viernes, 19 de abril de 2019

Exámenes de detección del cáncer de piel (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Exámenes de detección del cáncer de piel (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Exámenes de detección del cáncer de piel (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

Nota: También se dispone de sumarios separados del PDQ de Prevención del cáncer de piel, Tratamiento del cáncer de piel, Genetics of Skin Cancer y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Intervenciones

El único procedimiento de detección propuesto de forma amplia para el cáncer de piel es el examen visual de la piel, que incluye tanto el autoexamen como el examen clínico.

Beneficios

Las pruebas son inadecuadas para determinar si el examen visual de la piel en personas asintomáticas conduce a la reducción de la mortalidad por cáncer de piel no melanomatoso. Además, se desconocen los efectos del examen visual en la mortalidad por cánceres de piel no melanomatosos en las poblaciones asintomáticas.
Magnitud del efecto: desconocida.
  • Diseño del estudio: pruebas directas obtenidas a partir de un solo estudio ecológico.
  • Validez interna: precaria.
  • Congruencia: N/C.
  • Validez externa: precaria.

Perjuicios

Con base en pruebas razonables, pero no cuantificadas, el examen visual de la piel en personas asintomáticas puede conducir a consecuencias adversas. Estas incluyen complicaciones de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas (como desenlaces cosméticos o funcionales deficientes), y los efectos psicológicos de recibir el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal. Otras consecuencias perjudiciales son el sobrediagnóstico que conduce a la detección de una enfermedad biológicamente benigna (que, de otra forma, no se detectaría) y el posible diagnóstico de una lesión benigna como maligna.
Magnitud del efecto: desconocida.
  • Diseño del estudio: series de casos, estudios ecológicos.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: razonable.
  • Validez externa: razonable.

Descripción de las pruebas

Incidencia y mortalidad

Hay tres tipos principales de cáncer de piel:
  • Carcinoma de células basales.
  • Carcinoma de células escamosas (junto con el carcinoma de células basales, se conoce también como cáncer de piel no melanoma).
  • Melanoma.
Aunque el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas son las formas más comunes de cáncer de piel, tienen un pronóstico mucho más favorable que el melanoma, que es menos frecuente, pero suele ser más maligno.
El cáncer de piel no melanoma es el cáncer que se presenta con mayor frecuencia en los Estados Unidos. Su incidencia parece ir en aumento en algunas áreas del país,[1] aunque no todas.[2] En general, es probable que las tasas de incidencia hayan aumentado durante los últimos años.[3] Al menos parte de este aumento se podría atribuir a la creciente toma de conciencia sobre el cáncer de piel que da como resultado un aumento en la investigación y biopsias de lesiones de la piel. Es imposible determinar un cálculo preciso del número total y de la tasa de incidencia de los cánceres de piel no melanoma porque la notificación a los registros de cáncer no es obligatoria. Sin embargo, a partir de los datos del Medicare sobre cargos por servicio extrapolados a la población estadounidense, se calculó que el número total de personas tratadas por cánceres de piel no melanoma en 2012 fue de cerca de 3 millones.[4,5] Ese número excedería al de todos los otros casos de cáncer calculados por la American Cancer Society para ese año, que fue de alrededor de 1,6 millones.[6]
El melanoma es un cáncer que se notifica a los registros de cáncer de los Estados Unidos, de forma que hay cálculos de incidencia que son más fiables que para otros tipos de cáncer de piel. Se calculó que, en 2018, se diagnosticará melanoma a 91 270 personas en los Estados Unidos y que cerca de 9320 morirán por esta causa. La incidencia de melanoma ha aumentado en los últimos 30 años; de 2005 a 2015 la tasa de incidencia en adultos de 50 años o más aumentó 3 % por año, sin embargo, los datos del mismo periodo indican que las tasas de incidencia se estabilizaron en las personas menores de 50 años.[5] De 2006 a 2015 las tasas de mortalidad disminuyeron en 1 % por año en personas de 50 años o más y disminuyeron en 2,6 % por año en personas menores de 50 años.[5] El aumento a largo plazo de las tasas de incidencia se debe, al menos en parte, a los exámenes de detección en entornos clínicos y el autoexamen que se promueven en las campañas de toma de conciencia sobre el cáncer de piel.
En un estudio de las tasas de biopsias de la piel en relación con las tasas de incidencia de melanoma del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, se observó que gran parte del aumento de la incidencia entre 1986 y 2001 se limitó a la enfermedad local y la causa más probable fue el sobrediagnóstico por el aumento de las tasas de biopsia de la piel durante ese período.[7] Se notificaron hallazgos similares en un segundo estudio que empleó datos del SEER entre 2002 y 2009.[8]
La incidencia de melanoma también está en aumento en los niños y los adolescentes. Entre 1998 y 2007, se observó un aumento relativo de incidencia anual de 2,5 % de casos de melanoma en niños y adolescentes en las bases de datos del SEER.[9] Durante ese período, la incidencia promedio anual en este grupo fue muy baja (5,4 por 1 millón), lo que pudo resultar en tendencias falsas. No obstante, se observaron tendencias similares en Suecia.[9] En el estudio de los Estados Unidos de melanoma infantil, casi la mitad de los pacientes tenían enfermedad localizada (22 % de los pacientes tenían enfermedad in situ y 25 % de los pacientes tenían diseminación superficial), y casi la mitad de los pacientes tenían enfermedad con un espesor de menos de un milímetro. Dado que la mortalidad por melanoma en los niños había sido bastante estable durante esos años,[10] es probable que el aumento en la incidencia pueda explicarse, al menos en parte, por el sobrediagnóstico.

Factores de riesgo

Las pruebas epidemiológicas indican que la exposición a la radiación UV y la sensibilidad de la piel de una persona a la radiación UV son factores de riesgo de cáncer de piel, aunque es posible que el tipo de exposición (intensidad alta y de corta duración vs. exposición crónica) y patrón de exposición (continua vs. intermitente) difiera entre los tres tipos principales de cáncer de piel.[11-13] Además, el sistema inmunitario quizá desempeñe una función en la patogenia del cáncer de piel. Los receptores de trasplante de órganos que reciben fármacos inmunodepresores tienen un riesgo elevado de cánceres de piel, particularmente cánceres de células escamosas (CCE). La exposición al arsénico también aumenta el riesgo de CCE cutáneo.[14,15]
La incidencia de melanoma aumenta rápidamente entre las personas blancas luego de los 20 años. Los individuos de tez clara que se exponen al sol tienen riesgo más alto. Los individuos con ciertos tipos de lesiones pigmentadas (nevo displásico o nevo atípico), con varios nevos no displásicos grandes, con muchos nevos pequeños o con un número moderado de pecas tienen un riesgo doble o triple de presentar melanoma.[16] Los individuos con síndrome de nevo displásico familiar o con varios nevos displásicos o atípicos tienen un riesgo alto (cinco veces mayor) de presentar melanoma.[16]
Es importante señalar que, en la población general la mayoría de los melanomas no surgen en nevos previos; en un metanálisis de estudios publicados entre 1948 y 2016 se encontró que la prevalencia de melanomas relacionados con un nevo fue de solo 29 %, en comparación con una prevalencia de 71 % para los melanomas de novo.[17]

Exactitud al establecer un diagnóstico clínico de melanoma

Se ha señalado variabilidad entre observadores médicos en cuanto a la evaluación de las lesiones de piel y las muestras de biopsias posteriores. En una revisión sistemática de 32 estudios en los que se comparó la exactitud del diagnóstico clínico de melanoma entre dermatólogos y médicos de atención primaria, se concluyó que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la exactitud. Sin embargo, los resultados no fueron concluyentes debido al tamaño pequeño de la muestra y debilidades del diseño del estudio.[18]
En un estudio con 187 patólogos que ejercían en los Estados Unidos, se encontró un acuerdo menor de 50 % para los casos desde nevos moderadamente displásicos hasta melanoma invasivo en estadio temprano cuando el diagnóstico de referencia se estableció por consenso de patólogos con experiencia.[19] A nivel de la población de los Estados Unidos, se calculó que 82,8 % (intervalo de confianza de 95 %) de los diagnósticos de piel melanocítica obtenidos mediante biopsia se confirmarían al hacer una revisión a cargo de un grupo de consenso de referencia conformado por patólogos con experiencia.[19] Además, se observó que la diferenciación entre los tumores melanocíticos benignos y malignos durante las evaluaciones histológicas de las muestras es contradictoria, incluso cuando está a cargo de dermatopatólogos con experiencia.[20,21] Esta variabilidad en el diagnóstico de las lesiones melanocíticas desvirtúa los resultados de los estudios en los que se examina la eficacia de los exámenes de detección y también perjudica la eficacia de cualquier intervención de detección. Por otra parte, esto indica que quizás sea importante pedir una segunda opinión durante el estudio patológico de las muestras de biopsias.[20,21]

Pruebas los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Más de 90 % de los melanomas que surgen en la piel se pueden reconocer a simple vista. Con frecuencia, hay una fase prolongada de crecimiento horizontal durante la que el tumor se expande de manera centrífuga por debajo de la epidermis, pero no invade la dermis subyacente. Es posible que esta fase de crecimiento horizontal proporcione tiempo de anticipación para la detección temprana. El melanoma se cura más fácil si se trata antes de empezar la fase de crecimiento vertical con su potencial metastásico.[22]
La probabilidad de que el tumor recidive en el transcurso de 10 años luego de una resección curativa es de menos de 10 % en tumores con un grosor de menos de 1,4 mm. Para los pacientes con tumores que miden menos de 0,76 mm de espesor, la probabilidad de recidiva a los 10 años es menor de 1 %.[23]
En una revisión sistemática se examinaron las pruebas de los exámenes de detección de cáncer de piel hasta mediados de 2005 y se concluyó que se carece de pruebas directas de una mejoría en la salud vinculadas con los exámenes de detección del cáncer de piel.[24] En una revisión actualizada publicada en 2016 se encontraron pruebas limitadas de que los exámenes de detección del cáncer de piel reducen la mortalidad por melanoma.[25,26]
No se han completado ensayos aleatorizados en los que se evalúe el efecto de los exámenes de detección del cáncer de piel en la mortalidad. En Queensland, Australia, se comenzó un ensayo de población (usando aleatorización por conglomerados) para determinar el efecto de los exámenes de detección del cáncer de piel en la mortalidad por melanoma; sin embargo, perdió la financiación después de la fase piloto inicial, y no se informaron los desenlaces de salud.[27]
Se realizaron dos estudios ecológicos con datos de Alemania. El primero fue un proyecto piloto realizado en 2003 y 2004, en el que se implementó un programa de detección de cáncer de piel en un estado federal. La aparente reducción en la mortalidad por melanoma debida a los exámenes de detección condujo al establecimiento de programas de detección de cáncer de piel en todo el condado en 2008.[28] En los programas se ofrecía un examen de la piel de todo el cuerpo una vez cada 2 años para personas mayores de 35 años. En el segundo estudio ecológico, se comparó la experiencia de mortalidad por melanoma en Alemania con la experiencia de mortalidad por melanoma en subregiones de 22 países europeos durante los años 2000 a 2013, ninguno de los cuales había organizado programas de detección. Al parecer, no hubo beneficios para la detección, ya que después del ajuste por posibles factores de confusión, Alemania y las 22 regiones europeas tuvieron tasas de mortalidad por cánceres malignos similares.[29]

Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección

Los daños no se han estudiado a fondo ni se tienen informes en términos cuantitativos, pero es posible que se produzcan consecuencias adversas de los exámenes de detección del cáncer de piel. En el estudio SCREEN, se hizo una extirpación cutánea de las lesiones sospechosas en 4,4 % de todos los participantes sometidos a exámenes de detección; sin embargo, la mayoría de las biopsias no produjeron un diagnóstico de cáncer. La edad, en especial, afectó la tasa de detección. En general, se detectó un caso de melanoma por cada 28 extirpaciones (hombres y mujeres), mientras que fueron necesarias 52 extirpaciones para detectar un caso de melanoma en hombres de 20 a 34 años.[30]
El examen visual de la piel en personas asintomáticas puede conducir a complicaciones cosméticas o funcionales por las intervenciones diagnósticas o terapéuticas, y los efectos psicológicos de recibir el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal, aunque se carece de datos sólidos sobre la frecuencia de tales efectos. Otra consecuencia perjudicial es el sobrediagnóstico que conduce a la detección de una enfermedad biológicamente benigna que, de otra forma, no se detectaría,[7,8,31] y la posibilidad de diagnosticar erróneamente una lesión benigna como maligna. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Exactitud al establecer un diagnóstico clínico de melanoma).
Bibliografía
  1. Athas WF, Hunt WC, Key CR: Changes in nonmelanoma skin cancer incidence between 1977-1978 and 1998-1999 in Northcentral New Mexico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (10): 1105-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Harris RB, Griffith K, Moon TE: Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancers in southeastern Arizona, 1985-1996. J Am Acad Dermatol 45 (4): 528-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, et al.: Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 146 (3): 283-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Rogers HW, Weinstock MA, Feldman SR, et al.: Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the U.S. Population, 2012. JAMA Dermatol 151 (10): 1081-6, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2018. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2018. Available online. Last accessed March 14, 2019.
  6. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed April 4, 2019.
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  8. Weinstock MA, Lott JP, Wang Q, et al.: Skin biopsy utilization and melanoma incidence among Medicare beneficiaries. Br J Dermatol 176 (4): 949-954, 2017. [PUBMED Abstract]
  9. Austin MT, Xing Y, Hayes-Jordan AA, et al.: Melanoma incidence rises for children and adolescents: an epidemiologic review of pediatric melanoma in the United States. J Pediatr Surg 48 (11): 2207-13, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Lewis KG: Trends in pediatric melanoma mortality in the United States, 1968 through 2004. Dermatol Surg 34 (2): 152-9, 2008. [PUBMED Abstract]
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  13. English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al.: Case-control study of sun exposure and squamous cell carcinoma of the skin. Int J Cancer 77 (3): 347-53, 1998. [PUBMED Abstract]
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  17. Pampena R, Kyrgidis A, Lallas A, et al.: A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Acad Dermatol 77 (5): 938-945.e4, 2017. [PUBMED Abstract]
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  27. Aitken JF, Elwood JM, Lowe JB, et al.: A randomised trial of population screening for melanoma. J Med Screen 9 (1): 33-7, 2002. [PUBMED Abstract]
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  29. Kaiser M, Schiller J, Schreckenberger C: The effectiveness of a population-based skin cancer screening program: evidence from Germany. Eur J Health Econ 19 (3): 355-367, 2018. [PUBMED Abstract]
  30. Waldmann A, Nolte S, Geller AC, et al.: Frequency of excisions and yields of malignant skin tumors in a population-based screening intervention of 360,288 whole-body examinations. Arch Dermatol 148 (8): 903-10, 2012. [PUBMED Abstract]
  31. Schoffer O, Schülein S, Arand G, et al.: Tumour stage distribution and survival of malignant melanoma in Germany 2002-2011. BMC Cancer 16 (1): 936, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/15/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Descripción de las pruebas
Se añadió texto sobre dos estudios ecológicos realizados con datos de Alemania; el primero fue un proyecto piloto realizado en 2003 y 2004, en el que se implementó un programa de detección de cáncer de piel en un estado federal y se indicó una reducción en la mortalidad por melanoma con los exámenes de detección que condujo al establecimiento de programas de detección de cáncer de piel en todo el condado en 2008 (se citó a Katalinic et al. como referencia 28). También se agregó texto sobre el segundo estudio ecológico en el que se comparó la experiencia de mortalidad por melanoma en Alemania con la experiencia de mortalidad por melanoma en subregiones de 22 países europeos durante los años 2000 a 2013, ninguno de los cuales había organizado programas de detección. Como después del ajuste por posibles factores de confusión Alemania y las 22 regiones europeas tuvieron tasas de mortalidad por cánceres malignos similares, ello indica que no hubo un beneficio de la detección (se citó a Kaiser et al. como referencia 29).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre los exámenes de detección del cáncer de piel. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de piel. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/piel/pro/deteccion-piel-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 15 de agosto de 2018
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