Avances y retos en salud cardiovascular
Óscar Giménez
28 Diciembre 2011
Datos del Instituto Nacional de Estadística publicados en julio de este año indican que las enfermedades del aparato circulatorio fueron responsables de algo más de 120.000 muertes en España en 2009, el 31,2% de las registradas. Como dato positivo, hay que destacar que la cifra disminuyó ese año respecto al anterior en un 2,2%. De forma más detallada, se observa que las enfermedades isquémicas del corazón (infarto, angina de pecho, etc.) y las cerebrovasculares ocupan el primer y segundo lugar como causas de muerte en nuestro país, con 35.607 y 31.143 fallecimientos, respectivamente.
El informe del Instituto Nacional de Estadística muestra que las enfermedades del aparato circulatorio son la primera causa de muerte en los mayores de 74 años, representando el 35,7% del total de fallecidos en este grupo de edad, mientras que el cáncer ocupa el primer lugar en las franjas de 5 a 14 años y de 45 a 74. Entre los 15 y los 44 años se sitúan en lo más alto las llamadas causas externas (accidentes, suicidios, etc.).
La mayor mortalidad a edad avanzada apoya las palabras del Dr. Vicente Bartomeu, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), recogidas en la entrevista adjunta a este reportaje, cuando destaca que, si bien la mortalidad cardiovascular desciende lentamente, “finalmente los pacientes mueren, aunque más tarde, y lo hacen después de haber recibido diferentes procedimientos terapéuticos”.
Todos los especialistas están de acuerdo en que en el ámbito de la patología cardíaca se han producido
extraordinarios avances en las últimas décadas. Sin embargo, vista la situación, no han sido suficientes para tener controlada la primera causa de muerte en nuestro planeta. En el horizonte, ya sea próximo o lejano, hay muchos más avances por venir, pero algunos de los principales desafíos son tan grandes que resulta muy difícil aventurar cómo evolucionará la patología cardiovascular a medio y largo plazo.
Avances terapéuticos recientes
El Dr. Bartomeu, que es jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Sant Joan, en Alicante, nos habla de los avances logrados en los últimos tiempos en varios campos. En primer lugar, destaca que han mejorado mucho los tratamientos farmacológicos. “Se ha generalizado mucho el uso de las estatinas, los antiagregantes plaquetarios, los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina y se ha mejorado el empleo de los betabloqueantes —apunta—. Todo ello ha mejorado el pronóstico de los pacientes”.
El Dr. Carlos Macaya, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y predecesor del Dr. Bartomeu en la presidencia de la SEC, también nos hace una valoración de los progresos producidos en el ámbito cardiovascular. “En el ámbito farmacológico —señala—, lo más destacable en los últimos años ha sido el desarrollo de nuevos medicamentos antitrombóticos, tanto anticoagulantes orales —dabigatrán, rivaroxabán, apixabán—, como antiagregantes plaquetarios —prasugrel, ticagrelor—. En cuanto a fármacos hipolipemiantes o antianginosos, no ha habido últimamente avances destacados”.
Respecto a nuevas técnicas terapéuticas, este experto comenta que lo más destacable es el implante de prótesis valvulares con catéter, fundamentalmente de la válvula aórtica. “La estenosis aórtica degenerativa del paciente mayor —explica— es una enfermedad cada vez más prevalente, debido a que la esperanza de vida está en aumento. Se trata de pacientes cuya única solución es quirúrgica. Si no se resuelve el problema valvular, la mortalidad alcanza el 50% a los dos años, tasa que podríamos equiparar al peor de los cánceres. Sin embargo, hay pacientes que no son operables, pero ahora existe un tratamiento alternativo para algunos de ellos, que es la implantación de la prótesis mediante catéter”.
El Dr. Macaya también menciona una técnica en la que es pionero en nuestro país: la implantación de dispositivos bioabsorbibles. “Hacen la función de un stent —comenta—, pero al cabo de uno o dos años desaparecen por completo, mientras que el stent queda de por vida en el árbol coronario. El índice de reestenosis con estos dispositivos, fabricados con un polímero reabsorbible, es similar al de los stents metálicos. De hecho, el polímero también está recubierto con medicamentos para evitar la reestenosis, igual que los stents liberadores de fármacos. La gran ventaja es que el nuevo dispositivo desaparece con el tiempo sin dejar rastro, de modo que se previene el riesgo de trombos y se evita la necesidad de que los pacientes tomen antitrombóticos. La arteria es así más normal, más fisiológica que cuando contiene un stent metálico para siempre”. El equipo del Dr. Macaya fue el primero en España que implantó un dispositivo reabsorbible en 2010, y en breve iniciará un estudio aleatorizado comparando la implantación del dispositivo reabsorbible con la del stent convencional.
Siguiendo en el área de la terapéutica, este especialista cita como avance a resaltar la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular: “Utilizando un catéter y radiofrecuencia, quemando parte del tejido del corazón, podemos tratar o revertir la arritmia más prevalente, que afecta a cerca de un millón de españoles”.
Para el Dr. Bartomeu, todo lo citado ha cambiado radicalmente el pronóstico de la enfermedad coronaria, pero opina que los principales avances han tenido lugar, fundamentalmente, en relación con los procesos agudos, provocando que los pacientes agudos se conviertan en crónicos.
Avances diagnósticos
En opinión del presidente de la SEC, los métodos diagnósticos han avanzado de forma impresionante. “Gracias a las técnicas de imagen, los cardiólogos tenemos un diagnóstico anatómico o estructural de los pacientes. Además, estas técnicas han evolucionado de manera que ahora no solamente son diagnósticas, sino también terapéuticas. Al principio, las coronariografías o los estudios hemodinámicos se realizaban para ver si había lesiones coronarias, mientras que ahora, introduciendo unas guías especiales, podemos hacer una angioplastia, dilataciones de las lesiones o implantar stents”.
Asimismo, destaca que “los procedimientos electro- fisiológicos diagnósticos para el estudio de las arritmias también han evolucionado para convertirse en terapéuticos. Mediante catéteres específicos podemos interrumpir los circuitos de las taquicardias, implantar desfibriladores, resincronizadores, etc.”.
Según el Dr. Carlos Macaya, el desarrollo de las técnicas de diagnóstico por la imagen “ha sido vertiginoso en los últimos años, desde la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada a la tomografía por emisión de positrones. Ahora tenemos a nuestro alcance un arsenal de herramientas diagnósticas de imagen que nos permiten llegar al diagnóstico preclínico o subclínico de la enfermedad, es decir, antes de que aparezcan los síntomas. Esta tecnología nos permitirá aprender mucho sobre la historia de la enfermedad, y con ese conocimiento tendremos que crear los algoritmos necesarios para intervenir en estadios más precoces cuando sea apropiado”.
Hace pocas semanas tuvieron lugar en Barcelona unas jornadas tituladas “Retos en la promoción de la salud cardiovascular”, dirigidas por el Dr. Valentín Fuster, director del Mount Sinai Heart Center de Nueva York y director de la Fundación Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares.
El Dr. Fuster considera el desarrollo y uso de las nuevas tecnologías de imagen uno de los principales retos de futuro en el área cardiovascular. Explicó que su equipo ha llevado a cabo un estudio con 6.000 individuos sin enfermedad cardíaca diagnosticada, aunque la mayoría con algún factor de riesgo, a los que se sometió a seis técnicas distintas para visualizar sus arterias. Fruto de este ambicioso estudio, dispone de resultados con una de estas nuevas tecnologías, la ecocardiografía tridimensional, un método no invasivo que permite comprobar si el paciente tiene placas ateroscleróticas en las arterias. “Las más accesibles son las carótidas y las de las piernas —señaló el Dr. Fuster—, y hemos observado que cuando hay placas ateroscleróticas en ellas significa que también las hay en otras, de modo que no es necesario utilizar métodos invasivos para examinar las coronarias”.
Actualmente, la ecocardiografía tridimensional todavía no se utiliza en la clínica, sino solamente en investigación, pero el Dr. Fuster cree que en unos dos años los médicos ya podrán emplear este sensible procedimiento que permite ver la arteria en toda su longitud, con la ventaja de que su coste es mucho más accesible que otras tecnologías. “Siempre hemos tenido el problema de que las tecnologías de imagen son muy caras —comentó—. Si queremos llegar a la población general para cambiar el impacto que tiene la enfermedad cardiovascular, necesitamos tecnologías de imagen baratas y eficaces. Con la ecocardiografía tridimensional vemos que, de un total de 94 individuos que tuvieron un accidente cardíaco o cerebral, 91 fueron identificados como sujetos que tenían placas ateroscleróticas en las dos arterias carótidas. Por eso, esta tecnología ofrece esperanzas para identificar a individuos de alto riesgo cardiovascular, ya que dentro de un tiempo podrá utilizarse a gran escala”.
Próximos avances
En las jornadas celebradas en Barcelona, participó también el Dr. Roger J. Hajjar, director del Centro de Investigación Cardiovascular de la Mount Sinai School of Medicine, de Nueva York. En relación con terapias innovadoras de las que se esperan grandes avances, puso de manifiesto que “la terapia génica y la terapia regenerativa abren nuevas esperanzas para tratar las enfermedades cardíacas. Se trata de procedimientos en los que se está avanzando mucho, que ofrecerán a pacientes realmente enfermos la posibilidad de sobrevivir, aunque se necesitarán estudios con grandes muestras de pacientes antes de que su aplicación se extienda”.
El equipo del Dr. Hajjar ha realizado estudios de fases I y II en los que se ha empleado un procedimiento de terapia génica dirigido a restaurar la función del retículo sarcoplásmico, volviendo a la normalidad los valores de una proteína que regula el calcio intracelular. Señaló que se trata de un prometedor tratamiento para pacientes graves con insuficiencia cardíaca, que implica la transferencia mediante un vector viral del gen SERCA2a. Próximamente, el ensayo clínico de fase III tiene previsto incluir a unos 600 pacientes.
No obstante, el Dr. Macaya hace énfasis en que tanto a la terapia génica como a la de regeneración celular todavía les queda bastante tiempo antes de que sean una realidad. “Se trata de conceptos que datan de hace años —comenta—. Los primeros resultados con terapia génica en la enfermedad cardíaca, hace aproximadamente una década, fueron negativos, lo que supuso un jarro de agua fría y frenó el desarrollo de esta forma de terapia. Se necesitaban más estudios preclínicos. Lo mismo ha ocurrido con la terapia de regeneración celular, que parte de un concepto muy atractivo, pero quedan muchas lagunas por resolver.
Nos falta comprender muchos pasos hasta llegar a la realidad de la regeneración celular. Hace diez años hubo un gran entusiasmo, los científicos se lanzaron a realizar ensayos clínicos, pero tampoco los resultados fueron los deseables. Por eso, también se frenó el desarrollo de estas terapias y se volvió a la investigación preclínica para comprender mejor los procesos antes de ensayarlas en humanos. Ambas formas de tratamiento son muy atractivas e interesantes, pero su beneficio clínico actual aún queda algo lejos”.
Por otro lado, este especialista destaca los hallazgos que se están produciendo en el ámbito de la genética cardiovascular: “Se están identificando mutaciones genéticas relacionadas con la patología cardiovascular, entre ellas la muerte súbita, poco frecuente pero muy dramática. Que un atleta joven muera de forma repentina por causa cardiovascular es algo realmente muy dramático e incluso paradójico. No obstante, en esta área se está avanzando desde el punto de vista genético, identificando genes alterados relacionados con este problema”.
“La genética —prosigue— también está ayudando a conocer mejor otras enfermedades como las miocardiopatías e incluso la enfermedad aterosclerótica, aunque en relación con esta última aún estamos muy lejos, ya que es una enfermedad con muchos genes implicados”.
Principales retos
En las jornadas de Barcelona, el Dr. Fuster declaró que existen tres principales desafíos en la lucha contra la patología cardiovascular. “El primero es movernos del concepto de enfermedad al concepto de salud. Promover la salud es un objetivo fundamental”, manifestó. En su opinión, es básico incrementar el interés político a escala global para avanzar en salud cardiovascular.
En segundo lugar, mencionó la integración del corazón y el cerebro desde el punto de vista de la enfermedad. “Las enfermedades cerebrales degenerativas están muy relacionadas con las enfermedades cardíacas, y comparten los mismos factores de riesgo”, subrayó. Las nuevas técnicas de imagen han permitido visualizar los pequeños vasos del cerebro y se ha observado que los mismos factores de riesgo afectan tanto a las grandes arterias como a estos vasos minúsculos, deteriorando la capacidad cognitiva del individuo. Por este motivo, según el Dr. Fuster, las personas con enfermedad cardíaca presentan mayor riesgo de demencia.
Finalmente, el tercer gran reto para este especialista es el desarrollo tecnológico, un ámbito en el que destacó, por un lado, el potencial de las técnicas de imagen y, por otro, el de las terapias génicas y regenerativas.
Los Dres. Macaya y Bartomeu, a su vez, inciden en la enorme importancia que cobra la prevención y la promoción de la salud cardiovascular. El primero se declara partidario de incorporar en las escuelas e institutos una asignatura de educación para la salud: “Supondría la campaña de prevención cardiovascular más productiva que se ha hecho nunca —asegura—. Además, en población adulta es necesario cambiar hábitos de vida. La ley antitabaco ha tenido efectos positivos, y del mismo modo debería intervenirse en otros aspectos como el control del sobrepeso, el ejercicio o la dieta. Todo ello representa un reto social muy importante”.
El segundo resalta la necesidad de mejorar las medidas preventivas y el control de los factores de riesgo. “En el caso de la hipertensión arterial, el control en España no supera el 55% —señala—. Es importante que los pacientes que presentan alteraciones del metabolismo lipídico sean tratados correctamente y que los diabéticos estén bien controlados. Desde hace años los pacientes diabéticos no fallecen por problemas metabólicos, sino por complicaciones cardiovasculares, debido a que no tienen bien controlados sus niveles de glucemia y porque en estos pacientes tiene un mayor impacto el mal control del resto de factores de riesgo”.
“Gracias a las técnicas de imagen, los cardiólogos disponen de un diagnóstico anatómico o estructural de los pacientes. Y ahora funcionan también como herramientas terapéuticas, ya que permiten hacer angioplastias, dilataciones de las lesiones o implantar stents”.
Por otra parte, el Dr. Macaya cita como otro desafío fundamental el estudio genético de las enfermedades cardiovasculares. “Cuanto más profundicemos en la genética, más eficaces seremos a la hora de desarrollar procedimientos diagnósticos y terapéuticos”, declara.
A su vez, el presidente de la SEC apunta otras necesidades pendientes de resolver en nuestro país. “En España tenemos como reto la equidad en la distribución de los recursos sanitarios. El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares tiene que ser equiparable en todas partes de nuestra geografía. Actualmente. existen desequilibrios en el tratamiento de algunos procesos tan importantes como el síndrome coronario agudo. Hay que generalizar el uso de la angioplastia primaria, algo en lo que la SEC está trabajando en la actualidad”.
También destaca la necesidad de adoptar medidas para que los pacientes cumplan con el tratamiento farmacológico indicado. “Está absolutamente demostrado que es beneficioso, porque reduce ingresos hospitalarios y disminuye la mortalidad. Es fundamental que los pacientes tengan acceso y cumplan con estos tratamientos”, afirma. Y finalmente, considera como reto importante “mejorar el trabajo en equipo con otros especialistas, como son los médicos de familia y los internistas, que ven a muchos pacientes con enfermedad cardiovascular, patología que no puede ser resuelta por un único colectivo de profesionales, sino por todos. Es el trabajo coordinado, con protocolos bien establecidos, lo que mejorará la salud de los pacientes”.
Los progresos conseguidos y los potenciales avances que veremos en los próximos años abarcan aspectos de tan diversa índole como las necesidades todavía existentes para luchar con mejores garantías contra la enfermedad cardiovascular, una lucha en la que están implicados desde los profesionales sanitarios a los políticos y, muy especialmente en el terreno de la prevención, todos los ciudadanos, que mediante la modificación de sus estilos de vida pueden hacer mucho por su propia salud cardiovascular.
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