Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico 1
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ
Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093
Introducción
La incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) continúa siendo inaceptablemente alta y la mayoría de éstas puede prevenirse. Se ha efectuado una revisión de la literatura con recomendaciones actualizadas que, si son aplicadas rutinariamente, podrían mejorar los resultados en los pacientes y ahorrar miles de millones de dólares.
Los costos económicos directos de una ISQ son considerables, siendo – por lo general – aproximadamente el doble de la cantidad de los costos de un paciente internado sin ISQ (SCD-1; bibliografía SCD en http://links.lww.com/SLA/A120. No obstante, existen variaciones extremas en los costos, yendo desde menos de 400 dólares por caso, en infecciones superficiales mínimas, a 63.135 dólares en infecciones complejas después de la inserción de una prótesis articular y a 299.237 dólares por mediastinitis después de cirugía cardíaca (SCD-2-4). Los costos en la atención domiciliaria después del alta también pueden ser altos: 6.200 dólares por paciente en un estudio sobre infecciones después de resección colónica (SCD-5). En la década de 1990, la media del costo directo por hospitalización en pacientes infectados, fue de 7.531 dólares, comparado con 3.844 para los pacientes no infectados (SCD-6). El aumento de los costos por ISQ varió desde 2.671 dólares para cirugía colónica, hasta 11.001 dólares para cirugía de la columna vertebral.
Los costos globales de la ISQ pueden ser abrumadores para la sociedad. En un estudio sobre infecciones hospitalarias en Massachusetts, el costo de dicha infección en el año 2006 fue de 223 a 275 millones de dólares [1]. Se proyectó una incidencia de ISQ del 1% para generar costos nacionales por encima de 900 millones de dólares por año, sólo para los costos intrahospitalarios, y un total de 1.600 millones de dólares para costos globales (SCD-7). Dichas estimaciones pueden ser responsables por sólo el 10% de los costos globales, cuando se incluyen los costos indirectos sociales, tales como el tiempo de ausencia laboral y la pérdida del trabajo. Los mismos tampoco incluyen los costos potenciales por los juicios de mala praxis y de ítems menos tangibles, como la pérdida de compañía. El costo económico no es el único costo. En una entrevista del NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) a 387.000 pacientes con infecciones nosocomiales, una infección de órgano/espacio contribuyó a la muerte en el 89% de los pacientes (SDC-8). En otro estudio que involucró a 288.906 pacientes, de los cuáles el 11,9% tenían una ISQ [2], la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes infectados fue del 14,5% vs. 1,8% en los no infectados.
Reducción en la contaminación (Asepsia)
Ambiente del quirófano
Las guías del CDC (Centers for Disease Control) [3] y las regulaciones de varias agencias acreditantes, son buenos recursos para brindar detalles relacionados con técnicas efectivas para el manejo del aire, limpieza de las superficies ambientales, técnicas de esterilización, actividades de los miembros del equipo quirúrgico, vestimenta quirúrgica, campos quirúrgicos y asepsia. En general, las mismas deberían ser consideradas como recomendaciones que están grabadas en piedra.
Los microbios en el aire de la sala de operaciones pueden ser una fuente importante de patógenos causantes de infecciones de la herida quirúrgica. Los filtros de aire particulado de alta eficiencia (APAE) brindan el mejor medio ambiente (SDC-9). Los sistemas de flujo laminar pueden ayudar, pero muestran un mínimo efecto protector sobre la incidencia de ISQ comparado con la filtración APAE (SDC-10). Limitar el tráfico y las conversaciones intrascendentes en la sala de operaciones, es esencial para reducir las bacterias transportadas por el aire.
Una fuente mayor de contaminación de la herida operatoria está relacionada con la perforación de los guantes quirúrgicos. En un estudio reciente sobre 4.147 procedimientos quirúrgicos, hubo una posibilidad más alta de ISQ en los procedimientos en los que hubo perforación de los guantes, en comparación con aquellos en donde no hubo perforación (odds ratio [OR] = 2,0) (SDC-11). El riesgo de infección con la perforación de los guantes fue significativamente más alto en aquellos procedimientos en los que no se suministró profilaxis antibiótica. En un análisis de 655 operaciones, se encontró que las perforaciones ocurrieron en el 31% (SDC-12). Los guantes con doble indicador hacen que la detección intraoperatoria de la perforación sea más fácil. Utilizando técnicas con guantes dobles, la perforación del guante más externo se asoció con menos perforación del interno (OR = 0,10) (SDC-13). La penetración en la vestimenta quirúrgica, particularmente en la muñeca y en el área abdominal, también es una fuente potencial de contaminación que frecuentemente no es tomada en cuenta.
Baño preoperatorio con agentes antisépticos
Las infecciones en la cirugía limpia son causadas más comúnmente por organismos de la piel y, consecuentemente, existen varios abordajes para disminuir el número de bacterias que colonizan la piel, antes de que los pacientes sean llevados al quirófano. No obstante, es importante señalar que los organismos en las glándulas sebáceas y otras glándulas y en los folículos pilosos, no quedan expuestos a los antisépticos tópicos. El baño con hexaclorofeno demostró disminuir las infecciones de las heridas quirúrgicas en varios estudios realizados antes de 1970 (SDC-14), pero debido a que la clorhexidina probó tener una mejor supresión a largo plazo de los organismos que el hexaclorofeno, pronto se volvió el agente de elección. En un estudio de heridas quirúrgicas en la ingle en cirugía vascular, la tasa de infección disminuyó del 17,8% al 8%, cuando los pacientes fueron bañados 3 a 8 veces preoperatoriamente con clorhexidina (SDC-15). El baño preoperatorio con clorhexidina ha demostrado reducir mejor el número de organismos en el sitio de la incisión, que usando povidona iodada o agua y jabón (SDC-16-17). El baño en la tarde anterior y en la mañana de la operación es más efectivo para la reducción de las colonias que un único baño, ya sea la noche anterior o en la mañana de la operación (SDC-18). El uso adicional de un paño impregnado con clorhexidina es más efectivo que el simple baño. Sin embargo, a pesar de la demostración repetida de la reducción de las bacterias superficiales en el sitio quirúrgico utilizando el baño con clorhexidina, recientes meta-análisis demostraron sólo una reducción no significativa en las infecciones de la herida operatoria, en un gran número de pacientes (SDC-19-22).
En un ensayo randomizado reciente examinando la detección del Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) / descontaminación nasal / baños con hexaclorofeno, la reducción significativa vista en las infecciones fue atribuida a ambos tratamientos (SDC-23). Es bien sabido que los portadores nasales probablemente tienen sitios extranasales que están contaminados con la misma cepa y que los portadores tienen un riesgo aumentado para las infecciones endógenas por S. aureus (SDC-24-25). Los autores sugieren que es necesario el uso de clorhexidina para la eliminación simultánea del S. aureus de los sitios extranasales, para alcanzar el nivel de profilaxis observado en ese ensayo. Aunque esa precaución adicional puede no conducir a la erradicación completa del organismo, la carga bacteriana podría ser reducida lo suficiente como para prevenir la infección (SDC-26).
Interpretación
El baño preoperatorio con clorhexidina reduce los organismos patogénicos de la piel, pero no tiene una reducción significativa en las infecciones de la herida operatoria. La demostración de una reducción más sustancial de los organismos de la piel, utilizando múltiples baños o baños inmediatamente antes del ingreso a la sala de operaciones, sugiere que la oportunidad del momento puede explicar la menor efectividad en algunos de los reportes. La limpieza con un paño impregnado con clorhexidina justo antes de la operación, brindará una remoción adicional de la suciedad y de las bacterias en la piel.
Remoción del pelo
El dogma del rasurado preoperatorio fue desafiado por un estudio prospectivo y randomizado realizado en 1971, cuando se documentó que cuando el pelo era removido mediante rasurado, la tasa de infección de la herida operatoria era del 6,5%, casi 10 veces más alta que cuando se usaba un depilatorio (0,6%) o cuando no se removía el pelo (SDC-27). Dos años después, un estudio observacional muy grande de los factores relacionados con las infecciones de las heridas quirúrgicas, en 18.090 casos de cirugía limpia, reveló que los pacientes que fueron rasurados tuvieron una tasa de infección del 2,3%, comparado con el 1,7% cuando el pelo fue removido con máquina de cortar cabello (clíper) y con el 0,9% cuando no fue removido (SDC-28). Un estudio prospectivo y randomizado involucrando rasurado preoperatorio vs. corte con clíper en 1.013 pacientes, fue publicado en 1983. Incluyendo los abscesos por hilo, la tasa global de infecciones en los pacientes rasurados fue del 4,6%, comparado con el 2,5% de aquellos preparados con corte con clíper [4]. La mejor tasa de infección (1,8%) fue hallada en el grupo preparado con clíper en la mañana de la operación. El beneficio del corte con clíper vs. rasuradora es apoyado por otros estudios en pacientes con bypass coronario (OR = 3,25) (SDC-29). Los pacientes neuroquirúrgicos son de interés particular debido a la gran cantidad de pelo involucrado. Varios estudios han mostrado actualmente que la remoción del pelo por rasurado, comparado con el no rasurado, no tuvo beneficio en la incidencia de infección postoperatoria (SDC-30-35). Dos revisiones recientes utilizando la base de datos Cochrane (SDC-36) y otros métodos de búsqueda (SDC-37), han concluido en que la remoción del pelo con clíper fue superior a la remoción por rasurado, pero las tasas de infección fueron mejores cuando no se removió el pelo. No ha habido estudios prospectivos y randomizados comparando el corte con clíper con el uso de crema depilatoria.
Interpretación
Parece lógico que la incidencia de infección de la herida podría aumentar cuando el pelo queda en la incisión quirúrgica. Sin embargo, toda la evidencia sugiere que la no remoción del pelo se asocia con la menor infección. Cuando el cirujano considera que el pelo debe ser removido, no se debe usar nunca el rasurado. El corte del pelo con cuidado para evitar lesiones en la piel parece ser el método más satisfactorio. La mayoría de los estudios apoyan que la remoción del pelo sea hecha inmediatamente antes de la operación.
Descontaminación de la piel
El alcohol ha sido usado como un desinfectante de la piel por más de 150 años. Claramente es el antimicrobiano más efectivo a corto plazo, pero es altamente inflamable. Asimismo, no hay persistencia del efecto antimicrobiano. Un método utilizando el frotado de las manos con una solución acuosa de alcohol al 75%, comparado con los protocolos de restregado de las manos con una preparación antiséptica de povidona iodada al 4% o gluconato de clorhexidina al 4%, mostró que no hubo diferencia en la incidencia de ISQ, pero el protocolo de frotado de manos fue mejor tolerado (SDC-38). La preparación de las manos con gel de alcohol se asoció también con una buena tolerancia, comparada con el lavado de las manos con agua y jabón (SDC-39). A la inversa, varias comparaciones de clorhexidina versus povidona iodada han reportado que la clorhexidina es más efectiva en la reducción de las bacterias de la piel y que la clorhexidina y el alcohol brindaron una reducción aún mejor de las bacterias [5]. Han existido varias revisiones extensas en relación con los agentes antisépticos para la preparación preoperatoria de la piel (SDC-40-42). La conclusión general de esas revisiones fue que el frotado con alcohol fue tan efectivo como el fregado acuoso, que el gluconato de clorhexidina fue más efectivo que el fregado con povidona iodada y que los fregados por 2-3 minutos fueron más efectivos que los de 30 segundos.
Las combinaciones de alcohol y clorhexidina o de alcohol y yodóforo han sido formuladas para pintar el área de la incisión, llevando a una barrera más duradera que la preparación con materiales acuosos. Un estudio reciente (SDC-43) mostró que la tasa global de cultivos positivos de piel fue significativamente más baja en los pacientes preparados con clorhexidina/alcohol, comparado con yodóforo/alcohol, y que ambos fueron más efectivos en reducir los cultivos positivos que un grupo preparado con povidona iodada acuosa. En contraste, un estudio observacional segmentario muy reciente de 3.209 operaciones, mostró una tasa de infección más baja en los pacientes preparados con povacrylex iodado (4,8%) comparado con clorhexidina/alcohol (8,2%) (SDC-44). El único ensayo randomizado existente, halló una reducción mayor al 40% en el total de infecciones quirúrgicas, entre los pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada que habían recibido un único fregado con clorhexidina/alcohol, en comparación con un fregado con povidona iodada (SDC-45).
Interpretación
La reducción de las bacterias en la piel de las manos del equipo quirúrgico con el uso de varias preparaciones es un marcador sustituto para la ocurrencia de infecciones de la herida quirúrgica. El fregado de las manos por 2 ó 3 minutos usando productos basados en clorhexidina/alcohol brindará la mayor reducción de bacterias en la piel. La mejor reducción de los microbios en el sitio operatorio parece ser con productos con povacrylatex iodado/alcohol o clorhexidina/alcohol.
Campos quirúrgicos hendibles
El uso de campos plásticos adhesivos hendibles para prevenir la contaminación de la herida por organismos de la piel ha sido empleado por, al menos, 50 años. Reportes de estudios controlados han tenido resultados mixtos, mostrando algunos ciertos beneficios [6] (SDC-46-49), mientras que otros no reportaron ningún beneficio (SDC-50-54). Una parte mayor de esas discrepancias está relacionada con las diferencias en la composición de los propios campos quirúrgicos. Los campos disponibles después de 1985 son más plegables, tienen una transmisión aumentada de vapor de agua y tienen un adhesivo más agresivo que incorpora yodóforo. El uso de los antiguos campos sin el yodóforo, se ha asociado con un aumento en la separación del campo de los bordes de la piel en la incisión. Un estudio mostró que, si ocurría una elevación a nivel del borde de piel, la tasa de infección era 6 veces mayor cuando se la comparaba con operaciones en las que el campo hendible no se levantaba [6]. Los estudios previos al uso del nuevo campo quirúrgico, en general, no mostraron beneficios o mostraron un aumento en las infecciones, cuando se compararon con la ausencia de campos. Aún cuando no hubo diferencia en la tasa de infección postoperatoria de la herida, el número de organismos viables en la superficie de la piel al final de la operación disminuyó con el uso de los campos conteniendo yodóforo. La adhesividad a la piel ha mostrado que mejora con una preparación inicial de la misma con alcohol o una solución de tintura de iodo [6] (SDC-55). En sentido inverso, el uso de un detergente aumenta la tasa de despegado. La adherencia a la piel ha sido más efectiva cuando se la prepara con alcohol, seguido por la aplicación de un yodóforo con base alcohólica (povacrylex iodado), dejándolo secar completamente antes de la aplicación del campo hendible (SDC-55). Se debe aplicar presión para activar el pegamento sensible a la presión. Este tipo de aplicación del campo quirúrgico también es costo-efectiva cuando se lo compara con la preparación de la piel sólo con povidona iodada [6] (SDC-55).
Una variante de este concepto, la aplicación de un “sellante microbiano”, basado en cianoacrilato, en el sitio operatorio, para atrapar a los microbios sobre la piel, ha sido recientemente introducida (SDC-56). Este producto ha mostrado que reduce la colonización de la herida (SDC-57), pero su habilidad para reducir la infección necesita de estudios adicionales antes de su recomendación general.
Interpretación
El uso del campo hendible adhesivo antimicrobiano puede o no disminuir la incidencia de infección de la herida, dependiendo de la composición del campo, la preparación de la piel y la adherencia a los bordes de la herida. La técnica es importante. Con la aplicación adecuada del campo hendible para prevenir su levantamiento en los bordes de la herida, la contaminación de la misma con organismos de la piel no es posible. Un sellante dérmico basado en cianoacrilato ha sido comercializado recientemente, pero requiere de investigación adicional.
Reducción de las consecuencias de la contaminación (Antisepsia)
Suturas
El primer estudio mostrando la importancia de la composición de la sutura fue reportado en 1852, cuando se usaron suturas hechas con plata para la reparación exitosa de las fístulas vesicovaginales, lo que no se había logrado utilizando seda (SDC-58).
En 1957, un estudio experimental mostró que una sutura de seda colocada en el tejido subcutáneo de los humanos, podía incrementar el desarrollo de infección tanto como 10.000 veces más [7]. Diez años después, un estudio comparó varios tipos de materiales de sutura en la potenciación de la infección de la herida quirúrgica, en un modelo experimental (SDC-59). El polietileno lineal fue el que mejor soportó y los materiales de sutura monofilamento soportaron la contaminación considerablemente mejor que las configuraciones trenzadas o retorcidas del mismo material. No hubo diferencia significativa en la incidencia de infección cuando se comparó la seda trenzada encerada, nylon trenzado o algodón quirúrgico retorcido. Esos hallazgos fueron subsecuentemente apoyados en un modelo canino utilizando una técnica similar (SDC-60). Un estudio más reciente (SDC-61) examinó 16 tipos de sutura para su resistencia a las infecciones por gérmenes, tanto Gram-positivos como Gram-negativos, utilizando un modelo en el ratón. Las suturas monofilamento sintéticas no absorbibles resistieron mejor la infección que las suturas multifilamento o el catgut. Las suturas sintéticas absorbibles tipo PGA (ácido poliglicólico), también resistieron mejor la infección que el catgut simple o el cromado.
La habilidad de las suturas para aumentar la infección es multifactorial. La bioadherencia de la bacteria a las suturas es ciertamente un factor importante (SDC-62). El polipropileno monofilamento tiene menos adherencia que las suturas de poliéster trenzado, con o sin cobertura con polibutilato, por un factor de hasta 10 veces, según se comprobó en un estudio (SDC-63). El nylon presentó menos bacterias radiomarcadas que varios tipos de suturas trenzadas, por un factor de 5 a 8 veces y el grado de infección obtenido en los ratones, en presencia de diferentes suturas, se correlacionó bien (SDC-64). Diferentes cepas de bacterias parecen adherirse también a las suturas con diferentes afinidades (SDC-65). Las bacterias que alcanzan los intersticios de los hilos en una sutura multifilamento, son protegidas de la fagocitosis de los leucocitos y no hay una penetración significativa de los mismos en las suturas multifilamento (SDC-66).
Varios estudios han demostrado en la actualidad, que varios materiales de sutura pueden ser impregnados con sustancias antibacterianas y antibióticos, incluyendo triclosan (SDC-67-70), plata (SDC-71), gentamicina (SDC-72) y neomicina (SDC-73). Todos ellos han mostrado la factibilidad de reducir los recuentos bacterianos en las heridas. Un ensayo prospectivo y randomizado (SDC-74) demostró que el uso de suturas antimicrobianas, comparado con las suturas estándar, podía reducir la tasa de infección en la cirugía de derivación cerebroespinal desde el 21% al 4,3%. Otro estudio reciente observacional, no randomizado, involucrando 2.088 operaciones, comparó el uso de una lazada de PDS (polidioxanona) durante un período de línea de base, con una sutura de poliglactina 910 recubierta con triclosan (Vicryl Plus) durante el período subsiguiente. La tasa de infección de la herida quirúrgica fue del 10,8% en los pacientes con cierre de la herida abdominal con suturas no antibacterianas, comparado con el 4,9% con las suturas antibacterianas (SDC-75).
Las técnicas de cierre de las heridas también pueden hacer una diferencia en la incidencia de infección. El cierre aponeurótico continuo es claramente mejor que el uso de suturas interrumpidas (SDC-76-78).
Interpretación
Las suturas trenzadas, como la seda, causan una disminución en 10.000 veces del número necesario de bacterias para causar una infección en los humanos. Las suturas monofilamento son mucho menos propensas a potenciar las infecciones que las suturas multifilamento, debido a una disminución en la bioadherencia de la bacteria y a una mejora en la habilidad de las células fagocíticas para alcanzar a la bacteria sobre o dentro de las suturas. Las suturas continuas del mismo material se asocian con menos infecciones que las suturas interrumpidas, posiblemente debido a la reducción de la necrosis tisular en los sitios de sutura, asociado con una mejor distribución de la tensión en dichos sitios, y también porque se deja menos material de sutura en la herida. La impregnación de los materiales de sutura con antimicrobianos puede ser de cierto beneficio, pero no ha sido probada suficientemente en estudios bien controlados.
Daño tisular y cuerpos extraños
A causa de la elaboración de los principios de Halsted un siglo atrás, ha habido poco debate sobre que la lesión tisular excesiva y la introducción de materiales extraños, aumenta la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica. El uso del electrobisturí para la apertura de las heridas es frecuentemente empleado, aunque existe una clara evidencia de que puede incrementar la incidencia de infección (SDC-79-80). El consenso de expertos es que si se va a usar el electrobisturí, el mismo debería ser empleado primariamente para el tratamiento de sangrados localizados con precisión y no para todas las incisiones (una excepción podría hacerse en presencia de una coagulopatía).
Las técnicas que involucran la obliteración de todos los espacios muertos potenciales, mediante cierres en múltiples planos, son efectivas para prevenir las infecciones de las heridas en áreas contaminadas (SDC-81-82).
Interpretación
La técnica quirúrgica es uno de los factores primarios para prevenir la infección de las heridas. Una técnica pobre no puede ser sobrepasada por el uso de antibióticos o cualquier otro método.
Drenajes
Los drenajes son usados frecuentemente para remover el exceso de líquido y sangre de las heridas o espacios corporales. Por décadas, ha sido claro que los drenajes no deben exteriorizarse a través de la incisión quirúrgica y que el drenaje aspirativo cerrado es preferible a los drenajes abiertos para prevenir la infección.
En años recientes ha sido cuestionado el beneficio potencial, aún de los drenajes aspirativos cerrados, y varios meta-análisis involucrando miles de pacientes han sido realizados. En un análisis que abarcó 36 estudios con 5.464 participantes, no hubo diferencia significativa en la incidencia de infección de la herida en pacientes ortopédicos, utilizando un drenaje aspirativo cerrado (SDC-83). Otro reporte analizando 664 pacientes con fracturas de cadera, no mostró un beneficio específico con el uso de drenajes (SDC-84). Tampoco han existido beneficios con el uso de drenajes aspirativos cerrados en tipos específicos de operaciones, incluyendo cirugía colorrectal (SDC-85-86), resección hepática no complicada (SDC-87), colecistectomía laparoscópica (SDC-88), colecistectomía abierta no complicada (SDC-89), cirugía abdominal (SDC-90-91), cirugía de bypass gástrico (SDC-92), reparación de eventraciones (SDC-93-94), cirugía vascular (SDC-95), procedimientos tiroideos (SDC-96), esternotomía mediana (SDC-97) e implante de expansor tisular (SDC-98). El drenaje aspirativo cerrado puede aún ser útil cuando se espera la producción de grandes cantidades de líquido subcutáneo (tal como en la abdominoplastia) o para detectar filtraciones. Los drenajes han sido usados efectivamente para instilar antibióticos locales al final de las operaciones con gran éxito [8] (SDC-99-100) (ver antibióticos profilácticos tópicos).
Interpretación
El uso de conductos de drenaje y de drenajes a través de la incisión operatoria aumenta la incidencia de infección. Los drenajes aspirativos cerrados pueden ser útiles para remover líquido de grandes espacios muertos potenciales, pero no previenen, por sí solos, la infección.
Antimicrobianos profilácticos tópicos
El uso de alcohol (vino) para prevenir infecciones en heridas fue descrito por Hipócrates en los siglos 4 y 5 antes de Cristo y documentado posteriormente en escritos bíblicos (Lucas 10:33-34). El hecho de que se obtuviera algún beneficio por el efecto antimicrobiano del alcohol fue, por supuesto, desconocido. No fue sino hasta el tiempo de Lister, en que se descubrió que otros agentes microbianos, tal como el ácido carbólico, tenían beneficios para proteger contra la infección de la herida, mediante la muerte de las bacterias en las heridas contaminadas. Con la introducción de los antibióticos sistémicos, rápidamente se razonó que esos mismos antibióticos podían ser efectivos cuando se aplicaban tópicamente en las heridas. No obstante, los primeros estudios prospectivos y randomizados se efectuaron recién en 1956, cuando se demostró que la irrigación del sitio quirúrgico con tetraciclina, reducía la incidencia de ISQ después de la apendicectomía, desde el 8,1% al 1,2% (SDC-101). Para 1977, había 11 ensayos clínicos randomizados y 6 estudios retrospectivos, que apoyaban la efectividad clínica de los antibióticos tópicos (SDC-102). Las drogas más comúnmente empleadas fueron la neomicina, ampicilina y tetraciclina. Varios estudios en animales han mostrado que la aplicación de antibióticos en la incisión, reduce significativamente la incidencia de infección en la misma extensión que la profilaxis sistémica, pero las aplicaciones sistémica y tópica combinadas no brindaron beneficio adicional, cuando se usaron los mismos antibióticos (SDC-103-105). En estudios clínicos, la irrigación tópica con un antibiótico es también más efectiva, cuando el tipo de antibiótico tópico es diferente del antibiótico sistémico suministrado, con evidencia de que son aditivos (SDC-106-113). En un estudio reciente en pacientes sometidos a herniorrafia inguinal, la gentamicina tópica fue equivalente a la gentamicina sistémica para prevenir la infección de la herida (SDC-114). En otro estudio, en el que se midió la cefazolina en suero y en el líquido de drenaje de la herida, después de su aplicación endovenosa o tópica, las concentraciones de cefazolina en el líquido de drenaje de la herida fueron superiores a 4.000 µg/mL y permanecieron altas por 24 horas después de la aplicación (SDC-115). Cuando se aplicó ampicilina por debajo de la aponeurosis y en el espacio subcutáneo durante el cierre de la herida, la concentración inicial en el líquido de la herida excedió los 1.000 µg/mL y fue de 73 µg/mL, y 14 µg/mL, después de 14 y 20 horas, respectivamente (SDC-116).
La oportunidad del momento de uso de los antibióticos tópicos es un factor crucial (SDC-117). No hubo ISQ profunda dentro de los 30 días, cuando se realizó la irrigación con aguja y jeringa conteniendo kanamicina con o sin cefalotina, en un promedio de cada 4,7 minutos, a lo largo de todo el procedimiento quirúrgico, comparado con el 0,73% sin lavado antibiótico [8]. En un estudio posterior randomizado doble ciego de procedimientos gastrointestinales y biliares, realizado por el mismo grupo, el 3% de los pacientes con irrigación antibiótica desarrolló infección, comparado con el 9% en el grupo control (SDC-118). El uso repetido de rociado de una solución de cefalotina y gentamicina en el sitio quirúrgico, durante cirugía cardíaca, resultó en una ausencia de ISQ profunda en 502 pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar [9]. En otro estudio, las irrigaciones con penicilina, en 368 procedimientos limpios de cirugía general, redujo la incidencia de ISQ postoperatoria desde el 3,5% al 0,27% (SDC-119). En un estudio más reciente, se infundió kanamicina en el espacio subcutáneo de la herida por medio de un catéter, permitiendo que éste quedara durante dos horas antes de la extracción del líquido, mediante la activación de un dispositivo de aspiración cerrada al que fue conectado [10]. De los 772 pacientes con obesidad mórbida sometidos a un bypass gástrico inicial, hubo sólo una ISQ profunda primaria (0,13%) y dos infecciones profundas secundarias (después del drenaje espontáneo de un seroma), totalizando un 0.39% para cualquier infección profunda.
Con la demostración de que los antibióticos tópicos pueden tener un efecto significativo sobre el desarrollo de las infecciones de las heridas, ha habido un interés en desarrollar técnicas para que los antibióticos puedan ser liberados durante un período de tiempo mayor. Estudios experimentales han mostrado que el uso de transportadores, tales como el polimetilmetacrilato (PMMA) (SDC-120), ácido poliglicólico (SDC-121), monoestearato de glicerina (SDC-122), poli-(dl-lactido-co-glicólido) (SDC-123), glicerilmonoestearato (SDC-124) y PMMA, podrían ser usados como transportadores para una variedad de antibióticos, incluyendo cefazolina (SDC-122-123), gentamicina (SDC-120, SDC-125), tobramicina (SDC-120), minociclina (SDC-121) y vancomicina (SDC-124). Todos los modelos en animales mostraron que los implantes impregnados con antibióticos redujeron los recuentos bacterianos en las heridas contaminadas y protegieron significativamente contra infecciones que eran independientes de y aditivas a los antibióticos sistémicos (SDC-120-121, SDC-125). Concentraciones significativamente más altas de antibióticos en los sitios de prueba. Esos productos u otros similares han sido evaluados ahora en una variedad de situaciones clínicas. Un estudio observacional en 1992 utilizó cuentas de PMMA impregnadas en tobramicina para prevenir exitosamente las infecciones en fracturas compuestas (SDC-126-127). Esponjas de colágeno con gentamicina implantadas fueron evaluadas por sus efectos para prevenir infecciones de las heridas esternales en un estudio sobre 2.000 pacientes cardíacos randomizados para las ramas de control y tratamiento (SDC-129). La incidencia de infección de la herida fue del 4,3% en el grupo de tratamiento y del 9,0% en el grupo de control (riesgo relativo [RR] = 0,47).
Si los antibióticos tópicos son efectivos para controlar las infecciones de las heridas, parece razonable que la irrigación de la herida quirúrgica con otros antimicrobianos podría ser también efectiva. Varios de esos, tales como soluciones de povidona iodada y clorhexidina han sido estudiados extensamente pero, en general, sus usos no han siso efectivos o, en realidad, han sido deletéreos (SDC-130-134).
Como una extensión del empleo de antimicrobianos tópicos para prevenir la infección, la mupirocina (ácido pseudomónico) ha mostrado ser efectiva en tanto como el 97%, para reducir el transporte nasal del S. aureus (SDC-135). Un análisis reciente incluyendo la base de datos Cochrane, citó 9 ensayos clínicos randomizados involucrando 3.396 participantes (SDC-136). Cuando se comparó la mupirocina con placebo o no tratamiento, hubo una reducción de las infecciones por S. aureus asociada con la mupirocina intranasal (RR = 0,55). Sin embargo, la tasa de infección causada por otros tipos de bacterias fue significativamente más alta en pacientes tratados con mupirocina (RR = 1,38).
Interpretación
Los antibióticos tópicos son claramente efectivos para reducir las infecciones de la herida y pueden ser tan efectivos como el uso de antibióticos sistémicos. El empleo combinado de antibióticos sistémicos y antibióticos tópicos puede tener efectos aditivos, pero esto es menor si se usa el mismo antibiótico para la administración tópica y sistémica. Los antibióticos tópicos trabajan mejor si son empleados a lo largo de todo el procedimiento, comparado con la irrigación aislada de la herida al momento del cierre. No obstante, el intervalo de tiempo más efectivo para su aplicación no ha sido establecido. Concentraciones altas de antibióticos pueden ser aseguradas cuando es inyectado dentro de la herida y retenido después del cierre, o con el uso de antibióticos de liberación continua, contenidos en materiales que, cuando se biodegradan, pueden no necesitar su remoción. Sin embargo, el uso de esos materiales en estudios clínicos, ha sido muy restringido. El uso de otros antimicrobianos, tales como las soluciones de povidona iodada, para descontaminar las heridas, no ha sido efectivo y ha mostrado que inhibe la cicatrización de la herida y/o aumenta su infección. Por lo tanto, no deben ser usados.
Antibióticos profilácticos sistémicos
Un reciente “mata-análisis de meta-análisis” involucrando 250 ensayos clínicos y 4.809 pacientes, ha brindado una estimación del beneficio relativo de los antibióticos profilácticos sistémicos, para reducir la infección, en 23 diferentes tipos de cirugías [11]. El tipo de antibiótico, momento, dosis y tipo de procedimiento, variaron ampliamente en este análisis, pero el riesgo relativo de desarrollar infección, para todos los tipos de operaciones con antibióticos sistémicos profilácticos versus sin antibióticos sistémicos profilácticos, varió desde el 0,19 al 0,82, sugiriendo un beneficio generalizado, a pesar del grado de contaminación. Tomado de manera global, el uso de antibióticos profilácticos sistémicos disminuyó la incidencia de infecciones de las heridas por cerca de la mitad. Esto no significa que la profilaxis antibiótica debería ser usada para todos los casos, ya que hay costos significativos involucrados en su administración, puede tener serios efectos adversos y existe el riesgo de desarrollar patógenos antibiótico-resistentes o colitis por C. difficele. A causa de esto, ha existido renuencia para usarlos en casos limpios. Sin embargo, estudios prospectivos y randomizados han mostrado un claro beneficio en operaciones limpias electivas, tales como hernias y procedimientos mamarios (SDC-137-141). Reportes recientes también han mostrado protección significativa contra infecciones en pacientes con operación cesárea (SDC-142-143). Una revisión del uso de la profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal, incluyendo 182 ensayos con 3.880 participantes y 50 antibióticos diferentes, mostró un beneficio significativo de los antibióticos profilácticos comparado con un placebo o con la ausencia de tratamiento (RR = 0,30) [12]. En el mismo estudio, la terapia combinada contra organismos aerobios y anaerobios y la profilaxis combinada con antibióticos orales e intravenosos comparada con sólo intravenosos, tuvo beneficios significativos (RR, 0,41 y 0,74, respectivamente).
Momento de la administración
En estudios anteriores, la administración de antibióticos antes o al momento de la operación, en animales de experimentación con heridas contaminadas, podía prevenir efectivamente la infección de la herida, pero ese beneficio se perdía después de 12 horas (SDC-144-145). En un refinamiento ulterior, hubo una pérdida progresiva de la efectividad de los antibióticos en las primeras 3 horas después de la inoculación en un modelo en donde los organismos fueron inyectados intracutáneamente en cobayos (SDC-146). Estudios clínicos subsecuentes, confirmaron que la administración preoperatoria de antibióticos era superior a la administración postoperatoria (SDC-147-149). Esos estudios definieron inicialmente el “período dorado” con recomendaciones de administrar los antibióticos profilácticos en las primeras 2 horas antes de la cirugía. En estudios clínicos posteriores, la tasa de infección de la herida quirúrgica ha estado más claramente relacionada con el tiempo de la administración – en relación con la incisión quirúrgica – con una curva en forma de U para la duración del tiempo, ya sea antes o después del momento de la incisión (SDC-150). Un estudio mostró que la incidencia de ISQ fue menor cuando la cefuroxima (y metronidazol en los casos colorrectales) fue administrada 30 a 60 minutos antes de la incisión (SDC-151). Otro estudio reciente mostró que las menores infecciones ocurrieron cuando los antibióticos se dieron 10 a 20 minutos antes de la incisión (SDC-152). El momento más efectivo para los antibióticos fue 1 a 30 minutos antes de la incisión en 1.922 pacientes, sometidos a artroplastia total de cadera electiva, en 11 hospitales (SDC-153). En un gran reporte multicéntrico involucrando a 4.472 pacientes en 29 hospitales, el momento de la administración de antibióticos perioperatorios fue estudiado en casos de cirugía cardíaca, artroplastia de cadera/rodilla e histerectomía [13]. Se vio la mejor protección cuando los antibióticos fueron suministrados dentro de los primeros 30 minutos antes de la incisión (SDC-Fig. 1 en http://links.lww.com/SLA/A121). El momento para la vancomicina y otros antibióticos de acción prolongada es diferente. En un estudio de 2.048 pacientes sometidos a bypass coronario, el momento óptimo para la administración de la vancomicina fue entre 16 a 60 minutos (SDC-164). Un análisis ulterior de ese estudio mostró que, cuando la vancomicina fue dada en los momentos apropiados, comparado con los inapropiados, hubo un ahorro de 4.154 dólares/paciente tratado (SDC-155).
A pesar de la abrumadora evidencia durante los pasados 40 años, un análisis de 34.133 pacientes del U.S. Medicare sometidos a cirugías cardíaca, colorrectal, ortopédica e histerectomías, desde el 1 de enero al 30 de noviembre del año 2001, mostró que sólo el 55,7% de los pacientes recibieron su profilaxis antibiótica dentro de la hora previa a la incisión (SDC-156). En el National Surveillance Program en los Estados Unidos, el cumplimiento con la administración de los antibióticos dentro de los 60 minutos de la cirugía, alcanzó desde el 46,7%, a principios del año 2002, al 73,1% en el último cuatrimestre de 2005 (SDC-157). Con mejor vigilancia, la administración de antibióticos dentro del período óptimo de tiempo, en un hospital, aumentó desde el 40% en 1985 al 99% en 1998 (SDC-158).
Numerosos estudios han mostrado en la actualidad, que una dosis única de antibióticos para la quimioprofilaxis es tan efectiva como dosis múltiples, en una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía ginecológica (SDC-159-160), colorrectal (SDC-161), fracturas cerradas de huesos largos (SDC.162) y otras operaciones (SDC-163-166). Otros estudios han mostrado que la administración prolongada de los antibióticos, más allá de las 24 horas, no añade ningún beneficio en los procedimientos neuroquirúrgicos (SDC.167), torácicos (SDC-168), colorrectales por cáncer (SDC-169), cirugía gástrica y colorrectal (SDC-170), cardiovascular (SDC-171) y trauma abdominal penetrante (SDC-172-173). El uso prolongado de antibióticos, no sólo aumenta directamente los costos, sino que también puede asociarse con un riesgo aumentado de adquirir resistencia al mismo (SDC-171).
No obstante, no todos los estudios han demostrado que la dosis única de antibiótico es tan efectiva como las dosis múltiples. Un estudio comparó una dosis con tres dosis de cefmetazol en cirugía colorrectal electiva (SDC-174). El grupo con una única dosis tuvo una ISQ incisional del 14,2%, comparado con el 4,3% en el grupo con 3 dosis (P = 0,009). Un estudio prospectivo y randomizado de 838 pacientes adultos, sometidos a cirugía electiva de bypass coronario, mostró que el 8,3% de los pacientes que recibieron una sola dosis y el 3,6% de los que se les administró antibióticos por más de 24 horas, desarrollaron una infección (P = 0,004) (SDC-175). Las razones por las que ocurrieron esas altas incidencias de infecciones en los pacientes con una única dosis de antibiótico, pueden estar relacionadas con concentraciones no efectivas en sangre antes de finalizar el cierre, por diversas razones (SDC.178).
Factores modificadores
Es generalmente reconocido que los antibióticos sistémicos son efectivos, sólo si mantienen concentraciones terapéuticas en la herida durante todo el período de potencial contaminación. Hay varios factores que pueden modificar las concentraciones de antibióticos en las heridas quirúrgicas, además de las ya discutidos. Éstos incluyen la función renal, peso corporal, vida media del antibiótico, uso de bypass cardiopulmonar, transfusiones por pérdida de sangre, terapia agresiva con fluidos, edad del paciente y tasa de difusión dentro de la herida.
- Función renal: la mayoría de los antibióticos son excretados por el riñón, algunos más rápidamente que otros. Por lo tanto, la función renal determina, en grado mayor, la vida media de las concentraciones séricas. Sólo unos pocos antibióticos, comúnmente usados para la prevención de la infección, no son afectados por la función renal, incluyendo pero no limitado a la clindamicina y metronidazol. La función renal también disminuye ante la presencia de hipotensión, lo que – a su vez – incrementa la vida media de las drogas excretadas por el riñón.
- Peso: los pacientes obesos requieren dosis más altas de antibióticos para alcanzar niveles tisulares efectivos. Los pacientes con obesidad mórbida a los que se les suministró 2 gramos de cefazolina preoperatoriamente en vez de 1 gramo, tuvieron concentraciones tisulares y séricas más altas, lo que resultó en una reducción de las infecciones de la herida, del 16,5% al 5,6% (SDC-179). En otro estudio, 230 pacientes con diferentes grados de obesidad (IMC 40-49, IMC 50-59, IMC ≥ 60) fueron examinados para las concentraciones en sangre de cefazolina después de administrar preoperatoriamente 2 gramos (SDC-180). Los niveles en sangre y tejidos fueron medidos al momento del cierre. Las concentraciones séricas del “punto de quiebre de la resistencia” de 32 µg/mL o mayor, fueron obtenidas en el 73%, 68% y 52%, respectivamente. Los niveles tisulares terapéuticos al momento del cierre fueron alcanzados en sólo el 48,1%, 28,6% y 10,0%, respectivamente, desde el IMC más bajo hasta el más alto.
- Vida media: las drogas con una vida media corta, tales como la cefazolina, no tienen la habilidad para sostener concentraciones terapéuticas durante operaciones largas. En pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar, la prevalencia de infecciones de la herida fue más baja con profilaxis con vancomicina, comparado con la cefazolina o el cefamandol (SDC.-181). Las fluoroquinolonas también tienen una vida media aumentada y podrían ser útiles en operaciones prolongadas (SDC-182).
Selección de drogas para la profilaxis
En general, el o los antibióticos usados para profilaxis deben ser efectivos contra los patógenos esperados. Las drogas típicas, basadas en recomendaciones de distintas fuentes (SDC-183-189) se muestran en la Tabla 1 y las dosis iniciales en la Tabla 2.
• TABLA 1: recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana ► sigue [ver original]
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