lunes, 8 de abril de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 3/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud





Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas





Los resultados del tratamiento estándar del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son precarios, excepto para los cánceres más localizados. Todos los pacientes con diagnóstico reciente de CPCNP se consideran potencialmente aptos para participar en estudios en los que se evalúen nuevas formas de tratamiento.
La cirugía es la opción terapéutica con mayor posibilidad de cura para esta enfermedad. La quimioterapia posoperatoria quizás proporcione un beneficio adicional para los pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral. La radioterapia combinada con quimioterapia cura a un número pequeño de pacientes y sirve de paliativo para la mayoría. Es posible que la irradiación craneal profiláctica reduzca la incidencia de metástasis encefálicas, pero no hay indicios de beneficio para la supervivencia y no se conoce el efecto en la calidad de vida.[1,2] Para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la quimioterapia o los inhibidores de la cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ofrecen mejoras modestas en la mediana de supervivencia, aunque la supervivencia general es precaria.[3,4]
La quimioterapia produce una mejora a corto plazo de los síntomas relacionados con la enfermedad en pacientes de CPCNP avanzado. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En conjunto, en estos estudios se indica que los síntomas relacionados con el tumor a veces se alivian con quimioterapia, sin afectar de manera adversa la calidad de vida general;[5,6] sin embargo, se necesita estudiar más el efecto de la quimioterapia en la calidad de vida. En general, los pacientes de edad avanzada con buen estado funcional obtienen los mismos beneficios del tratamiento que los pacientes más jóvenes.
La identificación de mutaciones génicas en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[7] En particular, las anomalías genéticas en las vías señalización de EGFR, MAPK y PI3K en subtipos de CPCNP quizás permitan definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Las mutaciones en EGFR predicen claramente una mejora en la tasa de respuesta y la supervivencia sin progresión de los inhibidores de EGFR. Las fusiones de los genes ALK y EML4, y otros genes, hacen que se elaboren productos de translocaciones en 3 a 7 % de los pacientes con CPCNP no seleccionados que responden a la inhibición farmacológica de ALK con fármacos como el crizotinib. El oncogén METcodifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.
Las opciones de tratamiento estándar para cada estadio de CPCNP se presentan en el Cuadro 7.


Cuadro 7. Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
Estadio (criterios de estadificación TNM)Opciones de tratamiento estándar
ALK = cinasa del linfoma anaplásico; BRAF = producto del homólogo B1 del oncogén vírico del sarcoma murino v-raf; CPCNP= cáncer de pulmón de células no pequeñas; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; ITC= inhibidores de la tirosina cinasa; MEK1 = cinasa MAPK 1; PD-L1 = ligando 1 de muerte programada; TNM = T, tamaño del tumor y diseminación del cáncer a tejidos cercanos; N, diseminación del cáncer a ganglios linfáticos cercanos; M, metástasis o diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo.
CPCNP ocultoCirugía
CPCNP en estadio 0Cirugía
Terapias endobronquiales
CPCNP en estadios IA y IBCirugía
Radioterapia
CPCNP en estadios IIA y IIBCirugía
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia neoadyuvante
Radioterapia
CPCNP en estadio IIIAEnfermedad resecada o resecableCirugía
Terapia neoadyuvante
Terapia adyuvante
Enfermedad irresecableRadioterapia
Quimiorradioterapia
Tumores del surco superiorRadioterapia sola
Cirugía
Quimiorradioterapia seguida de cirugía
Tumores con invasión de la pared torácicaCirugía
Cirugía y radioterapia
Radioterapia sola
Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía
CPCNP en estadios IIIB y IIICQuimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea
Radioterapia sola
CPCNP en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivanteQuimioterapia citotóxica combinada
Quimioterapia combinada con anticuerpos monoclonales
Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea (para pacientes con enfermedad estable o que responden después de 4 ciclos de quimioterapia combinada con derivados del platino)
Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR(para pacientes con mutaciones en EGFR)
Inhibidores de ALK (para pacientes con translocaciones de ALK)
Inhibidores de ROS1 (para pacientes con reordenamientos de ROS1)
Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)
Inhibidores de puntos de control inmunitario para CPCNP que expresa PD-L1.
Terapias locales y consideraciones especiales
CPCNP en estadio IV progresivo, en recaída y recidivanteQuimioterapia
Terapia dirigida a EGFR
ITC dirigido a ALK
Terapia dirigida a ROS1
Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAFV600E)
Inmunoterapia


Además de las opciones de tratamiento estándar del Cuadro 7, a continuación se enumeran las opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Tratamiento local combinado (cirugía).
  • Tratamiento regional (radioterapia).
  • Tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia y fármacos dirigidos).
  • Formulación de terapias sistémicas más eficaces.


Seguimiento

En múltiples series pequeñas se notificó que la reducción tumoral que se observa en la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) después del tratamiento con quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia se correlaciona con una respuesta patológica completa y un pronóstico favorable.[8-15] En los estudios se han usado varios momentos de evaluación, diferentes parámetros de la TEP con 18F-FDG y diversos valores de corte para definir la respuesta mediante este tipo de imagen. La reducción superior a 80 % del valor de captación estandarizado (SUV) predijo una respuesta patológica completa con 90 % de sensibilidad, 100 % de especificidad y 96 % de exactitud.[16] La mediana de supervivencia después de la resección fue más alta en los pacientes con SUV tumorales de menos de 4 (56 vs. 19 meses).[15] Se informó que los pacientes con respuesta metabólica completa después de la radioterapia presentaron medianas de supervivencia de 31 versus 11 meses.[17]
La TEP con 18F-FDG quizás sea más sensible y específica que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la respuesta a la terapia de inducción. Aunque queda por definir el momento óptimo para obtener las imágenes, en un estudio se indicó que se logra la sensibilidad y especificidad más altas cuando la TEP con 18F-FDG se aplaza hasta después de 30 días de la radioterapia.[16]
No hay una función definida para usar de manera habitual la TEP con TC después del tratamiento.[18][Grado de comprobación: 3iiA]
Datos probatorios (imágenes de vigilancia después de la radioterapia con quimioterapia o sin esta):
  1. En un ensayo prospectivo multicéntrico dirigido por el grupo cooperativo formado por la American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) y el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (ACRIN 6668/RTOG 0235 [NCT00083083]), se estudió la función de la TEP con TC realizada al cabo de 14 semanas del tratamiento (intervalo, 12–16 semanas) para predecir la supervivencia general (SG) después de la atención estándar con quimioterapia y radioterapia simultáneas en 173 pacientes con enfermedad en estadio III.
    • El criterio principal de valoración fue determinar la relación entre la SG y el valor SUVmáximo en el momento de alcanzar un valor de corte binario predeterminado de 3,5 para el SUVmáximo.
    • En el estudio no se encontró una relación entre la SG y el SUVmáximo de 3,5 o menor cuando se comparó con un SUVmáximo mayor de 3,5; el cálculo de la SG a 2 años fue de 51 vs. 37 % (P = 0,29).
    • En los análisis exploratorios no se observaron relaciones entre la SG y el SUVmáximo como variable continua, ni con valores de corte binarios de 5,0 y 7,0 para el SUVmáximo.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


Bibliografía
  1. Lester JF, MacBeth FR, Coles B: Prophylactic cranial irradiation for preventing brain metastases in patients undergoing radical treatment for non-small-cell lung cancer: a Cochrane Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 690-4, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al.: Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol 25 (31): 4987-92, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Chemotherapy for non-small cell lung cancer. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002139, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 311 (7010): 899-909, 1995. [PUBMED Abstract]
  5. Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, et al.: Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 59 (10): 828-36, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Clegg A, Scott DA, Hewitson P, et al.: Clinical and cost effectiveness of paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, and vinorelbine in non-small cell lung cancer: a systematic review. Thorax 57 (1): 20-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  7. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al.: Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst 103 (19): 1452-60, 2011. [PUBMED Abstract]
  9. Fournel P, Robinet G, Thomas P, et al.: Randomized phase III trial of sequential chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: Groupe Lyon-Saint-Etienne d'Oncologie Thoracique-Groupe Français de Pneumo-Cancérologie NPC 95-01 Study. J Clin Oncol 23 (25): 5910-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Zatloukal P, Petruzelka L, Zemanova M, et al.: Concurrent versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer: a randomized study. Lung Cancer 46 (1): 87-98, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Rowell NP, O'rourke NP: Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD002140, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Cerfolio RJ, Bryant AS, Winokur TS, et al.: Repeat FDG-PET after neoadjuvant therapy is a predictor of pathologic response in patients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 78 (6): 1903-9; discussion 1909, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Pöttgen C, Levegrün S, Theegarten D, et al.: Value of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computed tomography in non-small-cell lung cancer for prediction of pathologic response and times to relapse after neoadjuvant chemoradiotherapy. Clin Cancer Res 12 (1): 97-106, 2006. [PUBMED Abstract]
  14. Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, et al.: 18F-FDG PET for assessment of therapy response and preoperative re-evaluation after neoadjuvant radio-chemotherapy in stage III non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 34 (4): 463-71, 2007. [PUBMED Abstract]
  15. Hellwig D, Graeter TP, Ukena D, et al.: Value of F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography after induction therapy of locally advanced bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 128 (6): 892-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  16. Cerfolio RJ, Bryant AS: When is it best to repeat a 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography scan on patients with non-small cell lung cancer who have received neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Thorac Surg 84 (4): 1092-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  17. Mac Manus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al.: Positron emission tomography is superior to computed tomography scanning for response-assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1285-92, 2003. [PUBMED Abstract]
  18. Machtay M, Duan F, Siegel BA, et al.: Prediction of survival by [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer undergoing definitive chemoradiation therapy: results of the ACRIN 6668/RTOG 0235 trial. J Clin Oncol 31 (30): 3823-30, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto





La evaluación diagnóstica del cáncer de pulmón oculto suele incluir radiografía de tórax y broncoscopia selectiva con un seguimiento minucioso (por ejemplo, con tomografía computarizada) cuando se considera necesario para determinar el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma por lo general están en estadio temprano y son curables mediante cirugía.
Después de descubrir el tumor primario, se determina el estadio del tumor para elegir el tratamiento. El tratamiento es idéntico al que se recomienda para otros pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con una enfermedad en estadio similar.


Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto

La opción de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto es la siguiente:
  1. Cirugía.

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0





El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio 0 a menudo progresa a cáncer invasivo.[1-3] A veces se plantea a los pacientes la posibilidad de someterse a broncoscopias de vigilancia y cuando se detectan lesiones entonces se recomienda tratamiento con potencial curativo.


Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0

Las opciones de tratamiento estándar para el CPCNP en estadio 0 son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Terapias endobronquiales como la terapia fotodinámica, la electrocauterización, la crioterapia y la terapia láser con granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd-YAG).

Cirugía

La segmentectomía o resección en cuña se usan para preservar la mayor cantidad de tejido pulmonar normal porque los pacientes con CPCNP en estadio 0 tienen un riesgo alto de segundos cánceres de pulmón. Debido a que estos tumores por definición no son invasivos ni producen metástasis, deberían curarse mediante resección quirúrgica; no obstante, es frecuente que estas lesiones se encuentren a nivel central y quizás exijan una lobectomía.

Terapias endobronquiales

Los pacientes con lesiones centrales tal vez sean aptos para someterse a terapias endobronquiales curativas. Las terapias endobronquiales que preservan el funcionamiento pulmonar son la terapia fotodinámica, la electrocauterización, la crioterapia y la terapia láser con Nd-YAG.[3-6]
Datos probatorios (terapias endobronquiales):
  1. En series de casos pequeñas se notificaron tasas de respuesta completa altas y supervivencias a largo plazo en determinados pacientes.[7,8][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
La eficacia de estas modalidades de tratamiento para la atención de pacientes de CPCNP en estadio temprano aún no se ha comprobado en ensayos controlados aleatorizados específicos.
La incidencia de segundos cánceres primarios es alta.[1,2]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, et al.: Roentgenographically occult lung cancer: pathologic findings and frequency of multicentricity during a 10-year period. Mayo Clin Proc 59 (7): 453-66, 1984. [PUBMED Abstract]
  2. Venmans BJ, van Boxem TJ, Smit EF, et al.: Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 117 (6): 1572-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Jeremy George P, Banerjee AK, Read CA, et al.: Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia. Thorax 62 (1): 43-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Kennedy TC, McWilliams A, Edell E, et al.: Bronchial intraepithelial neoplasia/early central airways lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132 (3 Suppl): 221S-233S, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Corti L, Toniolo L, Boso C, et al.: Long-term survival of patients treated with photodynamic therapy for carcinoma in situ and early non-small-cell lung carcinoma. Lasers Surg Med 39 (5): 394-402, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G, et al.: Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma. Chest 120 (1): 26-31, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. van Boxem TJ, Venmans BJ, Schramel FM, et al.: Radiographically occult lung cancer treated with fibreoptic bronchoscopic electrocautery: a pilot study of a simple and inexpensive technique. Eur Respir J 11 (1): 169-72, 1998. [PUBMED Abstract]
  8. van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, et al.: Photodynamic therapy, Nd-YAG laser and electrocautery for treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Lung Cancer 31 (1): 31-6, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia (para pacientes que no son aptos para cirugía o deciden evitarla).
La quimioterapia y la radioterapia no mostraron mejorar los resultados para los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I sometidos a resección tumoral completa.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para los pacientes de CPCNP en estadio I. Según el caso es posible llevar a cabo una lobectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. Los pacientes con alteración del funcionamiento pulmonar se consideran aptos para una resección segmentaria o una resección en cuña del tumor primario. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. La tasa de mortalidad posoperatoria inmediata para la lobectomía se relaciona con la edad; pero se anticipa una tasa de mortalidad de 3 a 5 %.[1]
Datos probatorios (cirugía):
  1. El Lung Cancer Study Group dirigió un estudio aleatorizado (LCSG-821) en el que se comparó la lobectomía y la resección limitada para pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. En el estudio se observaron los siguientes resultados:[2]
    • Una reducción de la recidiva local en los pacientes tratados con lobectomía en comparación con escisión limitada.
    • No hubo una diferencia significativa para la supervivencia general (SG).
  2. Se notificaron resultados similares en una comparación no aleatorizada de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3]
    • Se observó una ventaja de la supervivencia con la lobectomía en los pacientes con tumores que miden más de 3 cm, pero no para aquellos con tumores que miden menos de 3 cm.
    • La tasa de recidiva locorregional fue significativamente menor luego de la lobectomía, sin importar el tamaño del tumor.
  3. En un estudio de pacientes en estadio I se observaron los siguientes resultados:[4]
    • Aquellos tratados con resecciones en cuña o resecciones segmentarias tuvieron una tasa local de recidiva de 50 % (es decir, 31 recidivas en 62 pacientes) a pesar de haberse sometido a resecciones completas.[4]
  4. En la Colaboración Cochrane se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas para el cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[5] En el análisis conjunto se notificaron los siguientes resultados:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral, en comparación con los sometidos a resección con muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo una reducción significativa de todos los tipos de recidiva del cáncer (local o a distancia) en el grupo de DCGLM (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95; P = 0,01), que se explicó en gran parte por la reducción en el número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • La fuga de aire durante más de 5 días fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
  5. En un gran ensayo aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo ganglionar.[6,7]
    • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[6,7]
    • No hubo diferencias en la SG, la supervivencia sin enfermedad, la recidiva local ni la recidiva regional.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Los datos probatorios actuales indican que para el cáncer de pulmón la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejoría de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional se ven limitadas por el número bajo de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia adyuvante

Muchos de los pacientes tratados mediante cirugía más tarde presentan metástasis regionales o a distancia.[8] Estos pacientes son aptos para participar en estudios clínicos en los que se evalúe el tratamiento posoperatorio con quimioterapia y radioterapia. En la actualidad, se considera que ni la quimioterapia ni la radioterapia mejoran el desenlace para los pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resección tumoral completa.
Radioterapia adyuvante
La utilidad de la radioterapia adyuvante o posoperatoria (RTPO) se evaluó y se encontró que no mejora el desenlace en pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resección tumoral completa.[9]
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados con 2232 personas, se notificaron los siguientes resultados:[9]
    • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a una disminución absoluta de 6 % a los 2 años (IC 95 %, 2–9 %); la SG bajó de 58 a 52 %. En los análisis exploratorios de subgrupos se indicó que este efecto perjudicial fue más pronunciado para los pacientes con enfermedad en estadio I/II, N0–N1, mientras que para los pacientes con enfermedad en estadio III y N2 no hubo signos evidentes de un efecto adverso.
    • En los resultados de supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), supervivencia sin recidiva a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y supervivencia sin recidiva general (CRI, 1,10; P = 0,06) también se observaron los efectos perjudiciales de la RTPO.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar esos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los campos de radiación.
Braquiterapia adyuvante
En pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resecciones sublobulares, se estudió la utilidad de la braquiterapia intraoperatoria (adyuvante) aplicada en la línea de sutura para mejorar el control local y no se encontró que mejorara los desenlaces.
Datos probatorios (braquiterapia adyuvante):
  1. En un ensayo de fase III en el que se asignó al azar a 222 pacientes a resección sublobular con braquiterapia dirigida a la línea de sutura o sin esta, se notificaron los siguientes resultados:[10]
Quimioterapia adyuvante
A partir de un metanálisis, no se recomienda la quimioterapia posoperatoria fuera del entorno de un ensayo clínico para pacientes de CPCNP en estadio l sometidos a resección tumoral completa.[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio I):
  1. En un metanálisis, se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes de los 5 ensayos más numerosos (4584 pacientes), llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con derivados del platino en pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral completa.[13]
    1. Al cabo de una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalde muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), lo que equivale a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    2. El beneficio varió según el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    3. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) según los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    4. El beneficio en apariencia más alto para la vinorelbina se debe interpretar con cautela porque las combinaciones de vinorelbina y cisplatino por lo general exigen la administración de una dosis más alta de cisplatino. El efecto de la quimioterapia fue más alto en los pacientes con mejor estado funcional.
    5. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y ninguno de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  2. En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[13-19]
Aunque hay suficientes datos probatorios sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante en pacientes de CPCNP en estadio II o IIIA, resulta menos clara su utilidad para pacientes con enfermedad en estadio IB.
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio IB):
  1. En el estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-9633 [NCT00002852]), se evaluaron los resultados en términos de SG para el carboplatino y el paclitaxel adyuvantes versus la observación en 344 pacientes de CPCNP en estadio IB sometidos a resección tumoral (es decir, CPCNP T2, N0 patológico). Al cabo de 4 a 8 semanas de la resección, los pacientes se asignaron al azar para someterse a quimioterapia posoperatoria u observación.[20]
    • La supervivencia no fue significativamente diferente (CRI, 0,83; IC 95 %, 0,64–1,08; P = 0,12) en el momento de una mediana de seguimiento de 74 meses.
    • El efecto tóxico predominante fue la neutropenia de grado 3 a 4; no hubo muertes relacionadas con el tratamiento.
    • En un análisis exploratorio posterior, se observó una diferencia significativa para la supervivencia a favor de la quimioterapia posoperatoria en pacientes con tumores de 4 cm o más de diámetro (CRI, 0,69; IC, 0,48–0,99; P = 0,043).
Debido a la magnitud de las diferencias observadas en la supervivencia, es posible que el estudio CALGB-9633 no haya tenido suficiente potencia estadística como para detectar mejoras de supervivencia pequeñas, pero significativas desde el punto de vista clínico. Además, el uso de carboplatino versus una combinación con cisplatino quizás haya afectado los resultados. En este momento, no hay datos probatorios confiables sobre una mejora en la supervivencia de la quimioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP en estadio IB.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio l y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.
Radioterapia convencional
Es tradicional que la dosis de radioterapia primaria convencional oscile entre 60 a 70 Gy, se administre con un aparato de megavoltaje en fracciones convencionales (1,8–2,0 Gy por día) y se dirija al plano medio del volumen conocido del tumor.
Pronóstico:
En la serie retrospectiva más numerosa de radioterapia convencional, los pacientes con enfermedad inoperable tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10 a 30 %.[21-23] En varias series se demostró que los pacientes con tumores T1, N0 tenían mejores desenlaces; en este subgrupo, se encontraron tasas de supervivencia a 5 años de 30 a 60 %.[21,22,24] Sin embargo, el fracaso solo local se presenta en cerca de 50 % de los pacientes tratados con radioterapia convencional en dosis que oscilan de 60 a 65 Gy.[25,26]
Datos probatorios (radioterapia convencional):
  1. En un solo informe de pacientes mayores de 70 años con lesiones resecables de menos de 4 cm, pero con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas o que se rehusaron a someterse a la cirugía, se notificó lo siguiente:[24]
    • La supervivencia a 5 años después de la radioterapia con intención curativa fue comparable a la de un grupo de control histórico de pacientes de edad similar sometidos a cirugía con intención curativa.
  2. En una serie de casos pequeña en la que se usaron controles emparejados, se notificaron los siguientes resultados:[4]
    • La adición de braquiterapia endobronquial mejoró el control de la enfermedad local en comparación con la radioterapia de haz externo (RHE).[4][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Hay un número importante de pacientes que no son aptos para la resección quirúrgica estándar debido a que tienen afecciones comórbidas que acarrean un riesgo perioperatorio alto inaceptable. Para estos pacientes se puede considerar la observación y la radioterapia.[27-29] En los estudios observacionales no aleatorizados en los que se compararon los resultados del tratamiento con resección, radioterapia y observación, se describieron tiempos de supervivencia más cortos y una mortalidad más alta para los pacientes tratados solo con observación.[27,30]
Las mejoras en las técnicas de radiación incluyen técnicas de planificación que tienen en cuenta el movimiento tumoral, técnicas de planificación más conformadas (por ejemplo, radioterapia conformada tridimensional y radioterapia de intensidad modulada), así como el uso de imágenes para guiar el tratamiento. Los abordajes modernos para la administración de RHE incluyen radioterapia hipofraccionada y radioterapia corporal estereotáctica (RCE). No obstante, no hay muchos datos confiables derivados de ensayos comparativos para determinar qué abordajes producen desenlaces superiores.[28,29]
Radioterapia hipofraccionada
La radioterapia hipofraccionada supone la administración de una dosis diaria un poco más alta de radioterapia (por ejemplo, 2,4–4,0 Gy) durante un período más breve en comparación con la radioterapia fraccionada convencional. En múltiples ensayos prospectivos de fase I/II, se demostró que la radioterapia hipofraccionada en dosis de 60 a 70 Gy administradas durante 3 a 4 semanas (2,4 a 4,0 Gy diarios) produjo una incidencia baja de efectos tóxicos moderados a graves, SG a 2 años de 50 a 60 %, y control tumoral local a 2 años de 80 a 90 %.[31-33][Grado de comprobación: 3iiiA]
Radioterapia corporal estereotáctica
La radioterapia corporal estereotáctica (RCE) supone la administración de radioterapia muy conformada y en dosis altas durante un ciclo muy hipofraccionado (por ejemplo, 1 a 5 tratamientos) durante 1 a 2 semanas. Por lo general, los regímenes utilizados incluyen 18 Gy × 3, 12 a 12,5 Gy × 4 y 10 a 12 Gy × 5; estos regímenes proporcionan una dosis biológicamente más eficaz que los regímenes tradicionales de radioterapia convencional.
En numerosos ensayos prospectivos de fase I/II, así como en series institucionales, se demostró que la RCE produce una incidencia baja de efectos tóxicos pulmonares (menos de 10 % de riesgo de neumonía sintomática por radiación), una SG a 2 años de 50 a 60 %, y un control tumoral a 2 años de 90 a 95 %.[34-40][Grado de comprobación: 3iiiA]
Datos probatorios (RCE):
  1. En ensayos tempranos de fase I/II conducidos en la Indiana University, se identificó que la dosis máxima tolerada de RCE de 3 fracciones fue de 18 Gy × 3 para tumores T1; este régimen produjo una SG a 2 años de 55 % y control tumoral local a 2 años de 95 %.
    • Se observó una incidencia alta inaceptable (8,6 %) de efectos tóxicos de grado 5 en pacientes con tumores de origen central (definidos como aquellos a 2 cm o menos del árbol traqueobronquial desde la tráquea hasta el nivel de los bronquios lobulares).[35]
  2. En un ensayo multicéntrico posterior (RTOG-0236 [NCT00087438]), se estudió el régimen de 18 Gy × 3 en 55 pacientes con tumores periféricos únicos T1 a T2 y se demostró una SG a 3 años de 56 % y control del tumor primario a 3 años de 98 %.
    • La incidencia de efectos tóxicos moderados a graves fue baja, se presentaron efectos tóxicos de grado 3 en 24 % de los pacientes, efectos tóxicos de grado 4 en 4 % de los pacientes y no se observaron efectos tóxicos de grado 5; la incidencia de neumonía por radiación de grado 3 fue de 4 %.[39]
  3. En la serie más numerosa notificada por el VU University Medical Center Amsterdam, se trató a 676 pacientes con tumores T1 a T2 con 3, 5 y 8 fracciones de RCE y un abordaje adaptado al riesgo (un régimen de fraccionamiento adaptado según la proximidad del tumor a los órganos vitales).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 32,9 meses, la mediana de SG fue de 40,7 meses y el control tumoral local a los 2 años fue de 95 %.[40]
  4. Si bien la ubicación central es una contraindicación para la RCE de 3 fracciones de acuerdo con el estudio de fase II de Indiana, en una revisión sistemática posterior de informes publicados sobre 315 pacientes con 563 tumores de origen central, se demostró una incidencia mucho más baja de efectos tóxicos graves, entre estos, 1 a 5 % para el riesgo de efectos de grado 5 con los regímenes más prolongados de RCE (por ejemplo, 4 a 10 fracciones).[41] Está en curso un ensayo multicéntrico de fase I/II (RTOG-0813 [NCT00750269]) para identificar la dosis máxima tolerada de un régimen de RCE de 5 fracciones para tumores de origen central.
También se están haciendo ensayos aleatorizados de radioterapia convencional versus RCE (NCT01014130) y de radioterapia hipofraccionada versus RCE (LUSTRE [NCT01968941]) para determinar el régimen de radioterapia óptimo; sin embargo, ya se generalizó el uso de la radioterapia corporal estereotáctica para pacientes de CPCNP en estadio I con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Participación en ensayos clínicos de quimioprevención posoperatoria (según se comprobó en el ensayo ECOG-5597 [NCT00008385] del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]).
  2. Terapias endobronquiales, incluso terapia fotodinámica para pacientes muy seleccionados con tumores T1, N0, M0.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


Bibliografía
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  7. Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al.: Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 141 (3): 662-70, 2011. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB



Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIB son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia (para pacientes no aptos para cirugía).
La radioterapia adyuvante no mostró mejorar los resultados en los pacientes de CPCNP en estadio II.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio II. Según el caso, es posible llevar a cabo una lobectomía, una neumonectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. Además de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y de la mortalidad relacionada con la edad, se prevé una tasa de mortalidad de 5 a 8 % con la neumonectomía y una tasa de mortalidad de 3 a 5 % con la lobectomía.
Datos probatorios (cirugía):
  1. En la Colaboración Cochrane se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas para el cáncer de pulmón en estadio temprano (I–IIIA).[1] En el análisis conjunto se notificaron los siguientes resultados:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral, en comparación con los sometidos a resección con muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el grupo de DCGLM, hubo una reducción significativa de la recidiva de cáncer local o a distancia (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95; P = 0,01), debida sobre todo a una reducción del número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • La fuga de aire durante más de 5 días fue significativamente más frecuente en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
  2. En un gran ensayo aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo ganglionar.[2]
    • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[2]
    • No hubo diferencias en la supervivencia general (SG), la supervivencia sin enfermedad (SSE), la recidiva local y la recidiva regional.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
Los datos probatorios actuales indican que para el cáncer de pulmón la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejoría de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.
Quimioterapia adyuvante
La mayoría de los datos probatorios indican que la quimioterapia posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección tumoral. La quimioterapia preoperatoria también puede proporcionar un beneficio para la supervivencia. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de la cirugía y la quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP resecable.
Después de la cirugía, muchos pacientes presentan metástasis regionales o a distancia.[4] En varios ensayos controlados aleatorizados y metanálisis, se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5-11]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los 5 ensayos más grandes (4584 pacientes) llevados a cabo después de 1995, se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes con CPCNP sometidos a resección tumoral completa que recibieron quimioterapia con derivados del platino.[7]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalde muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), lo que equivale a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    • El beneficio varió según el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    • El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) según los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    • El mayor beneficio observado con la biquimioterapia con cisplatino y vinorelbina, comparado con otros regímenes, se debe interpretar con cautela ya que los pacientes tratados con vinorelbina recibieron una dosis de cisplatino significativamente más alta.
  2. En el metanálisis y en los estudios individuales [5,12] se apoya la administración de quimioterapia a base de cisplatino en combinación con vinorelbina.
    1. En el análisis conjunto del ensayo Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE), se notificó una SG superior para la población del ensayo y los pacientes con enfermedad en estadio II (CRI conjunto = 0,83, IC 95 %, 0,73–0,95), en comparación con el ensayo de Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) (CRI, 0,71, IC 95 %, 0,49–1,03) y en el ensayo del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group JBR.10 (CRI, 0,59, IC 95 %, 0,42–0,85).
    2. El efecto de la quimioterapia fue más alto en los pacientes con mejor estado funcional (EF).
    3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia ni ninguno de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  3. En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino y vinorelbina posoperatorios, se encontró beneficio para los pacientes mayores de 65 años.[13]
    • La quimioterapia prolongó significativamente la SG de los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,38–0,98; P = 0,04).
    • No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, las hospitalizaciones o las muertes relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento.[13]
  4. En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5-11]
De acuerdo con estos datos, es posible que los pacientes de cáncer de pulmón en estadio II sometidos a resección tumoral completa se beneficien de la quimioterapia posoperatoria a base de cisplatino.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
Quimioterapia neoadyuvante
La función de la quimioterapia antes de la cirugía se probó en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos para la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:
  • Reducción del tamaño del tumor que a veces facilita la resección quirúrgica.
  • Erradicación temprana de las micrometástasis.
  • Tolerabilidad mejorada.
Sin embargo, en ocasiones la quimioterapia preoperatoria retrasa una cirugía potencialmente curativa.
Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):
  1. La Colaboración Cochrane notificó una revisión sistemática y un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados con 988 pacientes en los que se analizó la combinación de quimioterapia preoperatoria y cirugía versus cirugía sola. En estos ensayos, se evaluó a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[14]
    • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto de 6 % para la supervivencia en todos los estadios de la enfermedad, que osciló entre 14 y 20 % a los 5 años (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,022).[14][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En este análisis no se lograron abordar preguntas como el tipo específico de pacientes que se beneficiarían más o menos de la quimioterapia preoperatoria.
  2. En el ensayo más numeroso notificado hasta la fecha, se asignó al azar a 519 pacientes para someterse a cirugía sola o a 3 ciclos de quimioterapia con derivados del platino seguida de cirugía. La mayoría de los pacientes (61 %) tenía una enfermedad en estadio clínico I, 31 % tenía una enfermedad en estadio II y 7 % tenía una enfermedad en estadio III.[15]
    • No se observó ventaja para la supervivencia.[15]
    • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deterioro de la calidad de vida.
    • No hubo indicios de beneficio en términos de la SG (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,80–1,31; P = 0,86).
    • Cuando se actualizó la revisión sistemática con la adición del resultado mencionado, se encontró un beneficio relativo para la supervivencia de 12 % en el uso de quimioterapia adyuvante preoperatoria (1507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95 %, 0,76–1,01; P = 0,07), que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5 %.
Radioterapia adyuvante
Se analizó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) o adyuvante.[16]
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
  1. En un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados con 2232 personas, se notificaron los siguientes resultados:[16]
    • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a una disminución absoluta de 6 % a los 2 años (IC 95 %, 2–9 %) y una reducción de 58 a 52 % para la SG. En los análisis exploratorios de subgrupos se indicó que este efecto perjudicial fue mayor para los pacientes con enfermedad en estadio I/II, N0–N1, mientras que para los pacientes con enfermedad en estadio III N2 no se hubo signos evidentes de un efecto adverso.
    • En los resultados de supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), supervivencia sin recidiva a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y supervivencia sin recidiva general (CRI, 1,10; P = 0,06) también se observaron los efectos perjudiciales de la RTPO.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar esos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los campos de radiación.

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio II y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.[17] La radioterapia primaria a menudo se hace con una dosis de alrededor de 60 Gy dirigidos al plano medio del volumen tumoral identificado, usando un aparato de megavoltaje y fraccionamiento convencional. A menudo, se usa una dosis de refuerzo dirigida al campo focalizado por colimador del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, se necesita una planificación cuidadosa del tratamiento con una definición precisa del volumen proyectado para evitar, dentro de lo posible, las estructuras normales vitales. Esta planificación exige el uso de un simulador.
Pronóstico:
En los pacientes con excelente EF, se anticipa una tasa de supervivencia a 3 años de 20 % cuando se logra administrar un ciclo completo de radioterapia con intención curativa.
Datos probatorios (radioterapia):
  1. En la mayor serie retrospectiva de la que se tiene informe hasta hoy, 152 pacientes de CPCNP inoperable por contraindicaciones médicas se trataron con radioterapia definitiva. En el estudio se notificaron los siguientes resultados:[18]
    • Una tasa de SG a 5 años de 10 %.
    • Una tasa actuarial de SSE de 60 % en 44 pacientes con tumores T1.
    • En este estudio retrospectivo también se indicó que la mejoría de la SSE se obtiene con dosis de radioterapia mayores de 60 Gy.[18]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:
  1. Participación en ensayos clínicos de radioterapia luego de una cirugía curativa.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


Bibliografía
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  2. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.: Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 81 (3): 1013-9; discussion 1019-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al.: Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 141 (3): 662-70, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  5. Winton T, Livingston R, Johnson D, et al.: Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 352 (25): 2589-97, 2005. [PUBMED Abstract]
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  7. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al.: Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 26 (21): 3552-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004. [PUBMED Abstract]
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  13. Pepe C, Hasan B, Winton TL, et al.: Adjuvant vinorelbine and cisplatin in elderly patients: National Cancer Institute of Canada and Intergroup Study JBR.10. J Clin Oncol 25 (12): 1553-61, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006157, 2007. [PUBMED Abstract]
  15. Gilligan D, Nicolson M, Smith I, et al.: Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 369 (9577): 1929-37, 2007. [PUBMED Abstract]
  16. PORT Meta-analysis Trialists Group: Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002142, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 8 (5): 362-70, 1985. [PUBMED Abstract]
  18. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (1): 3-9, 1992. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA





Los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIAconstituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes a veces tienen metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales, tumores T3 potencialmente resecables que invaden la pared torácica, o compromiso mediastínico y metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares (N1). La presentación inicial de la enfermedad abarca desde tumores resecables con metástasis ganglionares microscópicas hasta tumores irresecables, voluminosos con compromiso de múltiples estaciones ganglionares.
Pronóstico:
Los pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de 10 a 15 %; sin embargo, los pacientes con un compromiso mediastínico voluminoso (por ejemplo, visible mediante radiografía de tórax) tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 2 a 5 %. De acuerdo con las circunstancias clínicas, las principales formas de tratamiento para los pacientes de CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y las combinaciones de estas modalidades.
Las opciones de tratamiento varían de acuerdo con la ubicación del tumor y la posibilidad de resección.


Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA N2 resecado o resecable

Durante la toracotomía se encuentran metástasis ganglionares mediastínicas N2 en algunos pacientes, incluso cuando se hace una estadificación preoperatoria cuidadosa.
Las opciones de tratamiento estándar para la enfermedad resecada o resecable son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Terapia neoadyuvante.
  3. Terapia adyuvante.
La mayoría de los datos probatorios indica que la quimioterapia posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP con enfermedad oculta N2 descubierta durante la cirugía. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de la cirugía y la quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP resecable.

Cirugía

Los pacientes a veces se benefician de una cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria cuando se puede hacer una resección completa del tumor y los ganglios linfáticos. Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral no se relaciona con una mejora de la supervivencia, en comparación con la resección con muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadio l, II o IIIA.[1][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo de fase III, la adición de cirugía a la quimiorradioterapia para pacientes de CPCNP en estadio IIIA no proporcionó una mejora de la SG, pero mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) y el control local.[2][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Datos probatorios (cirugía):
  1. En la Colaboración Cochrane se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas para el cáncer de pulmón en estadio temprano (I–IIIA).[3] En el análisis conjunto se notificaron los siguientes resultados:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral, en comparación con los sometidos a resección con muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[3][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un gran estudio aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030), se evaluó la DCGLM versus el muestreo de ganglios linfáticos. En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[4]
    • No hubo diferencias en la SG, la supervivencia sin enfermedad (SSE), la recidiva local ni la recidiva regional.[1][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia neoadyuvante

Quimioterapia neoadyuvante
La función de la quimioterapia administrada antes de la cirugía en pacientes de CPCNP en estadio III N2 se ha estudiado de manera extensa en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos para la quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) son los siguientes:
  • Reducción del tamaño del tumor que a veces facilita la resección quirúrgica.
  • Erradicación temprana de las micrometástasis.
  • Tolerabilidad mejorada.
Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):
  1. La Colaboración Cochrane notificó una revisión sistemática y un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados con 988 pacientes en los que se analizó la combinación de quimioterapia preoperatoria y cirugía versus cirugía sola.[5] En estos ensayos, se evaluó a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.
    • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto de 6 % para la supervivencia en todos los estadios de la enfermedad, que osciló entre 14 y 20 % a los 5 años (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,022).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En este análisis no se lograron abordar preguntas como el tipo específico de pacientes que se beneficiarían más o menos de la quimioterapia preoperatoria.[6]
  2. En el ensayo más numeroso notificado hasta la fecha, se asignó al azar a 519 pacientes para someterse a cirugía sola o a 3 ciclos de quimioterapia con derivados del platino seguida de cirugía.[7] La mayoría de los pacientes (61 %) tenía una enfermedad en estadio clínico I, 31 % tenía una enfermedad en estadio II y 7 % tenía una enfermedad en estadio III.
    • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deterioro de la calidad de vida.
    • No hubo indicios de beneficio en términos de la SG (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,80–1,31; P = 0,86).
    • Cuando se actualizó la revisión sistemática con la adición del presente resultado, se encontró un beneficio relativo de supervivencia de 12 % para el uso de quimioterapia preoperatoria (1507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95 %, 0,76–1,01; P = 0,07), lo que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5 %.[7]
Quimiorradioterapia neoadyuvante
La administración simultánea de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes antes de la cirugía puede intensificar el tratamiento y aumentar la probabilidad del descenso del estadio de la carga tumoral. Los regímenes de uso común que se probaron en el entorno de fase II incluyen el cisplatino con etopósido (EP5050) y el carboplatino con paclitaxel semanal.[8,9] En un ensayo aleatorizado de quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía versus quimiorradioterapia simultánea sola, no hubo diferencia en la SG, pero la cirugía mejoró la SSP y el control local.[2][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Datos probatorios (quimiorradioterapia neoadyuvante):
  1. En el ensayo Intergroup-0139 [NCT00002550], se comparó la quimiorradioterapia sola y la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de cirugía en 396 pacientes de CPCNP en estadio IIIA.[2]
    • La cirugía no mejoró la SG (SG a 5 años, 27 vs. 20 %; CRI, 0,87 [0,70–1,10]; P = 0,24).
    • La cirugía mejoró la SSP (SSP a 5 años, 22 vs. 11 %; CRI, 0,77 [0,62–0,96]; P = 0,017) y disminuyó el riesgo de recidiva local (10 vs. 22 %; P = 0,002).
    • Hubo un aumento de la mortalidad relacionada con el tratamiento cuando se administró quimiorradioterapia neoadyuvante con cirugía (8 vs. 2 %); en especial, en el subgrupo de pacientes sometidos a neumonectomía.
No se ha realizado hasta la fecha una comparación directa de quimioterapia neoadyuvante versus quimiorradioterapia neoadyuvante con regímenes modernos de tratamiento; todavía no queda claro el abordaje neoadyuvante óptimo.

Terapia adyuvante

Quimioterapia adyuvante
Es posible que los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección tumoral completa se beneficien de la quimioterapia posoperatoria con cisplatino.[10][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):
Los datos probatorios de los ensayos clínicos controlados aleatorizados indican que, si el CPCNP en estadio IIIA se encuentra de manera inesperada durante una cirugía, la quimioterapia que se administra después de una resección completa mejora la supervivencia.
En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[10-16]
  1. En un metanálisis, se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes de los 5 ensayos más numerosos (4584 pacientes), llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con derivados del platino en pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral completa.[10]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalde muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), lo que equivale a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    • El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) según los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    • El beneficio varió según el estadio (CRI para el estadio IIIA, 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    • El mayor beneficio observado con la biquimioterapia con cisplatino y vinorelbina, en comparación con otros regímenes, se debe interpretar con cautela ya que los pacientes tratados con vinorelbina recibieron una dosis de cisplatino significativamente más alta.
  2. En dos ensayos (Combination Chemotherapy Compared With No Treatment Following Surgery in Treating Patients With Non-small Cell Lung Cancer [FRE-IALT] y el ensayo del Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]), se notificaron beneficios significativos para la SG relacionados con el uso de la quimioterapia adyuvante para una enfermedad en estadio IIIA.[6,12]
    1. Para el subgrupo de pacientes en estadio IIIA del ensayo ANITA (n = 325), el CRI fue de 0,69 (IC 95 %, 0,53–0,90) y el resultado para los pacientes del ensayo FRE-IALT (n = 728) fue un CRI de 0,79 (IC 95 %, 0,66–0,95).
    2. El efecto de la quimioterapia fue más alto en los pacientes con mejor estado funcional (EF).
    3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y ninguno de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  3. En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino y vinorelbina posoperatorios, se encontró beneficio para los pacientes mayores de 65 años.[17]
    • La quimioterapia prolongó significativamente la SG de los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,38–0,98; P = 0,04).
    • No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, las hospitalizaciones o las muertes relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento.
Quimiorradioterapia adyuvante
El uso de la combinación de quimioterapia y radioterapia antes o después de la cirugía se debe considerar en proceso de investigación, y es necesario evaluar este uso en ensayos clínicos futuros.
Datos probatorios (quimiorradioterapia adyuvante):
  1. En cinco ensayos aleatorizados se evaluó el valor de la quimiorradioterapia adyuvante en comparación con la radioterapia después de la resección quirúrgica.[5,7,18-20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En un solo ensayo, se notificó mejora de la SSE; en ningún ensayo se notificó una mejora de la SG.
  2. En tres ensayos se comparó la quimioterapia combinada con derivados del platino seguida de cirugía versus la quimioterapia con derivados del platino seguida de radioterapia (60–69,6 Gy) sola para determinar si la cirugía o la radioterapia eran más eficaces.[20-22] Aunque los estudios fueron pequeños, se inscribieron 73 pacientes (Radiation Therapy Oncology Group [RTOG]; RTOG 89-01), 107 pacientes (The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center) y 333 pacientes (European Organization for Research and Treatment of Cancer [EORTC-08941; NCT00002623]) con enfermedad en estadio IIIA N2; en ninguno de los ensayos se notificaron diferencias en el control local o la supervivencia.[20-22][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. En la serie más grande (EORTC-08941), 579 pacientes con CPCNP en estadio IIIA N2 comprobado mediante estudio citológico o histológico recibieron 3 ciclos de quimioterapia de inducción con derivados del platino.[22] Los 333 pacientes que respondieron se asignaron al azar a recibir una resección quirúrgica o radioterapia. De los 154 pacientes del grupo cirugía (92 %), se logró una resección radical en 50 %, descenso del estadio patológico en 42 % y respuesta completa en 5 %; después de la cirugía murieron 4 % de los pacientes. Se administró radioterapia posoperatoria (RTPO) a 62 pacientes (40 %) en el grupo de cirugía. De los 154 pacientes del grupo de radioterapia (93 %), el cumplimiento terapéutico general con la radiación prescrita fue de 55 %; además, se presentaron efectos tóxicos esofágicos y pulmonares agudos y tardíos de grados 3 a 4 en 4 % y 7 % de los pacientes; 1 paciente murió de neumonía por radiación.
      • La mediana de SG fue de 16,4 meses para los pacientes del grupo de resección vs. 17,5 meses para los pacientes del grupo de radioterapia; la SG a 5 años fue de 15,7 % para los pacientes del grupo de resección versus 14 % para los pacientes del grupo de radioterapia (CRI 1,06; IC 95 %, 0,84–1,35).[22]
      • Las tasas de SSP también fueron similares en ambos grupos. A partir de estos valores bajos de morbilidad y mortalidad, se concluyó que la radioterapia se debe considerar el tratamiento locorregional preferido para estos pacientes.[22]
Radioterapia adyuvante
Se evaluó el valor de la RTPO.[18] Aunque en algunos estudios se indica que la RTPO quizás mejore el control local en los pacientes con compromiso ganglionar sometidos a resección tumoral, su capacidad para mejorar la supervivencia todavía es polémica. No se conoce la dosis óptima de RTPO torácica. En la mayoría de los estudios se cita el uso de dosis que oscilan entre 30 a 60 Gy, administradas por lo general en fracciones de 2 a 2,5 Gy.[18]
Según se describe en el estudio JBR.10 (NCT00002583) del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group, se puede considerar la RTPO para determinados pacientes a fin de reducir el riesgo de recidiva local si se presenta alguna de las siguientes situaciones:[17]
  • Compromiso de múltiples estaciones ganglionares.
  • Diseminación extracapsular del tumor.
  • Márgenes de resección estrechos o con compromiso microscópico.
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
En los datos probatorios de un metanálisis numeroso, de análisis de subconjuntos de ensayos aleatorizados y de un estudio poblacional numeroso, se indicó que la RTPO quizás reduzca la recidiva local. Los resultados de estos estudios sobre los efectos de la RTPO en la SG resultan contradictorios.
  1. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados en los que se evaluó la RTPO versus la cirugía sola, se observó el siguiente resultado:
  2. En los resultados de un subanálisis no aleatorizado del ensayo ANITA en el que se comparó la SG a 5 años en pacientes N2 que recibieron o no RTPO, se encontró el siguiente resultado:[6]
    • Se observaron tasas de supervivencia más altas en los pacientes que recibieron radioterapia en el grupo de observación (21 % con RTPO vs. 17 % sin RTPO) y en el grupo de quimioterapia (47 % con RTPO vs. 34 % sin RTPO); sin embargo, no se realizaron pruebas de comparación estadística.[6]
  3. En los resultados del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) [19] se indican los siguientes aspectos:
    • En un gran estudio retrospectivo de SEER (n = 7465), se encontraron tasas de supervivencia superiores relacionadas con la radioterapia para la enfermedad N2 (CRI, 0,855; IC 95 %, 0,762–0,959).
Hay un beneficio del uso de la RTPO para la enfermedad en estadio IIIA N2; la función de la RTPO para el CPCNP en estadio temprano se debe aclarar en ensayos de fase III en curso. Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar estos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los portales de radiación.[12]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas irresecable en estadio IIIA N2

Las opciones de tratamiento estándar para el CPCNP irresecable son las siguientes:
  1. Radioterapia.
  2. Quimiorradioterapia.

Radioterapia

Radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado
La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva y simultánea con quimioterapia, a veces beneficia a los pacientes con CPCNP irresecable localmente avanzado en estadio III.
Pronóstico:
La radioterapia administrada en programas de dosis tradicionales o fraccionadas (desde 1,8–2,0 Gy diarios por fracción hasta 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas) produce una paliación significativa de los síntomas y mejora reproducible de la supervivencia a largo plazo en 5 a 10 % de los pacientes.[23]
Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado):
  1. En un estudio clínico aleatorizado prospectivo, se observaron los siguientes resultados:[24]
    • La administración continua de radioterapia (incluso durante los fines de semana) en 3 fracciones diarias (radioterapia hiperfraccionada acelerada continua) mejoró la SG en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los modelos de fracaso terapéutico para los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fracasos locorregionales como fracasos a distancia.
Aunque los pacientes con enfermedad irresecable en estadio IIIA a veces se benefician de la radioterapia, los resultados a largo plazo en general son desalentadores debido a la recaída local y sistémica.
Radioterapia para pacientes que necesitan tratamiento paliativo
La radioterapia a veces es eficaz como paliativo para los pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático, entre ellos, los pacientes que tienen los siguientes síntomas:
  • Compresión traqueal, esofágica o bronquial.
  • Dolor.
  • Parálisis de las cuerdas vocales.
  • Hemoptisis.
  • Síndrome de la vena cava superior.
En algunos casos, la terapia láser endobronquial o la braquiterapia se usan para el alivio de la obstrucción de las lesiones proximales.[25]
Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento paliativo):
  1. En una revisión sistemática, se identificaron 6 ensayos aleatorizados de dosis altas de braquiterapia endobronquial sola, con radioterapia de haz externo (RHE) o terapia láser.[26]
    • Se esperaba que el uso de la RHE sola produjera mejor paliación general de los síntomas y una necesidad más baja de nuevos tratamientos para los pacientes sin tratamiento previo.[26][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Aunque es frecuente que se recete la RHE para la paliación de los síntomas, no hay acuerdo sobre el programa de fraccionamiento que se debe utilizar.
    • Al parecer, diferentes regímenes multifraccionados de RHE ofrecen un alivio sintomático semejante;[27-32] no obstante, la radioterapia de fracción única quizás sea insuficiente para el alivio sintomático en comparación con los regímenes hipofraccionados o los regímenes estándar, como se describió en el ensayo NCIC del Clinical Trials Group (NCT00003685).[29][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Hay datos probatorios de un aumento modesto en la supervivencia para los pacientes con mejor EF que reciben dosis altas de RHE.[27,28][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las dosis altas de braquiterapia endobronquial, cuando su administración fue técnicamente viable, proporcionaron paliación a los pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados antes con RHE.

Quimiorradioterapia

La adición de quimioterapia a la radioterapia, administrada de manera consecutiva o simultánea, se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados y metanálisis. En general, el tratamiento simultáneo proporciona un beneficio más alto para la supervivencia, pero aumenta los efectos tóxicos.
La administración simultánea de quimiorradioterapia con derivados del platino quizás mejore la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con exactitud el alcance del beneficio potencial del tratamiento y el programa de quimioterapia óptimo.[33]
Datos probatorios (quimiorradioterapia):
  1. En un metanálisis de datos individualizados de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observaron los siguientes resultados:[34]
    • Las combinaciones de quimioterapia con cisplatino y radioterapia producen una reducción del 10 % en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[34][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un metanálisis de 13 ensayos (2214 pacientes evaluables), se observaron los siguientes resultados:[35]
    • La administración simultánea de quimioterapia y radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a 2 años (riesgo relativo [RR] = 0,93; IC 95 %, 0,88–0,98, P = 0,01).
    • En los 11 ensayos de quimioterapia con derivados del platino, el RR fue de 0,93 (IC 95 %, 0,87–0,99, P = 0,02).[35]
  3. En un metanálisis de los datos individualizados de 1764 pacientes de 9 ensayos, se observaron los siguientes resultados:[33]
    • El CRIde muerte en los pacientes tratados con quimiorradioterapia comparado con la radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95 %, 0,81–0,98; P = 0,02), que corresponde a un beneficio absoluto para la quimioterapia de 4 % a los 2 años.
    • La combinación de un derivado del platino con etopósido fue más eficaz que el uso de un derivado del platino solo.
Quimiorradioterapia simultánea versus quimiorradioterapia consecutiva
En los resultados de dos ensayos aleatorizados (incluso el RTOG-9410 [NCT01134861]) y de un metanálisis se indica que la administración simultánea de la quimiorradioterapia proporciona un beneficio superior para la supervivencia, aunque con más efectos tóxicos, que la administración consecutiva de la quimiorradioterapia.[36-38][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimiorradioterapia simultánea vs. consecutiva):
  1. En el primer ensayo, una combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino que se administró de manera simultánea con un ciclo dividido de radioterapia en dosis de 56 Gy, se comparó con quimioterapia seguida de radioterapia continua diaria en dosis de 56 Gy.[36]
    • La quimiorradioterapia simultánea favoreció la SG a 5 años (27 vs. 9 %).
    • La mielodepresión fue más alta en los pacientes del grupo de tratamiento simultáneo, pero la mortalidad relacionada con el tratamiento fue menor de 1 % en ambos grupos.[36]
  2. En el segundo ensayo, se asignó al azar a 610 pacientes para recibir tratamiento consecutivo de quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, tratamiento de quimioterapia simultánea, o tratamiento simultáneo de quimioterapia con cisplatino y vinblastina combinada con radioterapia 2 veces al día.[38]
    • La mediana de supervivencia y la supervivencia a 5 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria en comparación con el régimen consecutivo (17 vs. 14,6 meses y 16 vs. 10 % [P = 0,046]).[38]
  3. En dos estudios más pequeños también se notificaron resultados de SG que fueron favorables para la quimiorradioterapia simultánea en comparación con la administración consecutiva, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.[37,39][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En un metanálisis de 3 ensayos, se evaluó el tratamiento simultáneo versus el tratamiento consecutivo (711 pacientes).[35]
    • En el análisis, se indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo versus el tratamiento consecutivo (RR = 0,86; IC 95 %, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los estudios se usaron regímenes a base de cisplatino y radioterapia una vez por día.[35]
    • Se registraron más muertes (tasa de SG de 3 %) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero la diferencia no alcanzó significación estadística (RR = 1,60; IC 95 %, 0,75–3,44; P = 0,2).
    • Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o más grave) con el tratamiento simultáneo (intervalo, 17–26 %) en comparación con el tratamiento consecutivo (intervalo, 0–4 %; RR= 6,77; P = 0,001). En general, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o más grave) fue similar en ambos grupos.
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[40-42] Sin embargo, en un ensayo de fase III sobre el uso de una dosis convencional de 60 Gy versus el aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con administración simultánea de carboplatino y paclitaxel cada semana, no se demostró una mejora del control local o la SSP; además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de los efectos de grado 5 cuando se usó el aumento escalonado de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003). Por lo tanto, no hay un beneficio claro del aumento escalonado de la dosis de radiación más allá de 60 Gy para el CPCNP en estadio III.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
Selección de la terapia sistémica para la quimiorradioterapia simultánea
Datos probatorios (terapia sistémica para la quimiorradioterapia simultánea):
  1. En el estudio aleatorizado de fase III PROCLAIM [NCT00686959] se inscribieron a 598 pacientes con un diagnóstico reciente de CPCNP no escamosas irresecable en estadio IIIA/B.[44] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 1:1 a uno de los siguientes dos grupos:
    • Grupo A: pemetrexed (500 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) intravenosos cada 3 semanas durante 3 ciclos con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy), seguida de consolidación con pemetrexed cada 3 semanas durante 4 ciclos.
    • Grupo B: terapia estándar con etopósido (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) intravenosos cada 4 semanas durante 2 ciclos con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy), seguida de biquimioterapia de consolidación con derivados del platino durante 2 ciclos.
    El objetivo principal fue la SG. El estudio se diseñó como ensayo de superioridad con una potencia estadística de 80 % para detectar un CRI de SG de 0,74 con un error de tipo 1 de 0,05. En este estudio se asignó al azar a 598 pacientes (grupo A, 301 y grupo B, 297) y se trató a 555 pacientes (grupo A, 283 y grupo B, 272).
    • La inscripción se interrumpió antes de tiempo debido a resultados intranscendentes.
    • La SG del grupo A no fue superior al grupo B (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,20; mediana de SG de 26,8 vs. 25,0 meses; P = 0,831).
    • En el grupo A se observó una incidencia mucho más baja de efectos adversos relacionados con los fármacos de grados 3 a 4 (64,0 % vs. 76,8 %; P = 0,001), incluso de neutropenia (24,4 % vs. 44,5 %; P < 0,001) durante el período general de tratamiento.
Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea
La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia simultánea no demostró mejoría de la supervivencia.[45][Grado de comprobación: 1iiA]
Inmunoterapia de consolidación
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) a la proteína de muerte programada (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan células tumorales.[46]
Datos probatorios (durvalumab):
  1. En el ensayo de fase III PACIFIC (NCT02125461) se inscribieron 713 pacientes de CPCNP en estadio III cuya enfermedad no había progresado después de 2 o más ciclos de quimiorradioterapia con derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir durvalumab (10 mg/kg intravenosos) o placebo (cada 2 semanas hasta por 12 meses).[46] Los criterios de valoración coprimarios fueron la SSP evaluada mediante revisión central independiente y la SG (no planeada para el análisis interino).
    • En el análisis interino, se alcanzó el criterio de valoración coprimario para la SSP. La mediana de SSP fue de 16,8 meses con durvalumab versus 5,6 meses con placebo (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,42–0,65; P < 0,001).[46][Grado de comprobación: 1iiDiii] La tasa de SSP a 18 meses fue de 44,2 % con durvalumab versus 27 % con placebo.
    • El beneficio de la SSP se observó en todos los subgrupos predeterminados y fue independiente de la expresión de PD-L1 antes de la quimiorradioterapia, o el estado de tabaquismo. Se observaron mutaciones en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en 6 % de los pacientes (29 tratados con durvalumab vs. 14 tratados con placebo). El CRI no estratificado para el subgrupo con mutaciones en EGFR fue de 0,76 (IC 95 %, 0,35–1,64).
    • Se presentaron efectos adversos de grado 3 o 4 en 29,9 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 26,1 % de los pacientes que recibieron placebo. El efecto adverso de grado 3 o 4 más frecuente fue la neumonía en 4,4 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 3,8 % de los pacientes que recibieron placebo.
    • La SG no se evaluó en el análisis interino.
Otras terapias de consolidación sistémicas
En ensayos aleatorizados de otras terapias de consolidación sistémicas, como la administración de docetaxel,[47] gefitinib,[48] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [49] no se han observado mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior son las siguientes:
  1. Radioterapia sola.
  2. Cirugía.
  3. Quimiorradioterapia seguida de cirugía.
Los CPCNP del surco superior, que a menudo se denominan tumores de Pancoast, se presentan en menos de 5 % de los pacientes.[50,51] Los tumores del surco superior se suelen formar en el vértice del pulmón y son difíciles de tratar debido a su cercanía con las estructuras de la abertura torácica superior. En esta localización, los tumores pueden invadir la pleura parietal, la pared torácica, el plexo braquial, los vasos subclavios, el ganglio estrellado y los cuerpos vertebrales adyacentes. No obstante, los tumores de Pancoast son susceptibles al tratamiento curativo en especial, en pacientes con enfermedad T3, N0.
Los factores de pronóstico adverso incluyen la presencia de metástasis ganglionares mediastínicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral o de un vaso subclavio (enfermedad T4) y resección limitada (R1 o R2).

Radioterapia sola

Si bien la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de Pancoast, las variaciones de las dosis, las técnicas de tratamiento y la estadificación de diversas series publicadas hacen que sea difícil determinar su eficacia.[50,51]
Pronóstico:
En series retrospectivas pequeñas de radioterapia administrada a pacientes que solo se estadificaron clínicamente, se notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 0 a 40 % según el estadio T, la dosis total de radiación y otros factores pronósticos. La radioterapia de inducción y la resección en bloque demostraron potencial de curación.
Datos probatorios (radioterapia):
  1. En el entorno preoperatorio, en general se recomienda una dosis de 45 Gy durante un período de 5 semanas, aunque se necesita una dosis de casi 61 Gy cuando se usa radioterapia definitiva como modalidad primaria.[50,51]

Cirugía

Datos probatorios (cirugía):
  1. En series de casos retrospectivas se notificó que la resección completa se logró solo en 64 % de los tumores T3, N0 y en 39 % de los tumores T4, N0.[52]

Quimiorradioterapia seguida de cirugía

Datos probatorios (quimiorradioterapia):
  1. En dos grandes ensayos prospectivos multicéntricos de fase II, se evaluó la quimiorradioterapia de inducción seguida de resección.[53,54]
    1. En el primer ensayo (NCT00002642), se inscribieron 110 pacientes aptos con tumores del surco superior en estadio clínico T3–4, N0-1, sin indicios de otro compromiso en la mediastinoscopia.[54] El tratamiento de inducción fue 2 ciclos de etopósido y cisplatino con 45 Gy de radioterapia simultánea.
      • El régimen de inducción se toleró bien y solo 5 participantes tuvieron efectos tóxicos de grado 3 o más graves.
      • La quimiorradioterapia de inducción a veces elimina la lesión primaria. El tratamiento de inducción se completó en 104 pacientes (95 %). De los 95 pacientes aptos para cirugía, 88 (80 %) se sometieron a toracotomía, 2 (1,8 %) murieron después de la cirugía y en 83 (76 %) se lograron resecciones completas.
      • Se observó una respuesta patológica completa o una enfermedad microscópica mínima en 61 muestras de resección (56 %). La respuesta patológica completa se relacionó con una supervivencia más larga en comparación con la presencia de enfermedad residual (P = 0,02).
      • La supervivencia a 5 años fue de 44 % para todos los pacientes y de 54 % para los pacientes sometidos a resección completa, sin diferencias en los tumores T3 o T4. La progresión de la enfermedad se presentó sobre todo en sitios distantes.
    2. En el segundo ensayo, se inscribió a 75 pacientes y se los trató con terapia de inducción con mitomicina C, vindesina y cisplatino combinada con 45 Gy de radioterapia.[53] Se hizo resección quirúrgica a 57 pacientes (76 %), y se logró la resección completa en 51 (68 %).
      • Se observó una respuesta patológica completa en 12 pacientes.
      • En 8 pacientes se observaron complicaciones posoperatorias graves, entre estas, quilotórax, empiema, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y hemorragia. Hubo 3 muertes relacionadas con el tratamiento.
      • Al cabo de 3 años, la tasa de SSE fue de 49 % y la SG fue de 61 %; a los 5 años, la tasa de SSE fue de 45 % y la SG fue de 56 %.[53][Grado de comprobación: 3iiiDi]
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[40-42] Sin embargo, en un ensayo de fase III sobre el uso de una dosis convencional de 60 Gy versus el aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con administración simultánea de carboplatino y paclitaxel cada semana, no se demostró una mejora del control local o la SSP; además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de los efectos de grado 5 con el aumento escalonado de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003). Por lo tanto, no hay un beneficio claro del aumento escalonado de la dosis de radiación más allá de 60 Gy para el CPCNP en estadio III.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
Selección de la terapia sistémica para la quimiorradioterapia simultánea
Datos probatorios (terapia sistémica para la quimiorradioterapia simultánea):
  1. En el estudio aleatorizado de fase III PROCLAIM [NCT00686959] se inscribieron 598 pacientes con un diagnóstico reciente de CPCNP y no escamosas irresecable en estadio IIIA/B.[44] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 1:1 a uno de los siguientes dos grupos:
    • Grupo A: pemetrexed (500 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) intravenosos cada 3 semanas durante 3 ciclos con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy), seguida de consolidación con pemetrexed cada 3 semanas durante 4 ciclos.
    • Grupo B: terapia estándar con etopósido (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) intravenosos cada 4 semanas durante 2 ciclos con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy), seguida de biquimioterapia de consolidación con derivados del platino durante 2 ciclos.
    El objetivo principal fue la SG. El estudio se diseñó como ensayo de superioridad con una potencia estadística de 80 % para detectar un CRI de SG de 0,74 con un error de tipo 1 de 0,05. En este estudio se asignó al azar a 598 pacientes (grupo A, 301 y grupo B, 297) y se trató a 555 pacientes (grupo A, 283 y grupo B, 272).
    • La inscripción se interrumpió antes de tiempo debido a resultados intranscendentes.
    • La SG del grupo A no fue superior al grupo B (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,20; mediana de SG de 26,8 vs. 25,0 meses; P = 0,831).
    • En el grupo A se observó una incidencia mucho más baja de efectos adversos relacionados con los fármacos de grado 3 a 4 (64,0 % vs. 76,8 %; P = 0,001), incluso de neutropenia (24,4 % vs. 44,5 %; P < 0,001), durante el periodo general de tratamiento.
Terapia sistémica adicional antes o después de la quimiorradioterapia simultánea
La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia simultánea no demostró mejoría de la supervivencia.[45][Grado de comprobación: 1iiA]
La función de la terapia sistémica de consolidación después de la quimiorradioterapia simultánea para el CPCNP irresecable aún no está clara. En ensayos aleatorizados de terapias de consolidación sistémicas, como la administración de docetaxel,[47] gefitinib,[48] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [49] no se han observado mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores con invasión de la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores con invasión de la pared torácica son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Cirugía y radioterapia.
  3. Radioterapia sola.
  4. Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.
En determinados pacientes que tienen tumores primarios voluminosos con invasión directa de la pared torácica, el tratamiento quirúrgico permite obtener una supervivencia a largo plazo cuando se logra la resección tumoral completa.
Datos probatorios (cirugía radical):
  1. En una serie de casos pequeña con 97 pacientes, la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con enfermedad T3, N0, M0 sometidos a resección tumoral completa fue de 44,2 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N1, M0 sometidos a resección tumoral completa, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 40,0 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N2, M0 sometidos a resección tumoral completa, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 6,2 %.[55][Grado de comprobación: 3iiiDi]
  2. En una serie de casos pequeña con 104 pacientes, la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con enfermedad T3, N0, M0 sometidos a resección tumoral completa fue de 67,3 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N1, M0 sometidos a resección tumoral completa, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 100,0 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N2, M0 sometidos a resección tumoral completa, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 17,9 %.[56][Grado de comprobación: 3iiiDi]
  3. En una serie de casos de 309 pacientes tratados en 3 centros, los desenlaces fueron superiores para los pacientes que se sometieron a una resección en bloque en comparación con los pacientes que se sometieron a una resección extrapleural (60,3 % vs. 39,1 %; P = 0,03).[57][Grado de comprobación: 3iiiDi]
Se recomienda usar quimioterapia adyuvante y reservar la radioterapia para los casos con márgenes de resección mal definidos. Las tasas de supervivencia fueron más bajas en los pacientes sometidos a resección incompleta que tenían compromiso mediastínico ganglionar. Se han evaluado abordajes de modalidad combinada a fin de mejorar la capacidad para lograr una resección completa.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Tratamientos de modalidad combinada, como quimioterapia, radioterapia y cirugía en varios tipos de combinación.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


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