martes, 26 de febrero de 2019

Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer





Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer primario de hígado en adultos

El cáncer de hígado incluye dos tipos principales: carcinoma hepatocelular (CHC) y cáncer de vías biliares intrahepáticas. (Para obtener más información sobre las variantes menos comunes, consultar la sección sobre Clasificación celular del cáncer primario de hígado en adultos en este sumario; también consultar el sumario de PDQ Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de hígado y de vías biliares intrahepáticas en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 42 030.
  • Defunciones: 31 780.
El CHC es relativamente poco frecuente en los Estados Unidos, aunque su incidencia va en aumento, sobre todo en lo que concierne a la propagación de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC).[2] El CHC es el tumor sólido más común en todo el mundo y la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer.[3]

Características anatómicas

AMPLIARAnatomía del hígado; en la figura se muestran los lóbulos derecho e izquierdo del hígado. También se observan los conductos biliares, la vesícula biliar, el estómago, el bazo, el páncreas, el intestino delgado y el colon.
Anatomía del hígado. El hígado está en la parte superior del abdomen, cerca del estómago, los intestinos, la vesícula biliar y el páncreas. El hígado tiene un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo. Cada lóbulo se divide en dos secciones (que no se muestran).

Factores de riesgo

La etiología del CHC es probablemente multifactorial. Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de CHC:
  • Infección por el virus de la hepatitis B (VHB) e infección por el virus de la hepatitis C (VHC): Las infecciones por los VHB y VHC parecen ser las causas más importantes de CHC en todo el mundo. La infección crónica por el VHB es la causa principal de CHC en Asia y África. La infección por el VHC es la causa principal de CHC en América del Norte, Europa y Japón.[4,5]
    La incidencia anual de CHC en portadores del VHB es de 0,5 a 1 % por año en pacientes no cirróticos y de 2,5 % por año en pacientes cirróticos. El riesgo relativo de CHC es de 100 (es decir, los portadores de VHB tienen 100 veces más probabilidades de presentar un CHC que las personas que no están infectadas).[6,7]
    En un estudio único prospectivo de población que incluyó a 12 008 pacientes, la presencia de positividad para anti-VHC aumentó veinte veces más el riesgo de CHC que en personas anti-VHC negativas.[8] El CHC se puede presentar en pacientes de fibrosis en puentes, infectados por el VHC, aun en ausencia de cirrosis manifiesta.[9] Sin embargo, el riesgo más alto es el de los pacientes con cirrosis confirmada relacionada con el VHC, que tiene una tasa de incidencia de 2 a 8 % anual.[4]
  • Cirrosis alcohólica: Varios informes indican que la cirrosis alcohólica es un factor de riesgo de CHC. No obstante, no se conoce la verdadera incidencia del CHC en la cirrosis alcohólica porque la mayoría de los informes epidemiológicos sobre este tema se publicaron antes de la identificación del VHC.[3]
  • Síndrome metabólico: Los factores de riesgo relacionados con el síndrome metabólico, como resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia y obesidad se reconocieron como causas posibles de esteatosis hepática no alcohólica, cirrosis y CHC. Empero, hasta la fecha no hay estudios en los que se hizo un seguimiento suficientemente prolongado a un grupo bastante grande de pacientes para describir la incidencia del CHC causado por el síndrome metabólico.[10]
  • Cirrosis biliar: La incidencia del CHC en estadio IV por cirrosis biliar primaria es aproximadamente la misma que la de cirrosis que resulta de la hepatitis C.[11]
  • Lesión hepática crónica: Es probable que la lesión hepática crónica aumente el riesgo de CHC, sobre todo en pacientes con cirrosis. El riesgo acumulado a 5 años de CHC en pacientes con cirrosis oscila entre 5 y 30 %, y depende de la etiología (la más alta entre personas con infección por VHC), la región o el grupo étnico (el más alto entre los asiáticos) y el estadio de la cirrosis.[12,13][Grado de comprobación: 3iii]
  • Hemocromatosis: La hemocromatosis es un factor importante de riesgo de CHC y tiene un aumento de riesgo relativo veinte veces más alto que el de la población normal.[14]
  • Aflatoxina B1: La aflatoxina B1 es producida por hongos del género Aspergillus y es un contaminante común de los cereales, frutos secos y verduras en algunas partes de Asia y África. La aflatoxina B1 también se ha señalado como un cofactor en la etiología del cáncer primario de hígado en los portadores del VHB porque aumenta el riesgo neoplásico al triple.[15]
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de hígado [hepatocelular]).

Exámenes de detección

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de hígado [hepatocelular]).

Factores diagnósticos

Para lesiones de menos de 1 cm y que se encuentran durante exámenes de detección en pacientes con riesgo alto de CHC, no se necesita otra evaluación diagnóstica porque la mayoría de estas lesiones serán nódulos cirróticos en lugar de CHC.[16][Grado de comprobación: 3iii] La estrategia común de vigilancia es un seguimiento cuidadoso en intervalos de tres meses con el uso de la misma técnica con que se documentó por primera vez la presencia de las lesiones.
Para los pacientes con lesiones hepáticas de más de 1 cm que tienen riesgo de CHC, se debe establecer un diagnóstico. Las pruebas necesarias para diagnosticar un CHC pueden incluir radiología, biopsia o ambas.

Diagnóstico por imágenes

Para los pacientes con cirrosis, enfermedad hepática u otros factores de riesgo de CHC, y lesiones de más de 1 cm, se pueden usar estudios de triple fase de contraste optimizados (tomografía computarizada (TC) dinámica o imaginología por resonancia magnética [IRM]) para establecer un diagnóstico de CHC.[17]
Una TC trifásica con contraste o IRM en fases distintas de perfusión sirven para evaluar todo el hígado. Después de la administración controlada de un material de contraste por vía intravenosa, se tomas imágenes de las fases de perfusión arterial y venosa.
Durante la fase arterial del estudio, el CHC se destaca con más intensidad que el hígado circundante debido a que la sangre arterial en el hígado se diluye en la sangre venosa que no contiene contraste, mientras que el CHC contiene solo sangre arterial. En la fase venosa, el CHC se destaca menos que el hígado circundante (que se conoce como lavado venoso del CHC) porque la sangre arterial que fluye a través de la lesión ya no contiene contraste; sin embargo, la sangre portal en el hígado ahora contiene contraste.
La presencia de absorción arterial seguida de lavado en un solo estudio dinámico es altamente específica (95–100 %) para un CHC de 1 a 3 cm de diámetro y, prácticamente, diagnóstica un CHC.[18-20][Grado de comprobación: 3ii] En estos casos, se puede considerar establecido un diagnóstico de CHC sin necesidad de una segunda modalidad de imaginología, aun en ausencia de una biopsia que lo confirme.[4,20,21][Grado de comprobación: 3ii]
Si, por otra parte, la primera modalidad de imaginología, ya sea TC potenciada con contraste o IRM, no es concluyente, las imágenes secuenciales con una modalidad diferente pueden mejorar la sensibilidad para detectar un CHC (de 33 a 41 % con TC o IRM, a 76 % cuando ambos estudios se realizan en secuencia) sin una disminución de la especificidad.[19]
Si, a pesar del uso de dos modalidades de imaginología, una lesión mayor de 1 cm permanece sin caracterización en un paciente de riesgo alto de CHC (es decir, con solo uno o ningún patrón de realce), se puede considerar una biopsia de hígado.[4,20]

Biopsia de hígado

Se puede realizar una biopsia de hígado cuando el diagnóstico de CHC no se establece mediante una técnica dinámica de imágenes (TC trifásica o IRM) de lesiones hepáticas de 1 cm o más en pacientes de riesgo alto.

Concentraciones de alfafetoproteína

La alfafetoproteína (AFP) no es suficientemente sensible o específica para usarla como ensayo diagnóstico. La AFP puede estar elevada en un colangiocarcinoma intrahepático y en algunos casos en los que hay metástasis de cáncer de colon. El hallazgo de una masa en el hígado con una concentración elevada de AFP no indica automáticamente un CHC. No obstante, si la concentración de AFP es alta, se puede utilizar para vigilar la recidiva.

Pronóstico

Poco se sabe sobre la evolución natural de los tumores tempranos porque la mayoría de los pacientes de HCC reciben tratamiento. Sin embargo, en los informes más antiguos se describieron tasas de supervivencia de 13 a 21 % sin ningún tratamiento específico.[22,23] En la actualidad, sólo 10 a 23 % de los pacientes de CHC pueden ser aptos para un tratamiento quirúrgico con intención curativa.[24,25] Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años para pacientes de CHC en estadio temprano que se someten a trasplante oscila entre 44 y 78 %; para los pacientes que se someten a resección de hígado la tasa de SG oscila entre 27 y 70 %.[26]
El trasplante de hígado, la resección quirúrgica y la ablación ofrecen tasas altas de respuesta completa y una posibilidad de curación en pacientes de CHC en estadio temprano.[4]
Hay mayor conocimiento sobre la evolución natural del CHC en estadio avanzado. Los pacientes con enfermedad avanzada sin tratamiento habitualmente sobreviven menos de 6 meses.[27] En 25 ensayos clínicos aleatorizados, la tasa de supervivencia de pacientes no tratados osciló entre 10 y 72 % a 1 año, y de 8 a 50 % a 2 años.[28]
A diferencia de la mayoría de los pacientes con tumores sólidos, el pronóstico de los pacientes de CHC se ve afectado no solo por el estadio del tumor en el momento de su presentación sino, también, por el funcionamiento hepático subyacente. Los principales factores pronósticos que guían la selección del tratamiento son los siguientes:
  • Extensión anatómica del tumor (es decir, tamaño del tumor, número de lesiones, presencia de invasión vascular y diseminación extrahepática).
  • Estado funcional.
  • Reserva funcional hepática según el puntaje Child-Pugh.[27,29,30]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de hígado primario son los siguientes:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME: Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 27 (9): 1485-91, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Forner A, Llovet JM, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 379 (9822): 1245-55, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Bosch FX, Ribes J, Borràs J: Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 19 (3): 271-85, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, et al.: Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of 22 707 men in Taiwan. Lancet 2 (8256): 1129-33, 1981. [PUBMED Abstract]
  7. Beasley RP: Hepatitis B virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 61 (10): 1942-56, 1988. [PUBMED Abstract]
  8. Sun CA, Wu DM, Lin CC, et al.: Incidence and cofactors of hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma: a prospective study of 12,008 men in Taiwan. Am J Epidemiol 157 (8): 674-82, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al.: Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk factors in hepatitis C-related advanced liver disease. Gastroenterology 136 (1): 138-48, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Hessheimer AJ, Forner A, Varela M, et al.: Metabolic risk factors are a major comorbidity in patients with cirrhosis independent of the presence of hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 22 (10): 1239-44, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Farinati F, Floreani A, De Maria N, et al.: Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 21 (3): 315-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  12. Fattovich G, Giustina G, Schalm SW, et al.: Occurrence of hepatocellular carcinoma and decompensation in western European patients with cirrhosis type B. The EUROHEP Study Group on Hepatitis B Virus and Cirrhosis. Hepatology 21 (1): 77-82, 1995. [PUBMED Abstract]
  13. Mair RD, Valenzuela A, Ha NB, et al.: Incidence of hepatocellular carcinoma among US patients with cirrhosis of viral or nonviral etiologies. Clin Gastroenterol Hepatol 10 (12): 1412-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  14. Jaskiewicz K, Banach L, Lancaster E: Hepatic siderosis, fibrosis and cirrhosis: the association with hepatocellular carcinoma in high-risk population. Anticancer Res 17 (5B): 3897-9, 1997 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  15. Sun Z, Lu P, Gail MH, et al.: Increased risk of hepatocellular carcinoma in male hepatitis B surface antigen carriers with chronic hepatitis who have detectable urinary aflatoxin metabolite M1. Hepatology 30 (2): 379-83, 1999. [PUBMED Abstract]
  16. Furuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al.: Macroregenerative nodule of the liver. A clinicopathologic study of 345 autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61 (1): 99-105, 1988. [PUBMED Abstract]
  17. Brunello F, Cantamessa A, Gaia S, et al.: Radiofrequency ablation: technical and clinical long-term outcomes for single hepatocellular carcinoma up to 30 mm. Eur J Gastroenterol Hepatol 25 (7): 842-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  18. Leoni S, Piscaglia F, Golfieri R, et al.: The impact of vascular and nonvascular findings on the noninvasive diagnosis of small hepatocellular carcinoma based on the EASL and AASLD criteria. Am J Gastroenterol 105 (3): 599-609, 2010. [PUBMED Abstract]
  19. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization. J Hepatol 54 (4): 723-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  20. Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M, et al.: The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut 59 (5): 638-44, 2010. [PUBMED Abstract]
  21. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Implementation of AASLD hepatocellular carcinoma practice guidelines in North America: two years of experience. [Abstract] Hepatology 48 (Suppl 1): A-128, 362A, 2008.
  22. Barbara L, Benzi G, Gaiani S, et al.: Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology 16 (1): 132-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  23. Ebara M, Ohto M, Shinagawa T, et al.: Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis. A study in 22 patients. Gastroenterology 90 (2): 289-98, 1986. [PUBMED Abstract]
  24. Shah SA, Smith JK, Li Y, et al.: Underutilization of therapy for hepatocellular carcinoma in the medicare population. Cancer 117 (5): 1019-26, 2011. [PUBMED Abstract]
  25. Sonnenday CJ, Dimick JB, Schulick RD, et al.: Racial and geographic disparities in the utilization of surgical therapy for hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 11 (12): 1636-46; discussion 1646, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012. [PUBMED Abstract]
  27. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al.: Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 56 (4): 918-28, 1985. [PUBMED Abstract]
  28. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  29. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999. [PUBMED Abstract]
  30. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 28 (3): 751-5, 1998. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer primario de hígado en adultos

Los tumores primarios de hígado malignos se componen principalmente de dos tipos celulares principales: hepatocelular (90 % de los casos) y colangiocarcinoma.[1]
La clasificación histológica es la siguiente:
  • Carcinoma hepatocelular (CHC; carcinoma de células hepáticas).
  • Variante fibrolamelar de CHC.
    Es importante distinguir la variante fibrolamelar de CHC del CHC mismo, porque hay una proporción creciente de pacientes con la variante fibrolamelar que se pueden curar si se logra resecar el tumor. Esta variante se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. En general, también exhibe una evolución clínica más lenta que el CHC que es más común.[2]
  • Colangiocarcinoma (carcinoma de los conductos biliares intrahepáticos).
  • Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.
  • Indiferenciado.
  • Hepatoblastoma. Se presenta con más frecuencia en niños que en adultos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de hígado infantil).
Bibliografía
  1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Mavros MN, Mayo SC, Hyder O, et al.: A systematic review: treatment and prognosis of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 215 (6): 820-30, 2012. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer primario de hígado en adultos

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó la 8.ª edición del AJCC Cancer Staging Manual, que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. La 8.ª edición entró en vigencia en enero de 2018. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos mantiene este sumario y está revisando la estadificación para incorporar los cambios necesarios.
El modelado pronóstico del carcinoma hepatocelular (CHC) es complejo porque la cirrosis participa en hasta 80 % de los casos. Se deben tomar en cuenta las características del tumor y los factores que se relacionan con la reserva hepática funcional. Los factores pronósticos clave se conocen solo de forma parcial y varían en los diferentes estadios de la enfermedad.
Se utilizan más de diez clasificaciones en todo el mundo, pero ningún sistema es aceptado de modo universal. Se han propuesto nuevas clasificaciones con el propósito de superar las dificultades de disponer de varios sistemas de estadificación.
En este sumario se presentan los tres sistemas de estadificación siguientes:
  1. Sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).
  2. Sistema de estadificación Okuda.
  3. Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

En la actualidad, el sistema de estadificación BCLC es el sistema de estadificación más aceptado para el CHC y es útil para estadificar tumores en estadio temprano. Las pruebas obtenidas en una cohorte de los estadounidense mostraron que la estadificación BCLC ofrece un mejor poder de estratificación pronóstica que otros sistemas de estadificación.[1]
El sistema de estadificación BCLC intenta superar las limitaciones de los sistemas de estadificación previos al incluir variables relacionadas con lo siguiente:[2]
  • Estadio tumoral.
  • Estado funcional del hígado.
  • Estado físico.
  • Síntomas relacionados con el cáncer.
Se identifican cinco estadios (0 y A hasta D) sobre la base de las variables recién mencionadas. El sistema de estadificación BCLC vincula cada estadio del CHC con las modalidades de tratamiento apropiadas como sigue:
  • Los pacientes de CHC en estadio temprano se pueden beneficiar con los tratamientos curativos (es decir, trasplante de hígado, resección quirúrgica y ablación por radiofrecuencia).
  • Los pacientes con enfermedad en estadio intermedio o avanzado se pueden beneficiar de los tratamientos paliativos (es decir, quimioembolización arterial transcatéter y sorafenib).
  • A los pacientes con enfermedad en estadio terminal que tienen una esperanza de vida muy precaria, se les ofrecen cuidados médicos de apoyo y paliativos.

Sistema de estadificación Okuda

El sistema de estadificación Okuda se utilizó ampliamente en el pasado e incluye variables relacionadas con la carga tumoral y la función hepática, como bilirrubina, albúmina y ascitis. Sin embargo, no incluye muchos factores pronósticos tumorales importantes que se confirmaron en series quirúrgicas y no quirúrgicas (por ejemplo, invasión vascular unifocal o multifocal, trombosis venosa portal o compromiso ganglionar locorregional).[3,4] Como resultado, la estadificación Okuda no permite estratificar el pronóstico para los cánceres en estadio temprano y sobre todo sirve para identificar a pacientes de cáncer en estadio terminal.

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

Definiciones TNM

La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos, metástasis) propuesta por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) no se utiliza ampliamente para el cáncer de hígado. El uso clínico de la estadificación TNM es limitado porque no considera el funcionamiento hepático. También es difícil usar este sistema para seleccionar opciones de tratamiento porque la estadificación TNM depende de un examen histopatológico detallado que solo está disponible después de la escisión tumoral. La clasificación TNM puede ser útil para realizar el pronóstico después de la resección hepática.[5]
El AJCC designó la estadificación mediante TNM para definir el cáncer de hígado como se indica en los cuadros 1, 2, 3 y 4.[5]
Cuadro 1. Definiciones TNM del estadio I
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Liver En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 191-9.
IT1, N0, M0T1 = Tumor solitario sin invasión vascular.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM del estadio II
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Liver En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 191-9.
IIT2, N0, M0T2 = Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples, ninguno mayor de 5 cm.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio III
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Liver En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 191-9.
IIIAT3a, N0, M0T3a = Tumores múltiples mayores de 5 cm.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIBT3b, N0, M0T3b = Tumor único o tumores múltiples de cualquier tamaño que comprometen una rama principal de la vena porta o la vena hepática.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIICT4, N0, M0T4 = Tumor(es) con invasión directa de órganos adyacentes distintos de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IV
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducción autorizada por el AJCC: Liver En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 191-9.
IVACualquier T, N1, M0TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
T1 = Tumor solitario sin invasión vascular.
T2 = Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples, ninguno mayor de 5 cm.
T3a = Tumores múltiples mayores de 5 cm.
T3b = Tumor único o tumores múltiples de cualquier tamaño que comprometen una rama principal de la vena porta o la vena hepática.
T4 = Tumor(es) con invasión directa de órganos adyacentes distintos de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IVBCualquier T, cualquier N, M1TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
T1 = Tumor solitario sin invasión vascular.
T2 = Tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples, ninguno mayor de 5 cm.
T3a = Tumores múltiples mayores de 5 cm.
T3b = Tumor único o tumores múltiples de cualquier tamaño que comprometen una rama principal de la vena porta o la vena hepática.
T4 = Tumor(es) con invasión directa de órganos adyacentes distintos de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral.
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M1 = Metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A, et al.: Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology 41 (4): 707-16, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Poon RT, Ng IO, Fan ST, et al.: Clinicopathologic features of long-term survivors and disease-free survivors after resection of hepatocellular carcinoma: a study of a prospective cohort. J Clin Oncol 19 (12): 3037-44, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Pompili M, Rapaccini GL, Covino M, et al.: Prognostic factors for survival in patients with compensated cirrhosis and small hepatocellular carcinoma after percutaneous ethanol injection therapy. Cancer 92 (1): 126-35, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Liver. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 191-5.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos

No hay un acuerdo sobre una sola estrategia común de tratamiento para pacientes de carcinoma hepatocelular (CHC). La selección del tratamiento es compleja debido a varios factores:
  • Función hepática subyacente.
  • Extensión y localización del tumor.
  • Estado general del paciente.
Varios tratamientos para el CHC se relacionan con supervivencia a largo plazo, como la resección quirúrgica, el trasplante de hígado y la ablación. No hay estudios grandes, robustos y aleatorizados que comparen tratamientos que se consideran eficaces para la enfermedad en estadio temprano, ni hay estudios que comparen estos tratamientos con los mejores cuidados médicos de apoyo. A menudo, los pacientes de CHC son evaluados por un equipo multidisciplinario que incluye hepatólogos, radiólogos, radiólogos intervencionistas, radioterapeutas especializados en oncología, cirujanos especializados en trasplantes, oncólogos especializados en cirugía, patólogos y médicos oncólogos.
Las mejores supervivencias se logran cuando se puede extirpar el CHC mediante resección quirúrgica o trasplante de hígado. La resección quirúrgica se realiza habitualmente en pacientes con CHC localizado y suficiente reserva hepática funcional.
Para los pacientes con cirrosis descompensada y una lesión solitaria (<5 cm), o enfermedad multifocal temprana (≤ 3 lesiones, ≤ 3 de diámetro), la mejor opción es el trasplante de hígado,[1] pero la disponibilidad limitada de donantes de hígado restringe el uso de este abordaje.
Entre los tratamientos no curativos de un CHC, se ha observado que la quimioembolización transarterial y el sorafenib mejoran la supervivencia.[2-4]
Desde una perspectiva de tratamiento, un CHC se pude dividir en las dos categorías amplias siguientes:
  • Tumores para los que se dispone de tratamientos potencialmente curativos (estadios BCBL 0, A y B).
  • Tumores para los que no se dispone de opciones curativas (estadios BCLC C y D).
En el Cuadro 5 se presentan las opciones de tratamiento estándar del CHC.
Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar del carcinoma hepatocelular
Bibliografía
  1. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011. [PUBMED Abstract]
  2. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Cammà C, Schepis F, Orlando A, et al.: Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 224 (1): 47-54, 2002. [PUBMED Abstract]

Cáncer primario de hígado en adultos en estadios 0, A y B.

Los carcinomas hepatocelulares (CHC) localizados que se presentan como una masa solitaria en una porción del hígado o como un número limitado de tumores (≤ 3 lesiones, ≤ 3 de diámetro) sin invasión vascular importante constituyen aproximadamente 30 % de los casos de CHC.
Hay tres tratamientos potencialmente curativos que son aceptables para CHC pequeños de un solo nódulo en pacientes con funcionamiento hepático bien preservado.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado en adultos en estadio 0, A y B son las siguientes:
  1. Resección quirúrgica.
  2. Trasplante de hígado.
  3. Ablación.
Con la resección y el trasplante se logran los mejores desenlaces en pacientes aptos bien seleccionados y, por lo general, se consideran la primera opción con intención curativa.

Resección quirúrgica

La cirugía es el tratamiento principal para el CHC.
La evaluación preoperatoria incluye tomografía computarizada helicoidal trifásica, imaginología por resonancia magnética o ambas para determinar la presencia de la diseminación de un tumor a través de planos interlobulares y el posible compromiso del hilio hepático, las venas hepáticas y la vena cava inferior. Los tumores solo se pueden resecar si hay una cantidad suficiente de parénquima hepático que se pueda salvar con un flujo adecuado de entrada y salida vascular y biliar. En general, los pacientes con cirrosis bien compensada pueden tolerar la resección de hasta 50 % de su parénquima hepático.
Se puede considerar la resección quirúrgica para pacientes que satisfagan los siguientes criterios:
  • Una masa solitaria.
  • Buen estado funcional.
  • Pruebas de la función hepática normales o mínimamente anormales.
  • Sin pruebas de hipertensión portal.
  • Sin pruebas de cirrosis más allá de la clase A de Child-Pugh.
Después de considerar la localización y el número de tumores, y el funcionamiento hepático del paciente, solo de 5 a 10 % de los pacientes de cáncer de hígado probarán tener una enfermedad localizada susceptible de resección.[1-5]
Los principios de la resección quirúrgica suponen obtener un margen libre alrededor del tumor, para lo que pueden ser necesarios cualquiera de los siguientes procedimientos:
  • Resección segmentaria.
  • Lobectomía hormono-linfática.
  • Lobectomía ampliada.
Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años después de la resección curativa oscilan entre 27 y 70 %, y dependen del estadio del tumor y la función hepática subyacente.[1-5]
En pacientes con enfermedad multifocal limitada la resección hepática es objeto de controversia.

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado es un tratamiento potencialmente curativo del CHC y tiene el beneficio de tratar la cirrosis subyacente; pero la escasez de donantes de órganos limita la disponibilidad de este modo de tratamiento.[1]
De acuerdo con los criterios de Milán, los pacientes de CHC con una única lesión menor de 5 cm, o de 2 a 3 lesiones menores de 3 cm son aptos para un trasplante de hígado. La ampliación de los criterios de trasplante aceptados para el CHC no se sustenta en datos congruentes. Se considera un trasplante de hígado si la resección queda excluida como consecuencia de lesiones tumorales múltiples y pequeñas (≤3 lesiones, cada una de <3 cm), o si la función hepática está afectada (Clase B y C de Child-Pugh). En aquellos pacientes que cumplen con los requisitos, el trasplante se relaciona con una tasa de SG a 5 años de aproximadamente 70 %.[6][Grado de comprobación: 3iiiA].

Ablación

Cuando la escisión del tumor, ya sea por trasplante o resección, no es posible o conveniente, se puede utilizar la ablación si se puede acceder al tumor por vía percutánea o, de ser necesario, mediante una cirugía mínimamente invasiva o abierta. La ablación puede ser particularmente útil para los pacientes de CHC en estadio temprano con localización central en el hígado y que no se pueden extirpar quirúrgicamente sin un sacrificio excesivo del parénquima funcional.
La ablación se puede lograr de las siguientes maneras:
  • Cambio en la temperatura (por ejemplo, ablación por radiofrecuencia [ARF], microondas o crioablación).
  • Exposición a una sustancia química (por ejemplo, inyección percutánea de etanol [IPE]).
  • Daño directo de la membrana celular (electropermeabilización definitiva).
Con la ablación, se debe considerar incluir un margen de hígado normal alrededor del tumor. La ablación está relativamente contraindicada para las lesiones muy próximas a las vías biliares, el diafragma u otros órganos intrabdominales que se podrían lesionar durante el procedimiento. Por otra parte, cuando los tumores se localizan cerca de los vasos principales, el flujo sanguíneo en los vasos puede impedir que las técnicas de ablación térmica como la ARF alcancen la temperatura óptima. Esto se conoce como efecto de disipación del calor, que puede impedir una necrosis tumoral completa.
Con la ARF se obtienen los mejores resultados cuando el tumor mide menos de 3 cm. En esta subpoblación de pacientes, las tasas de SG a 5 años pueden ser tan altas como de 59 % y las tasas de supervivencia sin recidiva pueden no diferir significativamente de las obtenidas con el tratamiento con resección hepática.[7,8] El éxito del control local disminuye progresivamente a medida que el tamaño del tumor aumenta más allá de 3 cm.
Con la IPE se obtienen buenos resultados en pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh y un solo tumor de menos de 3 cm de diámetro. En esos casos, se espera que la tasa de SG a 5 años sea tan alta como de 40 a 59 %.[9,10][Grado de comprobación: 3iiiD]
En los pocos ensayos aleatorizados controlados que incluyeron a pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh, la ARF demostró ser superior a la IPE en términos de tasas de respuesta completa y recidivas locales; en algunos de estos estudios también se observó una mejora de la SG con la ARF. Por otra parte, para la ARF se necesitan menos sesiones de tratamiento que para la IPE, para lograr resultados similares.[11-14]
Es de destacar que la ARF puede producir tasas más altas de complicaciones que la IPE,[12] pero ambas técnicas se relacionan con tasas más bajas de complicaciones que los procedimientos de escisión. La ARF es una técnica bien establecida para el tratamiento de CHC.
Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado en adultos en estadios 0, A y B son las siguientes:
  • Electropermeabilización definitiva.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Kianmanesh R, Regimbeau JM, Belghiti J: Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease. Surg Oncol Clin N Am 12 (1): 51-63, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 235 (3): 373-82, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 15 (2): 311-20, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al.: Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 56 (7): 1937-43, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Huang GT, Lee PH, Tsang YM, et al.: Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a prospective study. Ann Surg 242 (1): 36-42, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al.: Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 34 (4 Pt 1): 707-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  11. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al.: Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54 (8): 1151-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al.: Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 43 (6): 727-35, 2008. [PUBMED Abstract]
  14. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al.: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 129 (1): 122-30, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos en estadios C y D

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado en estadios C y D son las siguientes:
  1. Embolización transarterial (ETA) y quimioembolización arterial transcatéter (QEAT).
  2. Terapia dirigida.
  3. Radioterapia.

Embolización transarterial y quimioembolización arterial transcatéter

La embolización transarterial (ETA) es el tratamiento principal de mayor uso para el carcinoma hepatocelular (CHC) cuando este no es susceptible de tratamiento curativo por escisión o ablación. La mayor parte del suministro de sangre al parénquima normal del hígado proviene de la vena porta, mientras que el flujo de sangre al tumor proviene principalmente de la arteria hepática. Por otra parte, los tumores de un CHC están generalmente hipervascularizados en comparación con el parénquima normal que los rodea. La obstrucción de la(s) rama(s) arterial (es) que alimentan el tumor puede reducir el flujo de sangre al tumor y producir isquemia y necrosis tumoral.
Las sustancias de embolización, como las microesferas y las partículas, también se pueden administrar junto con dosis concentradas de sustancias quimioterapéuticas (por lo general doxorrubicina o cisplatino) mezcladas con lipidol u otros emulsionantes durante la quimioembolización, la quimioembolización arterial (habitualmente a través de acceso percutáneo y la quimioembolización arterial transcatéter (QEAT). Se considera ETA-QEAT para pacientes de CHC no quirúrgico, que tampoco son aptos para una ablación percutánea, en ausencia de enfermedad extrahepática.
En los pacientes con cirrosis, cualquier interferencia con el suministro de sangre arterial se puede relacionar con una morbilidad significativa y está relativamente contraindicado en presencia de hipertensión portal, trombosis de la vena porta o ictericia clínica. En pacientes con descompensación hepática, ETA-QEAT podría aumentar el riesgo de insuficiencia hepática.
En varios estudios aleatorizados y controlados se compararon ETA y QEAT con la atención de apoyo.[1] Estos ensayos fueron heterogéneos en términos de valores iniciales demográficos y de tratamiento de pacientes. En dos ensayos se demostró una ventaja de supervivencia de la ETA-QEAT comparada con los cuidados médicos de apoyo.[2,3] No se ha determinado un abordaje estándar para la ETA (por ejemplo, un embolizante, sustancia quimioterapéutica y dosis, y un esquema de tratamiento). Sin embargo, en un metanálisis se observó que la ETA-QEAT mejora más la supervivencia que un tratamiento de apoyo.[1]
El uso de microesferas farmacoactivas para la QEAT (MEFA-QEAT) tiene el potencial de reducir los efectos secundarios sistémicos de la quimioterapia y puede aumentar la respuesta objetiva del tumor.[4-7] En un solo estudio se indicó que MEFA-QEAT puede ofrecer una ventaja para la supervivencia general (SG).[8]

Terapia dirigida

Sorafenib

El sorafenib es un inhibidor multicinasa oral que prolonga la supervivencia en pacientes de CHC avanzado y con función hepática bien compensada.
Pruebas (sorafenib):
  1. En el ensayo SHARP (NCT00105443), se asignó al azar a 602 pacientes de CHC avanzado para recibir 400 mg de sorafenib dos veces por día o un placebo. Excepto 20 pacientes, todos los demás tenían un puntaje A de Childs-Pugh de enfermedad hepática; 13 % eran mujeres.[9]
    • Después de 321 defunciones, la mediana de supervivencia fue significativamente más prolongada en el grupo de sorafenib (10,7 vs. 7,9 meses con el placebo; el cociente de riesgo instantáneo [CRI] favoreció al grupo de sorafenib, 0,69; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,55–0,87; P < 0,001).
  2. En un ensayo posterior similar realizado en 23 centros de China, Corea del Sur y Taiwán, se incluyó a 226 pacientes (97 % con función hepática de clase A de Child-Pugh) con el doble de pacientes asignados al azar a recibir sorafenib o un placebo.[10]
    • La mediana de la tasa de SG fue de 6,5 meses para el grupo de sorafenib versus 4,2 meses para el grupo de placebo (CRI 0,68, IC 95 %, 0,50–0,93; P = 0,014).
Los efectos secundarios adversos atribuidos a sorafenib en ambos ensayos incluyeron reacciones cutáneas en manos y pies.[9,10]
Estos estudios establecieron la funcionalidad del sorafenib en CHC localmente avanzados y cánceres hepatocelulares avanzados que no son susceptibles a modalidades regionales.
Se sabe poco acerca de la eficacia del sorafenib en el paciente con función hepática B o C de Child-Pugh. Son necesarios más estudios para determinar si el sorafenib es una opción apropiada de tratamiento para estos pacientes.[11]
También hay estudios en curso para evaluar la función del sorafenib después de QEAT, con quimioterapia o en presencia de enfermedad hepática más avanzada.

Radioterapia

Tradicionalmente, se limitó la función de la radioterapia para un CHC debido a la baja tolerancia del hígado a las dosis de radiación. Sin embargo, los recientes avances tecnológicos en radioterapia, como el control del movimiento respiratorio y la radioterapia guiada por imágenes, permitieron la administración más precisa y dirigida al hígado. Como resultado de estos avances, la irradiación conformada hacia el hígado se ha convertido en un tratamiento factible para el CHC focalizado.
En varios estudios de fase II se indicó un beneficio de la radioterapia en el control local y la SG en comparación con los controles históricos para pacientes de CHC localmente avanzado que no son aptos para las terapias locorregionales estándar.[12,13][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Quimioterapia sistémica

Por el momento, no hay pruebas que sustenten un beneficio para la supervivencia de pacientes de CHC avanzado que reciben quimioterapia sistémica citotóxica en comparación con la ausencia de tratamiento o los mejores cuidados médicos de apoyo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado en adultos en estadios C y D

Actualmente, se investiga la eficacia de otras sustancias para la terapia dirigida (por ejemplo, sunitinib y brivanib).
En un estudio multinstitucional aleatorizado de fase III en curso (RTOG 1112[NCT01730937]), que recibe inscripción de pacientes, se evalúa el sorafenib versus la radioterapia estereotáctica corporal seguida de sorafenib para CHC. Este estudio tiene como objetivo evaluar definitivamente la función de la radioterapia para el CHC localmente avanzado.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al.: Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1734-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al.: Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 35 (5): 1164-71, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Malagari K, Pomoni M, Kelekis A, et al.: Prospective randomized comparison of chemoembolization with doxorubicin-eluting beads and bland embolization with BeadBlock for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (3): 541-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Varela M, Real MI, Burrel M, et al.: Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 46 (3): 474-81, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al.: A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol 5 (9): 1100-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al.: Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (1): 41-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Dhanasekaran R, Kooby DA, Staley CA, et al.: Comparison of conventional transarterial chemoembolization (TACE) and chemoembolization with doxorubicin drug eluting beads (DEB) for unresectable hepatocelluar carcinoma (HCC). J Surg Oncol 101 (6): 476-80, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008. [PUBMED Abstract]
  10. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, et al.: Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 24 (26): 4293-300, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al.: Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 31 (13): 1631-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  13. Kawashima M, Furuse J, Nishio T, et al.: Phase II study of radiotherapy employing proton beam for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 23 (9): 1839-46, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos recidivante

La recidiva intrahepática es el patrón común de fracaso posterior al tratamiento curativo.[1] La recidiva intrahepática del carcinoma hepatocelular (CHC) puede ser el resultado de cualquier metástasis intrahepática o tumor de novo metacrónico. En teoría, la metástasis intrahepática puede estar relacionada con desenlaces menos favorables debido a que es más probable que sea el resultado de metástasis hematógenas simultáneas. Sin embargo, en el entorno de la práctica clínica, las dos causas de recidiva no se pueden diferenciar entre sí.
Las opciones de tratamiento para el cáncer primario de hígado en adultos recidivante son las siguientes:
  1. Trasplante de hígado.
  2. Resección quirúrgica.
  3. Ablación.
  4. Terapia paliativa (quimioembolización arterial transcatéter [QEAT] y sorafenib).
En lo que respecta al CHC primario, la estrategia de tratamiento para el CHC intrahepático recidivante se determina por el funcionamiento del hígado y las características tumorales macroscópicas (por ejemplo, número de lesiones, sitio de recidiva e invasión de los vasos principales). Para el CHC recidivante, se puede ofrecer tratamiento curativo (es decir, trasplante de rescate del hígado, resección quirúrgica y ablación) o tratamientos paliativos (por ejemplo, QEAT y sorafenib) utilizando los mismos criterios de selección usados para el CHC primario.
Pruebas (trasplante de rescate del hígado como último recurso, resección quirúrgica y ablación):
  1. En un estudio retrospectivo de 183 pacientes con recidiva intrahepática, solo 87 de los pacientes se pudieron tratar con intención curativa (trasplante, resección y ablación).[2][Grado de comprobación: 1A]
    • La tasa de supervivencia sin tumor a 5 años fue del 57,9 % para el trasplante de hígado, 49,3 % para la resección y 10,6 % para la ablación por radiofrecuencia. En el análisis de subgrupos se observó que el trasplante y la resección produjeron una supervivencia comparable y que ambos tratamientos condujeron a resultados significativamente mejores que la ablación (P <0,001); sin embargo, el sesgo de selección fue un escollo importante en este estudio retrospectivo.
    • Aparte del uso de la ablación para el tratamiento secundario, se identificaron factores de riesgo para la supervivencia sin enfermedad, como las concentraciones de alfafetoproteína en la sangre, superiores a 400 ng/ml y recidiva dentro de 1 año de tratamiento (47,5 vs. 6,7 % a 5 años; P <0.001).
En otros estudios también se indicó que la mayoría de las recidivas que aparecen temprano durante el seguimiento son causadas por la diseminación tumoral y tienen un patrón biológico más dinámico que los tumores primarios.[3,4]
Los ensayos clínicos son apropiados y, siempre que sea posible, se los deben ofrecer a los pacientes de CHC recidivante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Fan ST, Poon RT, Yeung C, et al.: Outcome after partial hepatectomy for hepatocellular cancer within the Milan criteria. Br J Surg 98 (9): 1292-300, 2011. [PUBMED Abstract]
  2. Chan AC, Chan SC, Chok KS, et al.: Treatment strategy for recurrent hepatocellular carcinoma: salvage transplantation, repeated resection, or radiofrequency ablation? Liver Transpl 19 (4): 411-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Minagawa M, Makuuchi M, Takayama T, et al.: Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 238 (5): 703-10, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Chen YJ, Yeh SH, Chen JT, et al.: Chromosomal changes and clonality relationship between primary and recurrent hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 119 (2): 431-40, 2000. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/07/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer primario de hígado en adultos
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones para 2019 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos son:
  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-higado-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 7 de febrero de 2019
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