse por causas como náuseas, vómitos o cambios en la forma de percepción del sabor o el olor de los alimentos.
    • Practicar hábitos de higiene oral con frecuencia para mitigar los síntomas y disminuir los sabores que quedan en la boca.
    • Considerar la alimentación por sonda si es incapaz de conservar determinada cantidad de ingesta calórica con el fin de mantener la fortaleza.
  • Estreñimiento
    • Beber suficientes líquidos cada día, como agua, jugos tibios y jugo de ciruela.
    • Permanecer activo todos los días; caminar con regularidad.
    • Consumir más alimentos con fibras.
    • Consumir bebidas calientes para aliviar el estreñimiento, como café, té y leche tibia.
    • Hablar con el médico antes de tomar laxantes, ablandadores de heces o cualquier medicamento para aliviar el estreñimiento.
    • Limitar ciertos alimentos si le producen gases, como el brócoli, el repollo, la coliflor, los frijoles y los pepinos.
    • Consumir un desayuno grande, que incluya una bebida caliente y alimentos ricos en fibra.
    • Considerar un suplemento de fibra.
  • Diarrea
    • Beber muchos líquidos para remplazar los que pierde por diarrea; entre ellos, agua, refrescos de jengibre y bebidas para deportistas.
    • Esperar a que las bebidas carbonatadas pierdan la efervescencia antes de consumirlas.
    • Consumir alimentos y líquidos con contenido alto de sodio y potasio.
      • Líquidos: consomé o caldo sin grasa.
      • Alimentos: bananos; albaricoques enlatados y papas horneadas, cocidas o en puré.
    • Comer alimentos con poca fibra.
    • Mantener los alimentos y bebidas a temperatura ambiente (ni muy calientes ni muy fríos).
    • Evitar los siguientes tipos de alimentos:
      • Alimentos con contenido alto de fibra.
      • Alimentos con contenido alto de azúcar.
      • Bebidas muy calientes o muy frías.
      • Alimentos mantecosos, grasosos o fritos.
      • Limitar el consumo de alimentos y bebidas que producen gases como bebidas gaseosas, verduras crucíferas, legumbres y lentejas, y goma de mascar.
      • Productos lácteos (a menos que sean bajos en lactosa o sin lactosa).
      • Bebidas alcohólicas.
      • Comidas condimentadas.
      • Bebidas con cafeína.
      • Productos sin azúcar endulzados con xilitol o sorbitol.
  • Xerostomía
    • Beber agua a lo largo del día.
    • Consumir bebidas muy dulces o ácidas, como limonada, para ayudar a producir más saliva.
    • Mascar goma o chupar un dulce duro, paletas heladas o pedazos de hielo; es mejor consumirlos sin azúcar, pero debe consultar con el médico si también tiene diarrea.
    • Escoger alimentos que sean fáciles de tragar.
    • Humedecer los alimentos con salsa, caldillo de carne o aderezo para ensalada.
    • Evitar consumir bebidas alcohólicas, incluso cerveza o vino.
    • Evitar los alimentos que puedan lesionar la boca; por ejemplo, alimentos condimentados, ácidos, salados, duros o crocantes.
    • Mantener los labios hidratados con protector labial.
    • Enjuagar la boca cada 1-2 horas.
    • Evitar usar enjuagues bucales con alcohol.
    • Evitar consumir productos de tabaco y la exposición pasiva al humo de tabaco.
    • Consultar con el médico u odontólogo sobre la saliva artificial u otros productos para cubrir, proteger y humedecer la garganta y la boca.
  • Intolerancia a la lactosa
    • Preparar sus propios alimentos con poca lactosa o libres de lactosa.
    • Escoger productos lácteos sin lactosa o con poca lactosa. La mayoría de los almacenes de alimentos venden productos (como leche y helado) etiquetados como “sin lactosa” o “bajo en lactosa”.
    • Probar productos elaborados con soja o arroz (como leche de soja o leche de arroz, y postres fríos). Estos productos no tienen lactosa.
    • Escoger productos lácteos con poca lactosa. Es menos probable que los quesos duros (como el cheddar) y el yogur causen molestias.
    • Probar consumir tabletas de lactosa cuando ingiera productos lácteos. La lactasa es una enzima que desintegra la lactosa.
    • Evitar solo los productos lácteos que ocasionen molestias. Probar con porciones pequeñas de leche, yogur o queso para ver si los tolera.
    • Probar bebidas y alimentos no lácteos fortificados con calcio según se identifican en la etiqueta de los alimentos.
    • Comer más verduras ricas en calcio, como el brócoli y las de hoja verde.
  • Náuseas
    • Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas pesadas.
    • Comer alimentos secos como galletas, palitos de pan o tostadas a lo largo del día.
    • Consumir alimentos suaves para el estómago: tostadas blancas, yogur natural y caldos claros.
    • Evitar alimentos y bebidas de olor fuerte.
    • Evitar comer en una habitación impregnada con olores de cocina o demasiado caliente; mantener los espacios habitables cómodos y bien ventilados.
    • Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de comer.
    • Enjuagar la boca antes y después de comer.
    • Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si tiene mal gusto en la boca.
    • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
    • Evitar omitir comidas y refrigerios; para muchas personas, el estómago vacío empeora las náuseas.
    • Escoger alimentos que le apetezcan. No obligarse a consumir alimentos que le producen náuseas. Consumir sus alimentos favoritos, evitar establecer una relación entre ellos y las náuseas.
    • Beber líquidos a lo largo del día y tomarlos despacio.
    • Beber solo cantidades pequeñas de líquidos con los alimentos porque muchas personas se sienten satisfechas o distendidas si comen y beben al mismo tiempo.
    • Consumir alimentos que no están ni muy calientes ni muy fríos.
    • Consumir tostadas o galletas secas antes de acostarse o si tiene náuseas en las mañanas.
    • Planificar el mejor momento para comer y beber.
    • Relajarse antes de cada tratamiento del cáncer.
    • Utilizar ropas sueltas y cómodas.
    • Conservar un registro de cuándo siente náuseas y porqué.
    • Hablar con el médico acerca del empleo de medicamentos antieméticos.
  • Boca ulcerada
    • Escoger alimentos fáciles de masticar; es decir, alimentos suaves como licuados, huevos revueltos y natillas.
    • Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y suaves.
    • Cortar los alimentos en porciones pequeñas y usar una licuadora o procesador de alimentos para hacer un puré con los alimentos.
    • Beber con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto) para ayudar a impulsar las bebidas más allá de las partes dolorosas de la boca.
    • Usar una cuchara muy pequeña para ayudar a consumir bocados pequeños que son más fáciles de masticar.
    • Consumir alimentos fríos o a temperatura ambiente para evitar lesionar la boca con alimentos muy calientes.
    • Chupar pedazos de hielo para ayudar a entumecer la boca.
    • Evitar ciertos alimentos y bebidas cuando tenga úlceras en la boca, como lo siguientes:
      • Alimentos cítricos.
      • Comidas condimentadas.
      • Tomates y salsa de tomate.
      • Alimentos salados.
      • Verduras crudas.
      • Alimentos picantes y crocantes.
      • Bebidas con alcohol.
    • Evitar los productos del tabaco.
    • Acudir al odontólogo al menos 2 semanas antes de comenzar una terapia biológica, quimioterapia, o radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello.
    • Enjuagar la boca 3 o 4 veces al día. Mezclar ¼ de cucharadita de bicarbonato de soda, ⅛ de cucharadita de sal y 1 taza de agua caliente para usar como enjuague bucal.
    • Revisar la boca todos los días para comprobar si hay úlceras, parches o áreas inflamadas y rojas.
    • Evitar objetos que puedan lastimar o quemar la boca, como los siguientes:
      • Enjuagues bucales con alcohol.
      • Mondadientes u otros objetos filosos.
      • Productos de tabaco.
      • Bebidas alcohólicas.
  • Inflamación de garganta y dificultad para tragar
    • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
    • Escoger alimentos que son fáciles de masticar; por ejemplo, licuados, huevos revueltos y cereal cocido.
    • Escocer alimentos y bebidas ricos en proteínas y calorías.
    • Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y suaves.
    • Cortar los alimentos en porciones pequeñas y usar una licuadora o procesador de alimentos para hacer un puré con los alimentos.
    • Humedecer y suavizar los alimentos con caldo de carne, salsas, caldos o yogur.
    • Beber sorbos con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto) para que sea más fácil tragar.
    • Evitar consumir alimentos o bebidas que pueden quemar o raspar la garganta, como los siguientes:
      • Alimentos y bebidas calientes.
      • Comidas condimentadas.
      • Alimentos y jugos muy ácidos.
      • Alimentos picantes y crocantes.
      • Bebidas con alcohol.
    • Sentarse derecho e inclinar un poco la cabeza hacia adelante al beber o comer, permanecer erguido por lo menos 30 minutos después de comer.
    • Evitar los productos del tabaco.
    • Considerar la alimentación por sonda si la incapacidad para alimentarse afecta mucho su fortaleza.
  • Cambios en el gusto
    • Usar utensilios de plástico y no beber directamente de contenedores metálicos si los alimentos tienen sabor metálico.
    • Sustituir la carne roja por aves, pescados, huevos y queso.
    • Consultar libros de cocina vegetariana o china para obtener recetas útiles sin carne y con alto contenido de proteínas.
    • Agregar especias y salsas a los alimentos; marinar los alimentos.
    • Comer la carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de manzana.
    • Probar alimentos y bebidas agrias.
    • Tratar de comer sus alimentos favoritos si no siente náuseas. Probar alimentos nuevos cuando se sienta bien.
    • Si las comidas son insípidas, pero no desagradables, masticar los alimentos durante más tiempo para permitir mayor contacto con los receptores del gusto.
    • Si los olores son un problema, mantener los alimentos cubiertos, usar tazas con tapas, beber con un tubito plástico (pajilla, popote o sorbeto) y usar el extractor de olores al cocinar, o cocinar al aire libre.
    • Emplear gotas de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando siente un gusto metálico o amargo en la boca. Usar enjuagues bucales especiales.
    • Acudir al odontólogo y mantener una buena salud oral.
  • Vómitos
    • Evitar consumir alimentos y bebidas hasta que pare el vómito.
    • Beber cantidades pequeñas de líquidos claros después de que pare el vómito.
    • Una vez que logre tolerar los líquidos claros sin producir vómito, probar con alimentos licuados y bebidas, o con los alimentos que sean más suaves para el estómago.
    • Comer 5 o 6 platillos pequeños de comida cada día en lugar de 3 platos grandes.
    • Hablar con el médico para que le recete medicamentos que prevengan o controlen el vómito (antieméticos o antivomitivos).
    • Sentarse derecho e inclinarse hacia adelante después de vomitar.
  • Aumento de peso
    • Consumir muchas frutas y verduras, pues son ricos en fibra y bajos en calorías.
    • Consumir alimentos ricos en fibra, como panes, cereales y pastas integrales.
    • Escoger carnes magras, como la carne de res magra, la de cerdo sin grasa o la de aves sin piel.
    • Escoger productos lácteos bajos en grasa.
    • Consumir menos grasas, limitar la mantequilla, mayonesa, postres, comidas fritas y otros alimentos con alto contenido calórico.
    • Cocinar con métodos bajos en grasa como asar, cocinar al vapor, asar a la parrilla o a la brasa.
    • Comer porciones pequeñas de comida.
    • Consumir menos sal. Limitar la cantidad de sal ayudará a evitar la retención de líquidos cuando gana peso por retención hídrica.
    • Hacer ejercicio todos los días.
    • Hablar con el médico antes de iniciar un régimen de alimentación o dieta para perder de peso.
    • Prestar atención al tamaño de las porciones; revisar las etiquetas de los alimentos y los tamaños de las porciones descritas.
    • Incluir y degustar los alimentos que más disfruta para sentirse satisfecho.
    • Comer solo cuanto sienta hambre. Considerar la consejería psicológica o el uso de medicamentos si come para encarar ciertos sentimientos de tensión, miedo o depresión, y tratar de encontrar alternativas para evitar comer por aburrimiento.

Suplementos nutricionales orales

Los suplementos nutricionales orales disponibles para la venta (por ejemplo, Boost, Ensure) a menudo se utilizan para mejorar la suficiencia del consumo de nutrientes.[8] Estos productos médicos alimentarios no pretenden servir como única fuente de nutrición, sino complementar la ingesta de energía, proteínas, grasas, carbohidratos o fibras; también contribuyen con el aporte de vitaminas y minerales.[1] Las recomendaciones para los suplementos nutricionales orales parten de la evaluación del estado nutricional del paciente, las necesidades nutricionales, el funcionamiento gastrointestinal, el estado clínico, el régimen de alimentación, las preferencias de alimentos, las afecciones comórbidas y los recursos.
Los pacientes de cáncer necesitan una ingesta proteica adecuada para mantener y restaurar la masa corporal magra. En una revisión sistemática sobre los suplementos nutricionales orales ricos en proteínas y los que tienen múltiples nutrientes, se encontraron mejoras significativas de la ingesta energética y proteica además de disminución en la incidencia de complicaciones.[13] También hay productos especializados para usarlos en condiciones clínicas que exigen modificaciones alimentarias. La investigación relacionada con los suplementos nutricionales orales para pacientes de cáncer se ha enfocado sobre todo en los productos que contienen aceite de pescado o ácidos grasos omega-3.[14-16] En una revisión sistemática de 38 estudios, no se encontraron pruebas para respaldar el beneficio del aceite de pescado (suplementos o bebidas nutricionales orales enriquecidas) para el tratamiento de la caquexia en el cáncer en estadio avanzado.[17] En un ensayo aleatorizado, se evaluó el uso perioperatorio de una bebida nutricional enriquecida con ácido icosapentaenoico (EPA), proveniente del aceite de pescado. En los pacientes con cáncer gástrico resecable, la administración del suplemento no cambió la pérdida de peso posoperatorio ni las tasas de complicaciones.[18]
Aunque los suplementos que solo contienen aceite de pescado no parecen mejorar la caquexia ni la recuperación posoperatoria, en los estudios de fórmulas potenciadoras de inmunidad (IE) compuestas de aceite de pescado, además de arginina y nucleótidos, se indica un efecto beneficioso para quienes se someten a cirugía gastrointestinal. En una revisión de Cochrane de 2012, se encontró una disminución significativa de complicaciones e infecciones posoperatorias cuando se administraron suplementos orales inmunoestimulantes o la alimentación enteral antes de la cirugía gastrointestinal.[19] En un metanálisis de red bayesiana de ensayos controlados aleatorizados en 2015, también se demostró una disminución de las complicaciones infecciosas posoperatorias cuando se utilizaron fórmulas IE antes de la cirugía. En estudios sobre el uso preoperatorio y posoperatorio también se halló una disminución de las complicaciones no infecciosas y del tiempo de hospitalización.[20]
Hay preocupación de que el empleo a largo plazo de los suplementos nutricionales orales produzca hastío de sabor y disminuya el cumplimiento de las recomendaciones. En una revisión sistemática sobre cumplimiento del consumo de suplementos nutricionales orales, se indicó que este es adecuado; en especial, de los suplementos de alta densidad energética.[21] La revisión tuvo debilidades: el cumplimiento no fue la variable primaria de valoración en la mayoría de los estudios evaluados; el análisis incluyó media de resultados de los grupos, pero no el cumplimiento individual, y solo en 11 % de los estudios participaron pacientes de cáncer.
Cuando no se logran las metas nutricionales usando suplementos orales, se considera la nutrición enteral o parenteral de acuerdo con el estado nutricional del paciente y el plan de tratamiento médico general.[22,23]

Apoyo nutricional

El apoyo nutricional es la administración de nutrición evitando el aporte oral. Antes de considerar el soporte nutricional, se emplean todas las medidas posibles para alimentar al paciente y mejorar su estado mediante el aporte oral. La nutrición enteral (alimentación por sonda) suministra la nutrición directamente en el tubo gastrointestinal. La nutrición parenteral es la infusión intravenosa (IV) de nutrientes.
En la población oncológica, la nutrición enteral y parenteral tal vez estén indicadas cuando no es posible poner en práctica métodos de nutrición oral o estos fallan debido a la ubicación del tumor o efectos secundarios graves. Aunque no se recomienda el apoyo nutricional como tratamiento estándar, quizá beneficie a los pacientes desnutridos, que se espera que no podrán consumir por vía oral una nutrición adecuada durante un periodo de tiempo prolongado.[22,23] Preocupa que el uso del apoyo nutricional estimule el crecimiento tumoral y la metástasis, pero son pocos los estudios con seres humanos y sus resultados son contradictorios. No obstante, el apoyo nutricional tiene indicación clínica: no debe denegarse debido a preocupaciones sobre la promoción tumoral.[22,24]
En la mayoría de los casos se prefiere la nutrición enteral a la nutrición parenteral. La nutrición enteral continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones infecciosas, es más fácil de administrar y es más rentable que la nutrición parenteral.[22,24,25] La nutrición parenteral está indicada para pacientes con disfunción del tubo digestivo, afecciones de malabsorción, obstrucciones mecánicas, hemorragia grave, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de evitar con una sonda entérica, procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave.[24,25]
Las indicaciones del apoyo nutricional son las siguientes:[22,26]
  • El paciente con desnutrición moderada a grave se someterá a cirugía mayor y se anticipa que no logrará un consumo oral adecuado durante por lo menos 7 a 14 días después de la cirugía.
  • El paciente está desnutrido y se anticipa que su ingesta o absorción serán inadecuadas durante 7 a 14 días o más.
  • El paciente tiene una obstrucción mecánica que evita que los alimentos pasen al intestino delgado para digestión y absorción adecuadas.
No se recomienda brindar apoyo nutricional de rutina a los pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia; más bien, el apoyo nutricional se reserva para los pacientes que cumplen alguno de los criterios descritos antes. En ocasiones, es difícil saber cuáles pacientes tendrán un periodo prolongado de ingesta inadecuada o malabsorción, y se beneficiarían del apoyo nutricional.[26] Para los pacientes sometidos a radiación dirigida a la cabeza y el cuello, los investigadores validaron un protocolo basado en datos probatorios con el fin de determinar cuáles pacientes tienen riesgo alto de deficiencia nutricional y, por tal motivo, se someten a la colocación proactiva de una sonda de gastrostomía.[27,28]
Aunque el apoyo nutricional intensivo demostró mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer en estadio avanzado,[29] por lo general no se recomienda si la esperanza de vida es menor de 40 a 60 días.[22] Para algunos pacientes que padecen enfermedades incurables sometidos a tratamiento contra el cáncer —como quienes tienen una obstrucción intestinal— el apoyo nutricional quizá sea apropiado.[29] Algunos investigadores indicaron los siguientes criterios adicionales para denegar el apoyo nutricional a los pacientes con enfermedades en estadio avanzado:[29]
  • Cálculo de esperanza de vida corto (menos de 2–3 meses).
  • Estado funcional precario según lo determina un puntaje menor de 50 % en la Karnofsky Performance Status [30] o un puntaje de 3 o 4 del Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status.[31]
  • Disfunción orgánica grave.
  • Síntomas incontrolables.
  • Elección del paciente.
Vía y administración enterales
Hay varios métodos eficaces para administrar nutrición enteral. Los factores que afectan la elección de la vía enteral son, entre otros, la duración anticipada de las necesidades, el riesgo de aspiración, la ubicación tumoral y los efectos secundarios. Es mejor evaluar las necesidades de manera temprana. Si el paciente desnutrido necesita cirugía para un episodio no relacionado, se puede colocar una sonda de alimentación en ese momento para evitar un procedimiento adicional.
Alimentación a corto plazo
Una sonda nasogástrica tal vez sea lo mejor para la alimentación a corto plazo (<2 semanas). El riesgo de aspiración se tiene en cuenta para elegir el punto de terminación de la sonda: estómago (sonda nasogástrica), duodeno (sonda nasoduodenal) o yeyuno (sonda nasoyeyunal); la alimentación nasoyeyunal se recomienda para los pacientes con riesgo de aspiración.
Las sondas se fabrican con silicona o poliuretano y su longitud oscila entre 30 y 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para la alimentación nasogástrica. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F. Algunas sondas tienen extremos pesados que facilitan el paso a través del intestino. Si el paciente de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, es posible que se contraindique la nutrición enteral y se considere la nutrición parenteral. Los pacientes con inmunodepresión y mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o por candidiasis en la boca o la garganta quizá no toleren la presencia de una sonda nasoentérica.[24]
Alimentación a largo plazo
Se recomienda el acceso enteral directo para la alimentación a largo plazo (>4 semanas). Las sondas percutáneas se colocan por métodos endoscópicos, quirúrgicos o con fluoroscopia por radiología intervencionista.
La colocación de una sonda percutánea tiene varias ventajas: el diámetro del tubo puede ser mayor (catéteres 15F–24F), lo que permite el paso más fácil y rápido de las fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor porque disminuye la posibilidad de migración al esófago de la sonda; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor; además está vía es más conveniente y agradable desde el punto de vista estético para los pacientes porque permite ocultar la sonda.[24] En ocasiones, se considera la conversión a un botón de gastrostomía o yeyunostomía sobre la piel cuando se anticipa un soporte nutricional a largo plazo.
Métodos y fórmulas de infusión
Los métodos de administración varían según el lugar del tubo gastrointestinal en el que termina la sonda y los efectos secundarios del tratamiento.
Para las sondas que terminan en el estómago, es posible que se prefiera una infusión rápida o un goteo intermitente (por gravedad) porque se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos, y ofrece gran flexibilidad para el paciente. Para las sondas que terminan en el duodeno o yeyuno, se necesita una bomba de infusión porque se requiere una tasa de administración más lenta. Las alimentaciones por bomba se administran en ciclos (<24 horas por día) o de manera continua.[24]
En la siguiente lista se resumen los métodos de infusión, así como las consideraciones para iniciar y administrar la nutrición enteral.[24]
Alimentación por infusión rápida e intermitente
  • Es necesario determinar las necesidades calóricas y nutricionales sin agua para planificar el cronograma de alimentación.
  • Las alimentaciones por infusión rápida se pueden ofrecer varias veces (3–6 veces) todos los días; se administran 250 a 500 cc en un lapso de 10 a 15 minutos.
  • La alimentación por infusión rápida se debe usar solo cuando el punto final de la sonda está en el estómago; nunca se debe utilizar cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o yeyuno. Esta precaución protege contra la distensión gástrica y el síndrome de evacuación gástrica rápida.
  • Se puede usar un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa a un paso lento para administrar la fórmula.
  • La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión, pero se controla con modificaciones de la fórmula, complementos a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en un período definido de tiempo.


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