Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 3/9 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas

En esta sección

• Seguimiento
• Ensayos clínicos en curso

Los resultados del tratamiento estándar del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son precarios, excepto para los cánceres más localizados. Todos los pacientes con diagnóstico reciente de CPCNP se consideran potencialmente aptos para participar en estudios en los que se evalúen nuevas formas de tratamiento.

La cirugía es la opción terapéutica con mayor posibilidad de cura para esta enfermedad. La quimioterapia posoperatoria quizás proporcione un beneficio adicional para los pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral. La radioterapia combinada con quimioterapia cura a un número pequeño de pacientes y sirve de paliativo para la mayoría. Es posible que la irradiación craneal profiláctica reduzca la incidencia de metástasis encefálicas, pero no hay indicios de beneficio para la supervivencia y no se conoce el efecto en la calidad de vida.[1,2] Para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la quimioterapia o los inhibidores de la cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ofrecen mejoras modestas en la mediana de supervivencia, aunque la supervivencia general es precaria.[3,4]

La quimioterapia produce una mejora a corto plazo de los síntomas relacionados con la enfermedad en pacientes de CPCNP avanzado. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En conjunto, en estos estudios se indica que los síntomas relacionados con el tumor a veces se alivian con quimioterapia, sin afectar de manera adversa la calidad de vida general;[5,6] sin embargo, se necesita estudiar más el efecto de la quimioterapia en la calidad de vida. En general, los pacientes de edad avanzada con buen estado funcional obtienen los mismos beneficios del tratamiento que los pacientes más jóvenes.

La identificación de mutaciones génicas en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[7] En particular, las anomalías genéticas en las vías señalización de EGFR, MAPK y PI3K en subtipos de CPCNP quizás permitan definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Las mutaciones en EGFR predicen claramente una mejora en la tasa de respuesta y la supervivencia sin progresión de los inhibidores de EGFR. Las fusiones de los genes ALK y EML4, y otros genes, hacen que se elaboren productos de translocaciones en 3 a 7 % de los pacientes con CPCNP no seleccionados que responden a la inhibición farmacológica de ALK con fármacos como el crizotinib. El oncogén METcodifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.

Las opciones de tratamiento estándar para cada estadio de CPCNP se presentan en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas

Estadio (criterios de estadificación TNM)		Opciones de tratamiento estándar
ALK = cinasa del linfoma anaplásico; BRAF = producto del homólogo B1 del oncogén vírico del sarcoma murino v-raf; CPCNP= cáncer de pulmón de células no pequeñas; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; ITC= inhibidores de la tirosina cinasa; MEK1 = cinasa MAPK 1; PD-L1 = ligando 1 de muerte programada; TNM = T, tamaño del tumor y diseminación del cáncer a tejidos cercanos; N, diseminación del cáncer a ganglios linfáticos cercanos; M, metástasis o diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo.
CPCNP oculto		Cirugía
CPCNP en estadio 0		Cirugía
		Terapias endobronquiales
CPCNP en estadios IA y IB		Cirugía
		Radioterapia
CPCNP en estadios IIA y IIB		Cirugía
		Quimioterapia adyuvante
		Quimioterapia neoadyuvante
		Radioterapia
CPCNP en estadio IIIA	Enfermedad resecada o resecable	Cirugía
		Terapia neoadyuvante
		Terapia adyuvante
	Enfermedad irresecable	Radioterapia
		Quimiorradioterapia
	Tumores del surco superior	Radioterapia sola
		Cirugía
		Quimiorradioterapia seguida de cirugía
	Tumores con invasión de la pared torácica	Cirugía
		Cirugía y radioterapia
		Radioterapia sola
		Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía
CPCNP en estadios IIIB y IIIC		Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas
		Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
		Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea
		Radioterapia sola
CPCNP en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante		Quimioterapia citotóxica combinada
		Quimioterapia combinada con anticuerpos monoclonales
		Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea (para pacientes con enfermedad estable o que responden después de 4 ciclos de quimioterapia combinada con derivados del platino)
		Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR(para pacientes con mutaciones en EGFR)
		Inhibidores de ALK (para pacientes con translocaciones de ALK)
		Inhibidores de ROS1 (para pacientes con reordenamientos de ROS1)
		Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)
		Inhibidores de puntos de control inmunitario para CPCNP que expresa PD-L1.
		Terapias locales y consideraciones especiales
CPCNP en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante		Quimioterapia
		Terapia dirigida a EGFR
		ITC dirigido a ALK
		Terapia dirigida a ROS1
		Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)
		Inmunoterapia

Además de las opciones de tratamiento estándar del Cuadro 7, a continuación se enumeran las opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Tratamiento local combinado (cirugía).
• Tratamiento regional (radioterapia).
• Tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia y fármacos dirigidos).
• Formulación de terapias sistémicas más eficaces.

Seguimiento

En múltiples series pequeñas se notificó que la reducción tumoral que se observa en la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) después del tratamiento con quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia se correlaciona con una respuesta patológica completa y un pronóstico favorable.[8-15] En los estudios se han usado varios momentos de evaluación, diferentes parámetros de la TEP con 18F-FDG y diversos valores de corte para definir la respuesta mediante este tipo de imagen. La reducción superior a 80 % del valor de captación estandarizado (SUV) predijo una respuesta patológica completa con 90 % de sensibilidad, 100 % de especificidad y 96 % de exactitud.[16] La mediana de supervivencia después de la resección fue más alta en los pacientes con SUV tumorales de menos de 4 (56 vs. 19 meses).[15] Se informó que los pacientes con respuesta metabólica completa después de la radioterapia presentaron medianas de supervivencia de 31 versus 11 meses.[17]

La TEP con 18F-FDG quizás sea más sensible y específica que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la respuesta a la terapia de inducción. Aunque queda por definir el momento óptimo para obtener las imágenes, en un estudio se indicó que se logra la sensibilidad y especificidad más altas cuando la TEP con 18F-FDG se aplaza hasta después de 30 días de la radioterapia.[16]

No hay una función definida para usar de manera habitual la TEP con TC después del tratamiento.[18][Grado de comprobación: 3iiA]

Datos probatorios (imágenes de vigilancia después de la radioterapia con quimioterapia o sin esta):

1. En un ensayo prospectivo multicéntrico dirigido por el grupo cooperativo formado por la American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) y el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (ACRIN 6668/RTOG 0235 [NCT00083083]), se estudió la función de la TEP con TC realizada al cabo de 14 semanas del tratamiento (intervalo, 12–16 semanas) para predecir la supervivencia general (SG) después de la atención estándar con quimioterapia y radioterapia simultáneas en 173 pacientes con enfermedad en estadio III.
   • El criterio principal de valoración fue determinar la relación entre la SG y el valor SUVmáximo en el momento de alcanzar un valor de corte binario predeterminado de 3,5 para el SUVmáximo.
   • En el estudio no se encontró una relación entre la SG y el SUVmáximo de 3,5 o menor cuando se comparó con un SUVmáximo mayor de 3,5; el cálculo de la SG a 2 años fue de 51 vs. 37 % (P = 0,29).
   • En los análisis exploratorios no se observaron relaciones entre la SG y el SUVmáximo como variable continua, ni con valores de corte binarios de 5,0 y 7,0 para el SUVmáximo.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía

1. Lester JF, MacBeth FR, Coles B: Prophylactic cranial irradiation for preventing brain metastases in patients undergoing radical treatment for non-small-cell lung cancer: a Cochrane Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 690-4, 2005. [PUBMED Abstract]
2. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al.: Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol 25 (31): 4987-92, 2007. [PUBMED Abstract]
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4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995. [PUBMED Abstract]
5. Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, et al.: Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 59 (10): 828-36, 2004. [PUBMED Abstract]
6. Clegg A, Scott DA, Hewitson P, et al.: Clinical and cost effectiveness of paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, and vinorelbine in non-small cell lung cancer: a systematic review. Thorax 57 (1): 20-8, 2002. [PUBMED Abstract]
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16. Cerfolio RJ, Bryant AS: When is it best to repeat a 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography scan on patients with non-small cell lung cancer who have received neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Thorac Surg 84 (4): 1092-7, 2007. [PUBMED Abstract]
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