Vinculan el ataque cerebral nocturno con la fibrilación cardíaca

Por Nora Bär | LA NACION

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En el consultorio de los neurólogos especializados en el tratamiento del ataque cerebral se conjugan dos hechos sugerentes: tanto el accidente cerebrovascular (ACV) como la arritmia cardíaca llamada fibrilación auricular ocurren con frecuencia durante el sueño o al despertar.

Esta llamativa coincidencia no podía eludir la curiosidad científica. ¿Se trata de un hecho azaroso o detrás de esa confluencia de eventos hay una asociación causal?

Un estudio prospectivo realizado en más de 300 pacientes entre 2008 y 2011 en la Fundación Favaloro, que acaba de publicarse en la revista Neurology, ofrece una respuesta: utilizando un sistema de telemetría, los investigadores demostraron que existe una correlación muy fuerte entre los ACV producidos durante el sueño y breves arritmias cardíacas ocultas.

"Lo que pudimos medir es que había arritmias muy cortitas en el tiempo, de cuatro o cinco latidos, en personas más jóvenes de lo habitual y que tenían una muy alta relación con ataques cerebrales ocurridos durante el sueño -cuenta desde Canadá el doctor Luciano Sposato, que hasta el año pasado fue director de la Unidad de Stroke de la Fundación Favaloro y del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco), y también del Registro Nacional de Ataque Cerebral, pero que desde hace dos meses trabaja en el London Health Sciences Center, de la Universidad de Western Ontario-. O sea que en los pacientes que tienen un ACV durante el sueño hay que buscar la arritmia, que puede estar oculta, porque ahí puede estar la causa del ataque."

Uno de cada cinco o seis ACV ocurren durante el sueño o al despertar. "La historia clásica es que la persona se va a dormir normalmente y al otro día se cae de la cama porque tiene una pierna debilitada, o no puede mover un brazo, por ejemplo -describe el especialista-. Otros se despiertan, hacen todo como de costumbre y cuando se levanta la esposa y le quieren hablar no pueden. Los ACV nocturnos se detectan a la mañana siguiente." Son precisamente esos eventos neurológicos los de peor pronóstico.

"La fibrilación auricular es una arritmia que hace que la aurícula izquierda, una de las cuatro cavidades del corazón, no se contraiga efectivamente -explica Sposato, que firma el estudio junto con Patricia Riccio, Francisco Klein, Fátima Pagani Cassará, Francisco Muñoz Giacomelli, María González Toledo, Juan M. Racosta, Matías Delfitto, Eleanor Roberts y Cecilia Bahir-. La sangre tiende a quedarse en el mismo lugar durante más tiempo del que debería, eso hace que se coagule y se forman «pelotitas» de sangre dura, que cuando la aurícula recupera su función son expulsadas al torrente sanguíneo, a través del cual muy frecuentemente llegan al cerebro. Allí, tapan una arteria y producen un infarto cerebral, de la misma manera en que a veces se producen los infartos cardíacos."

Por lo general, este cuadro se da en personas de más de 60 años con enfermedad cardíaca, corazón hipertrofiado, que tienen hipertensión, diabetes y otros factores de riesgo mal controlados.

"La verdadera importancia del trabajo es que [conociendo esta vinculación] hay múltiples formas de prevenir un nuevo episodio -dice Sposato-. Podemos emplear anticoagulantes orales o controlar la frecuencia cardíaca, y por ende la arritmia. También existen procedimientos un poco más agresivos llamados ablaciones, que consisten en quemar una pequeña región de la aurícula para evitar que siga repitiéndose la fibrilación."
El estudio, realizado en 356 pacientes, de los cuales el 77% (274) recibió diagnóstico de ACV isquémico agudo y el 23% (82), ACV nocturno, mostró que las probabilidades de detectar fibrilación fueron tres veces más altas entre los eventos cerebrovasculares nocturnos que en los restantes.

Numerosos estudios venían mostrando una variación circadiana en la presentación del ACV, con mayor frecuencia después de despertar o antes del mediodía. "Los strokes isquémicos [por el taponamiento de una arteria] producidos durante el sueño son entre el 14,1% y el 27,5% de todos los accidentes cerebrovasculares, y frecuentemente se excluyen de la terapia trombolítica porque no se puede determinar el momento en que ocurren. Son más graves y están asociados con un peor pronóstico que los restantes", escriben los investigadores en su trabajo.

Entre otros, se habían barajado las apneas del sueño, las variaciones circadianas de la agregabilidad de las plaquetas, los factores de coagulación, la actividad fibrinolítica y la viscosidad de la sangre como posibles mecanismos para explicar la frecuencia de ACV nocturnos. Este estudio muestra que episodios de fibrilación asintomáticos, ocurridos durante la noche, están implicados en la cascada de eventos que conduce a un accidente cerebrovascular.