Proyecto implementado en mujeres de la provincia de Jujuy | 17 MAY 19
El test de VPH es más eficiente que el Pap para reducir el cáncer cérvicouterino
Se estima que el ochenta por ciento de la población del mundo, hombres y mujeres, estarán en contacto con el virus VPH en algún momento de su vida
Fuente: CONICET Nuevas evidencias demuestran que el test de VPH es más eficiente que el Pap para reducir el cáncer cérvicouterino
En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamó a “poner fin al cáncer cérvicouterino”. Según cifras de la organización, más de 72 mil mujeres fueron diagnosticadas con cáncer cérvicouterino ese año en la región de las Américas y casi 34 mil fallecieron. El cáncer -catalogado como “una de las amenazas más graves para la vida de las mujeres”-, es causado por la infección del virus del papiloma humano (VPH o HPV en inglés), un virus de transmisión sexual. Si bien es un cáncer casi totalmente prevenible, el mayor problema actual es la desigualdad que existe para acceder al tamizaje, es decir al método de búsqueda de posibles rastros de la enfermedad. De hecho, su tasa de mortalidad es tres veces más alta en América Latina y el Caribe que en Norteamérica.
“El cáncer cervicouterino es inadmisible en el siglo veintiuno: no tiene razón de ser. Se asemeja a enfermedades antiguas como el cólera -asegura Silvina Arrossi, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES)-. Es el cáncer de la pobreza, de mujeres socialmente vulnerables, porque es el único que se puede prevenir de manera completa, incluso antes de que sea cáncer”.
Arrossi está involucrada, desde hace más de diez años, en el diseño de una política pública para prevenir esta enfermedad basada en el “test de VPH”. Es que hasta hoy, el método más extendido para detectar presencia de lesiones precancerosas es el Papanicolau: el estudio que, de manera generalmente anual, se realizan las mujeres en el entorno del consultorio ginecológico. Pero el test de VPH es una nueva tecnología para detectarlo, un método altamente sensible para detectar lesiones precancerosas, que además permite a las mujeres tomar ellas mismas la muestra –las mujeres pueden realizárselo a través de una autotoma, sin recurrir al consultorio ginecológico-.
Arrossi y su equipo acaban de publicar un paper en la revista The Lancet Global Health con los resultados de un proyecto demostración implementado en la población de mujeres de la provincia de Jujuy entre los años 2012 y 2014, que arroja resultados que reafirman la necesidad de que el test de VPH sea implementado a nivel nacional. De hecho, en base a los resultados preliminares de este proyecto que fueron publicados por el International Journal of Cancer en 2015, el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino (PNPCC), dependiente del Instituto Nacional del Cáncer, extendió el test de VPH como política de salud pública a cinco provincias y hoy son ocho las que lo implementan en el sistema público de salud.
Experimento de vanguardia
Se estima que el ochenta por ciento de la población del mundo, hombres y mujeres, estarán en contacto con el virus VPH en algún momento de su vida. Su prevalencia es particularmente alta en edades jóvenes, cercana al inicio de la actividad sexual, pero en la mayoría de los casos con la edad esa curva de la prevalencia desciende y el virus desaparece: la mayoría de las personas lo elimina a través de su sistema inmune de manera espontánea antes de los treinta años. Sin embargo, una parte de esa infección que las personas no logran eliminar, se vuelve persistente: esa persistencia, si no se trata en el transcurso de los años, puede producir una lesión y terminar en un cáncer cérvicouterino.
El test de VPH, que Arrossi defiende a capa y espada, es el método más efectivo para diagnosticar la presencia del virus: se realiza a la población de mujeres de treinta años y más. Si la prueba da negativa, la mujer repite el test en cinco años. Si da positiva, se les hace entonces un Pap, para saber si además de estar infectada con el VPH, la mujer tiene una lesión precancerosa.
Las mujeres positivas en el test de VPH, pero negativas en el Pap, tienen que volver a realizarse un test de VPH a los dieciocho meses. “En Francia yo trabajé con el Dr. Sankaranayananan, uno de los científicos que demostró la efectividad del test de VPH en un estudio randomizado implementando la prueba en India –cuenta Arrossi, científica repatriada en 2007-. Ese estudio demostró que, en la población en la que se aplicó el test, era efectivo para reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer cérvicouterino”.
El de Arrossi es un caso especial: ella proviene del ámbito de la Sociología, pero terminó dedicando sus investigaciones al área de salud y a la prevención del cáncer. Hizo un Master en Salud Pública en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y se doctoró en demografía en la Universidad de Lyon mientras trabajaba en la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer en Francia, hasta que regresó al país en 2007.
Al mismo tiempo recibió la propuesta del Ministerio de Salud para que se dedicara a la coordinación científica del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino (PNPCC), relanzado en 2008. La científica aceptó y se trazó como objetivo producir evidencia científica para implementar y mejorar el funcionamiento y efectividad del PNPCC. Así, en 2011, propuso, junto al equipo del PNPCC, introducir el test de VPH: su experiencia en Francia le dictaba que era un test mucho más efectivo y ventajoso que el Papanicolau. Ese mismo año el país introdujo la vacunación contra el VPH, instalando una estrategia integral de prevención de la enfermedad.
“El test de VPH es una tecnología superadora basada en la detección molecular del virus, que es el principal factor causal del cáncer cérvicouterino. La OMS lo incorporó a sus recomendaciones en el año 2005 en el marco de proyectos demostración, pero cuando nosotros empezamos aún había muy pocos ejemplos de investigación y de proyectos que lo hubiesen aplicado a nivel poblacional y programático para entender cómo debía funcionar un sistema de salud basado en ese test. Eso es lo que hicimos en Jujuy. El caso argentino fue un modelo para el mundo”, explica Arrossi.
La población de mujeres escogida fue la de Jujuy por ser en ese momento una de las provincias con mayor mortalidad por cáncer cérvicouterino del país. El planteo fue el siguiente: si allí funcionaba la implementación del test, ello serviría para vislumbrar la posibilidad de introducir el test de VPH a gran escala. “Lo que hicimos fue introducirlo de manera programática, como política pública, de manera tal que pudiéramos evaluarlo y al mismo tiempo desarrollar todos los componentes para que sea efectivo”. Entre esos componentes, estuvieron desarrollar los materiales de comunicación, capacitar a los proveedores de salud, e instalar un laboratorio que centralizara el procesamiento de los tests y la lectura de las citologías e histologías. El laboratorio se instaló en el Hospital Pablo Soria de San Salvador de Jujuy.
El proyecto se llevó adelante entre 2012 y 2014, por resolución ministerial, y arrojó resultados promisorios. “Los resultados del primer año mostraron el mismo nivel de detección y efectividad que los estudios que se habían realizado a nivel internacional. Tomando esos resultados como base, el año 2015 Instituto Nacional del Cáncer decidió ampliar el test de detección de VPH a todo el país, de manera escalonada”. Primero se incorporó en las provincias de Misiones, Catamarca, Tucumán, y Neuquén, posteriormente en jurisdicciones de la provincia de Buenos Aires, como La Matanza, Ituzaingó y Florencio Varela. En 2018 se incorporó el Test de VPH en el sistema público de Chaco y Corrientes, y cuatro municipios más de la provincia de Buenos Aires.
Un paper a modo de resumen
En el paper publicado hoy, se reflejan los resultados finales del proyecto demostración implementado en Jujuy entre 2012 y 2014, para evaluar la efectividad del test de VPH para detectar lesión precancerosa y cáncer en relación a lo que detecta el Papanicolau. “El Pap tiene problemas intrínsecos en su operación. Es un test subjetivo, muy operador-dependiente, que necesita cuestiones ligadas al control de calidad que son muy difíciles de lograr en nuestro sistema de salud. El test de VPH, en cambio, tiene una sensibilidad superior al noventa y cinco por ciento. Es un test objetivo, porque tiene un procesamiento automático. Una máquina que detecta si está presente el DNA del virus oncogénico o no”, señala Arrossi.
En la implementación del test de VPH en Jujuy, además, se incluyó la posibilidad de que las mujeres puedan realizarse una autotoma del test. Ese trabajo ya se había reflejado en otro paper que el equipo de Arrossi publicó en The LancetGlobal Health años atrás, en el que se realizó un estudio randomizado por clusterde base poblacional, para poder evaluar si la autotoma del test de VPH era aceptada por las mujeres y eso permitía aumentar la cobertura.
“Una de las ventajas del test de VPH es que las mujeres se lo pueden tomar ellas mismas, lo que representa un cambio de paradigma en el acceso al tamizaje. Las mujeres enfrentan todo tipo de barreras sociales, económicas y ligadas al funcionamiento de los servicios de salud. Pero entonces, la gran cuestión era si las mujeres iban a aceptar hacer esa toma vaginal. Hay que tener en cuenta que el cáncer cérvicouterino es una enfermedad de mujeres socialmente vulnerables, de bajo nivel educativo, con poco acceso a información y a los servicios de salud. Como la autotoma implica la auto inserción de un cepillo en la vagina pensamos que esto podía ser rechazado por las mujeres. Pero a la vez, si era aceptado, si ellas mismas podían hacérselo en su casa, eso podía cambiar dramáticamente el nivel de acceso al tamizaje y a la prevención de posibles lesiones pre cancerosas y cáncer”, explica la científica.
Cuando el equipo llevó a cabo aquel estudio randomizado con clusters, se demostró que las mujeres aceptaban y en su gran mayoría preferían hacerse la autotoma, ofrecida por agentes sanitarios del sistema de salud jujeño dentro del sistema de atención primaria de la salud. “Las mujeres que se hicieron la autotoma fueron cuatro veces más que las mujeres que tuvieron que hacerse el test en un centro de salud sí o sí. Fue un éxito rotundo”, recuerda Arrossi. “Eso demostró que la posibilidad de hacerse la autotoma aumentaba cuatro veces más la realización del test de VPH. En base a ese proyecto, la provincia de Jujuy incorporó el test de VPH como estrategia programática en 2014”. Hoy, los agentes sanitarios van a las casas de las mujeres con los tubos colectores y les ofrecen si quieren hacerse el test. Les explican de qué se trata el test, la mujer se hace la toma en pocos minutos -es indolora-, y le da el tubo al agente sanitario, que se encarga de llevarlo al centro de salud para su envío al laboratorio.
Casi una década después de que Arrossi comenzara con sus investigaciones para implementar el test de VPH en Argentina, países como Australia, Inglaterra, Estados Unidos, ya han incorporado el test a su sistema de salud. “Argentina fue realmente pionera en la implementación del Test de VPH. Pero nosotros siempre decimos que el test no cura, lo que cura es un sistema de salud con una red de tamizaje, diagnóstico y tratamiento, que funcione de manera efectiva, responda a la necesidad de las mujeres, y que les permita a las mujeres cumplir todo el proceso. Lo que cura es el tratamiento”, advierte Arrossi.
Hoy, el Instituto Nacional del Cáncer está trabajando para implementar el test en todo el país. “Cuando en 2007 tuve la posibilidad de volver, me pareció una oportunidad única para poner mi conocimiento como cientista social formada en salud pública, en pos de modificar la política sanitaria y propiciar un cambio en la situación de salud de nuestras mujeres. Eso me fascinó y me sigue fascinando: investigar para producir evidencia que se traduzca en cambios concretos en las políticas de salud, y mejore la calidad de vida de la gente”, dice Arrossi. Para ella, “hay que movilizar todos los recursos para garantizar la continuidad del test de VPH como política sanitaria, y asegurar la provisión de los tests. Que se implemente de manera organizada y que verdaderamente sea una prioridad en la agenda de la salud pública del país –concluye-, porque el cáncer cérvico uterino es un indicador de desigualdad de género y social en salud, y estamos en las puertas de una posibilidad histórica: la de eliminarlo y transformarlo en una enfermedad del pasado”.
“El cáncer cervicouterino es inadmisible en el siglo veintiuno: no tiene razón de ser. Se asemeja a enfermedades antiguas como el cólera -asegura Silvina Arrossi, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES)-. Es el cáncer de la pobreza, de mujeres socialmente vulnerables, porque es el único que se puede prevenir de manera completa, incluso antes de que sea cáncer”.
Arrossi está involucrada, desde hace más de diez años, en el diseño de una política pública para prevenir esta enfermedad basada en el “test de VPH”. Es que hasta hoy, el método más extendido para detectar presencia de lesiones precancerosas es el Papanicolau: el estudio que, de manera generalmente anual, se realizan las mujeres en el entorno del consultorio ginecológico. Pero el test de VPH es una nueva tecnología para detectarlo, un método altamente sensible para detectar lesiones precancerosas, que además permite a las mujeres tomar ellas mismas la muestra –las mujeres pueden realizárselo a través de una autotoma, sin recurrir al consultorio ginecológico-.
Arrossi y su equipo acaban de publicar un paper en la revista The Lancet Global Health con los resultados de un proyecto demostración implementado en la población de mujeres de la provincia de Jujuy entre los años 2012 y 2014, que arroja resultados que reafirman la necesidad de que el test de VPH sea implementado a nivel nacional. De hecho, en base a los resultados preliminares de este proyecto que fueron publicados por el International Journal of Cancer en 2015, el Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino (PNPCC), dependiente del Instituto Nacional del Cáncer, extendió el test de VPH como política de salud pública a cinco provincias y hoy son ocho las que lo implementan en el sistema público de salud.
Experimento de vanguardia
Se estima que el ochenta por ciento de la población del mundo, hombres y mujeres, estarán en contacto con el virus VPH en algún momento de su vida. Su prevalencia es particularmente alta en edades jóvenes, cercana al inicio de la actividad sexual, pero en la mayoría de los casos con la edad esa curva de la prevalencia desciende y el virus desaparece: la mayoría de las personas lo elimina a través de su sistema inmune de manera espontánea antes de los treinta años. Sin embargo, una parte de esa infección que las personas no logran eliminar, se vuelve persistente: esa persistencia, si no se trata en el transcurso de los años, puede producir una lesión y terminar en un cáncer cérvicouterino.
El test de VPH, que Arrossi defiende a capa y espada, es el método más efectivo para diagnosticar la presencia del virus: se realiza a la población de mujeres de treinta años y más. Si la prueba da negativa, la mujer repite el test en cinco años. Si da positiva, se les hace entonces un Pap, para saber si además de estar infectada con el VPH, la mujer tiene una lesión precancerosa.
Las mujeres positivas en el test de VPH, pero negativas en el Pap, tienen que volver a realizarse un test de VPH a los dieciocho meses. “En Francia yo trabajé con el Dr. Sankaranayananan, uno de los científicos que demostró la efectividad del test de VPH en un estudio randomizado implementando la prueba en India –cuenta Arrossi, científica repatriada en 2007-. Ese estudio demostró que, en la población en la que se aplicó el test, era efectivo para reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer cérvicouterino”.
El de Arrossi es un caso especial: ella proviene del ámbito de la Sociología, pero terminó dedicando sus investigaciones al área de salud y a la prevención del cáncer. Hizo un Master en Salud Pública en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y se doctoró en demografía en la Universidad de Lyon mientras trabajaba en la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer en Francia, hasta que regresó al país en 2007.
Al mismo tiempo recibió la propuesta del Ministerio de Salud para que se dedicara a la coordinación científica del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvicouterino (PNPCC), relanzado en 2008. La científica aceptó y se trazó como objetivo producir evidencia científica para implementar y mejorar el funcionamiento y efectividad del PNPCC. Así, en 2011, propuso, junto al equipo del PNPCC, introducir el test de VPH: su experiencia en Francia le dictaba que era un test mucho más efectivo y ventajoso que el Papanicolau. Ese mismo año el país introdujo la vacunación contra el VPH, instalando una estrategia integral de prevención de la enfermedad.
“El test de VPH es una tecnología superadora basada en la detección molecular del virus, que es el principal factor causal del cáncer cérvicouterino. La OMS lo incorporó a sus recomendaciones en el año 2005 en el marco de proyectos demostración, pero cuando nosotros empezamos aún había muy pocos ejemplos de investigación y de proyectos que lo hubiesen aplicado a nivel poblacional y programático para entender cómo debía funcionar un sistema de salud basado en ese test. Eso es lo que hicimos en Jujuy. El caso argentino fue un modelo para el mundo”, explica Arrossi.
La población de mujeres escogida fue la de Jujuy por ser en ese momento una de las provincias con mayor mortalidad por cáncer cérvicouterino del país. El planteo fue el siguiente: si allí funcionaba la implementación del test, ello serviría para vislumbrar la posibilidad de introducir el test de VPH a gran escala. “Lo que hicimos fue introducirlo de manera programática, como política pública, de manera tal que pudiéramos evaluarlo y al mismo tiempo desarrollar todos los componentes para que sea efectivo”. Entre esos componentes, estuvieron desarrollar los materiales de comunicación, capacitar a los proveedores de salud, e instalar un laboratorio que centralizara el procesamiento de los tests y la lectura de las citologías e histologías. El laboratorio se instaló en el Hospital Pablo Soria de San Salvador de Jujuy.
El proyecto se llevó adelante entre 2012 y 2014, por resolución ministerial, y arrojó resultados promisorios. “Los resultados del primer año mostraron el mismo nivel de detección y efectividad que los estudios que se habían realizado a nivel internacional. Tomando esos resultados como base, el año 2015 Instituto Nacional del Cáncer decidió ampliar el test de detección de VPH a todo el país, de manera escalonada”. Primero se incorporó en las provincias de Misiones, Catamarca, Tucumán, y Neuquén, posteriormente en jurisdicciones de la provincia de Buenos Aires, como La Matanza, Ituzaingó y Florencio Varela. En 2018 se incorporó el Test de VPH en el sistema público de Chaco y Corrientes, y cuatro municipios más de la provincia de Buenos Aires.
Un paper a modo de resumen
En el paper publicado hoy, se reflejan los resultados finales del proyecto demostración implementado en Jujuy entre 2012 y 2014, para evaluar la efectividad del test de VPH para detectar lesión precancerosa y cáncer en relación a lo que detecta el Papanicolau. “El Pap tiene problemas intrínsecos en su operación. Es un test subjetivo, muy operador-dependiente, que necesita cuestiones ligadas al control de calidad que son muy difíciles de lograr en nuestro sistema de salud. El test de VPH, en cambio, tiene una sensibilidad superior al noventa y cinco por ciento. Es un test objetivo, porque tiene un procesamiento automático. Una máquina que detecta si está presente el DNA del virus oncogénico o no”, señala Arrossi.
En la implementación del test de VPH en Jujuy, además, se incluyó la posibilidad de que las mujeres puedan realizarse una autotoma del test. Ese trabajo ya se había reflejado en otro paper que el equipo de Arrossi publicó en The LancetGlobal Health años atrás, en el que se realizó un estudio randomizado por clusterde base poblacional, para poder evaluar si la autotoma del test de VPH era aceptada por las mujeres y eso permitía aumentar la cobertura.
“Una de las ventajas del test de VPH es que las mujeres se lo pueden tomar ellas mismas, lo que representa un cambio de paradigma en el acceso al tamizaje. Las mujeres enfrentan todo tipo de barreras sociales, económicas y ligadas al funcionamiento de los servicios de salud. Pero entonces, la gran cuestión era si las mujeres iban a aceptar hacer esa toma vaginal. Hay que tener en cuenta que el cáncer cérvicouterino es una enfermedad de mujeres socialmente vulnerables, de bajo nivel educativo, con poco acceso a información y a los servicios de salud. Como la autotoma implica la auto inserción de un cepillo en la vagina pensamos que esto podía ser rechazado por las mujeres. Pero a la vez, si era aceptado, si ellas mismas podían hacérselo en su casa, eso podía cambiar dramáticamente el nivel de acceso al tamizaje y a la prevención de posibles lesiones pre cancerosas y cáncer”, explica la científica.
Cuando el equipo llevó a cabo aquel estudio randomizado con clusters, se demostró que las mujeres aceptaban y en su gran mayoría preferían hacerse la autotoma, ofrecida por agentes sanitarios del sistema de salud jujeño dentro del sistema de atención primaria de la salud. “Las mujeres que se hicieron la autotoma fueron cuatro veces más que las mujeres que tuvieron que hacerse el test en un centro de salud sí o sí. Fue un éxito rotundo”, recuerda Arrossi. “Eso demostró que la posibilidad de hacerse la autotoma aumentaba cuatro veces más la realización del test de VPH. En base a ese proyecto, la provincia de Jujuy incorporó el test de VPH como estrategia programática en 2014”. Hoy, los agentes sanitarios van a las casas de las mujeres con los tubos colectores y les ofrecen si quieren hacerse el test. Les explican de qué se trata el test, la mujer se hace la toma en pocos minutos -es indolora-, y le da el tubo al agente sanitario, que se encarga de llevarlo al centro de salud para su envío al laboratorio.
Casi una década después de que Arrossi comenzara con sus investigaciones para implementar el test de VPH en Argentina, países como Australia, Inglaterra, Estados Unidos, ya han incorporado el test a su sistema de salud. “Argentina fue realmente pionera en la implementación del Test de VPH. Pero nosotros siempre decimos que el test no cura, lo que cura es un sistema de salud con una red de tamizaje, diagnóstico y tratamiento, que funcione de manera efectiva, responda a la necesidad de las mujeres, y que les permita a las mujeres cumplir todo el proceso. Lo que cura es el tratamiento”, advierte Arrossi.
Hoy, el Instituto Nacional del Cáncer está trabajando para implementar el test en todo el país. “Cuando en 2007 tuve la posibilidad de volver, me pareció una oportunidad única para poner mi conocimiento como cientista social formada en salud pública, en pos de modificar la política sanitaria y propiciar un cambio en la situación de salud de nuestras mujeres. Eso me fascinó y me sigue fascinando: investigar para producir evidencia que se traduzca en cambios concretos en las políticas de salud, y mejore la calidad de vida de la gente”, dice Arrossi. Para ella, “hay que movilizar todos los recursos para garantizar la continuidad del test de VPH como política sanitaria, y asegurar la provisión de los tests. Que se implemente de manera organizada y que verdaderamente sea una prioridad en la agenda de la salud pública del país –concluye-, porque el cáncer cérvico uterino es un indicador de desigualdad de género y social en salud, y estamos en las puertas de una posibilidad histórica: la de eliminarlo y transformarlo en una enfermedad del pasado”.
| De Jujuy al mundo: un laboratorio modelo La Oficina Panamericana de la Salud de la OMS publicó en 2015 un manual de introducción del test de VPH en los sistemas de salud en América Latina para prevenir el cáncer cervicouterino. Busca orientar y brindar información actualizada a los gerentes de salud para facilitar el fortalecimiento de los programas de detección del cáncer de cuello uterino cambiando, de manera organizada, el paradigma tradicional, basado en la prueba de citología, por la prueba de VPH. Cabe destacar que el mismo se basa en gran medida en el modelo de trabajo del Proyecto Demostración Jujuy que Arrossi y su equipo implementaron en esa provincia. Para acceder al manual, haga click aquí: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/31394/9789275319109-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y |
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