Sigue siendo grave y necesita ser tratada a tiempo | 26 MAY 19
Tratamiento de la meningitis aguda
La meningitis aguda sigue siendo una enfermedad devastadora. Los profesionales deben tener un umbral bajo para sospechar meningitis, para efectuar los estudios apropiados y tratarla a tiempo
Autor: Griffiths MJ, McGill F, Solomon T Clinical Medicine 2108 V l8, 1, N 2 : 164–69
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| Definiciones |
En adultos, >5 leucocitos/μl se considera una cifra alta. La meningitis bacteriana o viral se confirma al detectar un agente infeccioso en el LCR. La meningitis bacteriana también se puede sospechar por los síntomas de meningismo y el hallazgo de bacteriemia.
| Causas |
Los virus son causales en hasta la mitad de los casos. El enterovirus es el más frecuente; el herpes simple y el virus de la varicela zoster le siguen en frecuencia. Streptococcus pneumonia y Neisseria meningitidis son las bacterias más frecuentes y entre ambos son responsables de aproximadamente el 25% de los casos.
Otra causas como Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis y hongos (criptococos) son menos frecuentes y entre todos representan <10% de los casos. Actualmente, en muchos adultos con meningitis no se detecta ningún microorganismo.
Este artículo se refiere sobre todo a las causas más comunes de meningitis, es decir las meningitis virales y bacterianas.
| Cuadro clínico |
El cuadro clínico solo no permite confirmar el diagnóstico de meningitis. La punción lumbar (PL) es esencial para confirmar el diagnóstico y determinar la causa.En un estudio, el 95% de los pacientes con meningitis bacteriana tuvieron por lo menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, rigidez de nuca, fiebre y alteración de la consciencia. Se hallaron deficiencias neurológicas en alrededor de un tercio de los pacientes. Otros estudios informan datos similares.
La presencia de exantema en una presunta meningitis aumenta la probabilidad de N meningitidis. No obstante, el 37% de las meningitis meningocócicas no tienen exantema. El virus varicela zoster y el enterovirus también se pueden asociar con eritema.
Los factores de riesgo para Listeria meningitis son el compromiso inmunitario manifiesto o relativo. Este último incluye las enfermedades crónicas, la diabetes, el alcoholismo, los tumores malignos y la vejez. Raras veces se encuentra Listeria meningitis en adultos inmunocompetentes menores de 60 años.
Los antecedentes de viajes, los síntomas de otitis media/sinusitis, el contacto con otra persona con meningitis, sepsis o tuberculosis son otros indicios diagnósticos útiles.
| Exámenes |
La punción lumbar es el estudio clave. Permite la rápida confirmación de la meningitis y del tipo de microorganismo causal. Las muestras de LCR no deben ser de muy pequeño volumen, ya que se pueden extraer sin problemas por lo menos 10 ml.
> Recuento celular en el LCR
El LCR sigue siendo una de las pruebas más rápidas e informativas. La pleocitosis indica inflamación meníngea y la causa más común de esta es la infección.
Según el informe de Van de Beek y colegas, más del 90% de los adultos con meningitis bacteriana tenían un recuento de leucocitos >100 células/μl.
Ante la ausencia de pleocitosis el diagnóstico de meningitis es mucho menos probable, pero no se lo debe descartar por completo. Aproximadamente el 1–2% de los pacientes con meningitis bacteriana tendrán un recuento de leucocitos normal en el LCR.
La detección de agentes patógenos y la ausencia de pleocitosis se observan con mayor frecuencia en los niños, las personas con compromiso inmunitario, aquellos que recibieron antibioticoterapia previa o la infección por micobacteria tuberculosa.
> Fórmula leucocitaria en el LCR
La fórmula leucocitaria en el LCR ayuda a predecir qué tipo de microrganismo es el agente causal de la infección.
La predominancia de linfocitos sugiere infección viral, mientras que la predominancia de neutrófilos sugiere infección bacteriana. Existen varias excepciones a esta regla general, entre ellas la predominancia de neutrófilos en el LCR observada en la meningitis tuberculosa.
> Bioquímica del LCR
La glucosa en el LCR es aproximadamente dos tercios de la concentración en sangre. Suele ser menor en la meningitis bacteriana y en la tuberculosa.
Como la glucosa del LCR depende de la glucosa plasmática, es esencial medir la glucemia cuando se efectúa la PL, a fin de obtener un índice glucosa en LCR: glucemia exacto. El índice <0,36 es un marcador preciso (93%) para distinguir entre la meningitis bacteriana y la viral.
La proteína del LCR normal es de <0,4 g/l. El aumento de la proteína sugiere inflamación. La proteína < 0,6 g/l en gran parte descarta la infección bacteriana.
> Parámetros del LCR
Los parámetros del LCR se han combinado para formar herramientas que contribuyen a diagnosticar la meningitis bacteriana. Una de estas herramientas distinguió con exactitud la meningitis bacteriana de la viral en dos poblaciones de pacientes adultos, con el empleo de datos retrospectivos.
Estas herramientas de predicción clínica, que emplean el LCR y parámetros de laboratorio y clínicos también fueron muy precisas cuando se las probó retrospectivamente en grandes poblaciones pediátricas. No se validaron prospectivamente herramientas en adultos en el RU.
| Detección de agentes patógenos |
La microscopía del LCR con tinción de Gram (o una tinción acidorresistente para M tuberculosis ) puede detectar rápidamente las bacterias. Su sensibilidad es del 50% - 99%. La detección, en especial para M tuberculosis, aumenta con la obtención de más de 10 ml de LCR y el citocentrifugado ulterior.
> Cultivo del LCR
El cultivo del LCR se considera como el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis bacteriana. Es diagnóstico en el 70–85% de los casos que no han recibido antibióticos. Su sensibilidad disminuye en un 20% cuando el paciente ya los ha recibido.
El LCR se puede esterilizar a las 2–4 horas de la administración de antibióticos en los casos de meningococos y de neumococos respectivamente. La PL se debe efectuar lo antes posible a fin de aumentar al máximo la detección bacteriana.
> Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en el LCR empleando secuencias de ácido nucleico específicas para los microorganismos puede detectar bacterias y virus con gran sensibilidad. La PCR es el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis viral y se confía cada vez más en ella para la meningitis bacteriana.
Es mucho más sensible que el cultivo en la enfermedad meningocócica invasiva. La PCR en el LCR es especialmente valiosa en los pacientes que recibieron antibióticos antes de la PL. La PCR para el ARN ribosómico 16S (presente en casi todas las bacterias) permite una amplia pesquisa para bacterias, pero tiene menor sensibilidad que la PCR específica para patógenos.
> Análisis de sangre
Se debe obtener siempre un hemocultivo al ingreso del paciente, que será útil cuando el tratamiento antibiótico se comenzó antes de la PL. Los hemocultivos son positivos en el 50–80% de los casos de meningitis bacteriana.
La PCR en sangre es muy importante, sobre todo porque detecta las bacterias varios días después del inicio de los antibióticos. Aumenta considerablemente la confirmación en la enfermedad meningocócica. A pesar de estos estudios, en muchos pacientes no se identifica la causa de su meningitis.
Los marcadores sanguíneos, como la procalcitonina y la proteína C-reactiva (PCR), pueden contribuir a distinguir la meningitis bacteriana de la viral en adultos y se pueden emplear para orientar el tratamiento si no se halla la etiología.
> Hisopados
Los hisopados faríngeo, nasofaríngeo y rectal son útiles para detectar enterovirus si la PCR del LCR es negativa.
| Estudios cerebrales por imágenes |
Se debe efectuar una TC de urgencia si se observan signos clínicos de desplazamiento cerebral, como signos neurológicos focales y disminución del puntaje de la escala de coma de Glasgow.Las guías 2016 del UK para meningitis recomiendan efectuar una PL sin estudios de neuroimágenes previos si la escala de coma de Glasgow es >12. Los pacientes con puntaje ≤12 se deben considerar para cuidados intensivos, evaluar para intubación y estudios por neuroimágenes.
Cuando se emplea sustancia de contraste se puede encontrar realce meníngeo en la meningitis. Si se observa desplazamiento cerebral es esencial la intervención de la unidad de cuidados intensivos y del equipo de neurocirugía. r
| Tratamiento |
Todos los pacientes deben ser vistos por un especialista en las primeras horas de su hospitalización. La escala de coma de Glasgow se debe registrar debido a su valor pronóstico y para posibilitar que los cambios sean monitorizados. La presencia de un exantema y el empleo de antibióticos antes del ingreso del paciente también se deben registrar.
Si el paciente llega a la consulta con sepsis, se lo debe tratar según las guías para sepsis. Si el foco infeccioso de la sepsis es meningitis, la antibioticoterapia debe seguir las recomendaciones para meningitis. Por ejemplo, piperacilina/tazobactam no se recomienda para la sepsis secundaria a meningitis debido a su escasa penetración a través de la barrera hematoencefálica.
Un estudio reciente no mostró ventaja alguna de los antibióticos previos a la hospitalización en la sepsis. Estudios anteriores para la meningitis no fueron concluyentes, es decir que este tema no está claro. El tratamiento de los demás aspectos de la sepsis, como por ejemplo la circulación, debe seguir las recomendaciones para sepsis.
El tratamiento para la meningitis bacteriana es antibióticos, con corticoides o sin ellos.La elección de los antibióticos es un proceso de tres etapas: una decisión empírica inicial basada sobre la sospecha clínica, nueva evaluación tras los resultados de la microscopía y otra evaluación cuando llegan los resultados del cultivo o la PCR (Véase cuadro).
Cuando se sospecha meningitis bacteriana, se debe comenzar con dexametasona poco antes o simultáneamente con los antibióticos a la dosis de 10 mg intravenosos (IV) cada 6 horas.
Se puede comenzar con la dexametasona hasta 12 horas después del inicio de la antibioticoterapia, si bien no se estudió el impacto de esto sobre la mortalidad. Si es probable que se trate de meningitis por neumococos, la dexametasona se debe continuar durante 4 días. Cuando se sospecha meningitis tuberculosa, la dexametasona se debe administrar según las guías.
No hay tratamiento específico para la meningitis viral. El tratamiento con aciclovir solo es útil para la encefalitis herpética, pero no para la meningitis. Se debe considerar el uso de aciclovir solo si el paciente tiene síntomas de encefalitis, como alteración de la consciencia, signos neurológicos focales, inflamación del parénquima cerebral en la zona del lóbulo temporal en los estudios por imágenes.
| Pronóstico |
El estudio de Van De Beek informó deficiencias neurológicas focales en el 50% de los casos, siendo la más frecuente la hipoacusia (14%). Además, el 14% de los casos sufren discapacidad de moderada a grave al alta.
Pocos estudios analizaron las secuelas de la meningitis. En la experiencia de los autores de este artículo, los pacientes con meningitis viral pueden sufrir secuelas cognitivas y psicológicas.
Un tercio de los pacientes padecen cefaleas. Los pacientes deberían consultar a servicios de neuropsicología, que pueden ayudar a detectar alteraciones sutiles y facilitar la recuperación funcional.
| Conclusión |
Cuadro Tres pasos para el tratamiento antibiótico de la presunta meningitis purulenta
| Paso 1. Presunta meningitis bacteriana purulenta (Streptococcus pneumonia o Neisseria meningitides) |
| a. Ceftriaxona 2 g IV cada 12-hsa (o cefotaxime 2 g IV cada 6 hs) b. En pacientes con probable sepsis meningocócica no tratados con ceftriaxona, administrar una única dosis de ciprofloxacina 500 mg vía oral (para evitar que sean portadores) c. En pacientes con riesgo de Listeria monocytogenes, (pacientes con compromiso inmunitario o ancianosb), considere agregar amplicilina/amoxicilina (paso 2IIIb). |
| Paso 2. Vuelva a evaluar tras la tinción de Gram |
| I. Diplococos Grampositivos – probablemente Streptococcus pneumoniae |
| a. Continúe como en paso 1a (tratamiento empírico) b. Si el paciente estuvo en un país con presunta resistencia a la penicilina a agregue vancomicina 15–20 mg/kg IV cada 12 hs hasta tener datos sobre la resistencia. O, agregue rifampicina 600 mg IV (o vía oral ) cada 12 horas. En la insuficiencia renal se debe emplear rifampicina en lugar de vancomicina |
| II. Diplococos gramnegativos – probablemente Neisseria meningitidis |
| a. Continúe como en el paso 1a |
| III. Bacilos grampositivos – sugestivo de Listeria monocytogenes |
| a. Continúe como en paso 1a b. Agregue ampicilina/amoxicilina 2 g IV cada 4 horas |
| IV. Bacilos gramnegativos – sugestivo de Enterobacteriaceae |
| a. Continúe como en paso 1a b. Procure consejo de un especialista sobre la resistencia antimicrobiana local c. Si hay gran sospecha de resistencia a los betalactámicos de espectro extendido, cambie a meropenem 2 g IV cada 8 hs |
| Paso 3. Vuelva a evaluar cuando lleguen los resultados del cultivo y la PCR |
| I. Streptococcus pneumoniae confirrmado |
| a. Si es sensible a la penicilina (CIM ≤0,06 mg/l). Continúe como en el paso 1a (o cambie a benzilpenicilina 2,4 g IV cada 4 hs) b. Si es resistente a la penicilina (MIC >0,06) pero sensible a la cefalosporina. Continúe como en el paso 1a. c. Si es resistente a la penicilina y la cefalosporina Agregue vancomicina 15–20 mg/kg IV cada 12 hs y rifampicina 600 mg IV/oral cada 12 horas d. Si no se conoce la sensibilidad del microorganismo a los anibióticos. Continúe como en el paso 2i (como para diplococos grampositivos) e. En los pacientes que en el día 10 están recuperados, se debe suspender el tratamiento. Sino trate durante for 14 días f. En todos los casos de resistencia a la penicilina o la cefalosporina, trate durante 14 días |
| II. Neisseria meningitidis |
| a. Continúe como en el paso 1a (o cambie a benzilpenicilina 2,4 g IV cada 4 hs b. En los pacientes que en el día 5 están recuperados, se puede suspender el tratamiento |
| III. Listeria monocytogenes |
| a. Cambie a ampicilina/amoxicilina 2 g IV cada 4 hs b. O administre cotrimoxazol 10–20 mg/kg en cuatro dosis fraccionadas (del componente trimetoprima) en pacientes con antecedentes de anafilaxia a los betalactámicos c. Trate por lo menos durante 21 días |
| IV. Hemophilus influenzae |
| a. Continúe el paso 1a b. Trate durante 10 días |
| V. Enterobacteriaceae |
| a. Continúe como en el paso 2 iv (para bacilos Gramnegativos) b. Trate durante 21 días |
• Paso 1c. Agregue cotrimoxazol 10–20 mg/kg (del componente trimetoprima) en cuatro dosis fraccionadas.1
• Estudios de vigilancia indican que la Listeria invasiva o la Listeria meningitris es rara en adultos inmunocompetentes menores de 60 años. Sin embargo, las guías para meningitis recomiendan tratar para Listeria en adultos mayores de 50 años.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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