Efectos de largo plazo | 12 AGO 20
Manejo de Covid-19 posagudo en atención primaria
Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del Covid-19
Autor/a: Trisha Greenhalgh,Matthew Knight, Christine A’Court, Laiba Husain Fuente: BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 Management of post-acute covid-19 in primary care
Lo que necesita saber
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El covid-19 posagudo ("covid prolongado") parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. El tratamiento clínico requiere una perspectiva integral del paciente. Este artículo, dirigido a médicos de atención primaria, se relaciona con el paciente que tiene una recuperación tardía de un episodio de covid-19 que se trató en la comunidad o en una sala de hospital estándar.
En términos generales, estos pacientes pueden dividirse en aquellos que pueden tener secuelas graves (como complicaciones tromboembólicas) y aquellos con un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por fatiga y disnea. Las necesidades de rehabilitación especializada de un tercer grupo, los pacientes con covid-19 cuya enfermedad aguda requirió cuidados intensivos, se han cubierto en otra parte.
Definición de covid-19 posagudo
En ausencia de definiciones acordadas, para los propósitos de este artículo, definimos el covid-19 posagudo como que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y el covid-19 crónico como que se extiende más allá de las 12 semanas.
Dado que muchas personas no se hicieron la prueba y a que existen pruebas falsas negativas que son comunes, sugerimos que una prueba positiva para covid-19 no es un requisito previo para el diagnóstico.
¿Qué tan común es?
Alrededor del 10% de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de las tres semanas, y una proporción menor durante meses (ver cuadro 1). Esto se basa en el Estudio de Síntomas COVID del Reino Unido, en el que las personas ingresan síntomas continuos en una aplicación de teléfono inteligente. Este porcentaje es inferior al citado en muchos estudios observacionales publicados, cuyas poblaciones de denominador fueron las ingresadas en el hospital o acudiendo a clínicas especializadas. Un estudio reciente de EE. UU. encontró que solo el 65% de las personas habían regresado a su nivel de salud anterior 14-21 días después de una prueba positiva.
| Cuadro 1 Historia de un paciente Mi esposa, mis hijos y yo tuvimos síntomas del presunto covid-19 a principios de abril de 2020. Pronto mejoraron, pero yo estaba peor y terminé en la cama extremadamente fatigado, letárgico y sin apetito durante cuatro días. La única persona cuyos síntomas persistieron fui yo mismo, y la fatiga que había experimentado aún persistía en un segundo plano. Desde este punto en adelante, se volvió difícil participar completamente en las actividades del día a día con mis niveles normales de energía. El ejercicio, del que hago bastante, no era posible en absoluto. Seguí sintiéndome así durante otras tres semanas, antes de finalmente sentirme completamente abrumado. Esto sucedió muy rápido y sin previo aviso, por lo que me dirigí a la cama inmediatamente porque me sentía muy mal. Durante las siguientes 72 horas, me sentí mal de una manera que estaba al borde de no afrontarlo. Tenía fiebre, estaba empapado de sudor hasta el punto de tener que secarme regularmente y con un dolor de cabeza persistente que no aliviaba a pesar del aumento de dosis de paracetamol o ibuprofeno. Mi pecho estaba dolorosamente apretado y mi respiración era un poco errática; Comencé a experimentar dificultad para respirar en ondas aleatorias que no me dejaban sin aliento, pero ciertamente me incomodaban y me preocupaban mucho. Mis glándulas estaban inflamadas hasta el punto de que era físicamente difícil tragar, y esto solo era posible con una gran incomodidad. Me sentí físicamente agotado, mentalmente agotado y, por primera vez en mi vida, comencé a considerar pedir ayuda adicional. Fue en este punto que me di cuenta de que tampoco había tenido ningún sentido del olfato durante la semana pasada, y este ha seguido siendo el caso desde entonces. En general, pasé siete días sintiéndome como si me hubieran golpeado. Rara vez me siento mal, y si lo hago, es una aventura fugaz con algo que suele ser estacional y que se automedica fácilmente. Esto se sintió muy diferente y fue particularmente desafiante ya que hubo momentos durante mi enfermedad en los que estaba completamente abrumado. En lo que respecta a la recuperación, me ha llevado de siete a ocho semanas volver a sentirme cerca de mi yo normal. A raíz de esto, he seguido experimentando lo siguiente: fatiga hasta el punto de tener que dormir durante el día, incapacidad para hacer ejercicio, dificultad para respirar continuada tanto inmóvil como al hacer ejercicio, pequeñas oleadas de ansiedad, depresión considerable, pérdida continua de olor. Todos estos son síntomas posteriores con los que no he tenido experiencia o antecedentes médicos, por lo que ha sido difícil lidiar con lo inesperado de ellos. Ahora he vuelto a hacer ejercicio moderado y me alegro de haber atravesado lo que ha sido un ciclo muy difícil de 12 semanas de principio a fin. Testimonio de un hombre de 40 años, que anteriormente estaba en forma. |
No se sabe por qué se prolonga la recuperación de algunas personas. La viremia persistente debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes, el desacondicionamiento, y factores mentales como el estrés postraumático pueden contribuir. Se han descrito secuelas respiratorias, musculoesqueléticas y neuropsiquiátricas a largo plazo para otros coronavirus (SARS y MERS) y estos tienen paralelos fisiopatológicos con el covid-19 posagudo.
¿Cuales son los sintomas?
Los síntomas posagudos del covid-19 varían ampliamente. Incluso el llamado covid-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre baja y fatiga, todos los cuales pueden recaer y remitir. Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor de pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica (como un mal control de la diabetes), enfermedades tromboembólicas y depresión y otras enfermedades mentales.
Las erupciones cutáneas pueden adoptar muchas formas, incluidas vesicular, maculopapular, urticariana o sabañón. -Lesiones similares a las de las extremidades (el llamado dedo covid). Parece que no hay necesidad de derivarlas o investigarlas si el paciente se encuentra bien.
¿Qué pruebas se requieren?
Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos; es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar.
La linfopenia es una característica del covid-19 agudo y grave. Los biomarcadores elevados pueden incluir proteína C reactiva (por ejemplo, infección aguda), recuento de glóbulos blancos (infección o respuesta inflamatoria), péptidos natriuréticos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), ferritina (inflamación y estado protrombótico continuo), troponina (síndrome coronario agudo o miocarditis) y dímero D (enfermedad tromboembólica). Las pruebas de troponina y dímero D pueden ser falsamente positivas, pero un resultado negativo puede reducir la incertidumbre clínica. Es probable que la investigación adicional perfeccione las indicaciones y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y monitoreo en el seguimiento del covid-19.
Para los pacientes que no fueron admitidos en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con covid-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propuso un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para pacientes nuevos, persistentes, o síntomas progresivos. Para aquellos con evidencia de daño pulmonar (como lecturas anormales persistentes de la radiografía de tórax y del oxímetro), se recomienda la derivación a un servicio respiratorio; La derivación temprana posterior a rehabilitación pulmonar probablemente ayude a la recuperación.
Apoyando la recuperación de covid-19
Después de excluir las complicaciones graves en curso o las comorbilidades, y hasta que los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo estén disponibles, los pacientes deben ser tratados de manera pragmática y sintomática con un énfasis en el apoyo holístico evitando la sobreinvestigación.
La fiebre, por ejemplo, puede tratarse sintomáticamente con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. La monitorización del estado funcional en pacientes con coivd-19 post-aguda aún no es una ciencia exacta. Se ha desarrollado de forma pragmática una escala de estado funcional post-covid-19, pero no se ha validado formalmente.
La derivación a un servicio de rehabilitación especializado no parece ser necesaria para la mayoría de los pacientes, quienes pueden esperar una mejora gradual, aunque a veces prolongada, en los niveles de energía y disnea, con la ayuda de un ritmo cuidadoso, priorización y establecimiento de objetivos modestos. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes que no ingresaron en el hospital, aunque no todos, se recuperan bien con cuatro a seis semanas de ejercicio aeróbico ligero (como caminar o Pilates), aumentando gradualmente la intensidad según la tolerancia.
Aquellos que regresan al empleo pueden necesitar apoyo para negociar un regreso gradual.
Apoyo y síntomas respiratorios
Tos
La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones como inflamación pleural dolorosa, la tos parece tratarse mejor con simples ejercicios de control de la respiración y medicación donde se indique (como inhibidores de la bomba de protones si se sospecha reflujo).
| Cuadro 2 Técnicas de respiración Aproximadamente el 80% del trabajo respiratorio lo realiza el diafragma. Después de una enfermedad o un desacondicionamiento general, el patrón respiratorio puede verse alterado, con un movimiento diafragmático reducido y un mayor uso de los músculos accesorios del cuello y los hombros. Esto da como resultado una respiración superficial, un aumento de la fatiga y la falta de aliento y un mayor gasto de energía. La técnica de "control de la respiración" tiene como objetivo normalizar los patrones de respiración y aumentar la eficiencia de los músculos respiratorios (incluido el diafragma), lo que resulta en un menor gasto de energía, menos irritación de las vías respiratorias, menor fatiga y mejora de la dificultad para respirar. El paciente debe sentarse en una posición apoyada e inhalar y exhalar lentamente, preferiblemente por la nariz y exhalar por la boca, mientras relaja el pecho y los hombros y permite que la barriga se eleve. Deben aspirar a una relación inspiración / espiración de 1: 2. Esta técnica se puede utilizar con frecuencia a lo largo del día, en ráfagas de 5 a 10 minutos (o más si es útil). Otras técnicas de respiración, como la respiración diafragmática, la respiración lenta y profunda, la respiración con los labios fruncidos, las técnicas de yoga, Buteyko, se utilizan en estrategias para controlar los patrones de respiración y la disnea de los pacientes, pero requieren el asesoramiento de un especialista para identificar qué técnica se adapta mejor a cada paciente. |
Es común cierto grado de disnea después del covid-19 agudo. La disnea grave, que es poco común en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con ejercicios de respiración (cuadro 2). Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del covid-19, y no pudimos encontrar evidencia de que su uso en el hogar conduzca a un aumento de la ansiedad (cuadro 3).
| Cuadro 3 Uso de oximetría de pulso en covid-19 posagud0 La hipoxia puede reflejar una alteración de la difusión del oxígeno y es una característica reconocida del covid-19. Puede ser asintomática (la denominada hipoxia silenciosa) o sintomática (que refleja un aumento del trabajo respiratorio o una patología secundaria como una neumonía bacteriana o un tromboembolismo). Las sondas de saturación de oxígeno (oxímetros de pulso) se han utilizado como parte de un paquete de atención para pacientes con covid-19 y se recomiendan como parte de la evaluación de covid-19 agudo en las directrices nacionales y locales. La automonitorización de las saturaciones de oxígeno durante tres a cinco días puede ser útil para evaluar y tranquilizar a los pacientes con disnea persistente en la fase posaguda, especialmente aquellos en los que las saturaciones iniciales son normales y no se encuentra ninguna otra causa de disnea en una evaluación exhaustiva. Se debe realizar una prueba de desaturación por esfuerzo como parte de la evaluación inicial para pacientes cuya lectura del oxímetro de pulso en reposo sea del 96% o más, pero cuyos síntomas sugieran desaturación por esfuerzo (como mareos o disnea severa durante el ejercicio). En ausencia de contraindicaciones, se debe invitar a estos pacientes a repetir la lectura del oxímetro después de 40 pasos en una superficie plana (si se realiza la autocomprobación de forma remota) y luego, después de pasar un minuto, sentarse y pararse lo más rápido posible (si se supervisa en sitio). Una caída del 3% en la lectura de saturación con un esfuerzo leve es anormal y requiere investigación.A los pacientes se les debe proporcionar un oxímetro de pulso y un diario de observaciones y se les deben dar instrucciones sobre cómo autocontrolarse. Por lo general, esta sería una lectura diaria tomada en un dedo limpio y tibio sin esmalte de uñas, después de descansar durante 20 minutos; el dispositivo debe dejarse estabilizar y debe registrarse la lectura más alta obtenida. Si bien la gama de sondas de saturación de oxígeno disponibles comercialmente de proveedores de atención médica y farmacias parece funcionar dentro de los rangos normales (92% y más), las aplicaciones para teléfonos inteligentes que pretenden medir las saturaciones de oxígeno utilizando la cámara y la linterna del teléfono no deben usarse. Las pautas de la British Thoracic Society definen el rango objetivo para la saturación de oxígeno como 94-98% y un nivel del 92% o menos como requerimiento de oxígeno suplementario (a menos que el paciente tenga insuficiencia respiratoria crónica). En el contexto de una evaluación normal (antecedentes, examen e investigaciones apropiadas) sin señales de alerta, una saturación de oxígeno del 96% o más y la ausencia de desaturación en las pruebas de esfuerzo es muy reconfortante. Rara vez se indica una mayor investigación o derivación en las primeras seis semanas después del covid-19 en tales pacientes, aunque es probable que se agradezca el apoyo regular por teléfono o video. Las lecturas del oxímetro persistentemente en el rango del 94-95% o por debajo (lo que indica sustancialmente más abajo en la curva de desaturación de oxígeno-hemoglobina) requieren evaluación e investigación. El paciente debe recibir consejos sobre redes de seguridad (como ponerse en contacto con su médico de cabecera) en caso de lecturas recurrentes de baja saturación. Se deben realizar los ajustes necesarios para los pacientes con enfermedad pulmonar e hipoxia conocida, en quienes el rango de 88-92% se considera aceptable. |
Rehabilitación pulmonar
Muchos pacientes todavía se están recuperando espontáneamente en las primeras seis semanas después del covid-19 agudo y, por lo general, no requieren una entrada rápida en un programa de rehabilitación pulmonar. Aquellos que han tenido una enfermedad respiratoria significativa pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar, definida como “una intervención multidisciplinaria basada en una evaluación y un tratamiento personalizados que incluye, entre otros, entrenamiento físico, educación y modificación del comportamiento diseñada para mejorar la condición física y psicológica de personas con enfermedades respiratorias.”
En el contexto del covid-19, la rehabilitación se está brindando mediante varios modelos virtuales, que incluyen clases vinculadas por video y folletos educativos en el hogar con apoyo telefónico adicional.
Cansancio, fatigabilidad
La naturaleza profunda y prolongada de la fatiga en algunos pacientes posagudados con covid-19 comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves, como el SARS, el MERS y la neumonía adquirida en la comunidad. No encontramos evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguno de los fármacos o intervenciones no farmacológicas sobre la fatiga después del covid-19. Los recursos para pacientes sobre el manejo de la fatiga y la orientación para los médicos sobre el regreso al ejercicio43 y el regreso gradual al rendimiento para los atletas (cuadro 4) en el covid-19 se basan actualmente en evidencia indirecta.
| Recuadro 4 El deportista que vuelve a hacer ejercicio (resumen de la declaración de Stanford-Hall)
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Complicaciones, evaluación y tratamiento cardiopulmonares
Quizás el 20% de los pacientes ingresados con covid-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más frecuente. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; pueden presentarse varias semanas después del covid-19 agudo.
Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, entre los que se incluyen la infiltración viral, la inflamación y los microtrombos, y la regulación a la baja de los receptores ECA-2.
Dolor en el pecho
El dolor en el pecho es común en el covid-19 posagudo. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores torácicos inespecíficos (por ejemplo, el síntoma descrito por una gran encuesta dirigida por pacientes como "quemadura pulmonar") de las afecciones cardiovasculares graves.
La evaluación clínica del paciente con covid-19 posagudo con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico: una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta el historial médico anterior y los factores de riesgo, un examen físico, respaldado según lo indicado por las investigaciones. Cuando el diagnóstico es incierto o el paciente se encuentra gravemente enfermo, es posible que se necesite una derivación urgente a cardiología para evaluaciones e investigaciones especializadas (incluida la ecocardiografía, la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética cardíaca).
Tromboembolismo
Covid-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos.Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica. Las recomendaciones de anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada. Si el paciente ha sido diagnosticado con un episodio trombótico, la anticoagulación y la investigación y el seguimiento adicionales deben seguir las pautas estándar. No se sabe cuánto tiempo los pacientes permanecen hipercoagulables después del covid-19 agudo.
Disfunción ventricular
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de covid-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Se debe evitar el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis; se recomienda a los atletas que tomen de tres a seis meses de descanso completo del entrenamiento cardiovascular seguido de un seguimiento especializado, con el regreso al deporte guiado por el estado funcional, los biomarcadores, la ausencia de arritmias y la evidencia de una función sistólica ventricular izquierda normal.
Secuelas neurológicas
Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del covid-19, pero todos parecen ser raros. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la falta de aire, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo ("niebla mental"). Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos el manejo de apoyo y el seguimiento de los síntomas en atención primaria.
El paciente mayor
El covid-19 tiende a afectar más severamente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio.
El dolor crónico post-covid-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como los arreglos para obtener medicamentos regulares), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y redes de apoyo profesional. El apoyo debe personalizarse con las aportaciones del equipo multiprofesional (por ejemplo, médico de cabecera, enfermera de distrito, trabajador social, equipos de rehabilitación y terapeuta ocupacional según sea necesario).
Salud mental y bienestar
La mayoría de las publicaciones sobre el covid-19 y la salud mental han enfatizado las reacciones individuales a la pandemia, como la ansiedad, el estrés y las condiciones relacionadas con rutinas rotas, soledad y aislamiento social en individuos no infectados; la Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía sobre estos.
Los relatos profanos sugieren que el covid-19 posagudo a menudo se asocia con un estado de ánimo bajo, desesperanza, mayor ansiedad y dificultad para dormir. Puede ocurrir un trastorno de estrés postraumático, especialmente en los trabajadores de la salud y otros con responsabilidades de cuidado.
Si bien una minoría de pacientes puede beneficiarse de la derivación a los servicios de salud mental, es importante no patologizar a la mayoría. Las manifestaciones físicas del covid-19 pueden distorsionar las respuestas a las herramientas de evaluación (como el PHQ9) diseñadas para medir la ansiedad y la depresión en una población físicamente sana, aunque estas complicaciones pueden ocurrir. Las organizaciones de pacientes enfatizan el bienestar, la atención plena, la conexión social, el autocuidado (incluida la dieta y la hidratación), el apoyo de los compañeros y el control de los síntomas.
| La enfermedad mental está fuertemente asociada con determinantes sociales como la pobreza, la discriminación y la exclusión social; la salud mental y el bienestar se mejoran mediante una mayor solidaridad social, apoyo social informal, ayuda mutua y otras medidas comunitarias y colectivas. |
Consideraciones sociales y culturales
El Covid-19 es más común y tiene un peor pronóstico en la fase aguda en personas pobres, ancianas y de ciertos grupos étnicos minoritarios (principalmente negros, del sur de Asia y judíos). Es demasiado pronto para decir si estos patrones sociodemográficos persisten en el covid-19 posaguda. Nuestra propia experiencia sugiere que los pacientes con covid-19 posagudo provienen de diversos orígenes sociales y culturales.
Muchos tienen enfermedades concomitantes que incluyen diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal o cardiopatía isquémica. Algunos han experimentado duelos familiares, así como la pérdida de puestos de trabajo y el consiguiente estrés financiero y la pobreza alimentaria. La tensión de muchos cuidadores ha sido alta. Para unos pocos importantes, el encierro ha empeorado las preocupaciones de protección, como el riesgo de abuso infantil o de la pareja íntima. Una discusión detallada de todos estos temas está más allá del alcance de este artículo, pero existen fuertes argumentos para trabajar con otras agencias para desarrollar soluciones locales a nivel de sistema.
Implicaciones para el equipo de atención primaria
A partir de la evidencia actual limitada, anticipamos que muchos pacientes cuya enfermedad por Covid-19 es prolongada se recuperarán sin la participación de un especialista a través de un enfoque holístico. Se puede lograr mucho a través de servicios de rehabilitación interprofesionales y comunitarios que adopten la autogestión del paciente y el apoyo de los compañeros y aprovechen el potencial del video y otras tecnologías remotas. Recientemente se lanzó una plataforma de información para el público, y se planea una plataforma de rehabilitación virtual para más adelante en 2020. El manejo del covid-19 posagudo debe ocurrir junto con el manejo de comorbilidades nuevas o preexistentes.
La historia natural del Covid-19 posaguda y crónica en una población comunitaria se desconoce al momento de escribir este artículo. Se esperan con impaciencia los resultados de los estudios de investigación en curso. Si el 10% de los supervivientes de covid-19 experimentan una enfermedad posaguda y asumimos (de forma conservadora) que la mitad de todos los casos no se diagnosticaron formalmente, esto se traduce en alrededor de 60.000 personas en el Reino Unido con Covid-19 posagudo (alrededor de seis por ciento).
Los pacientes, muchos de los cuales eran jóvenes y estaban en forma antes de su enfermedad, han descrito que los profesionales de la salud los descartan o tratan como hipocondríacos. Han impugnado con razón la clasificación del Covid-19 no hospitalizado como "leve". En estos tiempos inciertos, un papel clave que puede desempeñar el médico de atención primaria es el de ser testigo, “honrando la historia” del paciente cuya recuperación prolongada fue inesperada, alarmante y parece no tener sentido.
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