Los EPOC, nueva población en riesgo de aspergilosis invasiva

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las nuevas formas clínicas en riesgo de aspergilosis invasiva. Ello, unido a los hongos resistentes que están apareciendo en distintas áreas geográficas, obliga a los infectólogos a "lidiar en varias plazas".

Ana Callejo Mora | 31/01/2012 00:00

Pilar Martín-Dávila, Jesús Fortún; Javier Maldonado y Santiago Moreno

Pilar Martín-Dávila, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal; Jesús Fortún; Javier Maldonado, gerente del Ramón y Cajal, y Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Ramón y Cajal. (DM)

"Dentro de las infecciones fúngicas, la aspergilosis invasiva -provocada por el hongo Aspergillus- continúa siendo el agente más grave, ya es el que acarrea una mayor mortalidad", ha explicado Jesús Fortún Abete, facultativo especialista de área de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal, de Madrid, en las IV Jornadas sobre Infección en Pacientes Inmunodeprimidos (no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana -VIH-), que se han celebrado en este hospital, con la colaboración de la compañía Gilead.

Tras el repaso de Elia Gómez-García, del Servicio de Micología del Ramón y Cajal, sobre los avances en tecnología diagnóstica, como la aplicación molecular y el galactomanano, Fortún ha comentado que ha aparecido una nueva población de riesgo y mala evolución: los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que ingresan en unidades de cuidados intensivos. Esta nueva forma clínica se suma a la del paciente que es sometido a un trasplante de órgano sólido.

Una resistencia incipiente

Según ha explicado Fortún a Diario Médico, los especialistas en infecciosas se enfrentan a un nuevo reto, otra resistencia más. "El tratamiento de elección ahora es el voriconazol. Sin embargo, en países como Holanda se han descrito cepas con aspergilosis resistentes a este potente fármaco antifúngico, llegando a casi un 10 por ciento de resistencia. En España, la incidencia también va en línea ascendente. A pesar de que en nuestro país la resistencia a este medicamento de la familia de los azoles es menor que en Holanda u otros países del norte de Europa, como el Reino Unido, se trata de una complicación cuya trascendencia aún no conocemos. Por ello merece nuestra atención".

El tratamiento antifúngico empírico en el paciente onco-hematológico debe indicarse a partir del quinto día si la fiebre persiste

En esta línea, Isabel Ruiz, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, ha señalado que "no todos los pacientes inmunodeprimidos son iguales, de la misma manera que no es lo mismo una infección fúngica en la cuenca del Mediterráneo que en Suecia. Por eso, la profilaxis en cada centro también debe ser diferente. En mi hospital administramos el antifúngico posaconazol a pacientes con leucemia mieloide o síndrome mielodisplásico en tratamiento con quimioterapia de inducción o rescate". Ruiz ha reconocido que la profilaxis no es la panacea, ya que "no está exenta de toxicidad e interacciones y no excluye el uso de otros antifúngicos".

Otra de las cuestiones que se han debatido en esta reunión es la utilidad de la técnica de diagnóstico por PCR. En opinión de José Mensa, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona, "hemos puesto mucha confianza en la PCR porque tiene unas tasas de sensibilidad muy buenas. Quizá demasiado en algunas ocasiones".

Al respecto, Ruiz ha comentado que está en marcha un estudio que aleatoriza a los pacientes en dos grupos. Al primero se le hacen dos PCR en sangre semanales, mientras que al segundo se le realiza una PCR en sangre al final del estudio (el investigador no conoce el resultado). "El 30 por ciento de los 250 participantes en el estudio muestran PCR positiva para Aspergillus. Los científicos quieren comprobar si la PCR se adelanta al diagnóstico de infección por este hongo".

¿En qué momento hay que indicar el tratamiento antifúngico empírico en el paciente onco-hematológico? "A partir del quinto día si la fiebre persiste y no responde al tratamiento antibiótico", ha afirmado Mensa. "El retraso del inicio del tratamiento trae consecuencias que agravan la situación del paciente inmunodeprimido neutropénico, como la necrosis tisular y la diseminación sistémica". Mensa ha mencionado un estudio, publicado por Livio Pagano, de la Universidad Católica del Sagrado Corazón, en Roma (Italia), el pasado año en Haematologica, cuya conclusión es que el tratamiento antifúngico empírico reduce la mortalidad.
Y la última cuestión: ¿cuándo frenar el tratamiento antifúngico? "En pacientes neutropénicos es fácil, cuando salen de la neutropenia", ha concluido Javier López, hematólogo del Ramón y Cajal, que ha moderado una de las mesas.

IMPACTO EN EL SNS

La infección en el paciente inmunodeprimido. Impacto en el sistema sanitario actual es el título de la conferencia con la que José Miguel Cisneros, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, ha inaugurado las IV Jornadas sobre Infección en Pacientes Inmunodeprimidos (no VIH). Fortún ha comentado las palabras de Cisneros, que además de ser infectólogo ocupó el puesto de director médico del Virgen del Rocío, "y por ello tiene las dos perspectivas presentes -la infectológica y la económica-. Cada vez hay más pacientes en la lista de trasplantes y el problema es que no tenemos nuevos antibióticos y además las bacterias se van haciendo resistentes. Esto constituye una amenaza para todo el sistema sanitario en general y en concreto para los pacientes inmunodeprimidos".

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