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El cáncer de seno es uno de los cánceres más comunes en las mujeres del mundo occidental; las técnicas para su detección temprana, adecuado diagnóstico y monitoreo son claves en el éxito de recuperación de las pacientes.
El método más común para el diagnóstico del cáncer de seno es la mamografía, por tener bien cimentados sus criterios de interpretación, amplia disponibilidad y bajo costo. Sin embargo, esta técnica presenta limitaciones en pacientes jóvenes y de senos densos en cuyos casos solamente revela aproximadamente el 45% de los tumores. Por otro lado, la mamografía provee un diagnóstico morfológico por lo que no permite valorar la malignidad de las lesiones, ni evaluar la respuesta de las pacientes al tratamiento.1
Diagnósticos alternativos de imagenología anatómica como el Ultrasonido, la Resonancia Magnética-IRM , y la Tomografía Computarizada-TC, permiten detectar el cáncer en pacientes de senos densos, pero presentan las misma limitaciones que la mamografía en el pronóstico y monitoreo de la enfermedad.
La imagenología molecular presenta técnicas de carácter funcional que proveen información sobre la biología, fisiología y patrones metabólicos del cáncer. Su empleo promete desplegar la detección temprana del cáncer antes de que se convierta en una enfermedad morfológica; mejorar el diagnóstico y la prognosis, permitiendo identificar las opciones de tratamiento para cada caso; y valorar prontamente la respuesta al tratamiento. 1
Técnicas de medicina nuclear, como la Mamografía de Emisión de Positrones-PEM, y la Imagenología Gama Específica del Seno-BSGI posibilitan la evaluación histológica de las lesiones, permitiendo medir las células tumorales hipermetabólicas que podrían derivar en la identificación de diferencias funcionales de subtipos de cáncer, ayudando así a seleccionar el tratamiento y monitorear la respuesta al mismo. Éstas técnicas podrían servir además como plataforma en el uso de radiofármacos, en la valoración y monitoreo de la respuesta de las pacientes al tratamiento, y en el desarrollo de nuevas medicinas.
Las figuras 1 y 2 muestran las diferencias entre la Resonancia Magnética-IRM y la Mamografía de Emisión de Positrones-PEM. En la figura 1 se puede visualizar el resultado de una Resonancia Magnética (MRI) pos contraste, con proyección de intensidad máxima en el plano Axial, la cual revela masas crecientes irregulares sospechosas de malignidad, una en el seno derecho y otra en el seno izquierdo, como lo señalan las flechas.
La figura 2 muestra imágenes de Mamografía de Emisión de Positrones-PEM, eje craneocaudal (B) y mediolateral oblicuo (C), revelando las correspondientes masas irregulares con una mayor captación del agente fluorodeoxiglucosa (FDG), como lo indican las flechas.
Para efectos de referencia, la figura 3 muestra imágenes de Mamografía de Emisión de Positrones PEM, en ejes craneocaudal (D) y mediolateral oblicuo (E), en senos normales. Estas imágenes no revelan una mayor captación del agente fluorodeoxiglucosa (FDG).
La histopatología obtenida a partir de biopsia guiada por Resonancia Magnética, mostró cambios fibroquísticos y por consiguiente, el resultado con la Resonancia Magnética genera falsos positivos mientras que las imágenes PEM confirman verdaderos negativos.
Para efectos de referencia, la figura 3 muestra imágenes de Mamografía de Emisión de Positrones PEM, en ejes craneocaudal (D) y mediolateral oblicuo (E), en senos normales. Estas imágenes no revelan una mayor captación del agente fluorodeoxiglucosa (FDG).
La histopatología obtenida a partir de biopsia guiada por Resonancia Magnética, mostró cambios fibroquísticos y por consiguiente, el resultado con la Resonancia Magnética genera falsos positivos mientras que las imágenes PEM confirman verdaderos negativos.
Por su parte, la técnica BSGI (Imagenología Gama Específica del Seno) ofrece una resolución y sensibilidad óptimas que permiten detectar lesiones de hasta 5 mm de diámetro, y su capacidad de detectar carcinomas ductales in situ es mayor que la resonancia magnética1.
La figura 4 contiene imágenes obtenidas mediante la técnica Imagenología Gama Específica del Seno-BSGI. Se muestran los ejes craneocaudales derecho e izquierdo, y el plano mediolateral oblicuo en una mujer de 30 años con senos densos con áreas engrosadas. La imagen del cuadrante superior izquierdo indica un incremento de actividad que excede los 12 cm de tamaño. La imagen del cuadrante inferior izquierdo revela un incremento en la captación del agente de contraste en los ganglios axilares.
Las figuras 5 y 6 corresponden a un mismo caso utilizando distintas técnicas. Las imágenes B y C de la figura 5, reproducen anormalidades laterales en el eje craneocaudal. En comparación con la BSGI (izquierda), la mamografía revela un seno denso y un área menor de asimetría focal asociada con microcalcificaciones pleomórficas de 5 cm, como lo señala la flecha. La figura 6 presenta un ultrasonido transversal en escala de grises. El seno derecho exhibe una masa hipoecóica de 3 cm de tamaño, una extensión significativamente menor que las imágenes BSGI.
La imagenología óptica, presenta técnicas que emplean luz casi infrarroja (NIR) y que pueden emplearse con o sin agentes de contraste. El agente imagenológico más comúnmente usado en los espectros casi infrarrojos es el verde de indocianina o ICG, por su sigla del inglés: Indocyanine Green. Este agente de contraste intravascular no específico es a la vez absorbente y fluorescente. Sus principales usos clínicos son la angiografía de retina y pruebas de función hepática.
Los agentes de contraste específicos pueden ser tintes fluorescentes dirigidos a receptores tumorales específicos, o sondas fluorescentes que consisten en sondas cuya fluorescencia se activa con enzimas asociadas a los tumores (como catepsinas y metaloproteasas).
Herranz y Ruibal destacan las ventajas de la Imagenología óptica para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de seno por ser relativamente económica y accesible, tener alta sensibilidad, no usar componentes radioactivos y poder combinarse con mamografía, ultrasonido, resonancia magnética y tomografías3.
La figura 7 ilustra los fundamentos de la imagenología óptica donde (a) corresponde a imagenología óptica sin agente de contraste, resultando en una reducción en la intensidad de la luz, y (b) a imagenología óptica usando un agente de contraste, en que se produce la emisión de luz con mayor longitud de onda por parte de una sonda fluorescente.
La figura 8 muestra un prototipo de imagenología óptica de seno.
La Tomografía Óptica Difusa-TOD, es una técnica de imagenología no invasiva, útil en la identificación de angiogénesis y el nivel de oxigenación de los tumores. Sin embargo no es tan efectiva como la medicina nuclear para identificar las lesiones. Esta deficiencia podría superarse midiendo la Concentración de Hemoglobina Total (CHT). Choi et al, presentan resultados de sus estudios sobre la correlación de CHT y los marcadores tumorales HER2 y Ki-67 medidos usando la técnica de TOD guiada por ultrasonido, o US-DOT por su sigla en inglés. Los resultados arrojados muestran que altas concentraciones de Hemoglobina Total (HT) en los cánceres de seno, se asociarían significativamente con la presencia de HER2 y con un alto nivel Ki-67. Esto se puede observar en las imágenes de ultrasonido comparadas con Mapas de Absorción Óptica (Figuras 9 y 10).
La figura 9 ilustra un carcinoma ductal invasivo en una mujer de 50 años. El estatus HER2 del tumor es “negativo”. El ultrasonido muestra una lesión hipoecóica de 1,2 cm de diámetro, con forma irregular y márgenes microlobulados. El mapa de absorción óptica reconstituido, como se muestra la derecha del ultrasonido, revela una masa distintiva con una máxima HT de 206.9 µmol/L.
La figura 10 muestra un carcinoma ductal invasivo en mujer de 51 años. El estatus HER2 del tumor es “positivo”. El ultrasonido muestra una lesión hipoecóica de 2,0 cm de diámetro, con forma irregular y márgenes indiferenciados. El mapa de absorción óptica reconstituido revela una masa distintiva con una máxima HT de 340.1 µmol/L.
De otro lado, la confiabilidad de las mediciones de HT usando la técnica TOD guiada por ultrasonido sugiere un excelente desempeño en tiempo real2. La CHT se correlaciona fuertemente con la densidad micro vascular de los tumores, producto de diversos factores angiogénicos, y esta relación puede ayudar a interpretar los hallazgos de cáncer de seno realizados con la Tomografía Óptica Difusa-TOD guiada por ultrasonido. Choi et al encontraron también una correlación positiva con el tamaño del tumor, el oncogén HER2 y el antígeno nuclear Ki-67. Estos resultados, aunque aún no son concluyentes, indican que la TOD podría también emplearse para predecir la agresividad del cáncer en pacientes con cánceres invasivos2.
Otro potencial de la técnica es su posibilidad de medir la concentración de agua y lípidos, y la proporción de oxihemoglobina y deoxyhemoglobina, elementos importantes de la composición del seno que arrojan información sobre la prognosis de los tumores. También es relevante la información que aporta sobre el coeficiente de dispersión de los tejidos, ya que ésta se relaciona con sus propiedades estructurales y la concentración o tamaño de los organelos3.
El mayor reto que presenta la Tomografía óptica, es la profundidad de penetración, aunque con el uso de infrarrojo cercano-NIR, y el desarrollo de equipos más sensibles, es posible acceder hasta 15 centímetros. Otro desafío es la cuantificación de la señal, y el desarrollo, validación y aprobación de los agentes de contraste imagenológicos en el uso humano3. Además la TOD presenta limitaciones técnicas relacionadas son su efectividad en senos densos y pequeños, y la posibilidad de interpretar como hallazgo el complejo areola-pezón muy oscuro, o lesiones muy superficiales o muy profundas2.
En conclusión, métodos diagnósticos como la mamografía, ultrasonido y resonancia magnética están siendo complementados con el uso de imagenología molecular ofrecida por los desarrollos de la medicina nuclear y la tomografía óptica. Estos desarrollos permiten no solamente una detección más temprana de las lesiones, sino también aportan información sobre los tipos de lesión lo que permite identificar el tratamiento más adecuado y monitorear la respuesta de las pacientes al tratamiento en el corto plazo.
REFERENCIAS
- Yang, W.T., 2011. Emerging techniques and molecular imaging in breast cancer. Seminars in ultrasound, CT, and MR, 32(4), pp.288–99. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21782119 [Accessed January 11, 2013].
- Choi, J.S. et al., 2013. US-Guided Optical Tomography: Correlation with Clinicopathologic Variables in Breast Cancer. Ultrasound in medicine & biology, 39(2), pp.233–40. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23219038 [Accessed January 23, 2013].
- Herranz, M. & Ruibal, A., 2012. Optical Imaging in Breast Cancer Diagnosis: The Next Evolution. Journal of Oncology, 2012, pp.1–10. Available at: http://www.hindawi.com/journals/jo/2012/863747/ [Accessed January 23, 2013].
 | | Acerca del autor | |  |
| Carolina Bonilla, MD, Psiquiatría Geriátrica y de adultos certificada por el Consejo. Vinculada a la Sociedad de Psiquiatría Comunitaria
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