Historias de un cirujano en la primera "línea de fuego" | 21 OCT 19
Vacuo
La ansiedad de la urgencia y la multiplicidad de frentes que un cirujano de trauma debe abordar al mismo tiempo. Adrenalina y juicio profesional para salvar vidas
Autor: Dr. Guillermo Barillaro
HGU. Sábado 5.00 p.m.
Estaba explicándole a una paciente acerca de lo que hacíamos. La habíamos colocado en el gantry para realizarle una tomografía abdominal. Sospechábamos que su cuadro clínico respondía a una apendicitis evolucionada, cuyo diagnóstico había resultado esquivo en varias consultas previas en el servicio de emergencias del HGU.
-Doctor, teléfono para usted –me dijo el técnico de TAC desde su consola en la habitación vecina.
Me estaban llamando desde el shock room para avisarme que acababa de ingresar un paciente con una herida abdominal por arma de fuego.
Puede tener cualquier tipo de lesión, desde la más leve hasta la más letal.
Entonces conviene que pensemos en algo grave, hasta que se demuestre lo contrario.
Debo estar ahí.
Le notifiqué al técnico que debía ir a la sala de emergencias y que comenzara con el estudio. Crucé corriendo por el Túnel, ese largo y estrecho pasillo iluminado por tubos fluorescentes que comunicaba los sectores antiguo y nuevo del HGU, desde el tomógrafo hacia la sala de emergencias. Atravesé corriendo el pasillo de los consultorios externos de la guardia. Esa zona estaba repleta de pacientes ubicados en camillas y sillas de ruedas, internados o aguardando resultados de estudios complementarios. Tuve cuidado de no colisionar con nadie y giré hacia la izquierda para ingresar a la sala de shock.
Allí estaba el paciente, en la camilla central. Desnudo, obnubilado y rodeado de gente. Le habían colocado una vía venosa y lo reanimaban a través de ella. La asistencia era liderada por Celeste, en una de sus primeras guardias como cirujana a menos de un mes de finalizar su residencia.
El paciente tenía una herida por arma de fuego inmediatamente por debajo del ombligo. Su abdomen estaba distendido y el orificio tenía un halo oscuro, lo cual significaba que le habían disparado desde muy cerca.
-¡Girémoslo!-les pedí a todos y lo movimos en bloque hacia la derecha.
Entonces vi la silueta del proyectil en el tejido celular subcutáneo de la región lumbar izquierda.
Un caso fácil para nosotros, a la hora de decidir.
Quirófano. Ya.
Sin estudios. Nada más.
Un caso difícil para el paciente, a la hora de aguantar.
El paciente se tornó inconsciente y comenzó a arrojar saliva por su boca. Solo se le palpaba un pulso arterial en su cuello, a nivel de la carótida.
-¡Voy a intubarlo!-me anunció Celeste.
Herida por arma de fuego con trayecto por línea media y shock extremo: lesión de grandes vasos.
Necesitamos ocluir la aorta.
-¡Ponete gafas!-le dije, y la asistí en la intubación orotraqueal con la maniobra de Sellick, comprimiendo el cartílago cricoides del herido en dirección hacia la camilla.
Celeste lo intubó en el primer intento y entonces coloqué el transductor del ecógrafo en el cuello, para ver si ese tubo estaba dentro de la tráquea.
-¡Lo vi pasar por las cuerdas vocales!-me aseguró Celeste.
Cuando me dijo eso automáticamente llevé el transductor al tórax para ver la función cardiaca: el corazón se había detenido. Y eso había ocurrido recién.
Momento exacto para realizarle una toracotomía de reanimación.
Por ser un trauma penetrante abdominal con un paro cardiaco presenciado por nosotros.
Para masaje cardiaco y para ocluir la aorta con un doble objetivo: reanimación y detención de una hemorragia arterial abdominal.
-Hay que abrirlo! -exclamé.
Mi indicación precipitó un remolino alrededor de la camilla. Desplegamos todo el instrumental de la caja del shock room sobre el paciente. Celeste y yo nos colocamos los camisolines en segundos, mientras un emergentólogo tomaba la posta de la ventilación del paciente con la bolsa ambú.
Una parada cardiaca por hipovolemia de origen extratorácico siempre implicaba un pronóstico más sombrío para los traumatizados que en aquellos casos de paro cardiaco de origen torácico. Muchos cirujanos de nuestro medio hubieran continuado con una reanimación cardiopulmonar externa y dada la inefectividad de esa maniobra en esos casos lo hubieran declarado fallecido en pocos minutos.
Pero yo, en ese momento, no dudaba que íbamos a hacer todo lo que fuera posible. Mientras abría ese tórax exangüe, ya pensaba en eventuales planes B y C. Realicé una pericardiotomia para acceder al corazón y poder masajearlo. El órgano presentaba latidos erráticos y débiles, pero cuando comencé con el masaje con mis dos manos de pronto su ritmo se tornó más regular y más enérgico.
Le transferí la función del masaje a Celeste y me dediqué a comprimir la aorta con mi mano contra la columna dorsal, lo cual plenificó de sangre al corazón y pareció darle más energía para sus contracciones. Hacía años que habíamos abandonado en esas ocasiones el clampeo con una pinza de la aorta torácica descendente, dado que se trataba de una maniobra difícil y que además manipulaba excesivamente un corazón susceptible de presentar arritmias mortales.
Distribuimos indicaciones a los enfermeros para que llamaran a quirófano avisando que subíamos y a Hemoterapia para que nos trajeran 6 unidades de sangre y 6 de plasma. Alguien más corrió a pedir el ascensor y a despejar el pasillo. La tensión arterial sistólica era de 80 en ese momento y al joven no se lo había visto mejor desde el ingreso, dentro de su estado crítico. Su ritmo cardiaco se regularizó y ya no requirió masaje miocárdico.
Para no entorpecernos en el traslado me quede como único operador de la reanimación en el tórax, sosteniendo la compresión de la aorta con mi mano derecha. Movimos la camilla con los pies del paciente hacia delante, lo cual le daba más comodidad a quien lo ventilaba yendo detrás de nosotros. Los tres restantes se dedicarían a empujar y dirigir la camilla.
En tres minutos ya estábamos en una de las salas de operaciones preparados para iniciar la laparotomía.
Esta cirugía debe ser un control de daños.
Es pésima la condición de este traumatizado.
No importa lo que diga el monitor.
Es la mejor opción ahora.
No nos lavamos y Leo tomo mi rol de apretar la aorta torácica contra la columna dorsal. Practiqué una larga incisión desde un extremo al otro del abdomen. Al ingreso estaban aguardando para descomprimirse sangre, coágulos grandes y un gigantesco hematoma retroperitoneal en la zona 1 inframesocolónica que desbordaba al colon descendente.
Pero yo percibía una energía expansiva en torno al paciente y eso era algo positivo pese a todo. Había una oportunidad que él nos estaba dando para que intentáramos salvarlo.
Salió del paro y todavía está en carrera.
Tenemos que estar a altura de sus lesiones.
Tenemos que estar a la altura de aquellos que son los mejores operando pacientes como este.
-Leo, ahora apreta la aorta por debajo del diafragma, con la otra mano……Cuando sueltes la del tórax espero que haya un pulso saltón chocando contra tu oclusión abdominal.
Un gran separador autoestático, el más grande que teníamos, mantuvo abierto el abdomen y entonces rebatí el intestino delgado hacia arriba. Lo envolví con un campo de tela y lo dejé al cuidado de la mano libre que le había quedado a Leo. Celeste a su vez retrajo al colon sigmoides hacia fuera. Despejado el camino hacia ese hematoma retroperitoneal de la zona 1, comencé a destecharlo incidiendo en el peritoneo posterior. Era voluminoso y los planos anatómicos subyacentes estaban totalmente infiltrados por sangre. Lo único favorable que presentaba era su ubicación por debajo del mesocolon transverso, lo cual lo tornaba más accesible que otros hematomas más altos.
Está lesionada la aorta.
O una de las ilíacas.
En medio de toda esa infiltración hemática apareció una arteria pálida y colapsada. Por la ubicación que presentaba sospeché que se trataba de la arteria ilíaca primitiva derecha. Comencé a disecar en torno a ella y en dirección proximal, con una combinación de maniobras con tijera y con un pequeño hisopo. Hallamos rápidamente la bifurcación de la aorta, desde donde nacían ambas arterias ilíacas primitivas, y allí coloqué un camp vascular, lo cual liberó la mano de Leo que ocluía la aorta infradiafragmática. El clampeo vascular pasó entonces a ser más distal y logramos una mano de ayudante adicional. Continúe disecando por encima de la arteria ilíaca izquierda hacia la pelvis y este último vaso pasó a ser el sospechoso de estar dañado. En pocos segundos confirmamos que era así: estaba destrozado y prácticamente le faltaba un par de centímetros, sector donde la continuidad pendía de una lonja de tejido. El cabo distal de pronto comenzó a sangrar lentamente, al mismo tiempo que el anestesiólogo Javier Barsa y sus residentes sostenían una reanimación muy intensa, a base de sangre y plasma infundidas a chorro a través de gruesas vías venosas en ambos miembros superiores y en el cuello. Coloqué clamps en ambos cabos de la ilíaca lesionada y en ese momento se reinició un sangrado oscuro que venía desde un plano más profundo. Era la vena ilíaca primitiva izquierda que se hallaba igualmente destruida. Tomé sus restos con pinzas y luego de dos o tres intentos infructuosos en medio de un sangrado pertinaz, logré ligarlos gracias a la asistencia de Leo y Celeste que separaban, aspiraban y cuidaban de los clamps arteriales vecinos. El sangrado quirúrgico se detuvo, pero no así una hemorragia más leve y acuosa que inundaba lentamente el campo operatorio. Un cartel indicador se me aproximó como si estuviera a un costado de esa autopista por la que íbamos a toda velocidad.
Colocar en esa arteria ilíaca un shunt con un tubo de plástico.
Agregar una fasciotomia en la pierna izquierda.
A pesar del esfuerzo de los anestesistas y de las generosas provisiones que nos llegaban desde hemoterapia, al paciente no le sobraba nada. Dependía de altas dosis de drogas vasoactivas y estaba duramente acidótico. No nos importaba que números hubiera en los monitores. Desde el inicio de toda esa lucha ya teníamos decidido que íbamos a una cirugía de control de daños. Cualquier otra opción hubiera sido una invitación a perder tiempo primero y a perder al paciente después.
Le pedí a uno de los instrumentadores que actuaba como asistente que llamara a Facundo Goliat, el espigado traumatólogo de turno, y que le dijera que necesitábamos que realizara una fasciotomia de modo simultáneo a nuestra acción abdominal. Eso nos permitiría ahorrar un valioso tiempo intraoperatorio en un paciente con una condición crítica. El instrumentador se fue con esa misión y nosotros colocamos un shunt dentro de la arteria ilíaca primitiva con un tramo de 6 centímetros de sonda nasogástrica. Solté los clamps arteriales y el shunt comenzó a latir vigorosamente, al compás de la agresiva reanimación que el paciente continuaba recibiendo.
Colocamos un taponamiento con gasas grandes en toda la zona retroperitoneal que habíamos disecado y pasamos a la segunda parte de la cirugía, la cual consistía en el control de la contaminación. Un aroma penetrante que habíamos percibido en algunos momentos de la cirugía nos obligaba a descartar perforaciones en el estómago. Y las tenía: una clásica herida transfixiante de víscera hueca, con un orificio en la cara anterior y otro en la posterior de ese órgano.
Desbridamos a ambos orificios y los cerramos con sendos surgets de polipropileno 3/0. En el resto de la recorrida gastrointestinal, el colon transverso resultó indemne y hallamos varias perforaciones de yeyuno a las cuales decidí incluir dentro de una resección de 30 centímetros. Cuando estebábamos realizando las ligaduras de los vasos del mesenterio, el instrumentador circulante me trajo dos noticias:
-Facundo dice que no va a hacerle una fasciotomia porque no está indicada…Y ya se cumplió una hora de cirugía, que me pediste que te avisara.
Sentí un brusco acceso de ira, pero fue solo como una fuerte irregularidad que hubiéramos atravesado en el asfalto de esa ruta. Enseguida recuperé la dirección y le dije a la instrumentadora:
-Prepare campos para la pierna, para una fasciotomia, se la hacemos nosotros.
La fasciotomia de los cuatro compartimientos de la pierna, emplazada en ubicación distal y homolateral a la colocación de un shunt arterial, era un conocido recurso asociado al control de daños vascular. Una cantidad cada vez mayor de autores sugería utilizarlo en forma sistemática en caso de colocar un shunt. Su objetivo era disminuir la incidencia de un síndrome compartimental y de isquemia en ese miembro reperfundido.
Al igual que en otros territorios o lesiones anatómicas que compartíamos en las urgencias con otros especialistas, a veces surgían controversias o situaciones conflictivas con el traumatólogo o con el cirujano vascular acerca de la indicación y del tipo de fasciotomia. Nosotros las preferíamos precoces y amplias, mientras que los otros especialistas eran más conservadores al respecto. Pero en ese caso en particular, donde un paciente grave y con altas dosis de drogas vasoconstrictoras presentaba riesgo de vida y de pérdida de un miembro irrigado desde una arteria lesionada, yo tenía claro que íbamos a practicarle una fasciotomia homolateral. Solo faltaba definir quien la haría.
En ese momento apareció Facundo en quirófano e interrumpió mis pensamientos.
-Subí porque respeto mucho lo que trabajás- comenzó diciendo- … Me habían dicho que era una lesión solo de arteria ilíaca cuando me llamaron, pero ahora me dicen que es de arteria y de la vena ilíaca, de las dos…Entonces si tiene indicación de fasciotomia!
En ese momento agradecí no tener que discutir más al respecto. Al ver la gigantesca figura de Facundo de pie al lado de la mesa de operaciones vino a mi mente el recuerdo de algo que nos había sucedido en ese mismo quirófano varios meses antes. Yo había llevado a esa sala de operaciones a un paciente en estado crítico tras una herida por un proyectil del alto calibre que había destrozado su muslo derecho.
Lo habíamos reanimado con una toracotomía y con una oclusión aórtica en la sala de shock luego de que presentara un paro asociado a hipovolemia. Logramos sacarlo de la condición de parada cardiaca y lo subimos a quirófano con un torniquete colocado en la raíz del muslo de modo proximal a un agujero enorme. Luego se había planteado la duda de cómo manejar esa lesión que incluía una destrucción de vasos, nervios y hueso, cuando Facundo arribó a quirófano después de nosotros. Yo percibía aun la taquicardia que me había producido la toracotomía realizada en el shock room y propuse una amputación de entrada.
Estaba decidido a hacer lo que fuera con tal de que ese paciente sobreviviera. Pero Facundo rechazó de plano esa propuesta que consideraba excesiva y se inclinaba por colocar ligaduras vasculares, taponamiento con gasas y tracción del fémur. La discusión se tornó áspera y comencé a gritar en medio de la sala diciendo lo que creía necesario hacer para que ese paciente sobreviviera. Alguien trajo un teléfono móvil y desde el mismo el cirujano vascular de guardia pasiva se sumó también a ese debate nervioso.
Para echar más leña al fuego de mi interior me había irritado también la declaración de la médica anestesista de turno que ya había considerado prácticamente insalvable al herido. Noté que yo estaba pasado de revoluciones, así como alcancé a percibir un temor racional en mí acerca de que una conducta conservadora nos llevara a perder a ese grave traumatizado, luego del gran esfuerzo que habíamos realizado previamente. Finalmente, en medio de todo ese fragor, el propio paciente acabaría tomando la decisión, cuando presento una nueva parada cardiaca de la cual ya no fue posible rescatarlo.
Luego de aquel incidente había conversado varias veces con Facundo acerca de esos pacientes portadores de las lesiones más graves. Habíamos quedado en buenos términos y comprendí el valor de ese consenso cuando volvimos a compartir el manejo de otro paciente grave, con riesgo de pérdida de vida y de pérdida de un miembro.
Solo que en esa nueva oportunidad Facundo planteó alguna duda acerca de infringirle más daño a ese traumatizado.
-Yo le hago la fasciotomia, pero pregunto ¿Tenemos paciente?- y dirigió su vista a Javier.
-Me parece que no…Y no sé si seguir transfundiéndolo- dijo a su vez el anestesista mostrando sus dudas.
-No le hacemos más daño con la fasciotomia?- volvió a preguntar Facundo, arrojando su pregunta al aire.
-¡Esto ya es un control de daños!-empecé a elevar mi voz y temí repetir esa escena de unos meses atrás-…Se la hago yo a la fasciotomia, si no…-agregué, tratando de serenarme- ¡Javier, dame media hora más de reanimación, por favor, agotemos todo!
En un instante me había llamado la atención que en cada paso del manejo surgieran controversias acerca de si realmente valiera la pena intentarlo todo. El carácter de crítico, de in extremis o de medio muerto, según quien lo evaluara, también implicaba decisiones distintas según quien lo manejara. Observaba de reojo amagues de claudicación o gestos de desaliento entre quienes nos rodeaban a la vez que los residentes y yo proseguíamos a toda velocidad por una línea recta.
Nuestra dirección había sido elegida desde el primer minuto del paciente dentro del hospital e íbamos a seguir así hasta que se terminara esa línea. Conocíamos al Trauma poderoso de los exsanguinados y sabíamos que la única chance para vencerlo era haciéndolo todo y concretándolo muy rápidamente. Las conductas intermedias eran débiles en esos casos y el Trauma las aplastaba como al propio herido.
Javier asintió en silencio y Facundo reaccionó:
-No, no, yo se la hago, vamos.
Ese acuerdo con el traumatólogo y con el anestesista me tranquilizó algo y retomamos la cirugía. Estábamos en el límite del tiempo operatorio recomendado para un control de daños. Resecamos el sector de yeyuno que tenía las perforaciones y ligamos ambos cabos intestinales. Mientras Facundo realizaba la fasciotomia de los cuatro compartimientos en la pierna izquierda, chequeamos que el packing retroperitoneal no se hubiera vuelto rojo. Luego de comprobar una hemostasia satisfactoria pasamos al cierre transitorio abdominal, con el habitual sistema de aspiración continua y presión negativa aplicadas sobre las capas de polietileno fenestrado, gasas grandes y un papel autoadhesivo.
-Está sangrando bastante...- comentó Facundo acerca de la pierna izquierda mientras finalizaba su fasciotomia.
-Es por la coagulopatia, metele gasas y vendajes- le indiqué.
Terminamos. Estaba conforme con todo lo hecho y percibía una vaga sensación de serenidad por haber alcanzado los límites. No habíamos hecho ninguna concesión ni habíamos dudado nunca en ese viaje tan frenético como consciente a través de una carretera salvaje. La cirugía había durado 75 minutos pero a mí me había parecido que el tiempo había sido mayor, como si el mismo hubiera sido estirado como algo de goma. Había visto en todo momento a nuestras manos moverse velozmente, pero en mi cabeza todo parecía haber transcurrido mientras era visualizado a través de una cámara lenta.
Esa sensación de misión cumplida comenzó a separarme emocionalmente del paciente. Ya no tenía para mí el mismo significado que un rato antes. Habíamos hecho todo lo que se podía hacer y ahora dependía de sus reservas.
Solo quería agradecer a los demás por su entrega. A Celeste y Leo, a Javier, a Facundo y al resto.
-Gracias, che, a todos.
Resultados de nuevos análisis de los gases sanguíneos y de la coagulación lo revelaron como esperábamos: coagulopático y acidótico. Preparamos todo para el riesgoso traslado desde quirófano y en ese momento nos confirmaron algo que ya sospechábamos: no había cama en la unidad de cuidados intensivos para él. Un nuevo obstáculo de gran importancia dado que este tipo de traumatizados era uno de los ejemplos más emblemáticos del valor decisivo de la recuperación postoperatoria en la UCI.
Si él no puede ir a la UCI,
entonces que la UCI venga a él.
Más que un lugar,
la UCI es un tipo de manejo.
Hable con Patricio Rio, el intensivista de turno, a través del teléfono de quirófano y le expliqué la situación. Íbamos a continuar su reanimación en la sala de shock, donde ya estaban preparando un respirador mecánico y las bombas para la infusión de drogas vasoactivas que intentarían sostenerlo hemodinámicamente.
Cuando lo sacamos del quirófano y lo introdujimos en el ascensor del primer piso, rumbo a la planta baja donde estaba la sala de shock, tuve contacto por primera vez con sus allegados. Su hermana y un amigo.
-Esta gravísimo...Hubo que reanimarlo a cielo abierto en la guardia y ya había perdido mucha sangre porque el tiro lesionó a una arteria grande…No sé si podrá pasar esta noche.
No podía decirles otra cosa. Ellos debían estar preparados para cualquier eventualidad.
La chica comenzó a llorar, pero mantuvo su compostura y solo preguntó:
-¿Cuánto hay que esperar para saber si va a pasar?
-No lo sabemos exactamente…Vamos a hacer todo lo que haga falta. Vamos a la guardia. Vamos a seguir reanimándolo ahí.
Patricio bajó de inmediato al shock room y ya no separó del paciente. Yo lo conocía desde cuando era residente y siempre me había sentido muy confiado y cómodo trabajando con él. Era muy tenaz y siempre agotaba todos los recursos en la asistencia de pacientes que de entrada parecían irrecuperables. Era un experto en el manejo de la ventilación asistida y cuidaba todos los detalles en el manejo de los pacientes más desafiantes. Por todo eso, si en algún momento él concluía que ya no había nada más para hacer yo aceptaría esa situación con calma.
El combate se prolongó varias horas más. Las dosis de inotrópicos debieron ser aumentadas para mantener su tensión arterial dentro de límites aceptables. Continuamos transfundiéndole unidades de sangre, plasma, plaquetas y crioprecipitados para luchar contra su coagulopatia refractaria. Pero ese traumatizado siguió un derrotero irreversible. De a poco se fue apagando y sus signos vitales fueron desvaneciéndose. Una última ecografía mostró a sus cavidades cardiacas y a su vena cava dilatadas, testimonio de nuestra intensa reanimación con hemoderivados, la cual no pudo impedir que se agotara fisiológicamente.
Era tarde en la noche cuando lo declaramos fallecido. Patricio retornó a la UCI y yo salí a hablar con sus allegados.
Ante la noticia, su hermana se apoyó contra una pared y se dejó deslizar hasta caer sentada. Comenzó a gritar y llorar.
-Que le digo a mi abuela?!..Que le digo a mi abuela?!
Detrás aparecieron varios jóvenes físicamente parecidos al fallecido y que reaccionaron con incredulidad y furia ante esa muerte.
-¡¿Pero cómo que murió?!-uno de ellos clavó su mirada en mí.
-¡Ese hijo de puta…!-agregó otro que salió enseguida por la puerta de entrada a la guardia.
Pero ninguno de ellos estaba en condiciones de hablar acerca de lo sucedido. El dolor y la ira los habían secuestrado y me di cuenta que yo no podría en ese momento explicarles nada más. Fugazmente sentí algo de irritación ante esa sorpresa que mostraban por el fallecimiento de alguien que había ingresado in extremis y al cual se le había hecho absolutamente todo lo que se podía hacer para intentar rescatarlo. Enseguida comprendí que ellos solo conocían una versión de lo sucedido.
Luego de completados todos los papeles relacionados con la asistencia y óbito del traumatizado, subí de nuevo a quirófano, esa vez para ayudarle a Agustín, el R1 del día. Debíamos resolver el último paciente quirúrgico que nos quedaba: la paciente añosa con el plastrón apendicular. Dada la información que teníamos de su tomografía y los muchos días de evolución de su cuadro, optamos por un abordaje abierto y no por uno laparoscópico. Eso resultaría luego ser un acierto, dado que nos encontramos con un severo proceso inflamatorio donde varias asas de delgado estaban firmemente adheridas al ciego.
Se nos sumó Celeste en esa cirugía laboriosa y la liberación de las adherencias drenó pus y no halló al apéndice afectado, el cual parecía haber explotado. Afortunadamente pudimos ubicar el orificio de la base apendicular en el ciego y luego lo desbridamos y cerramos en dos planos. Un lavado pelviano y dos drenajes completaron la cirugía, en cuyo final vimos a un Agustín radiante de alegría.
Cuando salí de quirófano me encontré con el único familiar de la paciente: su esposo, un anciano como ella. Estaba muy emocionado y no podía dejar de agradecernos, lagrimear y colocar una de sus manos en mi hombro, mientras yo le explicaba como había resultado todo. Pronto noté que yo no podía dejar de comparar a la reacción postoperatoria de aquel hombre mayor con la que habían tenido los jóvenes cercanos al baleado un rato antes.
Descendí por las escaleras al subsuelo, para poder finalmente cenar en esa larga noche. La morgue del HGU estaba al lado de nuestro comedor de la sala de médicos y cuando uno atravesaba ese largo pasillo casi siempre pasaba al lado de cadáveres envueltos en sábanas y dejados en camillas junto a las paredes húmedas. El cadáver que estaba allí en ese momento, a pocos metros de la mesa en la que íbamos a comer, era el del joven baleado. No pude evitar detenerme y mirar su rostro a través de la bolsa de polietileno transparente que lo cubría.
¿Qué significaba ese cuerpo que estaba ahí?
¿Qué había significado su traumatismo?
La sensación que había tenido al observarlo en el final de la cirugía y luego en la sala de shock de un modo inesperadamente neutro parecía acrecentarse en ese momento.
Lo notaba vacío de significado o de conceptos por sí mismo.
Dependía de quien pensara en él, lo cual surgiría como algo notable dado que muchísima gente no estaría pensando en él en ese momento.
Parecía desprenderse de ese objeto que él constituía un abanico de significados como los rayos de una rueda, cada uno de los cuales era diferente a los demás.
Para nosotros había significado una oportunidad para intentar salvar una vida amenazada por un Trauma, y lo había sido a través de un nuevo Tour de force que había venido a desafiarnos. En él habíamos aplicado los recursos adquiridos luego de operar muchos casos similares a través de muchos años y lo habíamos hecho con una soltura y una destreza que nos acabaría sorprendiendo a nosotros mismos cuando todo hubiera finalizado. Habíamos dado la talla.
Para el resto de los profesionales de ese día, como el traumatólogo o los anestesistas, había significado también una puesta a prueba de todo tipo de habilidades y de la capacidad de tomar decisiones, más allá de que esa visión de límites terapéuticos, de hasta donde seguir luchando por ese paciente, no había sido exactamente igual que la nuestra.
Para otros médicos que luego opinaran del caso tampoco serían uniformes los pensamientos. Expondrían una amplia gama de mayor o menor agresividad terapéutica con todos sus matices, fundamentados o no. Algunos de ellos contraindicarían una toracotomía para un traumatismo abdominal penetrante con un paro cardiaco presenciado, omisión con la cual ese caso hubiera finalizado rápidamente. Otros le restarían importancia al recurso de agregar una fasciotomia homolateral a la colocación de un shunt en la arteria ilíaca primitiva. Y finalmente otros hubieran interrumpido tempranamente las transfusiones de hemoderivados al declarar insalvable al paciente.
Para su familia no había palabras para describir el significado que tenía, el cual se había reducido al dolor y al odio que les había desatado su desenlace.
Para un antiguo compañero de habitación de la sala de traumatología, en la cual el fallecido había estado internado meses antes por una herida de arma de fuego en un pierna, el occiso era alguien en quien se comprobaba asépticamente la teoría de que quien mal anda, mal acaba.
Y a un nivel más global, ante los ojos de la sociedad médica, su caso era un ejemplo duro de porque a la mayoría de los médicos no les interesaba el Trauma. Asistencias demandantes que consumían todos los recursos mentales y físicos de los operadores, así como todos los recursos materiales de las instituciones. Trabajo muchas veces nocturno y muchas veces rodeado por halos de violencia.
Necesidad de procedimientos invasivos extremos y no exentos de riesgos para el personal, a través de accidentes punzocortantes y de enfermedades transmisibles. Escaso reconocimiento laboral, económico y académico para quienes se adentraran en ese territorio hostil. Y resultados de supervivencia que terminaban siendo modestos en lo estadístico, de la mano de la gravedad que esos pacientes portaban desde su ingreso a la sala de shock.
¿Qué significaba seguir operando ahí, en el ambiente del Trauma?
Era prácticamente lógico que a la mayoría de los médicos no les interesara entrar en esa zona. Y era esperable entre aquellos que si lo hacían que hubiera muchos que se retiraran luego de cierto tiempo de golpes y desilusiones.
Pero alguien tenía que realizar esa tarea.
Y también era real lo que nuestro equipo quirúrgico pensaba y como traducía esa filosofía en actos físicos. Al final del día lo que modificaba las situaciones era lo que habíamos hecho de un modo externo, más allá de cualquier disquisición emitida por cualquier persona. Mientras estuviéramos en ese sector teníamos en claro que acciones íbamos a realizar y ese era el motivo porque el cual cada vez actuábamos con menor margen de duda y con mayor celeridad. Sabíamos que esa era, hasta la fecha, la única manera de lograr que algunos heridos sobrevivieran en esas misiones de máximo riesgo.
¿Todo o nada?
Todo
Estaba explicándole a una paciente acerca de lo que hacíamos. La habíamos colocado en el gantry para realizarle una tomografía abdominal. Sospechábamos que su cuadro clínico respondía a una apendicitis evolucionada, cuyo diagnóstico había resultado esquivo en varias consultas previas en el servicio de emergencias del HGU.
-Doctor, teléfono para usted –me dijo el técnico de TAC desde su consola en la habitación vecina.
Me estaban llamando desde el shock room para avisarme que acababa de ingresar un paciente con una herida abdominal por arma de fuego.
Puede tener cualquier tipo de lesión, desde la más leve hasta la más letal.
Entonces conviene que pensemos en algo grave, hasta que se demuestre lo contrario.
Debo estar ahí.
Le notifiqué al técnico que debía ir a la sala de emergencias y que comenzara con el estudio. Crucé corriendo por el Túnel, ese largo y estrecho pasillo iluminado por tubos fluorescentes que comunicaba los sectores antiguo y nuevo del HGU, desde el tomógrafo hacia la sala de emergencias. Atravesé corriendo el pasillo de los consultorios externos de la guardia. Esa zona estaba repleta de pacientes ubicados en camillas y sillas de ruedas, internados o aguardando resultados de estudios complementarios. Tuve cuidado de no colisionar con nadie y giré hacia la izquierda para ingresar a la sala de shock.
Allí estaba el paciente, en la camilla central. Desnudo, obnubilado y rodeado de gente. Le habían colocado una vía venosa y lo reanimaban a través de ella. La asistencia era liderada por Celeste, en una de sus primeras guardias como cirujana a menos de un mes de finalizar su residencia.
El paciente tenía una herida por arma de fuego inmediatamente por debajo del ombligo. Su abdomen estaba distendido y el orificio tenía un halo oscuro, lo cual significaba que le habían disparado desde muy cerca.
-¡Girémoslo!-les pedí a todos y lo movimos en bloque hacia la derecha.
Entonces vi la silueta del proyectil en el tejido celular subcutáneo de la región lumbar izquierda.
Un caso fácil para nosotros, a la hora de decidir.
Quirófano. Ya.
Sin estudios. Nada más.
Un caso difícil para el paciente, a la hora de aguantar.
El paciente se tornó inconsciente y comenzó a arrojar saliva por su boca. Solo se le palpaba un pulso arterial en su cuello, a nivel de la carótida.
-¡Voy a intubarlo!-me anunció Celeste.
Herida por arma de fuego con trayecto por línea media y shock extremo: lesión de grandes vasos.
Necesitamos ocluir la aorta.
-¡Ponete gafas!-le dije, y la asistí en la intubación orotraqueal con la maniobra de Sellick, comprimiendo el cartílago cricoides del herido en dirección hacia la camilla.
Celeste lo intubó en el primer intento y entonces coloqué el transductor del ecógrafo en el cuello, para ver si ese tubo estaba dentro de la tráquea.
-¡Lo vi pasar por las cuerdas vocales!-me aseguró Celeste.
Cuando me dijo eso automáticamente llevé el transductor al tórax para ver la función cardiaca: el corazón se había detenido. Y eso había ocurrido recién.
Momento exacto para realizarle una toracotomía de reanimación.
Por ser un trauma penetrante abdominal con un paro cardiaco presenciado por nosotros.
Para masaje cardiaco y para ocluir la aorta con un doble objetivo: reanimación y detención de una hemorragia arterial abdominal.
-Hay que abrirlo! -exclamé.
Mi indicación precipitó un remolino alrededor de la camilla. Desplegamos todo el instrumental de la caja del shock room sobre el paciente. Celeste y yo nos colocamos los camisolines en segundos, mientras un emergentólogo tomaba la posta de la ventilación del paciente con la bolsa ambú.
Una parada cardiaca por hipovolemia de origen extratorácico siempre implicaba un pronóstico más sombrío para los traumatizados que en aquellos casos de paro cardiaco de origen torácico. Muchos cirujanos de nuestro medio hubieran continuado con una reanimación cardiopulmonar externa y dada la inefectividad de esa maniobra en esos casos lo hubieran declarado fallecido en pocos minutos.
Pero yo, en ese momento, no dudaba que íbamos a hacer todo lo que fuera posible. Mientras abría ese tórax exangüe, ya pensaba en eventuales planes B y C. Realicé una pericardiotomia para acceder al corazón y poder masajearlo. El órgano presentaba latidos erráticos y débiles, pero cuando comencé con el masaje con mis dos manos de pronto su ritmo se tornó más regular y más enérgico.
Le transferí la función del masaje a Celeste y me dediqué a comprimir la aorta con mi mano contra la columna dorsal, lo cual plenificó de sangre al corazón y pareció darle más energía para sus contracciones. Hacía años que habíamos abandonado en esas ocasiones el clampeo con una pinza de la aorta torácica descendente, dado que se trataba de una maniobra difícil y que además manipulaba excesivamente un corazón susceptible de presentar arritmias mortales.
Distribuimos indicaciones a los enfermeros para que llamaran a quirófano avisando que subíamos y a Hemoterapia para que nos trajeran 6 unidades de sangre y 6 de plasma. Alguien más corrió a pedir el ascensor y a despejar el pasillo. La tensión arterial sistólica era de 80 en ese momento y al joven no se lo había visto mejor desde el ingreso, dentro de su estado crítico. Su ritmo cardiaco se regularizó y ya no requirió masaje miocárdico.
Para no entorpecernos en el traslado me quede como único operador de la reanimación en el tórax, sosteniendo la compresión de la aorta con mi mano derecha. Movimos la camilla con los pies del paciente hacia delante, lo cual le daba más comodidad a quien lo ventilaba yendo detrás de nosotros. Los tres restantes se dedicarían a empujar y dirigir la camilla.
En tres minutos ya estábamos en una de las salas de operaciones preparados para iniciar la laparotomía.
Esta cirugía debe ser un control de daños.
Es pésima la condición de este traumatizado.
No importa lo que diga el monitor.
Es la mejor opción ahora.
No nos lavamos y Leo tomo mi rol de apretar la aorta torácica contra la columna dorsal. Practiqué una larga incisión desde un extremo al otro del abdomen. Al ingreso estaban aguardando para descomprimirse sangre, coágulos grandes y un gigantesco hematoma retroperitoneal en la zona 1 inframesocolónica que desbordaba al colon descendente.
Pero yo percibía una energía expansiva en torno al paciente y eso era algo positivo pese a todo. Había una oportunidad que él nos estaba dando para que intentáramos salvarlo.
Salió del paro y todavía está en carrera.
Tenemos que estar a altura de sus lesiones.
Tenemos que estar a la altura de aquellos que son los mejores operando pacientes como este.
-Leo, ahora apreta la aorta por debajo del diafragma, con la otra mano……Cuando sueltes la del tórax espero que haya un pulso saltón chocando contra tu oclusión abdominal.
Un gran separador autoestático, el más grande que teníamos, mantuvo abierto el abdomen y entonces rebatí el intestino delgado hacia arriba. Lo envolví con un campo de tela y lo dejé al cuidado de la mano libre que le había quedado a Leo. Celeste a su vez retrajo al colon sigmoides hacia fuera. Despejado el camino hacia ese hematoma retroperitoneal de la zona 1, comencé a destecharlo incidiendo en el peritoneo posterior. Era voluminoso y los planos anatómicos subyacentes estaban totalmente infiltrados por sangre. Lo único favorable que presentaba era su ubicación por debajo del mesocolon transverso, lo cual lo tornaba más accesible que otros hematomas más altos.
Está lesionada la aorta.
O una de las ilíacas.
En medio de toda esa infiltración hemática apareció una arteria pálida y colapsada. Por la ubicación que presentaba sospeché que se trataba de la arteria ilíaca primitiva derecha. Comencé a disecar en torno a ella y en dirección proximal, con una combinación de maniobras con tijera y con un pequeño hisopo. Hallamos rápidamente la bifurcación de la aorta, desde donde nacían ambas arterias ilíacas primitivas, y allí coloqué un camp vascular, lo cual liberó la mano de Leo que ocluía la aorta infradiafragmática. El clampeo vascular pasó entonces a ser más distal y logramos una mano de ayudante adicional. Continúe disecando por encima de la arteria ilíaca izquierda hacia la pelvis y este último vaso pasó a ser el sospechoso de estar dañado. En pocos segundos confirmamos que era así: estaba destrozado y prácticamente le faltaba un par de centímetros, sector donde la continuidad pendía de una lonja de tejido. El cabo distal de pronto comenzó a sangrar lentamente, al mismo tiempo que el anestesiólogo Javier Barsa y sus residentes sostenían una reanimación muy intensa, a base de sangre y plasma infundidas a chorro a través de gruesas vías venosas en ambos miembros superiores y en el cuello. Coloqué clamps en ambos cabos de la ilíaca lesionada y en ese momento se reinició un sangrado oscuro que venía desde un plano más profundo. Era la vena ilíaca primitiva izquierda que se hallaba igualmente destruida. Tomé sus restos con pinzas y luego de dos o tres intentos infructuosos en medio de un sangrado pertinaz, logré ligarlos gracias a la asistencia de Leo y Celeste que separaban, aspiraban y cuidaban de los clamps arteriales vecinos. El sangrado quirúrgico se detuvo, pero no así una hemorragia más leve y acuosa que inundaba lentamente el campo operatorio. Un cartel indicador se me aproximó como si estuviera a un costado de esa autopista por la que íbamos a toda velocidad.
Colocar en esa arteria ilíaca un shunt con un tubo de plástico.
Agregar una fasciotomia en la pierna izquierda.
A pesar del esfuerzo de los anestesistas y de las generosas provisiones que nos llegaban desde hemoterapia, al paciente no le sobraba nada. Dependía de altas dosis de drogas vasoactivas y estaba duramente acidótico. No nos importaba que números hubiera en los monitores. Desde el inicio de toda esa lucha ya teníamos decidido que íbamos a una cirugía de control de daños. Cualquier otra opción hubiera sido una invitación a perder tiempo primero y a perder al paciente después.
Le pedí a uno de los instrumentadores que actuaba como asistente que llamara a Facundo Goliat, el espigado traumatólogo de turno, y que le dijera que necesitábamos que realizara una fasciotomia de modo simultáneo a nuestra acción abdominal. Eso nos permitiría ahorrar un valioso tiempo intraoperatorio en un paciente con una condición crítica. El instrumentador se fue con esa misión y nosotros colocamos un shunt dentro de la arteria ilíaca primitiva con un tramo de 6 centímetros de sonda nasogástrica. Solté los clamps arteriales y el shunt comenzó a latir vigorosamente, al compás de la agresiva reanimación que el paciente continuaba recibiendo.
Colocamos un taponamiento con gasas grandes en toda la zona retroperitoneal que habíamos disecado y pasamos a la segunda parte de la cirugía, la cual consistía en el control de la contaminación. Un aroma penetrante que habíamos percibido en algunos momentos de la cirugía nos obligaba a descartar perforaciones en el estómago. Y las tenía: una clásica herida transfixiante de víscera hueca, con un orificio en la cara anterior y otro en la posterior de ese órgano.
Desbridamos a ambos orificios y los cerramos con sendos surgets de polipropileno 3/0. En el resto de la recorrida gastrointestinal, el colon transverso resultó indemne y hallamos varias perforaciones de yeyuno a las cuales decidí incluir dentro de una resección de 30 centímetros. Cuando estebábamos realizando las ligaduras de los vasos del mesenterio, el instrumentador circulante me trajo dos noticias:
-Facundo dice que no va a hacerle una fasciotomia porque no está indicada…Y ya se cumplió una hora de cirugía, que me pediste que te avisara.
Sentí un brusco acceso de ira, pero fue solo como una fuerte irregularidad que hubiéramos atravesado en el asfalto de esa ruta. Enseguida recuperé la dirección y le dije a la instrumentadora:
-Prepare campos para la pierna, para una fasciotomia, se la hacemos nosotros.
La fasciotomia de los cuatro compartimientos de la pierna, emplazada en ubicación distal y homolateral a la colocación de un shunt arterial, era un conocido recurso asociado al control de daños vascular. Una cantidad cada vez mayor de autores sugería utilizarlo en forma sistemática en caso de colocar un shunt. Su objetivo era disminuir la incidencia de un síndrome compartimental y de isquemia en ese miembro reperfundido.
Al igual que en otros territorios o lesiones anatómicas que compartíamos en las urgencias con otros especialistas, a veces surgían controversias o situaciones conflictivas con el traumatólogo o con el cirujano vascular acerca de la indicación y del tipo de fasciotomia. Nosotros las preferíamos precoces y amplias, mientras que los otros especialistas eran más conservadores al respecto. Pero en ese caso en particular, donde un paciente grave y con altas dosis de drogas vasoconstrictoras presentaba riesgo de vida y de pérdida de un miembro irrigado desde una arteria lesionada, yo tenía claro que íbamos a practicarle una fasciotomia homolateral. Solo faltaba definir quien la haría.
En ese momento apareció Facundo en quirófano e interrumpió mis pensamientos.
-Subí porque respeto mucho lo que trabajás- comenzó diciendo- … Me habían dicho que era una lesión solo de arteria ilíaca cuando me llamaron, pero ahora me dicen que es de arteria y de la vena ilíaca, de las dos…Entonces si tiene indicación de fasciotomia!
En ese momento agradecí no tener que discutir más al respecto. Al ver la gigantesca figura de Facundo de pie al lado de la mesa de operaciones vino a mi mente el recuerdo de algo que nos había sucedido en ese mismo quirófano varios meses antes. Yo había llevado a esa sala de operaciones a un paciente en estado crítico tras una herida por un proyectil del alto calibre que había destrozado su muslo derecho.
Lo habíamos reanimado con una toracotomía y con una oclusión aórtica en la sala de shock luego de que presentara un paro asociado a hipovolemia. Logramos sacarlo de la condición de parada cardiaca y lo subimos a quirófano con un torniquete colocado en la raíz del muslo de modo proximal a un agujero enorme. Luego se había planteado la duda de cómo manejar esa lesión que incluía una destrucción de vasos, nervios y hueso, cuando Facundo arribó a quirófano después de nosotros. Yo percibía aun la taquicardia que me había producido la toracotomía realizada en el shock room y propuse una amputación de entrada.
Estaba decidido a hacer lo que fuera con tal de que ese paciente sobreviviera. Pero Facundo rechazó de plano esa propuesta que consideraba excesiva y se inclinaba por colocar ligaduras vasculares, taponamiento con gasas y tracción del fémur. La discusión se tornó áspera y comencé a gritar en medio de la sala diciendo lo que creía necesario hacer para que ese paciente sobreviviera. Alguien trajo un teléfono móvil y desde el mismo el cirujano vascular de guardia pasiva se sumó también a ese debate nervioso.
Para echar más leña al fuego de mi interior me había irritado también la declaración de la médica anestesista de turno que ya había considerado prácticamente insalvable al herido. Noté que yo estaba pasado de revoluciones, así como alcancé a percibir un temor racional en mí acerca de que una conducta conservadora nos llevara a perder a ese grave traumatizado, luego del gran esfuerzo que habíamos realizado previamente. Finalmente, en medio de todo ese fragor, el propio paciente acabaría tomando la decisión, cuando presento una nueva parada cardiaca de la cual ya no fue posible rescatarlo.
Luego de aquel incidente había conversado varias veces con Facundo acerca de esos pacientes portadores de las lesiones más graves. Habíamos quedado en buenos términos y comprendí el valor de ese consenso cuando volvimos a compartir el manejo de otro paciente grave, con riesgo de pérdida de vida y de pérdida de un miembro.
Solo que en esa nueva oportunidad Facundo planteó alguna duda acerca de infringirle más daño a ese traumatizado.
-Yo le hago la fasciotomia, pero pregunto ¿Tenemos paciente?- y dirigió su vista a Javier.
-Me parece que no…Y no sé si seguir transfundiéndolo- dijo a su vez el anestesista mostrando sus dudas.
-No le hacemos más daño con la fasciotomia?- volvió a preguntar Facundo, arrojando su pregunta al aire.
-¡Esto ya es un control de daños!-empecé a elevar mi voz y temí repetir esa escena de unos meses atrás-…Se la hago yo a la fasciotomia, si no…-agregué, tratando de serenarme- ¡Javier, dame media hora más de reanimación, por favor, agotemos todo!
En un instante me había llamado la atención que en cada paso del manejo surgieran controversias acerca de si realmente valiera la pena intentarlo todo. El carácter de crítico, de in extremis o de medio muerto, según quien lo evaluara, también implicaba decisiones distintas según quien lo manejara. Observaba de reojo amagues de claudicación o gestos de desaliento entre quienes nos rodeaban a la vez que los residentes y yo proseguíamos a toda velocidad por una línea recta.
Nuestra dirección había sido elegida desde el primer minuto del paciente dentro del hospital e íbamos a seguir así hasta que se terminara esa línea. Conocíamos al Trauma poderoso de los exsanguinados y sabíamos que la única chance para vencerlo era haciéndolo todo y concretándolo muy rápidamente. Las conductas intermedias eran débiles en esos casos y el Trauma las aplastaba como al propio herido.
Javier asintió en silencio y Facundo reaccionó:
-No, no, yo se la hago, vamos.
Ese acuerdo con el traumatólogo y con el anestesista me tranquilizó algo y retomamos la cirugía. Estábamos en el límite del tiempo operatorio recomendado para un control de daños. Resecamos el sector de yeyuno que tenía las perforaciones y ligamos ambos cabos intestinales. Mientras Facundo realizaba la fasciotomia de los cuatro compartimientos en la pierna izquierda, chequeamos que el packing retroperitoneal no se hubiera vuelto rojo. Luego de comprobar una hemostasia satisfactoria pasamos al cierre transitorio abdominal, con el habitual sistema de aspiración continua y presión negativa aplicadas sobre las capas de polietileno fenestrado, gasas grandes y un papel autoadhesivo.
-Está sangrando bastante...- comentó Facundo acerca de la pierna izquierda mientras finalizaba su fasciotomia.
-Es por la coagulopatia, metele gasas y vendajes- le indiqué.
Terminamos. Estaba conforme con todo lo hecho y percibía una vaga sensación de serenidad por haber alcanzado los límites. No habíamos hecho ninguna concesión ni habíamos dudado nunca en ese viaje tan frenético como consciente a través de una carretera salvaje. La cirugía había durado 75 minutos pero a mí me había parecido que el tiempo había sido mayor, como si el mismo hubiera sido estirado como algo de goma. Había visto en todo momento a nuestras manos moverse velozmente, pero en mi cabeza todo parecía haber transcurrido mientras era visualizado a través de una cámara lenta.
Esa sensación de misión cumplida comenzó a separarme emocionalmente del paciente. Ya no tenía para mí el mismo significado que un rato antes. Habíamos hecho todo lo que se podía hacer y ahora dependía de sus reservas.
Solo quería agradecer a los demás por su entrega. A Celeste y Leo, a Javier, a Facundo y al resto.
-Gracias, che, a todos.
Resultados de nuevos análisis de los gases sanguíneos y de la coagulación lo revelaron como esperábamos: coagulopático y acidótico. Preparamos todo para el riesgoso traslado desde quirófano y en ese momento nos confirmaron algo que ya sospechábamos: no había cama en la unidad de cuidados intensivos para él. Un nuevo obstáculo de gran importancia dado que este tipo de traumatizados era uno de los ejemplos más emblemáticos del valor decisivo de la recuperación postoperatoria en la UCI.
Si él no puede ir a la UCI,
entonces que la UCI venga a él.
Más que un lugar,
la UCI es un tipo de manejo.
Hable con Patricio Rio, el intensivista de turno, a través del teléfono de quirófano y le expliqué la situación. Íbamos a continuar su reanimación en la sala de shock, donde ya estaban preparando un respirador mecánico y las bombas para la infusión de drogas vasoactivas que intentarían sostenerlo hemodinámicamente.
Cuando lo sacamos del quirófano y lo introdujimos en el ascensor del primer piso, rumbo a la planta baja donde estaba la sala de shock, tuve contacto por primera vez con sus allegados. Su hermana y un amigo.
-Esta gravísimo...Hubo que reanimarlo a cielo abierto en la guardia y ya había perdido mucha sangre porque el tiro lesionó a una arteria grande…No sé si podrá pasar esta noche.
No podía decirles otra cosa. Ellos debían estar preparados para cualquier eventualidad.
La chica comenzó a llorar, pero mantuvo su compostura y solo preguntó:
-¿Cuánto hay que esperar para saber si va a pasar?
-No lo sabemos exactamente…Vamos a hacer todo lo que haga falta. Vamos a la guardia. Vamos a seguir reanimándolo ahí.
Patricio bajó de inmediato al shock room y ya no separó del paciente. Yo lo conocía desde cuando era residente y siempre me había sentido muy confiado y cómodo trabajando con él. Era muy tenaz y siempre agotaba todos los recursos en la asistencia de pacientes que de entrada parecían irrecuperables. Era un experto en el manejo de la ventilación asistida y cuidaba todos los detalles en el manejo de los pacientes más desafiantes. Por todo eso, si en algún momento él concluía que ya no había nada más para hacer yo aceptaría esa situación con calma.
El combate se prolongó varias horas más. Las dosis de inotrópicos debieron ser aumentadas para mantener su tensión arterial dentro de límites aceptables. Continuamos transfundiéndole unidades de sangre, plasma, plaquetas y crioprecipitados para luchar contra su coagulopatia refractaria. Pero ese traumatizado siguió un derrotero irreversible. De a poco se fue apagando y sus signos vitales fueron desvaneciéndose. Una última ecografía mostró a sus cavidades cardiacas y a su vena cava dilatadas, testimonio de nuestra intensa reanimación con hemoderivados, la cual no pudo impedir que se agotara fisiológicamente.
Era tarde en la noche cuando lo declaramos fallecido. Patricio retornó a la UCI y yo salí a hablar con sus allegados.
Ante la noticia, su hermana se apoyó contra una pared y se dejó deslizar hasta caer sentada. Comenzó a gritar y llorar.
-Que le digo a mi abuela?!..Que le digo a mi abuela?!
Detrás aparecieron varios jóvenes físicamente parecidos al fallecido y que reaccionaron con incredulidad y furia ante esa muerte.
-¡¿Pero cómo que murió?!-uno de ellos clavó su mirada en mí.
-¡Ese hijo de puta…!-agregó otro que salió enseguida por la puerta de entrada a la guardia.
Pero ninguno de ellos estaba en condiciones de hablar acerca de lo sucedido. El dolor y la ira los habían secuestrado y me di cuenta que yo no podría en ese momento explicarles nada más. Fugazmente sentí algo de irritación ante esa sorpresa que mostraban por el fallecimiento de alguien que había ingresado in extremis y al cual se le había hecho absolutamente todo lo que se podía hacer para intentar rescatarlo. Enseguida comprendí que ellos solo conocían una versión de lo sucedido.
Luego de completados todos los papeles relacionados con la asistencia y óbito del traumatizado, subí de nuevo a quirófano, esa vez para ayudarle a Agustín, el R1 del día. Debíamos resolver el último paciente quirúrgico que nos quedaba: la paciente añosa con el plastrón apendicular. Dada la información que teníamos de su tomografía y los muchos días de evolución de su cuadro, optamos por un abordaje abierto y no por uno laparoscópico. Eso resultaría luego ser un acierto, dado que nos encontramos con un severo proceso inflamatorio donde varias asas de delgado estaban firmemente adheridas al ciego.
Se nos sumó Celeste en esa cirugía laboriosa y la liberación de las adherencias drenó pus y no halló al apéndice afectado, el cual parecía haber explotado. Afortunadamente pudimos ubicar el orificio de la base apendicular en el ciego y luego lo desbridamos y cerramos en dos planos. Un lavado pelviano y dos drenajes completaron la cirugía, en cuyo final vimos a un Agustín radiante de alegría.
Cuando salí de quirófano me encontré con el único familiar de la paciente: su esposo, un anciano como ella. Estaba muy emocionado y no podía dejar de agradecernos, lagrimear y colocar una de sus manos en mi hombro, mientras yo le explicaba como había resultado todo. Pronto noté que yo no podía dejar de comparar a la reacción postoperatoria de aquel hombre mayor con la que habían tenido los jóvenes cercanos al baleado un rato antes.
Descendí por las escaleras al subsuelo, para poder finalmente cenar en esa larga noche. La morgue del HGU estaba al lado de nuestro comedor de la sala de médicos y cuando uno atravesaba ese largo pasillo casi siempre pasaba al lado de cadáveres envueltos en sábanas y dejados en camillas junto a las paredes húmedas. El cadáver que estaba allí en ese momento, a pocos metros de la mesa en la que íbamos a comer, era el del joven baleado. No pude evitar detenerme y mirar su rostro a través de la bolsa de polietileno transparente que lo cubría.
¿Qué significaba ese cuerpo que estaba ahí?
¿Qué había significado su traumatismo?
La sensación que había tenido al observarlo en el final de la cirugía y luego en la sala de shock de un modo inesperadamente neutro parecía acrecentarse en ese momento.
Lo notaba vacío de significado o de conceptos por sí mismo.
Dependía de quien pensara en él, lo cual surgiría como algo notable dado que muchísima gente no estaría pensando en él en ese momento.
Parecía desprenderse de ese objeto que él constituía un abanico de significados como los rayos de una rueda, cada uno de los cuales era diferente a los demás.
Para nosotros había significado una oportunidad para intentar salvar una vida amenazada por un Trauma, y lo había sido a través de un nuevo Tour de force que había venido a desafiarnos. En él habíamos aplicado los recursos adquiridos luego de operar muchos casos similares a través de muchos años y lo habíamos hecho con una soltura y una destreza que nos acabaría sorprendiendo a nosotros mismos cuando todo hubiera finalizado. Habíamos dado la talla.
Para el resto de los profesionales de ese día, como el traumatólogo o los anestesistas, había significado también una puesta a prueba de todo tipo de habilidades y de la capacidad de tomar decisiones, más allá de que esa visión de límites terapéuticos, de hasta donde seguir luchando por ese paciente, no había sido exactamente igual que la nuestra.
Para otros médicos que luego opinaran del caso tampoco serían uniformes los pensamientos. Expondrían una amplia gama de mayor o menor agresividad terapéutica con todos sus matices, fundamentados o no. Algunos de ellos contraindicarían una toracotomía para un traumatismo abdominal penetrante con un paro cardiaco presenciado, omisión con la cual ese caso hubiera finalizado rápidamente. Otros le restarían importancia al recurso de agregar una fasciotomia homolateral a la colocación de un shunt en la arteria ilíaca primitiva. Y finalmente otros hubieran interrumpido tempranamente las transfusiones de hemoderivados al declarar insalvable al paciente.
Para su familia no había palabras para describir el significado que tenía, el cual se había reducido al dolor y al odio que les había desatado su desenlace.
Para un antiguo compañero de habitación de la sala de traumatología, en la cual el fallecido había estado internado meses antes por una herida de arma de fuego en un pierna, el occiso era alguien en quien se comprobaba asépticamente la teoría de que quien mal anda, mal acaba.
Y a un nivel más global, ante los ojos de la sociedad médica, su caso era un ejemplo duro de porque a la mayoría de los médicos no les interesaba el Trauma. Asistencias demandantes que consumían todos los recursos mentales y físicos de los operadores, así como todos los recursos materiales de las instituciones. Trabajo muchas veces nocturno y muchas veces rodeado por halos de violencia.
Necesidad de procedimientos invasivos extremos y no exentos de riesgos para el personal, a través de accidentes punzocortantes y de enfermedades transmisibles. Escaso reconocimiento laboral, económico y académico para quienes se adentraran en ese territorio hostil. Y resultados de supervivencia que terminaban siendo modestos en lo estadístico, de la mano de la gravedad que esos pacientes portaban desde su ingreso a la sala de shock.
¿Qué significaba seguir operando ahí, en el ambiente del Trauma?
Era prácticamente lógico que a la mayoría de los médicos no les interesara entrar en esa zona. Y era esperable entre aquellos que si lo hacían que hubiera muchos que se retiraran luego de cierto tiempo de golpes y desilusiones.
Pero alguien tenía que realizar esa tarea.
Y también era real lo que nuestro equipo quirúrgico pensaba y como traducía esa filosofía en actos físicos. Al final del día lo que modificaba las situaciones era lo que habíamos hecho de un modo externo, más allá de cualquier disquisición emitida por cualquier persona. Mientras estuviéramos en ese sector teníamos en claro que acciones íbamos a realizar y ese era el motivo porque el cual cada vez actuábamos con menor margen de duda y con mayor celeridad. Sabíamos que esa era, hasta la fecha, la única manera de lograr que algunos heridos sobrevivieran en esas misiones de máximo riesgo.
¿Todo o nada?
Todo
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