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09 ABR 12 | Revisión útil para los médicos generales
Manejo de la cinetosis
Una revisión del tratamiento de la cinetosis destinada a médicos generales y basada en estudios controlados de pacientes y voluntarios sanos.
Dres. Louisa Murdin, John Golding, Adolfo Bronstein
BMJ 2011;343:d7430
 

La sensibilidad al movimiento o cinetosis es un síndrome con náuseas y vómitos, palidez, sudoración, dolor de cabeza, mareos, malestar general, aumento de la salivación, apatía, somnolencia, eructos, hiperventilación, y molestar gástrico. Los síntomas pueden ser provocados por movimientos externos o por el movimiento del campo visual como, por ejemplo, en un cine. En un principio, la afección fue identificada en los viajes marítimos y se la denominó "náusea", vocablo que deriva de la palabra griega νανς, que significa "barco".

Los viajes en coche, tren, u otros transportes son parte de la vida cotidiana para la mayoría de las personas, siendo el mareo un problema común. La estimación de su prevalencia es compleja debido a que los síntomas reportados dependen de variables tales como la evitación previa y la exposición, como así la susceptibilidad inherente presunta. Para algunas personas, la cinetosis puede tener un efecto importante sobre la actividad laboral (por ej., pilotos de aerolíneas, personal de las fuerzas armadas y servicios de emergencia). A menudo, los médicos de cabecera pueden atender a pacientes que relatan las dificultades en el trabajo o la vida cotidiana relacionadas con la cinetosis, o a personas que buscan consejo para prevenir la afección en un viaje próximo.

¿Por qué las personas se marean por el movimiento?

No hay una explicación universalmente aceptada para responder a esta pregunta. Una opinión generalizada es que la cinetosis se origina en un desequilibrio entre las aferencias sensoriales, especialmente entre los sistemas visual y vestibular. Como ejemplo, al viajar en un vehículo con limitación de la visibilidad exterior, el sistema vestibular informa de la existencia de movimiento al sistema nervioso central, pero la información del sistema visual indica que el individuo no se mueve. Otras formas de desajuste, tales como el movimiento visual sin movimiento real -por ej., en un cine grande- puede tener el mismo efecto. La cinetosis en sí misma podría haber evolucionado desde un sistema diseñado para proteger de la posible ingestión de neurotoxinas mediante la inducción del vómito, cuando el sistema nervioso central detecta una entrada “tóxica” (hipótesis  del "detector de toxinas"). Este sistema sería entonces activado por los métodos modernos de transporte que causan desequilibrio.

Otras hipótesis alternativas menos populares que la del detector de toxinas proponen que la cinetosis podría ser el resultado de la activación aberrante de los reflejos cardiovasculares- vestibulares, o que podría proceder de un sistema de alerta que se desarrolló para desalentar el desarrollo de programas motores perceptivos que son ineficientes o causan desorientación espacial; o que la cinetosis es una consecuencia desafortunada de la proximidad física del detector de movimientos (vestibular) y del circuito de los vómitos en el tronco encefálico.

¿Quiénes son más susceptibles a la cinetosis?

La evidencia experimental apoya la teoría que, con diversos umbrales de sensibilidad, casi todos los individuos sanos no medicados pueden experimentar cinetosis en las condiciones adecuadas. Esta afección puede causar más problemas en unas personas que en otras, y el informe de la cinetosis depende del estilo de vida y las situaciones. Por ejemplo, un piloto profesional estará más preocupado por la aparición nueva de mareos mientras vuela que una persona que nunca necesita o quiere viajar en avión. Teniendo en cuenta estas dificultades, varios estudios prospectivos grandes han estimado la frecuencia de los síntomas de cinetosis.

 

Los bebés y niños pequeños menores de 2 años no suelen tener el cinetosis. Sin embargo, el mareo es más frecuente en los niños menores de 15 años que en adultos, tal vez por habituación, es decir, reducción de la intensidad de los síntomas luego de la exposición repetida. También se halla con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, a pesar de que un número de posibles variables de error relacionadas con los roles sociales puede explicar esta observación. Los estudios en gemelos han demostrado que hay una gran variación individual en la susceptibilidad que es de base genética, estimándose un rango de herencia del 55 al 70%.

Algunos grupos de pacientes son particularmente susceptibles. El relato de la sensibilidad al movimiento es mayor en las personas que sufren migrañas que en aquellos que tienen otros tipos de cefalea. Por otra parte, es característico de los migrañosos el relato de sensibilidad de todos los sentidos -por ej., fonofobia y fotofobia- incluyendo los vestibulares y visuales.

Muchos de los síntomas de cinetosis son una reminiscencia de un ataque de migraña. Un gran estudio de observación de mujeres pilotos de yate halló que los individuos con migraña son más propensos a la cinetosis y a desarrollar cefaleas migrañosas durante la exposición al movimiento provocado. Los pacientes con migraña vestibular, en quienes los síntomas vestibulares y la migraña están estrechamente asociados, tienen mayor susceptibilidad que las personas con otras formas de migraña.

Muchos pacientes con trastornos vestibulares también relatan síntomas durante el movimiento externo. En cambio, los pacientes con ausencia de función vestibular normalmente no experimentan cinetosis, aunque siguen siendo parcialmente susceptibles a la cinetosis inducida visualmente.

¿Cómo se debería evaluar al paciente con cinetosis?

El diagnóstico de cinetosis se basa en el interrogatorio y las características de los síntomas provocados por el movimiento exterior. Es raro que el mareo de la cinetosis sea el síntoma de presentación de una enfermedad grave. La enfermedad vestibular (periférica o central) se puede presentar como sensibilidad al movimiento, pero el mareo o el vértigo generalmente persisten entre las exposiciones. La enfermedad vestibular unilateral puede ponerse en evidencia mediante la prueba positiva al empujar la cabeza o una maniobra posicional. La enfermedad vestibular central se puede presentar con síntomas y signos cerebelosos, por lo que es esencial el examen del movimiento de los ojos y de la marcha. El mal del desembarco es una presentación clara que se discute más adelante en este artículo.

¿Cómo se puede tratar el mareo?

- Medidas conductuales

Las medidas conductuales simples pueden ser un tratamiento efectivo para los pacientes que sufren cinetosis. Una comparación interindividual mostró que el síntoma mejoró al establecer un punto de referencia visual, como el horizonte, minimizando así el conflicto visual-vestibular durante la travesía en el mar. La visibilidad hacia delante es particularmente útil en los viajes en automóvil o autobús. Por otra parte, las observaciones de laboratorio mostraron que la permanencia en decúbito supino, cuando es posible, reduce los síntomas de la cinetosis y es preferible a una posición vertical sedente. Por otra parte, las observaciones en laboratorio mostraron que el decúbito supino, siempre que se pueda, reduce los síntomas de cinetosis y es preferible a la posición vertical sedente. Los estudios controlados han comprobado que la restricción deliberada de los movimientos de la cabeza es útil, ya que evita las tareas que favorecen el conflicto visual-vestibular, como la lectura durante el viaje. Los estudios prospectivos controlados han demostrado que la exposición repetida al estímulo nauseogénico (habituación) es un tratamiento eficaz para la cinetosis. Los programas de habituación utilizados por primera vez por los militares son eficaces, pero llevan tiempo. Para lograr la eficacia máxima es necesario que la exposición a los estímulos sea frecuente y gradual. La exposición inicial debe ser suave para después aumentar en forma  gradual, con el fin de maximizar la aceptabilidad y acelerar la recuperación entre sesiones, como así evitar el efecto indeseable de la sensibilización al estímulo. La habituación es específica para un estímulo particular: la tolerancia a los viajes en coche puede no tener ningún efecto sobre la susceptibilidad a los mareos en los viajes por mar. Un estudio prospectivo controlado de voluntarios sanos ha demostrado que las estrategias de afrontamiento, como el control de la respiración normal o escuchar música son más efectivas que el placebo en la reducción de las náuseas. Sin embargo, el tamaño del efecto fue pequeño, solo con un aumento de la tolerancia a los estímulos de alrededor del 10%.

Un estudio prospectivo pequeño pero bien diseñado, controlado con placebo, no mostró ningún beneficio de las bandas de acupresión, aunque un pequeño ensayo mostró que la presión de la mano coreana (N. del T: digitopresión en un punto por encima de a muñeca) es más eficaz que la presión simulada para reducir la sensación nauseosa en los pacientes transportados en ambulancias de de emergencia.

La cinetosis cada vez se relata más en el contexto del entorno virtual, con pantallas montadas en la cabeza o en una pantalla con un campo visual grande, a la que se conoce como cybersickness o enfermedad visualmente inducida. Estos dispositivos son herramientas potencialmente útiles para diversas investigaciones, salud, capacitación y actividades de ocio. La cybersickness puede ser tratada con habituación.

- Fármacos antieméticos

La mayoría de los medicamentos de uso común para el mareo han sido utilizados durante más de 30 años. Algunos han sido estudiados en ensayos pequeños pero bien diseñados. Sin embargo, la mayoría de los datos han sido obtenidos de estudios realizados en adultos sanos, por lo general hombres. Los datos sobre la eficacia de estos fármacos para el tratamiento de la cinetosis en mujeres y niños son escasos, a pesar de que estos grupos son generalmente más susceptibles que los hombres. Muchos de los medicamentos pueden causar somnolencia y otros efectos adversos. Por otra parte, la evidencia sugiere que algunos (por ej., la hioscina) pueden retrasar la habituación, ya sea directa o indirectamente, a través de su efecto sedante.

En los pacientes que podrían beneficiarse con el uso de métodos de habituación es necesario considerar con cuidado la posibilidad de un tratamiento farmacológico y discutir la desventaja de su uso con ellos, antes de de embarcarse en dicho tratamiento.

Antes de la fase de mareo con vómitos de la cinetosis se produce la estasis gástrica, por lo son ventajosos los parches transdérmicos y no los medicamentos orales. Lo mejor es aplicarlos antes de la exposición y no después de la aparición de los síntomas. Los medicamentos son útiles en situaciones en las cuales la habituación es impracticable, como en el caso de viajes aislados o poco frecuentes.

- Antimuscarínicos

La hioscina (escopolamina) está disponible en forma de comprimidos o líquido para ingestión oral, o intravenosa, subcutánea y parches transdérmicos (N. del T: Reino Unido). Sus efectos adversos potenciales son la somnolencia, la visión borrosa, la boca seca y los mareos, lo que refleja su propiedad anticolinérgica muscarínica. Sin embargo, muchos estudios han informado que es segura y bien tolerada. Los parches se aplican en la zona mastoidea 6-8 horas antes de la exposición. En el caso de usar los parches se deben lavar bien las manos antes y después de manipularlo, ya que la hioscina se puede contactar con los ojos a través de las manos y provocar visión borrosa y dilatación pupilar. Los parches no se pueden fragmentar, ya que se interfiere con el mecanismo de liberación del fármaco. Un estudio pequeño, aleatorizado, cruzado, doble ciego, en hombres jóvenes sanos mostró que en los pacientes en los que un solo parche no ha dado resultado se puede intentar con dos parches, siendo esta dosis doble bien tolerada en este grupo. Se puede obtener un comienzo de acción más rápido mediante la administración nasal en spray. Un estudio pequeño, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, cruzado, de cinetosis inducida experimentalmente en adultos jóvenes mostró que la preparación nasal es eficaz, con una disminución significativa de la vigilia. Una revisión sistemática de Cochrane concluyó que la hioscina es más eficaz que el placebo para el tratamiento de los síntomas de cinetosis, pero su eficacia comparada con otros tratamientos no es clara. Los antagonistas de los receptores muscarínicos selectivos M3 y M5 también pueden ser eficaces contra la cinetosis.

- Antihistamínicos

Los antihistamínicos, como la cinarizina, la meclozina, el dimenhidrinato, la ciclizina, la clorfenamina y la prometazina son los fármacos más frecuentemente utilizados para tratar el mareo. En un estudio controlado doble ciego, la cinarizina en dosis de 50 mg fue más eficaz que el placebo para reducir los síntomas, no así la dosis de 25 mg. De acuerdo a un pequeño estudio controlado con placebo de hombres jóvenes sanos, la prometazina inyectable es eficaz en dosis de 50 mg, pero a costa de una acción sedante considerable. En otro estudio de individuos susceptibles, el dimenhidrinato no fue más eficaz que el placebo. La cetirizina y la fexofenadina no son eficaces, probablemente debido a la falta de efectos sobre el sistema nervioso central.

- Estimulantes del sistema nervioso central

Se ha comprobado que los simpaticomiméticos como la dextroanfetamina son eficaces en la prevención de la cinetosis, ya sean solos o combinados con otros fármacos, pero su utilidad está limitada por la posibilidad de abuso y problemas legales. Las anfetaminas han sido suspendidas para el tratamiento de esta enfermedad, aparte de su uso algo limitado en circunstancias especiales por personal militar. El modafinil, un estimulante del sistema nervioso central fue evaluado recientemente como un tratamiento potencial para el mareo, pero en un estudio doble ciego controlado con placebo no se halló eficacia.

- Ondansetrón

Las personas con antecedentes de cinetosis están en mayor riesgo de sentir náuseas y vómitos después de la quimioterapia o en el posoperatorio. Debido a que los antagonistas de los receptores 5-HT 3 como el ondansetrón han revolucionado el tratamiento de las náuseas y los vómitos, los expertos esperaban que fuera eficaz para el manejo de la cinetosis. Sin embargo, los resultados iniciales de estudios controlados con placebo no han mostrado que el ondansetrón sea eficaz en grupos pequeños de voluntarios sanos o grupos más grandes de personas con antecedentes de gran sensibilidad al movimiento.

Tratamientos no farmacológicos

El jengibre es un remedio popular tradicional para las náuseas. Un ensayo pequeño mostró que el jengibre era mejor que el placebo para el tratamiento de la cinetosis pero otro estudio demostró que es ineficaz comparado con la hioscina. El oxígeno suplementario puede reducir la cinetosis en los pacientes transportados en ambulancia pero no alivia el problema en individuos que son por lo demás sanos. Esta aparente paradoja quizás esté explicada porque el oxígeno suplementario puede mejorar el estado interno que sensibiliza para el mareo.

Tratamientos combinados

Para aumentar la eficacia y en otros casos la tolerancia se han usado los agentes combinados. Un estudio pequeño examinó la combinación de clorfeniramina con efedrina con el objeto de combatir la somnolencia, un problema muy frecuente en el manejo de la cinetosis. Se ha informado una reducción moderada de la somnolencia. En otro estudio para la prevención de la enfermedad en el transporte aéreo, la combinación de prometazina con cafeína fue más eficaz que el placebo, la meclizina o la hioscina, con menos efectos adversos. Aunque ya no está disponible por razones legales, la combinación de hioscina o prometazina con anfetaminas es muy eficaz.

Otros fármacos
- Agonistas de los receptores 5-HT

Dado el vínculo conocido entre la migraña y la cinetosis, y la revolución en el manejo de la migraña que ha tenido lugar gracias al advenimiento de los agonistas de los receptores 5-HT 1B/1D (triptanos), los especialistas esperaban que estos fármacos pudieran ser útiles en la cinetosis, tanto en los pacientes con migraña como en los no migrañosos. El rizatriptan ha sido evaluado en pacientes con migraña en un estudio doble ciego aleatorizado y controlado con placebo. Aunque la mayoría de los participantes con los datos completos experimentó una reducción de los síntomas, el efecto fue pequeña y no repetible.

- Fenitoína

Algunos estudios pequeños controlados con placebo, doble ciego, evaluaron la efectividad del tratamiento con fenitoína y comprobaron que es efectiva en algunos pacientes pero no en todos. A la dosis apropiada para el tratamiento de la epilepsia (adultos: aproximadamente 4.7 mg/kg/día) los efectos adversos de la fenitoína son bien conocidos, incluyendo las náuseas, los mareos, el estreñimiento, las variaciones del estado de ánimo y las discrasias sanguíneas. Sin embargo, las dosis necesarias para prevenir el mareo serían menores (los estudios anteriores usaron desde 200 mg hasta los niveles apropiados para el tratamiento anticonvulsivo) y de menor frecuencia, lo cual puede aumentar la tolerancia.

- Loperamida

La loperamida, un antagonista de los receptores opiáceos μ, conocida por su papel en el manejo de la diarrea, ha sido evaluada en un estudio pequeño como anticinetósico. Se halló una reducción estadísticamente significativa de la náusea, aunque en términos clínicos el tamaño del efecto fue pequeño.

¿Qué es el mal del desembarco?

El mal del desembarco es la persistencia de un desequilibrio (sensación de mecedora después de la exposición pasiva al movimiento, especialmente después de un viaje por mar). Una sensación transitoria de este tipo es normal pero en algunas personas el síntoma es molesto y persistente. El mal del desembarco habitualmente se maneja con los mismos principios que otros trastornos vestibulares, utilizando ejercicios de rehabilitación vestibular personalizados, pero ningún estudio ha evaluado en forma prospectiva la eficacia de este enfoque. Considerar la posibilidad de derivar a los pacientes con síntomas que duran más de 1 mes a un especialista audiovestibular u otro especialista en trastornos vestibulares.

Consejos para no especialistas • Excluir la enfermedad vestibular central y periférica en los pacientes que se quejan de cinetosis marcada. • La cinetosis está vinculada a la migraña. Vale la pena peguntar específicamente acerca de los síntomas de migraña en los pacientes con cinetosis, ya que la migraña no controlada puede ser tratada preventivamente como así en forma aguda. • La habituación es un tratamiento altamente eficaz cuando las exposiciones son específicas, graduales y frecuentes. • Los tratamientos medicamentosos pueden ser seleccionados de acuerdo a factores como la conveniencia de la sedación y la duración esperada de la exposición. • Los tratamientos más eficaces para la cinetosis se utilizan antes de la exposición esperada. • La estasis gástrica  ocurre antes de la fase de mareos y vómitos, por lo que no hay que recurrir a la administración por vía oral, como son los en parches transdérmicos.

Preguntas para investigaciones futuras •¿Es eficaz el tratamiento con antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos M5? •¿Se pueden aliviar farmacológicamente los síntomas de cinetosis después de haberse establecido, tal vez mediante el uso de vías de administración más rápidas? •¿El agregado de agentes estimulantes alternativos, como los antihistamínicos y los anticolinérgicos mejora la tolerancia, especialmente con respecto a la somnolencia? •¿Cómo se puede aprovechar el vínculo conocido entre la migraña, la migraña vestibular y la cinetosis para mejorar el manejo de los pacientes? •¿Cómo contribuyen los trastornos vestibulares mareo a la cinetosis? •¿Cómo se pueden adaptar las tecnologías de la realidad virtual para evitar la cybersickness y hacer que tengan un papel en la prevención de la cinetosis en otros contextos?

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

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