Nuevos tratamientos para la osteoartritis precoz de la rodilla
Para cada paciente existe un tratamiento o una combinación de tratamientos que le ofrece el máximo beneficio.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
J Bone Joint Surg Br. 2006 Feb;88(2):203-5.
Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la COX-2. Estos agentes son eficaces analgésicos y antiinflamatorios y numerosos estudios demostraron que son beneficiosos en la OA. EN los últimos 2 años surgieron evidencias de que los inhibidores de la COX-2 como el rofecoxib, producen complicaciones cardiovasculares luego de un uso prolongado (18 meses) por lo que este agente debió ser retirado del mercado. Por el momento hay que esperar las decisiones se van a tomar con el resto de los COX-2.
Glucosamina y condroitinsulfato. La glucosamina es la hexosamina del keratan sulfato, que es el glicosaminoglicano presente en el cartílago hialino junto con el condroitinsulfato. Estas moléculas dan la característica viscosa al cartílago hialino y actúan como amortiguadores o almohadillas.
Se especula que estos agentes tienen más de un mecanismo de acción estimulando la producción de matriz cartilaginosa y disminuyendo la expresión de enzimas proteolíticas. También mejorarían el fluido sinovial y tendrían cierta acción antiinflamatoria.
Los estudios controlados con la glucosamina han dado resultados dispares y no se aconseja administrarla a personas diabéticas debido a que afecta el metabolismo de la insulina.
Viscosuplementación. Originariamente empleada en veterinaria para la artritis de los caballos de carrera, la viscosuplementación (ácido hialurónico), se aplica extensamente para la OA de rodilla. El ácido hialurónico es un componente natural del líquido sinovial y contribuye a la homeostasis de la articulación. En la OA, tanto la concentración como el peso molecular del ácido hialurónico están disminuidas lo cual reduce la visco-elasticidad del líquido sinovial. El mecanismo de acción, por lo tanto, sería el restablecimiento de las características químicas y mecánicas del líquido sinovial.
Una vez inyectado en la articulación, el ácido hialurónico permanece entre horas y días, pero el efecto clínico dura varios meses. Se postula también que el ácido hialurónico tendría acción analgésica y antiinflamatoria. También se utilizan los hilanos que constituyen un entrecruzamiento de moléculas de ácido hialurónico que les confiere un mayor peso molecular, mayor elasticidad y mayor permanencia en la articulación.
La dosis recomendada es una inyección intraarticular semanal durante 3–5 semanas, aunque existen preparaciones de moléculas más grandes que se administran como dosis únicas. Luego de 6 meses se puede repetir el tratamiento que será más efectivo si hubo una respuesta favorable luego de la aplicación anterior.
Un reciente metanálisis encontró que el ácido hialurónico fue realmente eficaz en los pacientes tratados, si bien hubo cierta disparidad en los resultados, particularmente en los pacientes mayores de 65 años o con lesiones de OA avanzada radiológicamente. El beneficio en general es comparable con el que producen los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), pero sin los efectos colaterales de éstos.
Corticoides Intraarticulares. Los corticoides inhiben la cascada inflamatoria e inmunitaria en varios niveles. Suprimen la migración celular, inhiben la presentación de los macrófagos a los linfocitos, aumentan la apoptosis de los linfocitos T inmaduros y activados y reducen la expresión de citoquinas proinflamatorias.
Están contraindicados en la sepsis, en las zonas donde hay prótesis y en las infecciones de tejidos vecinos. Los estudios controlados demostraron que los corticoides intraarticulares son significativamente más efectivos que el placebo, pero no son superiores al ácido hialurónico. Entre los corticoides, se observó que la triamcinolona fue más efectiva que la betametasona.
Tratamientos quirúrgicos
Desbridamiento artroscópico. Esta técnica incluye lavado y desbridamiento y condroplastia térmica. El mecanismo de acción es multifactorial e incluye la estimulación de fibrocartílago y reparación tisular secundaria a digestión enzimática de la matriz extracelular.
Los resultados clínicos son impredecibles y no se puede establecer la duración de la reparación del fibrocartílago. Con una adecuada selección, los pacientes con artritis degenerativa precoz y síntomas mecánicos de bloqueo o atrapamiento articular se pueden beneficiar con estos procedimientos. Los estudios clínicos controlados muestran mejorías significativas entre el 50% y el 80% de los pacientes. Quienes más se benefician son los pacientes con escaso daño radiológico y anatómico del cartílago.
Microfracturas. Consiste en producir microfracturas con alambre puntiagudo de Steinman en la superficie articular expuesta. No debe profundizarse más de 4 mm y no más de 3-4 orificios por cm2 y la carga de peso debe ser eliminada por un período de 6 a 8 semanas. Luego de realizadas las microfacracturas los defectos se cubren con hematomas produciendo un ambiente de células madre pluripotenciales que luego se diferencian en fibrocartílago.
Las experiencias señalan una importante mejoría, pero un 20% o más de los pacientes tratados requieren nuevas intervenciones dentro de los 5 años.
Implante autólogo de condrocitos. Esta técnica, que se puede realizar por artroscopia a cielo abierto, consiste en la extracción de pequeñas piezas cilíndricas con diámetros entre 3 y 8 mm de las zonas de apoyo mínimo de los cóndilos femorales. Estos fragmentos son transplantados a las zonas que soportan peso. La combinación de diferentes tamaños permite llenar el 90 - 100% de los defectos.
El implante autólogo de condrocitos logra buenos resultados por períodos de hasta 10 años, excepto en individuos de edad avanzada o con lesiones osteocondrales degenerativas.
Posibles futuros tratamientos
Citoquinas. Las citoqiinas interleukina-1b (IL-1b) y el factor de necrosis tumoral-alfa, tienen una importante participación en el proceso inflamatorio asociado con el daño al cartílago en la OA. La IL-1b para transformarse en una molécula proinflamatoria activa debe ser seccionada por medio de la enzima IL-1 b convertidora (ICE). En este momento hay estudios en etapa preclínica con moléculas inhibidoras de la ICE.
Factores de crecimiento. En respuesta a la injuria, los condrocitos sintetizan macromoléculas para reparar el tejido dañado. Los factores de crecimiento como el factor-1 de crecimiento tipo insulina (IGF-1), contribuyen a este proceso de reparación. Hasta el presente los estudios en fase clínica no dieron los resultados esperados, pero se sigue investigando en este terreno.
Terapia génica. La terapia génica consiste en la modificación de los condrocitos o de las células sinoviales para facilitar la producción de antagonistas de los receptores de citoquinas. El objetivo es lograr que el cartílago y la membrana sinovial se vuelvan refractarios a la degradación inducida por citoquinas.
Bisfosfonatos. Los bisfosfonatos inhiben en forma directa a los osteoclastos aumentando su apoptosis o afectando su metabolismo celular. En la OA actuarían sobre el hueso subcondral, donde las articulaciones afectadas tienen disminuida la densidad mineral ósea y hay un aumento del reciclado óseo similar al de los pacientes con osteoporosis. Se encuentran en desarrollo estudios con el risedronato.
Inhibidores de las metaloproteinasas de matriz. En las articulaciones, las metaloproteinasas son un grupo de enzimas que degradan las macromoléculas que constituyen la matriz del cartílago. Una vez activadas, las metaloproteinasas son controladas por los inhibidores de las metaloproteinasas y la falta de este control o regulación adecuada forma parte de la patogénesis de la OA.
Los estudios clínicos con el empleo de inhibidores de las metaloproteinasas han tenido problemas de toxicidad y efectos colaterales como artralgia, mialgia y tendinitis. Los antibióticos de la familia de las tetraciclinas parecen inhibir a las metaloproteinasas. Todos estos estudios están en fase experimental.
Oxido nítrico. El óxido nítrico es un radical libre débil que cumple importantes funciones fisiológicas en el organismo y es la principal molécula que mantiene la homeostasis de las arterias y el endotelio. En la OA se especula con un exceso de producción de óxido nítrico por parte de la óxido nítrico sintasa inducible de los leucocitos activados. Este exceso de óxido nítrico ejerce un efecto deletéreo sobre la articulación, razón por la cual se están llevando a cabo estudios con inhibidores de la óxido nítrico sintasa inducible.
Aspectos destacados
¿Qué se sabía del tema?
La OA es una enfermedad cuya etiopatogenia es compleja debido a la participación de diversas moléculas proinflamatorias y leucocitos activados. Además hay un desequilibrio en el remodelado del cartílago. No hay cura definitiva para esta enfermedad.
¿Qué aporta el estudio?
Este estudio es un resumen de todos los tratamientos disponibles hasta el momento, farmacológicos y no farmacológicos. Dentro de los no farmacológicos, la mayoría de ellos carecen de estudios controlados que los avalen sólidamente. Esto no quita que un determinado método pueda ser de utilidad en ciertos pacientes en etapas precisas de la enfermedad.
Existen numerosas líneas de investigación con nuevas moléculas, alguna de las cuales puede llegar a ofrecer un futuro promisorio para esta enfermedad.
¿Cómo se vincula a la práctica?
Para cada paciente existe un tratamiento o una combinación de tratamientos que le ofrece el máximo beneficio
Los corticoides, el ácido hialurónico y los AINEs son los agentes más efectivos hasta el presente.
La cirugía es efectiva cuando se la indica en el paciente adecuado.
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