Hacia un mejor conocimiento de la dislipemia aterogénica

Varios especialistas identifican ocho aspectos en los que se debe incidir para mejorar su abordaje. Se trata de un trastorno lipídico infradiagnosticado, infratratado e infracontrolado en España.

Esther Crespo. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 12/10/2015 00:00

Ángel Brea (Hospital San Pedro, en Logroño); Ángel Díaz (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria); Antonio Hernández (Hospital Universitario Dr. Peset, en Valencia); Mariano Blasco (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria); Teresa Mantilla (Centro de Salud Universitario Prosperidad, en Madrid); Jesús Millán (Hospital Gregorio Marañón, en Madrid); Pedro González (Universidad de Málaga); Juan Pedro Botet (Hospital del Mar, en Barcelona), y Xavier Pintó (Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona). (Mauricio Skrycky)

Un grupo de expertos ha identificado ocho controversias -gaps- entre lo que dice la evidencia científica y lo que se realiza en la práctica, tanto en atención primaria como en especializada, en el abordaje de la dislipemia aterogénica (DA).

Caracterizada por un exceso de triglicéridos, un déficit de c-HDL y una alteración de la composición de las lipoproteínas, sobre todo una disminución del tamaño y aumento de la densidad de las partículas LDL, la DA está infradiagnosticada, infratratada e infracontrolada en España. Por ello, la compañía Mylan trabaja en impulsar el conocimiento de este trastorno.

El diagnóstico requiere un perfil lipídico completo: colesterol, triglicéridos, cLDL, cHDL y cálculo del colesterol no HDL, que se calcula restando al colesterol total el cHDL

Uno de los aspectos que los especialistas destacan es el escaso empleo de las pruebas diagnósticas para la evaluación de esta alteración metabólica. El diagnóstico de la DA requiere un perfil lipídico completo: colesterol, triglicéridos, cLDL, cHDL y cálculo del colesterol no HDL, que se calcula restando al colesterol total el cHDL, explica Ángel Díaz, coordinador de Lípidos de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). En atención primaria se recomienda el empleo de algunos índices aterogénicos que ayudan a una mejor predicción de la enfermedad, como es el índice CT/cHDL < 3,5 en el hombre y < 3 en la mujer o el índice cLDL/cHDL < 2,5 en el hombre y < 2 en la mujer.

En especializada, en unidades de lípidos puede ser útil la determinación de los índices Apo B/Apo A, para mejorar la precisión del cálculo del riesgo cardiovascular, y TG/APpo A, que cuando es menor de 1,3 indica mayor número de LDL pequeñas y densas. "La DA se debe detectar en AP mediante una búsqueda oportunista de casos en aquellos pacientes con dislipemia y que expresen los fenotipos en los que la DA es más frecuente. No aconsejamos la detección masiva de casos por sobrecarga del sistema sanitario", señala.
Otra de las controversias que han observado los especialistas es que no se ponen en práctica los objetivos terapéuticos para triglicéridos y HDLc. "La dislipemia aterogénica es un objetivo diagnóstico, pero también un objetivo terapéutico en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. En este sentido, en esta población especial, además del colesterol LDL, debe alcanzarse un objetivo de triglicéridos menor de 150 mg/dl y de colesterol HDL mayor de 40 m/dl en los varones y mayor de 50 mg/dl en las mujeres", afirma Juan Pedro Botet, del Servicio de Endocrinología del Hospital del Mar, en Barcelona.

Existe una pandemia de obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, las tres situaciones que con mayor frecuencia se relacionan con la dislipemia aterogénica

El incremento del riesgo cardiovascular asociado a la hipertrigliceridemia es otro de los aspectos esenciales. Xavier Pintó, jefe de sección del Servicio de Medicina Interna y coordinador de la Unidad de Riesgo Vascular del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona), incide en que existen numerosos estudios que han demostrado que el exceso de triglicéridos aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Riesgo de muerte"En un metanálisis de 35 estudios longitudinales con más de 900.000 pacientes se demostró que la hipertrigliceridemia en ayunas aumenta un 80 por ciento el riesgo de muerte por causa cardiovascular y un 37 por ciento el riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular, en comparación con la ausencia de un exceso de triglicéridos. Asimismo, los estudios genéticos de aleatorización mendeliana han demostrado que por cada mmol/L (89 mg/dL) de aumento de los triglicéridos plasmáticos causados por variantes genéticas de la lipoproteína lipasa el riesgo de muerte por cualquier causa se multiplica por dos", explica Pintó.

En cambio, existen beneficios cardiovasculares asociados al HDLc. Las partículas de HDL se encargan del transporte inverso de colesterol, pero también tienen efectos antioxidantes, antinflamatorios, antitrombóticos o de mantenimiento de la función endotelial.
Los ensayos clínicos y el desarrollo de fármacos que aumentaban el HDL, según Teresa Mantilla, médico de familia del Centro de Salud Universitario Prosperidad, en Madrid, no han conseguido disminuir la enfermedad cardiovascular. Por tanto, "para obtener beneficios cardiovasculares aumentando el HDL se debe recomendar realizar ejercicio físico aeróbico de forma regular, disminuir el peso, abandonar el tabaco, realizar una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados y polinsaturados y moderada ingesta de alcohol".

Situaciones asociadasLa obesidad, la diabetes de tipo 2 y el síndrome metabólico son factores de riesgos que se asocian con la dislipemia aterogénica. "Son las tres situaciones clínicas que con mayor frecuencia se expresan mediante los parámetros lipídicos y lipoproteicos que definen a la DA", explica Pedro González, catedrático emérito de Medicina Interna en la Universidad de Málaga. El experto considera que en los últimos años estos factores de riesgo se están incrementando, sobre todo la obesidad en población joven y en países emergentes. "Existe una pandemia de obesidad, diabetes y síndrome metabólico".

También hay menos conocimiento respecto a que la dislipemia aterogénica está presente en el riesgo vascular residual elevado, "un riesgo que no se logra reducir con estatinas y que tiene mayor impacto en pacientes con diabetes tipo 2, síndrome metabólico, obesidad y la hiperlipemia familiar combinada", recuerda Jesús Millán, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón, en Madrid.

Las últimas dos controversias identificadas por los expertos son los beneficios que supone el tratamiento de la dislipemia aterogénica y el tratamiento combinado en el paciente de alto riesgo con DA.

La primera línea de la terapia hipolipemiante es el uso de una estatina. Sin embargo, Antonio Hernández, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Dr. Peset, en Valencia, señala que el tratamiento con estatinas no elimina totalmente el riesgo cardiovascular residual asociado a la dislipemia aterogénica. "En los pacientes con elevado riesgo cardiovascular se plantearía la asociación de estatina con fenofibrato como la más adecuada. El tratamiento combinado estatina-fibratos es más eficaz que la monoterapia para la reducción del riesgo cardiovascular y se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares", afirma Hernández.

Para Mariano Blasco, coordinador del grupo de dislipemias de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), lo que el tratamiento de la DA intenta disminuir es el riesgo residual de sufrir eventos cardiovasculares aun estando ya en objetivos de colesterol LDL adecuados.

Ángel Brea, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital San Pedro, en Logroño, precisa que, por el momento, los estudios realizados con los fibratos han demostrado aminorar la morbilidad por evento cardiovascular, especialmente en pacientes que antes del tratamiento presentaban niveles altos de triglicéridos o bajos de cHDL, o la combinación de ambos. "Dentro de los fibratos, aunque todos son válidos para incrementar el cHDL y reducir los triglicéridos, el fenofibrato se muestra especialmente útil al observarse una menor probabilidad de desarrollo de efectos adversos miopáticos comparado con otros fármacos de su mismo grupo", según Brea.