Dres. Elliott C. G., Parsons P. E Ann Intern Med.2012; 156:736-742 | ||
| Resumen: En neumonología, dos estudios evaluaron el tratamiento para prevenir las exacerbaciones de la EPOC. En uno, la azitromicina fue más eficaz que el placebo. En el otro, el tiotropio como polvo seco fue más eficaz que el salmeterol. Sin embargo, el tratamiento con azitromicina puede producir hipoacusia y un metanálisis sugirió que el tiotropo en atomizador se asoció con mayor mortalidad que el placebo Un trabajo comunicó que el agregado de dexametasona a la antibioticoterapia disminuyó la duración de la hospitalización en pacientes con neumonía extrahospitalaria. Una revisión sistemática y un metanálisis indicaron que la supresión de la acidez gástrica se asocia con aumento del riesgo de neumonía. El equipo de investigación del National Lung Screening Trial comunicó que la pesquisa con TC de dosis baja para pacientes de alto riesgo redujo la mortalidad por cáncer de pulmón. Trabajos detacados en NEUMONOLOGÍA La pesquisa con TC de baja dosis para el cáncer de pulmón mejora la supervivencia en relación con la radiografía de tórax (Low-Dose CT for Lung Cancer Improves Survival Compared With Chest Radiography Screening) Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al; National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409. [PMID: 21714641] Antecedentes: Los intentos de disminuir la mortalidad por cáncer de pulmón a través de la detección temprana no han sido exitosos. La tomografía computarizada (TC) helicoidal de baja dosis permite detectar el cáncer en etapas más tempranas. Datos: Se incorporaron 53 454 pacientes de 33 centros médicos de los EE. UU. y se los asignó aleatoriamente a tres pesquisas anuales con TC de dosis baja o o Rx de tórax anteroposterior. La Rx de tórax detectó un posible cáncer en el 6,9% de los participantes, mientras que la TC de baja dosis lo hizo en el 24,2%. La mayoría de los posibles casos de cáncer finalmente fueron benignos, tanto en el grupo de Rx de tórax (94,5%) como en el de TC de baja dosis (96,4%). Se observaron 247 muertes por cáncer de pulmón por 100 000 años-persona en el grupo de TC y 309 muertes por cáncer de pulmón en el grupo de Rx de tórax. Los investigadores comunicaron una reducción del riesgo relativo del 20,0% con la pesquisa con TC de baja dosis (P = 0,004). Asimismo, esta pesquisa redujo la tasa de mortalidad por todas las causas en un 6,7% (P = 0,020). Advertencias: Aún no se conocen los efectos tardíos de la radiación por TC de dosis bajas. Los resultados favorables quizás no se puedan reproducir en otros contextos, ya que la población del estudio fue levemente más joven y con mayor nivel educativo que la población general en riesgo. Consecuencias: El National Lung Screening Trial proporciona evidencia de que la pesquisa con TC de dosis baja puede reducir, de manera pequeña, pero significativa, las muertes por cáncer de pulmón. Sería necesario refinar la estratificación del riesgo, a fin de distinguir las lesiones benignas de las malignas, determinar los efectos tardíos de la radiación por la TC de dosis baja y medir el costo eficacia. Hasta que estas cuestiones no se resuelvan, se deben redoblar esfuerzos para que los pacientes dejen de fumar. La inhalación de polvo seco de tiotropio es más eficaz que el salmeterol inhalado para prevenir las exacerbaciones agudas de la enfermedad puolmonar obstructiva crónica (EPOC) (Tiotropium Dry Powder Inhalation Is More Effective Than Inhaled Salmeterol for the Prevention of Acute Exacerbations of EPOC) Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-EPOC Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of EPOC. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103. [PMID: 21428765] Antecedentes: Los broncodilatadores de acción prolongada son la base del tratamiento para disminuir el riesgo de exacerbaciones y los síntomas de los pacientes con EPOC de moderada a muy grave. Datos: Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, comparó los efectos del tratamiento con tiotropio, (18 µg/d), con los del salmeterol, (50 µg dos veces al día), sobre la incidencia de las exacerbaciones en pacientes con EPOC de moderada a grave y antecedentes de exacerbaciones en el año previo al estudio. Se asignó aleatoriamente a 7376 pacientes a recibir tiotropio o salmeterol. En relación con el salmeterol, el tiotropio aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación (187 vs. 145 días) y redujo el riesgo de exacerbación (P < 0,001). También aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación grave (P < 0,001) y redujo las exacerbaciones de moderadas a graves (0,64 vs. 0,72 por año; P = 0,002) y las exacerbaciones graves (0,09 vs. 0,13 por año; P < 0,001). La incidencia de efectos adversos graves y de muerte fue similar. Advertencias: Menos pacientes en el grupo tiotropio abandonaron prematuramente el estudio (585 [15,8%] vs. 648 [17,7%]; P = 0,020). La suspensión temprana del tratamiento con salmeterol pudo haber contribuido al beneficio observado con el tiotropio. Un análisis post hoc sugirió que el beneficio del tiotropio fue independiente del empleo de glucocorticoides inhalados. Consecuencias: En relación con el salmeterol, el tiotropio disminuye las exacerbaciones agudas de la EPOC en pacientes con EPOC de moderada a muy grave y antecedentes de exacerbaciones. Esta diferencia puede orientar la elección del tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada para el EPOC. La azitromicina diaria disminuye la frecuencia de las exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC (Daily Azithromycin Reduces the Frequency of Moderate or Severe Exacerbations of EPOC) Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al; EPOC Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbaciones of EPOC. N Engl J Med. 2011;365:689-98. [PMID: 21864166] Antecedentes: Las exacerbaciones agudas de la EPOC son causa importante de morbimortalidad, a pesar del tratamiento con agonistas β2 de acción prolongada inhalados, corticoides y anticolinérgicos. Los antibióticos macrólidos tienen efectos inmunomodulatorios, antinflamatorios y antibacterianos que podrían disminuir la frecuencia de las exacerbaciones agudas de la EPOC. Datos: Estudio aleatorizado, controlado con placebo, para probar el efecto de la azitromicina, 250 mg diarios durante un año, sobre la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC en 1142 pacientes. Los pacientes del estudio tenían riesgo de exacerbaciones de su EPOC, no sufrían de hipoacusia, taquicardia en reposo o riesgo de prolongación del intervalo QT corregido. En relación con el placebo, la azitromicina aumentó el intervalo hasta la primera exacerbación (mediana, 266 días vs. 174 días; P < 0,001). También disminuyó la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves (1,48 vs. 1,83 por año-paciente; P = 0,010). Advertencias: La disminución de la audición fue más frecuente en el grupo azitromicina que en el grupo placebo (25% vs. 20%; P = 0,040). El efecto de la azitromicina diaria sobre la resistencia bacteriana aún no se conoce. Consecuencias: La azitromicina diaria agregada al tratamiento habitual disminuye la frecuencia de las exacerbaciones de la EPOC y mejora la calidad de vida para determinados pacientes con EPOC. Es una estrategia a tener en cuenta para pacientes con exacerbaciones de la EPOC que no tienen aumento del riesgo de arritmias cardiovasculares o de efectos secundarios sobre la audición. El tiotropio en solución para inhalación, no como polvo seco, puede aumentar el riesgo de mortalidad (Tiotropium Delivered by Mist Inhaler, Not Dry Powder, May Increase the Risk for Mortality) Singh S, Loke YK, Enright PL, et al. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;342:d3215. [PMID: 21672999] Antecedentes: El tiotropio inhalado beneficia a los pacientes con EPOC al aliviar los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones agudas de la EPOC. Hay dos preparados de tiotropio: un inhalador de polvo seco administrado con un dispositivo Handihaler (Boehringer Ingelheim) y una solución administrada con atomizador. (Respimat Soft Mist Inhaler, Boehringer Ingelheim) Estudios farmacocinéticos mostraron que con este último se alcanzan con más frecuencia dosis máximas en plasma que con el Handihaler. Datos: Los autores efectuaron la revisión sistemática y el metanálisis de los datos de 5 estudios aleatorizados, controlados, de solución de tiotropio que compararon un atomizador con placebo para el tratamiento prolongado de la EPOC. El atomizador de tiotropio se asoció con el aumento significativo del riesgo de muerte (90 de 3686 vs. 47 de 2836; P = 0,020) y de muerte cardiovascular. El atomizador de tiotropio también tuvo mayor riesgo de mortalidad que el placebo tanto en dosis baja (5-µg) como en dosis alta (10- µg) Advertencias: Los metanálisis pueden identificar, pero no resolver, posibles cuestiones de seguridad. Los datos actuales no demuestran aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte asociados con la inhalación de tiotropio como polvo seco. Consecuencias: Estos datos sugieren que el sistema de administración del tiotropio vaporizado aumenta levemente el riesgo de muerte cardiovascular y que las dosis excesivas son peligrosas para algunos pacientes con EPOC. Este sistema no está aprobado para su empleo en los EE. UU. Para la mayoría de los pacientes con EPOC moderada o grave, los beneficios del tiotropio administrado como polvo seco superan a los riesgos. Es necesario tener cuidado con los pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas malignas. La dexametasona disminuye la duración de la hospitalización en pacientes con neumonía extrahospitalaria (Dexamethasone Decreases Hospital Length of Stay for Patients With Community-Acquired Pneumonia) Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneu-monia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2023-30. [PMID: 21636122] Antecedentes: La neumonía extrahospitalaria continúa causando considerable morbimortalidad y costos sanitarios. El tratamiento complementario con corticoides, que son inhibidores potentes de la inflamación, puede acelerar el fin de la inflamación en pacientes con neumonía extrahospitalaria y permitir así el alta más temprana. Datos: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo en que se asignó a pacientes adultos a recibir dexametasona intravenosa, 5 mg o placebo durante los cuatro días siguientes a su hospitalización. El grupo dexametasona necesitó menos días de hospitalización que el grupo placebo (mediana, 6,5 días vs. 7.5 días; P = 0,048). La mortalidad hospitalaria y los efectos adversos graves fueron infrecuentes y las tasas fueron similares en ambos grupos. Advertencias: El estudio se efectuó en 304 pacientes de hospitales de los Países Bajos, de modo que no es posible generalizar los resultados. Consecuencias: El diagnóstico temprano y la rápida iniciación de la antibioticoterapia apropiada son los pilares del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. Los datos de este estudio sugieren que la administración de dexametasona intravenosa, 5 mg/día, puede reducir la duración de la hospitalización cuando se la agrega al tratamiento antibiótico en pacientes no inmunodeprimidos con neumonía extrahospitalaria. ♦ Traducción y resumen objetivo: Ricardo Ferreira |
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