sábado, 6 de abril de 2019

Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

Nota: Se dispone de sumarios del PDQ por separado sobre Prevención del cáncer de estómago (gástrico), Tratamiento del cáncer de estómago y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Pruebas insuficientes de los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal y pepsinógeno sérico

A partir de pruebas razonables, los exámenes de detección con fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal o de pepsinógeno sérico no darán lugar a una disminución en la mortalidad por cáncer gástrico en áreas con incidencia de la enfermedad relativamente baja, como los Estados Unidos.[1-4]
Magnitud del efecto: pruebas razonables de que no reducen la mortalidad.
  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de casos y controles, y de cohortes, principalmente en áreas de riesgo alto, como Asia oriental.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: deficiente en estudios prospectivos.[5]
  • Validez externa: deficiente. Es posible que los estudios de poblaciones en áreas de riesgo alto no se puedan aplicar a las de áreas de riesgo bajo, como los Estados Unidos.

Endoscopia gástrica

Magnitud del efecto: pruebas insuficientes de que disminuyen la mortalidad.
  • Diseño del estudio: pruebas de estudios de casos y controles y de cohortes de Asia oriental que, en general, son compatibles con una disminución sustancial de la mortalidad por cáncer gástrico relacionada con los exámenes de detección mediante endoscopia.
  • Validez interna: suficientes a deficientes; todos los estudios son de observación y presentan sesgo de selección según la persona que decida someterse a los exámenes de detección.
  • Congruencia: buena entre los estudios de observación.
  • Validez externa: deficiente; los hallazgos de estudios de poblaciones de riesgo alto (Asia oriental) quizás no sean pertinentes para las poblaciones de áreas de riesgo bajo de los Estados Unidos.
Perjuicios
A partir de pruebas sólidas, los exámenes de detección darán lugar a efectos secundarios infrecuentes, pero graves, relacionados con la endoscopia, que pueden incluir perforación, episodios cardiovasculares, neumonía por aspiración y hemorragia que exige hospitalización.
Magnitud del efecto: pruebas sólidas de perjuicios poco frecuentes, pero graves.
  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas de programas de detección y de serie de casos.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: pruebas insuficientes.
  • Validez externa: deficiente.
Bibliografía
  1. Hirayama T, Hisamichi S, Fujimoto I, et al.: Screening for gastric cancer. In: Miller AB, ed.: Screening for Cancer. New York, NY: Academic Press, 1985, pp 367-376.
  2. Tytgat GN, Mathus-Vliegen EM, Offerhaus J: Value of endoscopy in the surveillance of high-risk groups for gastrointestinal cancer. In: Sherlock P, Morson BC, Barbara L, et al., eds.: Precancerous Lesions of the Gastrointestinal Tract. New York, NY: Raven Press, 1983, pp 305-318.
  3. Riecken B, Pfeiffer R, Ma JL, et al.: No impact of repeated endoscopic screens on gastric cancer mortality in a prospectively followed Chinese population at high risk. Prev Med 34 (1): 22-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Kitahara F, Kobayashi K, Sato T, et al.: Accuracy of screening for gastric cancer using serum pepsinogen concentrations. Gut 44 (5): 693-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y, et al.: Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol 9 (3): 279-87, 2008. [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas

Incidencia y mortalidad

Se calcula que, en 2019, 27 510 estadounidenses serán diagnosticados con cáncer gástrico y que 11 140 morirán por esta enfermedad.[1] Dos tercios de las personas con diagnóstico de cáncer gástrico son mayores de 66 años. El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo. La enfermedad es mucho más frecuente en otros países, principalmente en Japón, Europa central, Escandinavia, Hong Kong, América del Sur y América Central, la antigua Unión Soviética, China y Corea. El cáncer gástrico es la principal causa de mortalidad en todo el mundo, en especial, en los países en desarrollo.[2]
El principal tipo de cáncer gástrico es el adenocarcinoma (95 %). Los demás tumores malignos son linfomas, sarcomas, tumores carcinoides y otros tipos poco frecuentes. Algunas veces es difícil diferenciar entre el adenocarcinoma común y el linfoma poco frecuente, pero es importante ya que se presentan grandes diferencias en la estadificación, el tratamiento y el pronóstico.[3] A su vez, los adenocarcinomas gástricos se pueden categorizar en tipo intestinal y tipo difuso.[4] Las lesiones de tipo intestinal son, con frecuencia, ulcerosas y se presentan más a menudo en el estómago distal que las de tipo difuso. Las lesiones de tipo difuso se relacionan con un pronóstico más adverso que las de tipo intestinal. El tipo intestinal tiende a ser predominante en las regiones geográficas con una incidencia alta de carcinoma gástrico. La disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el ámbito mundial se debe, principalmente, a la disminución del número de lesiones de tipo intestinal.[5]

Factores de riesgo

La incidencia del cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido cuatro veces desde 1930 a cerca de 7 casos por 100 000 personas.[6] Las razones de esta sorprendente disminución de la incidencia no se entienden completamente, pero se sospecha que tienen relación con las mejoras en el almacenamiento de los alimentos y con los cambios en la alimentación, como la disminución del consumo de sal. Algunas poblaciones estadounidenses tienen un riesgo elevado, incluso los pacientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia perniciosa, los pacientes con adenomas gástricos esporádicos,[7] poliposis adenomatosa familiar [8] o cáncer de colon hereditario sin poliposis,[9] así como las poblaciones étnicas de países con tasas altas de carcinoma gástrico.[10,11]
Los factores de riesgo del cáncer gástrico incluyen la presencia de afecciones precursoras, como la gastritis atrófica crónica y la metaplasia intestinal, la anemia perniciosa y los pólipos gástricos adenomatosos. Los factores genéticos y ambientales incluyen antecedentes familiares de cáncer gástrico, consumo escaso de frutas y vegetales, consumo de alimentos salados, ahumados o conservados de manera precaria, y consumo de cigarrillos.[12,13] Hay pruebas congruentes de que la infección de estómago por Helicobacter pylori tiene una relación estrecha con el inicio y el desarrollo del carcinoma del cuerpo gástrico y el antro, y del linfoma gástrico.[14-16] La International Agency for Research on Cancer (IARC) clasifica la infección por H. pylori como causa del carcinoma gástrico que no es del cardias y del linfoma gástrico de tejido linfático asociado a la mucosa de células B de grado bajo (por ejemplo, carcinógeno humano de grupo 1).[17,18] En comparación con la población general, las personas con enfermedad de úlcera duodenal pueden tener un riesgo más bajo de cáncer gástrico.[19]

Pruebas insuficientes de los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Se han propuesto varias técnicas de detección, incluso la fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal, la endoscopia gástrica y el pepsinógeno sérico, como métodos de detección para la identificación temprana del cáncer gástrico. No se han notificado ensayos aleatorizados en los que se evalúe el efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer gástrico.[13,20] El valor pronóstico positivo (VPP) de los exámenes de detección puede ser muy bajo, aun en las áreas de riesgo muy alto. En un programa de exámenes de detección con la participación de 17 647 hombres de 40 a 60 años en la ciudad de Wakayama (Japón), el VPP del pepsinógeno sérico combinado con fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal y radiografía digital en un período de 7 años fue de 0,85 %.[21] Las tasas de resultados positivos de las pruebas fueron de 19,5 % para el pepsinógeno sérico y de 22,5 % para la radiografía, con una tasa de detección del cáncer de 0,28 %. En un período de 7 años, no se observó reducción de la mortalidad por cáncer gástrico en comparación con la población vecina ajustada por edad.

Fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal

Desde la década de 1960, se realiza en Japón la detección de cáncer gástrico con fotofluorografía del tránsito esofagogastroduodenal mediante un programa nacional poblacional. Las tasas de participación oscilan solo entre 10 y 20 %.[13,21] A pesar de que hubo una disminución coincidente de la mortalidad por cáncer gástrico en Japón, las tasas de mortalidad disminuyeron en muchos países desarrollados a pesar de la carencia de programas de detección. En estudios de casos y controles realizados en Japón, se observaron disminuciones de la mortalidad gástrica en personas sometidas a exámenes de detección, pero los resultados de estudios prospectivos no fueron congruentes.[13,20]
Se realizó un estudio piloto comunitario de fotofluorografía en Costa Rica con las mismas técnicas que las usadas en el programa nacional de Japón (con consultas a los expertos japoneses).[22] Se invitó a las personas según la letra inicial de su nombre en un registro de población a participar en dos ciclos de exámenes de detección; se examinaron en total 6200 participantes aptos (de 12 000 planificados). Se comparó su mortalidad por cáncer gástrico entre 2 y 7 años después del examen de detección con cuatro grupos de control que no fueron invitados a someterse a los exámenes; el riesgo relativo fue de alrededor de 0,5 (no se notificó un valor P). Sin embargo, el estudio estuvo propenso a sesgos fuertes, como el sesgo de selección, y a la probable exclusión diferencial de personas con un diagnóstico previo de cáncer gástrico, lo que favoreció a la población sometida e exámenes de detección. Además, a diferencia de los controles de la comunidad, los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico mediante el programa de detección se trataron en un solo centro de derivación. El VPP de una fluorografía sospechosa fue de 3 %, la especificidad en los dos ciclos fue de 67 y 80 %, y las tasas de positividad fueron de 34 y 20 %. A pesar de la convicción de los autores de que los resultados proporcionan pruebas considerables de que los exámenes de detección rutinarios disminuirían la mortalidad por cáncer gástrico, estos concluyeron que los costos de realizar estos exámenes con fotofluorografía serían bastante altos en su país.
En 1980, comenzó en Venezuela un estudio de detección de casos y controles con fluorografía radiográfica.[23] Se evaluó la eficacia de este programa para reducir la mortalidad por cáncer de estómago y no se observó una reducción detectable de la mortalidad por cáncer gástrico.

Endoscopia gástrica

La endoscopia parece ser más sensible que la fotofluorografía para detectar el cáncer gástrico.[24]
En un metanálisis de estudios de detección endoscópica de cáncer gástrico en Asia, se identificaron 10 estudios pertinentes, todos sin aleatorización.[25] Estos estudios se llevaron a cabo entre 1989 y 2014 en Corea del Sur, China y Japón. Los grupos de control en los 10 estudios fueron los siguientes: en 6 estudios, el grupo de control nunca se sometió a exámenes de detección; en 1 estudio, el grupo de control se sometió a detección mediante radiografías; y en 3 estudios, el punto de referencia fueron las muertes previstas de acuerdo con las tasas de población. En algunos estudios, la detección endoscópica formaba parte de un programa nacional de detección. El cálculo del riesgo relativo (RR) combinado del metanálisis de la mortalidad por cáncer gástrico relacionada con la detección endoscópica fue de 0,60 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,49–0,73) y, en todos salvo en 1 estudio, se observó un RR individual de 0,72 o menos. Se presentó una heterogeneidad importante en los estudios (P = 0,001); esto fue debido a que en 1 estudio se presentó un RR mayor que 1 (1,01); la eliminación de este estudio no produjo heterogeneidad importante (P = 0,14). Los cálculos combinados para los 4 estudios de casos y controles anidados y los 6 estudios de cohortes fueron de 0,60 (IC 95 %; 0,47–0,76) y 0,57 (IC 95 %, 0,39–0,83), respectivamente. El cálculo combinado para los 6 estudios con el grupo de control que nunca se sometió a exámenes de detección fue de 0,58 (IC 95 %, 0,48–0,70).

Pepsinógeno sérico

No hay estudios en los que se evalúe el efecto de los exámenes de detección con pepsinógeno sérico en la mortalidad por cáncer gástrico y hay limitaciones importantes en su uso como prueba de detección. Las concentraciones bajas de pepsinógeno sérico indican la presencia de gastritis atrófica y, por lo tanto, se pueden aplicar más a la detección de presuntos precursores del cáncer gástrico de tipo intestinal que a la de tipo difuso.[21] Asimismo, no hay valores de corte estándar de anomalía.[13,26] Finalmente, la erradicación de H. pylori y el uso de inhibidores de bomba de protones para el tratamiento de la indigestión cambian las concentraciones de pepsinógeno, lo que dificulta la interpretación de los resultados en el contexto del uso difundido de estas intervenciones.[13,21]
En el Japón, para medir las concentraciones de pepsinógeno sérico I y II (PGI y PGII) en 5113 personas que también se sometieron a detección por medio de endoscopia (se detectaron 13 cánceres gástricos), se usaron valores de corte estándar para identificar el riesgo de cáncer gástrico de menos de 70 ng/ml para el PGI y de menos de 3 ng/ml para el cociente PGI:PGII. Esta combinación proporcionó una sensibilidad de 84,6 %, una especificidad de 73,5 %, un VPP de 0,81 % y un valor pronóstico negativo de 99,6 %.[27]

Consideraciones clínicas para grupos de riesgo alto

Se puede justificar someter a exámenes de detección a algunas poblaciones de estadounidenses de riesgo alto, aunque hay amplios debates sobre qué tanta incidencia haría que los exámenes valieran la pena. Los posibles subgrupos incluirían pacientes de edad avanzada con gastritis atrófica o anemia perniciosa, pacientes con gastrectomía parcial,[28] pacientes con diagnóstico de adenomas esporádicos,[7] poliposis adenomatosa familiar [8] o cáncer de colon hereditario sin poliposis,[9] así como poblaciones étnicas de inmigrantes de países con tasas altas de carcinoma gástrico.[10,11]

Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección

Los perjuicios de los exámenes de detección de rutina del cáncer gástrico se cuantifican o notifican de forma precaria y se derivan, principalmente, de las experiencias de estos exámenes en áreas de riesgo muy alto, como el Japón.[20] El perjuicio más frecuente es la presentación de resultados positivos falsos de las pruebas.[21] La exposición a dosis bajas de radiación (cerca de 0,6 mSv en la fotofluorografía) tiene un riesgo teórico, pero precariamente cuantificado, de carcinogenia. Otras complicaciones poco frecuentes de los exámenes de detección pueden incluir los efectos adversos de la premedicación (usada para la endoscopia y, algunas veces, para la fotofluorografía), y la hemorragia o la perforación por la endoscopia.[20] Al igual que con cualquier examen de detección, es posible un sobrediagnóstico con sobretratamiento del proveedor de atención. Ya que los perjuicios, como la perforación y la hemorragia, pueden variar con la experiencia del establecimiento donde se realicen los exámenes de detección, estos pueden ser más altos en las poblaciones con riesgo bajo de cáncer gástrico, como los Estados Unidos, que en programas de detección masivos en el Japón.
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
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  3. Pisters PWT, Kelsen DP, Tepper JE: Cancer of the stomach. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vols. 1 & 2. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, pp 1043-1079.
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  5. Henson DE, Dittus C, Younes M, et al.: Differential trends in the intestinal and diffuse types of gastric carcinoma in the United States, 1973-2000: increase in the signet ring cell type. Arch Pathol Lab Med 128 (7): 765-70, 2004. [PUBMED Abstract]
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  9. Aarnio M, Salovaara R, Aaltonen LA, et al.: Features of gastric cancer in hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome. Int J Cancer 74 (5): 551-5, 1997. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (03/15/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Descripción de las pruebas
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2019 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre los exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico). El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de estómago (gástrico). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/estomago/pro/deteccion-estomago-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 15 de marzo de 2019
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