Tratamiento de los tumores vasculares infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre los tumores vasculares infantiles
Las anomalías vasculares conforman un grupo de enfermedades poco frecuentes clasificadas como tumores o malformaciones vasculares. La Asamblea General de la International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA, abril de 2014), adoptó un sistema de clasificación actualizado que se publicó hace poco.[1] Por lo general, los tumores vasculares son proliferativos, mientras que las malformaciones aumentan de tamaño por la expansión de una anomalía del desarrollo sin proliferación subyacente.
El crecimiento o la expansión de las anomalías vasculares pueden causar problemas clínicos tales como desfiguración, dolor crónico, infecciones recidivantes, coagulopatías (trombóticas y hemorrágicas), disfunción orgánica y muerte. Las personas afectadas a menudo presentan síntomas clínicos progresivos con empeoramiento de la calidad de vida.
Se dispone de opciones limitadas de tratamiento; su eficacia no se ha validado en ensayos clínicos prospectivos. Tradicionalmente, las terapias han sido sobre todo intervenciones y cirugías para aliviar los síntomas. Ahora se dispone de fármacos nuevos, como el propranolol y el sirolimús, para tratar a los pacientes con algunas de estas afecciones complejas. Ya se publicó el primer ensayo clínico prospectivo en el que se usó propranolol para el hemangioma infantil, y también se publicó el primer ensayo clínico prospectivo de evaluación de la eficacia de sirolimús para las anomalías vasculares complejas.[2,3]
Los hemangiomas infantiles, con prevalencia de 4 a 5 %, son los tumores benignos más comunes de la lactancia. Otros tumores vasculares son poco frecuentes. La clasificación de estos tumores ha sido difícil, en especial en el entorno de la población pediátrica, debido a su escasez, la apariencia morfológica atípica, su comportamiento clínico variado y la falta de estratificación independiente de los tumores pediátricos. En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó la clasificación de los tumores vasculares de tejido blando. Los tumores pediátricos no se estratificaron de forma independiente y, aunque la mayor parte de la terminología permaneció sin cambios, la categoría intermedia de tumores se dividió en localmente invasor y, con poca frecuencia metastatizante. La clasificación ISSVA de los tumores se basa en la clasificación de la OMS (consultar los Cuadros 1 y 2), pero la clasificación ISSVA utiliza una terminología más precisa y fenotipos acordados por los miembros de ISSVA.
La calidad de los datos probatorios sobre los tumores vasculares infantiles está limitada por la recolección retrospectiva de datos, el tamaño pequeño de la muestra, el sesgo de selección y la participación en las cohortes, así como la heterogeneidad de los trastornos.
Bibliografía
- Wassef M, Blei F, Adams D, et al.: Vascular Anomalies Classification: Recommendations From the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics 136 (1): e203-14, 2015. [PUBMED Abstract]
- Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al.: A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med 372 (8): 735-46, 2015. [PUBMED Abstract]
- Adams DM, Trenor CC 3rd, Hammill AM, et al.: Efficacy and Safety of Sirolimus in the Treatment of Complicated Vascular Anomalies. Pediatrics 137 (2): e20153257, 2016. [PUBMED Abstract]
- Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2013.
- International Society for the Study of Vascular Anomalies: ISSVA Classification for Vascular Anomalies. Melbourne, Australia: International Society for the Study of Vascular Anomalies, 2018. Available online. Last accessed April 09, 2019.
Tumores benignos
Los tumores vasculares benignos son los siguientes:
Hemangioma infantil
Incidencia y epidemiología
Los hemangiomas infantiles (HI) son los tumores vasculares benignos más comunes de la lactancia: se presentan en 4 a 5 % de los lactantes. No suelen estar presentes en el momento del nacimiento y se diagnostican con mayor frecuencia entre las 3 y 6 semanas de vida.[1-3] La lesión prolifera durante un promedio de 5 meses, se estabiliza y luego involuciona a lo largo de varios años.
Los hemangiomas infantiles son más comunes en las mujeres, los pacientes blancos no hispanos y los lactantes prematuros. Los hemangiomas múltiples son más comunes en los lactantes de gestaciones múltiples.[1,4] Los hemangiomas infantiles se relacionan con la edad avanzada de la madre y las complicaciones placentarias.[1]
Características biológicas
La mayoría de los hemangiomas infantiles se presentan de modo esporádico. Sin embargo, en casos excepcionales obedecen a una anomalía del cromosoma 5 que se presenta con un patrón autosómico dominante.[5] En un estudio en el que se evaluaron los patrones hereditarios de los hemangiomas infantiles, se encontró que 34 % de los pacientes tenía antecedentes familiares de hemangioma infantil, en su mayoría en un pariente de primer grado.[6]
Se comprobó que las células endoteliales del hemangioma infantil son de naturaleza clonal.[7,8] La proliferación del hemangioma infantil se produce durante la vasculogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de angioblastos), a diferencia de la angiogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de vasos sanguíneos ya formados). Durante la proliferación, se expresan factores provasculogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), el factor de crecimiento de fibroblastos (FCF), el CD34, el CD31, el CD133, el LYVE-1 y el factor de crecimiento similar a la insulina (FCI)-2.[9-12] Durante la involución, los hemangiomas infantiles exhiben aumento de la apoptosis.[12] Durante esta fase, también aumentan los mastocitos y las concentraciones de metaloproteinasa; asimismo, se produce un aumento regulado del interferón y disminuye el FCF básico (FCFb).[12-14] Durante su desarrollo, las células endoteliales del hemangioma infantil expresan un fenotipo particular que se observa con una tinción positiva para la expresión de un transportador de glucosa (GLUT1). Las células endoteliales placentarias también expresan GLUT1, pero este no se encuentra en otros tumores vasculares como el hemangioma congénito y las malformaciones vasculares.[15]
Es posible que la hipoxia cumpla una función en la patogenia de los hemangiomas. Como se describió antes, los hemangiomas se relacionan con afecciones vinculadas con hipoxia placentaria,[1] y se demostró que hay varias sustancias afectadas por la hipoxia [16,17] en los hemangiomas proliferantes; entre estas, el FCEV-A, el GLUT1 y el FCI-2.[9,11,15] Las hipótesis indican que un hemangioma proliferante es un intento de normalizar el tejido hipóxico que se produce in utero.
Cuadro clínico inicial
La mayoría de los hemangiomas infantiles no están presentes en el momento del nacimiento, pero a menudo se observan lesiones precursoras como telangiectasia, discromía tenue o hipopigmentación de la piel. La lesión se puede confundir con un hematoma debido a un trauma de nacimiento o con una malformación capilar (mancha en vino de Oporto) (consultar la Figura 1).[18,19]
Los hemangiomas infantiles se pueden ubicar en la superficie de la dermis, en la profundidad del tejido subcutáneo, ser combinados o estar en las vísceras. Las lesiones combinadas son comunes. Son más comunes en la cabeza y el cuello, pero se presentan en cualquier lugar del cuerpo. Pueden ser de naturaleza localizada, segmentaria o múltiple.
El aspecto cutáneo de un hemangioma infantil por lo general es de color rojo o carmín, y es firme y caliente en la fase proliferativa. La lesión luego se aclara en el centro y se vuelve tibia y más suave; a continuación, se aplana y pierde el color. El proceso de involución puede tomar varios años y, después de involucionar, es poco común que vuelva a crecer. En dos pacientes tratados con hormona de crecimiento, se observó nuevo crecimiento luego de la involución.[20] Después de realizar investigaciones adicionales, se encontraron receptores de la hormona de crecimiento en las células del hemangioma infantil. Si bien es un resultado preliminar, este hallazgo quizá promueva la investigación etiológica del crecimiento del hemangioma.
Las secuelas permanentes que se presentan después de la involución de los hemangiomas incluyen la telangiectasia, la anetodermia, la piel redundante y un componente superficial persistente (consultar la Figura 2). En un estudio de cohorte retrospectivo de 184 hemangiomas, la incidencia general de secuelas importantes fue de 54,9 %. Estas fueron más comunes en los hemangiomas combinados, hemangiomas con borde elevado o irregular, y hemangiomas superficiales con aspecto de empedrado. Por otra parte, en este estudio se descubrió que la edad promedio de la involución del hemangioma fue los 3,5 años.[21]
Evaluación diagnóstica y estadificación
Los hemangiomas se suelen diagnosticar por los antecedentes y el aspecto clínico. Pocas veces se necesita una biopsia y solo se realiza si el aspecto, los antecedentes y la presentación clínica inicial son atípicos. Por lo general, no se necesitan pruebas con imágenes, pero si hay una lesión más profunda sin un componente cutáneo, las imágenes por ultrasonido sirven para el diagnóstico porque revelan una lesión de flujo alto con una característica típica de onda Doppler.[22]
Hemangioma infantil de crecimiento mínimo o interrumpido
El hemangioma infantil de crecimiento mínimo o interrumpido (IH-MAG) es una variante del hemangioma que se puede confundir con una deformidad capilar u otro hemangioma sindrómico, como el síndrome PHACE, por sus características inusuales. Estos hemangiomas están completamente formados en el momento del nacimiento y se caracterizan por telangiectasias y vénulas con áreas de coloración claras y oscuras en la piel (consultar la Figura 3). Se resuelven de forma espontánea y expresan GLUT1 como característica patológica.[23]
Hemangioma infantil de las vías respiratorias
Los hemangiomas infantiles de las vías respiratorias se suelen relacionar con hemangiomas segmentarios de distribución en barba, que pueden incluir todas o algunas de las siguientes áreas: piel preauricular, mandíbula, labio inferior, mentón o parte anterior del cuello. El hemangioma infantil de las vías respiratorias se puede presentar sin lesiones en la piel. Es importante que un otorrinolaringólogo evalúe de forma proactiva las lesiones con esta distribución antes de que aparezcan signos de estridor. La incidencia del hemangioma infantil de las vías respiratorias aumenta a medida que se agranda la superficie del área de la barba comprometida.[24]
Compromiso oftálmico de los hemangiomas
Los hemangiomas periorbitarios pueden afectar la visión.[25] Por lo general, esto ocurre con los hemangiomas de la parte media del párpado superior; sin embargo, cualquier hemangioma alrededor de los ojos que sea lo suficientemente grande puede obstruir el eje visual. El médico debe estar atento a los hemangiomas perioculares subcutáneos, porque es posible que estas lesiones se extiendan a la órbita y produzcan exoftalmía o desplazamiento del globo ocular con manifestaciones cutáneas mínimas. Los problemas que producen estas lesiones incluyen astigmatismo debido a presión directa del hemangioma en crecimiento, ptosis, proptosis y estrabismo. Una de las causas más importantes de ceguera prevenible en niños es la ambliopía por privación de estímulos derivada de la obstrucción por un hemangioma. Se debe hacer una evaluación oftalmológica a todos los pacientes con hemangiomas periorbitarios o con cualquier posibilidad de compromiso visual.
Los hemangiomas infantiles se pueden presentar en la conjuntiva (consultar la Figura 4). Estos hemangiomas pueden estar relacionados con otras anomalías oftálmicas y se tratan con betabloqueantes orales o tópicos.[26]
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