¿Qué pruebas deberían realizarse? | 24 SEP 20
Distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2
Este artículo tiene como objetivo a diferenciar entre ambas cuando diagnostican por primera vez la diabetes en un paciente en el que la distinción no es clara
Autor/a: A. Butler y D. Misselbrook Fuente: BMJ 2020; 370: m2998 Distinguishing between type 1 and type 2 diabetes
| Lo que necesita saber • En pacientes con hiperglucemia de nueva aparición en los que el tipo de diabetes es ambiguo, los autoanticuerpos específicos de la diabetes son la prueba diagnóstica de elección para distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2. • Los pacientes con diabetes recién diagnosticada que tienen más de 40 años y responden bien a la terapia hipoglucemiante oral no necesitan someterse a pruebas para distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2. • La hemoglobina glicosilada (HbA1c) no se recomienda como prueba de diagnóstico para pacientes con diabetes tipo 1 posible o sospechada porque puede no reflejar un aumento rápido reciente de la glucosa en sangre y los resultados tardan más que con las pruebas de glucosa sérica. |
Un hombre de 33 años sin antecedentes médicos destacables acude a su médico de cabecera refiriendo dos meses de fatiga, sin otros síntomas. Su madre tiene hipotiroidismo. Su índice de masa corporal es de 25 kg/m2 y tiene un pulso de 72 latidos/min y una presión arterial de 135/88 mmHg sin caída postural. El examen no tiene nada de especial. Una prueba de glucemia al azar muestra 250 mg/dl. El análisis de orina es normal. Al día siguiente, el paciente vuelve, y una repetición de la prueba de glucosa en ayunas encuentra 250 mg/dl.
Este artículo tiene como objetivo ayudar a los médicos de atención primaria a diferenciar entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2 cuando diagnostican por primera vez la diabetes en un paciente en el que la distinción no es clara.
Diferenciar entre diabetes tipo 1 y tipo 2
Para las personas que se ajustan al patrón clásico de diabetes tipo 2 (ver tabla), y donde dos resultados de la prueba de glucosa están en el rango diabético (cuadro 1), no se requieren más pruebas para el diagnóstico y el manejo deben seguirse las pautas actuales. Las pruebas de seguimiento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) son útiles para evaluar la glucemia a lo largo del tiempo y adaptar el tratamiento.
| Diabetes tipo 1 | Diabetes tipo 2 | |
| Pérdida de peso | Si (aunque no siempre, por ej., en el tipo 1 de inicio lento) | Inusual |
| Cetonuria | Sí (aunque no siempre en el tipo 1 de inicio lento) | No, salvo ayuno reciente |
| Tiempo de evolución de los síntomas | Semanas o días | Meses o años |
| Gravedad de los síntomas | A menudo marcada | Variable, pero generalmente no severos |
| Historia familiar | Posibles antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y / o dependencia de la insulina a una edad temprana | Antecedentes familiares presentes en el 30% (con inicio en la vida adulta) |
| Edad | Pico máximo en edad preescolar y adolescencia, pero puede presentarse a cualquier edad | Típicamente después de los 40 años, pero puede presentarse en pacientes más jóvenes |
| Cuadro 1. Criterios para el diagnóstico de diabetes (todos los tipos) según lo determinado por la OMS y la American Diabetes Association • Glucosa en ayunas ≥126 mg/dl, o • Glucosa a las 2 horas ≥200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con una carga de glucosa de 75 g, o • HbA1c ≥6,5%, o • Glucosa al azar de ≥200 mg/dl en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica. • Cuando el estado hiperglucémico es incierto, el diagnóstico de diabetes requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas. |
• Pacientes menores de 40 años que inicialmente son tratados con insulina pero que clínicamente parecen tener diabetes tipo 2.
• Pacientes de 40 años o más con diabetes de aparición tardía que requieren insulina y comparten características de pacientes con diabetes tipo 1, como IMC <25 kg/m2.
La pregunta es si estos pacientes que podrían suponer que tienen diabetes tipo 2 en realidad tienen diabetes tipo 1 en evolución temprana sin la presentación aguda típica o diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA), en la que los pacientes tienen autoanticuerpos específicos para la diabetes sin un requerimiento franco de insulina durante al menos seis meses después del diagnóstico.
En una serie de estudios, entre el 4% y el 14% de los adultos que parecen tener una nueva aparición de diabetes tipo 2 tienen al menos un autoanticuerpo específico para la diabetes compatible con LADA; la prevalencia es mayor (~25%) en los mayores de 40 años.
Al igual que la diabetes tipo 2, el inicio de LADA es subclínico y rara vez agudo.Los pacientes con LADA pueden desarrollar diabetes tipo 1, y este riesgo es mayor cuando hay múltiples autoanticuerpos específicos de diabetes presentes (de 20% con un autoanticuerpo aumentando al 80% con cuatro autoanticuerpos presentes).
Es fundamental identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 recién diagnosticada debido a su necesidad absoluta de terapia con insulina. El tratamiento incluye una enseñanza y un aprendizaje extensos para la administración adecuada de insulina porque la terapia con insulina tiene efectos secundarios potencialmente graves, como hipoglucemia iatrogénica con mayor riesgo de mortalidad y aumento de peso, entre otros.
Además, un diagnóstico de diabetes tipo 1 puede tener efectos perjudiciales en la calidad de vida de un paciente más allá del control de la glucosa y la dosis de insulina, por ejemplo, en términos de empleo y capacidad para conducir.
La HbA1c no se recomienda como prueba de diagnóstico para pacientes con diabetes tipo 1 posible o sospechada por dos razones.
- En primer lugar, en la diabetes tipo 1, la hiperglucemia puede desarrollarse rápidamente y podría no reflejarse en el nivel de HbA1c.
- En segundo lugar, un laboratorio puede tardar días en medir la HbA1c, pero la glucemia generalmente se analiza más rápidamente, y los pacientes con diabetes tipo 1 deben comenzar la terapia con insulina de inmediato.
¿Cuál es el estudio siguiente?
En pacientes que presentan diabetes tipo 2 aparente que tienen menos de 40 años y un IMC igual o menor a 25 kg/m2, o para pacientes en los que el tipo de diabetes no está claro, lo siguiente es la prueba de autoanticuerpos específicos para la diabetes, ya sea en atención primaria o secundaria.
Los médicos de cabecera no necesariamente tendrán que derivar a un paciente diabético recién diagnosticado cuando haya una consulta de diabetes tipo 1. Sin embargo, si existe la preocupación de diabetes tipo 1 en un paciente sintomático con cetonas en la orina o la sangre, entonces, como mínimo, se debe realizar una derivación telefónica a los servicios de diabetes para garantizar que el paciente reciba un tratamiento rápido con insulina si es necesario.
Ninguna de las pruebas descritas a continuación es apropiada en un paciente que no cumple con los criterios de diagnóstico de diabetes y no tienen utilidad como pruebas de detección de diabetes en la práctica clínica.
Existen varias pruebas para diferenciar entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.En un paciente estable sin síntomas agudos, las pruebas de primera línea para distinguir entre los tipos de diabetes consisten en la descarboxilasa del ácido anti-glutámico (anti-GAD), el marcador inmune de mayor sensibilidad diagnóstica en la diabetes tipo 1 de inicio en el adulto, autoanticuerpos citoplásmicos de células de los islotes (ICA) y autoanticuerpos de insulina (IAA).
El NICE del Reino Unido sugiere medir los títulos de autoanticuerpos específicos para la diabetes y/o péptido C si la clasificación es incierta o si se sospecha diabetes tipo 1, pero hay características atípicas en la presentación clínica, incluido un IMC> 25 kg / m2 o tener más de 50 años.
Autoanticuerpos: la presencia de autoanticuerpos séricos contra las células β pancreáticas o su producto secretor la insulina, junto con los criterios clínicos en línea con la diabetes tipo 1 como se detalló en la tabla, es diagnóstico de diabetes tipo 1.
Péptido C: el péptido C es un subproducto de la liberación de insulina y, por lo tanto, es un indicador de la cantidad de insulina endógena que se produce. La insulina terapéutica no afecta los niveles de péptido C, por lo que esta prueba es viable en pacientes tratados con insulina. Los niveles muy bajos suelen señalar el diagnóstico de diabetes tipo 1. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes con diabetes tipo 1 aún podrían tener mediciones de péptido C aleatorias detectables.
Descenlace del caso clínico
En este paciente, el control glucémico se optimizó con cambios en el estilo de vida y metformina. Dada su edad e IMC, se sometió a pruebas de autoanticuerpos que dieron positivo para anticuerpos IAA y anti-GAD.
Aunque dio positivo en dos autoanticuerpos específicos para la diabetes, el tratamiento exitoso con metformina demuestra que este paciente no tiene diabetes tipo 1, ya que no requiere insulina. Si bien una prueba de péptido C mostraría que todavía está produciendo insulina, no está indicada aquí mientras esté clínicamente estable.
Se le diagnosticó LADA y recibió capacitación en el control de la glucosa en sangre en el hogar para iniciarlo si se sentía mal, y se le recomendó que hiciera un seguimiento con su médico de cabecera.
La seguridad del paciente y un plan de seguimiento son las mayores preocupaciones prácticas tras el diagnóstico inicial de diabetes, independientemente de la clasificación, junto con la educación sobre las pruebas de glucemia y sobre las pruebas de cetonas en orina. El seguimiento debe realizarse a la semana.
Los pacientes pueden ser tratados en atención primaria si se estabiliza su control glucémico (según el monitoreo domiciliaria de la glucemia y la revisión clínica), pero esto dependerá de la preferencia del paciente y del grado de comprensión). Sin embargo, cualquier cambio agudo, deterioro rápido o pérdida del control glucémico justifica la derivación temprana al especialista para considerar la terapia con insulina.
| Poniendo en práctica • ¿Qué signos y síntomas en un paciente con diabetes tipo 2 diagnosticada recientemente sugerirían que se deben realizar más pruebas detectar diabetes tipo 1? • ¿Qué pruebas deberían realizarse en la práctica general para distinguir entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2? • ¿Qué seguimiento se debe implementar en la práctica general para mantener la seguridad del paciente en un escenario de incertidumbre en cuanto al diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2? |
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