miércoles, 12 de febrero de 2020

Los fármacos biológicos para el asma hipereosinofílica, útiles en otras enfermedades pulmonares graves

11-02-2020
En los últimos años han aparecido anticuerpos monoclonales que inhiben la interleucina 5 o IL-5 que interviene en el aumento marcado del número de eosinófilos y que por ello son capaces de disminuir la cantidad de eosinófilos en sangre y en las vías respiratorias. Estos fármacos se han introducido recientemente en el asma persistente grave eosinofílica.

Los anticuerpos monoclonales o fármacos biológicos que hasta ahora se han utilizado para tratar el asma eosinofílica, se han mostrado también útiles en el tratamiento de otras enfermedades pulmonares eosinofílicas, graves y difíciles de tratar, como la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, según ha expuesto en la ponencia "Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis y otras enfermedades eosinofílicas pulmonares" el Dr. César Picado, neumólogo, miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y catedrático emérito de la Universidad de Barcelona. El Dr. Picado ha presentado esta ponencia en el marco de la sesión "Uso de fármacos biológicos en patología respiratoria más allá del asma", en la 28 Reunión de Invierno Conjunta Áreas SEPAR, celebrada del 6 al 8 de febrero en Málaga.

La enfermedad del asma se caracteriza por tener en sangre un número elevado de un tipo de leucocitos denominados eosinófilos. Se considera que existe eosinofília cuando se tiene entre 500 y 1.500 eosinófilos por microlitro (µl) de sangre y la hipereosinofília se considera cuando se superan los 1.500 eosinófilos/µl. La presencia de este elevado número de eosinófilos se suele asociar a una reacción inmunológica potente que puede afectar las vías áreas, el parenquima pulmonar y los vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño.

En los últimos años se han desarrollado y lanzado al mercado fármacos capaces de disminuir esta eosinofilia actuando sobre la respuesta del organismo a esta hipeosinofilia, en particular los que actúan contra una citocina o mediador de la inmunidad celular, la interleucina 5 (IL-5). La inhibición de esta interleucina disminuiría la cantidad de eosinófilos presentes en la sangre y en las vías respiratorias, en el pulmón y en los vasos sanguíneos.

"Estos medicamentos han sido muy eficaces frente al asma, pero también existen otras enfermedades hipereosinofílicas más allá del asma y difíciles de tratar. Ante el éxito conseguido con estos medicamentos en el asma eosinofílica, los neumólogos y otros especialistas han pensado en probar estos fármacos en otras enfermedades hipereosinofílicas que suelen ir acompañadas del asma", destaca el Dr. Picado.

Tres enfermedades pulmonares

Una de las tres enfermedades pulmonares que cursan con hipereosinofilia y serían tratables con estos fármacos biológicos son la aspergilosis broncopulmonar alérgica, que afecta a pacientes asmáticos y niños con fibrosis quística que presentan una reacción alérgica frente al hongo Aspergillus fumigatus que prolifera en las vías aéreas e induce una respuesta alérgica Esta patología es difícil de tratar (con corticoides y antifúngicos) y con resultados no muy favorables, por lo que se han probado fármacos como el omalizumab, un anti-IgE, existiendo también algunas experiencias clínicas con fármacos anti-IL-5, en los que estos medicamentos han mostrado ser eficaces.

Otra de estas enfermedades es la neumonía eosinófila crónica, consistente en una pulmonía que no se produce por un germen, neumococo o bacteria, sino por una inflamación eosinofílica pulmonar, de origen desconocido. Aunque se han hecho estudios limitados, en la práctica clínica se ha visto que estos fármacos también son eficaces en el tratamiento de este proceso.

La tercera enfermedad es la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, también conocida como el Síndrome de Churg-Strauss. Se trata de una enfermedad rara y grave que se caracteriza por el padecimiento de asma con mucha eosinofilia y manifestaciones sistémicas, consistentes en una inflamación vascular (vasculitis) de diversos órganos y tejidos entre los que se encuentran el corazón, los pulmones, la piel y el sistema nervioso central. Estas manifestaciones asociadas al asma transforman esta patología en una enfermedad muy grave. Se ha estado tratando con corticoides y con inmunosupresores, con resultados no siempre exitosos y con el inconveniente de necesitar tratamientos prolongados con dosis altas de corticoides lo que conlleva numerosos efectos secundarios.

Un ensayo clínico de fase III, multicéntrico, controlado, con placebo, a doble ciego y publicado en The New England Journal of Medicine en la granulomatosis hipereosinofílica con poliangeitis (Churg Strauss) en 136 pacientes (un número considerable teniendo en cuenta que la patología es rara) en los que una rama de 68 pacientes fue tratada con mepolizumab (antiIL-5) y otra, 68 pacientes, con placebo. "Se obtuvo un efecto terapéutico relevante en algunos casos y moderado o escaso en otros. Se logró reducir las dosis de corticoides orales en el 50% de los pacientes y en un 18% se logró suspender completamente, lo que supone un beneficio ya que la reducción de corticoides orales y en especial su retirada total se considera un éxito relevante, puesto que en estas enfermedades es muy difícil poder reducir y más aún retirar esta medicación", puntualiza el Dr. Picado.

Presente y futuro de los anti-IL-5

Estos medicamentos se administran a pacientes muy bien seleccionados, por vía inyectable (subcutánea, aunque alguno también por vía intravenosa) con una periodicidad de un mes a dos meses y no curan las enfermedades citadas, sino que permiten controlarlas mejor. "Actualmente, se considera que se deben administrar a largo plazo, durante muchos años, ya que, en aquellos pacientes en que se ha logrado controlar la enfermedad y se han intentado retirar, los síntomas han vuelto a reaparecer. Por ello, se deben mantener para lograr la persistencia del efecto terapéutico", explica el Dr. Picado.

"Son medicamentos de uso hospitalario, que se deben administrar en centros muy especializados y su uso obliga a las unidades especialidades a controlar a estos pacientes, al igual que se hace con los asmáticos graves. Los pacientes con otras enfermedades pulmonares con hipereosinofilia también requieren de diagnóstico, para decidir si están indicados en su caso o no, y supervisión por parte de equipos con experiencia", destaca el Dr. Picado.

Respecto a las indicaciones, en la actualidad los anticuerpos monoclonales están indicados en pacientes que necesitan corticoides orales de forma continuada para controlar su enfermedad, por el riesgo de efectos secundarios que estos entrañan, o bien en pacientes que necesitan corticoides orales de forma intermitente, ante exacerbaciones de su enfermedad. En estas situaciones está indicado el uso de los anti-IL-5 para disminuir las dosis de corticoides al tiempo que se logra controlar la enfermedad. El hecho de conseguir esta reducción de la cantidad o frecuencia en el uso de los corticoides orales ya se considera un éxito relevante.

"La disponibilidad de los anticuerpos monoclonales para el tratamiento de las enfermedades en general y en concreto del asma y de otras enfermedades pulmonares eosinofílicas en los últimos diez años ha supuesto un cambio radical y una verdadera revolución, porque estas enfermedades se pueden controlar mejor y es posible reducir otros fármacos, los corticoides orales, que causan efectos secundarios y, de este modo, los pacientes consiguen tener una mejor calidad de vida", concluye el Dr. Picado.

Por el momento, hay tres anti-IL-5 disponibles en el mercado (mepolizumab, reslizumab y benralizumab), así como omalizumab, que es un anti-IgE, para el asma y otras enfermedades pulmonares con hipereosinofilia en las que hay una reacción alérgica. Otro de los fármacos que se añadirán a este arsenal terapéutico en un futuro próximo es dupilumab, que está aprobado para dermatitis atópica, asma y poliposis nasales, aunque no hay estudios con este medicamento y otras enfermedades pulmonares hipereosinofílicas. Junto a estos, hay numerosas y diversas moléculas en ensayos en fase II y fase III.