El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación del dolor

Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1-4] Las consecuencias inmediatas para el médico clínico son múltiples:

Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
Las descripciones de los pacientes del dolor que parecen desproporcionadas ante las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, capellanía o psicoterapia.[6]
El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales puede exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica a continuación una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son nociceptivo, neuropático y psicógeno.

El dolor nociceptivo, que puede ser de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral puede ir acompañado de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.

El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones desproporcionadas de dolor en comparación con las que se experimentan habitualmente.

El sufrimiento emocional también puede contribuir a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionada en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el abuso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo normalmente obedece a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo se resuelve generalmente en el término de 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.

El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, pueden sufrir de daño tisular en curso y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se prolonga durante más de un mes después de la curación de las lesiones desencadenantes, persiste o se vuelve recidivante durante meses, o resulta de lesiones que probablemente no remiten ni se curan.[9] La transición del dolor agudo al crónico se puede entender como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión de comportamiento en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios tales como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspártico y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto del dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente relacionado a menudo con ciertas actividades determinadas o factores tales como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, es difícil tratar eficazmente el dolor efectiva debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; 30 % de este dolor fue transitorio, 26 % no fue transitorio, 16 % fue causado por esfumación de la respuesta y el resto por distintas etiologías.[14]

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