Oliver T Browne y Sunil Bhandari BMJ 2012;344:e2339 | |
| Evaluación Una mujer de 46 años de edad que había sido tratada hacía 3 semanas por una infección del tracto urinario (ITU) por E. coli no complicada vuelve a revisar su orina, según lo aconsejado por su médico de cabecera, ya que una prueba urinaria inicial con una tira reactiva mostró trazas de proteínas, sangre, leucocitos y nitritos. La paciente es una abogada sin antecedentes médicos importantes o de ITU previas. Recientemente ha tomado un antiinflamatorio no esteroide (AINE) para el dolor menstrual. No ha tenido síntomas urinarios recientes ni episodios de hematuria macroscópica. No hay antecedentes familiares de enfermedad renal, hipertensión o diabetes, y no está embarazada. En el examen físico, su presión arterial es 144/82 mm Hg, y no presenta edemas. Sin embargo, la prueba de orina con tira reactiva muestra una proteinuria de ++, sin hematuria. ¿Cómo continúa la investigación? ¿Quién debe hacerse la prueba? La prevalencia de la proteinuria en la población general es de alrededor del 2% y es mayor en las personas de edad avanzada e individuos con comorbilidades. La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), basada en revisiones sistemáticas de estudios de observación, recomienda la evaluación de los grupos considerados de alto riesgo de enfermedad renal crónica, los que incluyen a los pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedad vascular (cardiovascular, periférica o cerebrovascular), historia familiar de enfermedad renal o, enfermedad multisistémica con potencial para la participación renal (tales como el lupus eritematoso sistémico) y los pacientes que toman fármacos nefrotóxicos. El cribado se hace mediante la estimación de la índice de filtrado glomerular (IFG) y el la estimación de la relación albúmina:creatinina sérica. En este caso, aunque la paciente está asintomática, igual se justifica la evaluación, principalmente por la presencia de proteinuria en el contexto del consumo de AINE, para no pasar por alto el diagnóstico de patología renal significativa. ¿Qué se busca en una evaluación física? Pocos son los pacientes cuya historia clínica y examen físico revelen anormalidades, a menos que haya una enfermedad multisistémica o un grado de proteinuria suficiente como para causar signos físicos tales como orina espumosa o edema periférico. En el caso presentado posiblemente la evaluación clínica no de resultados positivos, pero una revisión de la historia de los síntomas de la paciente, como artralgias, adelgazamiento o fiebre puede ser relevante en un caso de proteinuria persistente, para descartar enfermedades sistémicas como el lupus y, de hecho, una erupción puede sugerir una vasculitis. Confirmación de la proteinuria Lo ideal sería que ante la evidencia de proteinuria persistente se haga la confirmación con una muestra de orina de la mañana temprano para excluir la proteinuria postural, pero esto raramente es práctico. El uso tira reactiva de orina para proteínas puede detectar una concentración urinaria de albúmina de 100-200 mg/l, pero es relativamente insensible a otras proteínas plasmáticas como las inmunoglobulinas de cadenas livianas, que podrían estar presentes en un paciente con mieloma asociado a enfermedad renal. El análisis de orina con tira reactiva es un mal método de cuantificación de la proteinuria. De hecho, la sobrestimación o subestimación pueden verse agravadas si el resultado es leído manualmente en lugar de usar un analizador automatizado con agitador de varilla. En la orina diluida (gravedad específica <1,005) y cuando la proteína urinaria no es la albúmina, a menudo puede haber resultados negativos falsos. Los resultados positivos falsos pueden hallarse en la orina concentrada, la orina alcalina (pH> 8), y en presencia de hematuria. Se debe hacer un urocultivo con una muestra de orina del chorro medio para excluir la ITU, pero la presencia de leucocitos y nitritos en el análisis de la orina (sensibilidad 81%; especificidad 59%; valor predictivo 93%) con síntomas y signos debe orientar el tratamiento inicial debido a la posibilidad de contaminación de esa muestra de orina. Cuantificación de la proteinuria (relación albúmina: creatinina o proteína: creatinina en orina) Ante una prueba con tira reactiva urinaria positiva para proteinuria persistente se debe enviar una muestra al laboratorio para cuantificar relación albúmina o proteína:creatinina. Una revisión sistemática ha demostrado que las pruebas en muestras de orina al azar para establecer la relación proteína:creatinina tiene una sensibilidad >90% para descartar patología pero una especificidad baja (67%) para descartar un diagnóstico. Para los niveles de proteinuria bajos, NICE recomienda el uso de la relación albúmina:creatinina, ya que tiene mayor sensibilidad (96,8%) que la relación proteína:creatinina, mientras que la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomienda la relación proteína:creatinina. Históricamente, la medición de la proteinuria por medio de la recolección de orina de 24 horas fue el patrón de oro, pero esto es impracticable, sujeto a errores en la recolección de la orina, caro e incómodo. Estudios tales como el RENAAL han demostrado que tanto la relación proteína:creatinina como albúmina:creatinina se correlacionan bien con las mediciones en la orina de 24 horas. En el caso de la paciente aquí presentada, los resultados de la relación albúmina:creatinina y proteína:creatinina fueron 170 mg/mmol y 240 mg/mmol, respectivamente, lo que confirma una proteinuria significativa. Cálculo de la creatinina y la tasa de filtrado glomerular Para evaluar la función renal, como lo sugiere el NICE se debe medir la creatinina sérica y el IFG. Se pueden hacer otras pruebas pero para caracterizar la patología es mejor derivar al paciente a un nefrólogo, quien hará investigaciones más específicas, independientemente de la estimación del IFG. Ecografía renal Las recomendaciones basadas en la opinión de los expertos sugieren una ecografía renal para confirmar la existencia de los dos riñones (1 de cada 1000 personas tiene 1 solo riñón lo que puede provocar hiperfiltración y proteinuria) y el tamaño renal e identificar anomalías estructurales, tales como los riñones poliquísticos. Relación entre la proteinuria y la morbilidad o mortalidad cardiovascular Los grandes estudios epidemiológicos relacionados con la población en general, cohortes de alto riesgo de enfermedad renal crónica (por ejemplo, con diabetes), y con cohortes de pacientes con enfermedad renal crónica indican que la proteinuria es un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares adversos y de la progresión más rápida de la enfermedad renal. Los estudios PREVEND (un estudio prospectivo de una cohorte de 40.845 personas de la población general) y ADVANCE (análisis de observación de 10.640 pacientes con diabetes tipo 2) hallaron que tanto el grado de albuminuria como el IFG se correlacionan con un riesgo renal mayor (hasta 120 veces). La tasa de eventos cardiovasculares se duplica por cada aumento de 10 veces de la relación albúmina:creatinina basal (riesgo relativo 2,48) y por cada reducción a la mitad del IFG estimado de referencia (riesgo relativo: 2,2). Por otra parte, estas dos medidas tuvieron efectos aditivos sobre el número de eventos. Resultados Diagnóstico diferencial Esta paciente tiene una proteinuria clínicamente significativa (proteína:creatinina >200 mg/mmol), lo que invariablemente indica patología glomerular y no un problema tubular. El diagnóstico diferencial podría incluir la glomerulonefritis con cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la glomerulonefritis membranosa y la nefropatía diabética. La asociación temporal con los AINE y la conocida asociación entre el uso de AINE y la glomerulonefritis con cambios mínimos indica que éste es el diagnóstico más probable para la paciente, aunque más del 85% de los casos suelen ser idiopáticos. La proteinuria leve (relación proteína:creatinina 100-200 mg/mmol) podría indicar una patología tubular como la nefritis intersticial inducida por fármacos por el uso posible de antibióticos, o la necrosis tubular aguda. En este caso, la creatinina sérica puede ser anormal. La proteinuria aislada <100 mg/mmol requiere solamente un seguimiento de control. La presencia o ausencia de hematuria ayuda mucho al diagnóstico porque es infrecuente en los pacientes con glomerulonefritis con cambios mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria focal o la nefropatía diabética. La ausencia de hematuria microscópica aleja otras posibilidades como la nefropatía por IgA, el riñón poliquístico, la vasculitis, las colagenopatías o las enfermedades multisistémicas y la glomerulonefritis posinfecciosa. Por lo tanto, la suspensión de los AINE puede llevar a la resolución, pero la paciente debe ser derivad al nefrólogo. Se le debe explicar que, debido a que su proteinuria es importante, debe proseguir la evaluación en manos del especialista. Tambié4n se debe aconsejar suspender los AINE hasta la remisión completa dentro de las 2 semanas, como se ha observado en muchos casos (más del 90% se recupera dentro de las 2-6 semanas posteriores a la suspensión). Si esto no ocurre, se podría considerar el tratamiento con corticosteroides y la realización de una biopsia renal para excluir otras patologías. Se recomienda a la paciente que en el futuro no utilice AINE y haga un seguimiento semestral de su proteinuria, como modo importante para evaluar la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, los autores recomiendan el posterior seguimiento con tiras reactivas (potencialmente hecho por la misma paciente) y aconsejar a la paciente que acuda al médico si se produce edema, ya que las recaídas tienden a ser más abruptas y con frecuencia clínicamente evidentes. La identificación de las recaídas permite la intervención temprana y la potencial resolución de la glomerulonefritis con cambios mínimos. ♦ Traducción y resumen: Dra. Marta de L. Papponetti Referencias 1 Atkins RC, Briganti EM, Zimmet PZ, Chadban SJ. Association between albuminuria and proteinuria in the general population: the AusDiab Study. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2170-4. 2 Garg AX, Kiberd BA, Clark WF, Haynes RB, Clase CM. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: Results from t he NHANES III. Kidney Int 2002;61:2165-75. 3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. Clinical guidelines CG73 . NICE, 2008. 4 Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006;332:94. 5 Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986;255:3397-403. 6 Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. 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Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813-21. |
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