Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®) 3/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Selección de pacientes, estadificación, tratamiento y seguimiento

El manejo multidisciplinario de pacientes sometidas a terapia preoperatoria por un equipo experimentado es esencial para optimizar los siguientes aspectos:

• Selección de pacientes.
• Elección de la terapia sistémica.
• Manejo de la axila y el abordaje quirúrgico.
• Decisión de administrar radioterapia adyuvante.

Las características histológicas del tumor, el grado y el estado de los receptores se evalúan cuidadosamente antes de iniciar la terapia preoperatoria. Es menos probable que las pacientes cuyos tumores tienen características histológicas lobulillares, grado bajo o expresión alta de los receptores hormonales y estado negativo de HER2 respondan a la quimioterapia y se deben considerar para cirugía primaria; en particular, cuando los ganglios son negativos desde el punto de vista clínico. En estos casos, incluso si se administra quimioterapia después de la cirugía, se debe evitar un régimen de tercera generación (a base de antraciclinas o taxanos).

Antes de comenzar con la terapia preoperatoria, quizás se evalúe el alcance de la enfermedad dentro de la mama y los ganglios linfáticos regionales. La estadificación de la enfermedad sistémica incluye los siguientes procedimientos:[176]

• TC del tórax y el abdomen, y una gammagrafía ósea.
• Tomografía por emisión de positrones.

La imaginología inicial de la mama se realiza cuando se desea una terapia para conservar la mama de modo de identificar la localización del tumor y excluir la enfermedad multicéntrica. Las anomalías sospechosas habitualmente se someten a biopsia antes de comenzar el tratamiento y se coloca un marcador en el centro de la(s) mama(s). Toda vez que sea posible, los ganglios linfáticos axilares sospechosos se deben someter a biopsia antes de iniciar el tratamiento sistémico.

No se ha establecido el momento óptimo para realizar una biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) a las pacientes sometidas a terapia preoperatoria. Se deben considerar los siguientes aspectos:

• Si los ganglios linfáticos sospechosos son positivos para malignidad al inicio del estudio, se puede realizar una biopsia de ganglio centinela después de la terapia preoperatoria, pero esto se relaciona con una tasa alta de negativos falsos. Si el procedimiento se realiza con tinte radiocoloide y azul, y por lo menos se muestrean dos ganglios (proporciona una tasa de 10,8 % de negativos falsos), entonces se omite la disección del ganglio linfático axilar (DGLA).[177][Grado de comprobación: 2Div]; [178][Grado de comprobación: 3iiD]; [179][Grado de comprobación: 3iiDiv] De otro modo, es aceptable realizar una DGLA en esta circunstancia con base en la posibilidad de ganglios positivos no detectados.
• En pacientes con ganglios negativos desde el punto de vista clínico, se debe realizar la biopsia del GLC antes de la terapia preoperatoria debido a las tasas de negativos falsos que se observaron cuando se realizó después de la terapia preoperatoria.[180] Si la biopsia del GLC es negativa, se puede omitir la DGLA.
• Si la biopsia del GLC se realiza después de la quimioterapia preoperatoria, se debe considera el estado ganglionar clínico inicial y el estado ganglionar patológico después de la quimioterapia al decidir cuándo es necesaria la DGLA. Habitualmente, la DGLA se realiza en el entorno de ganglios positivos.

Cuando se considere administrar terapia preoperatoria, las opciones de tratamiento son las siguientes:

• Para tumores de mama con HER2 negativo, un régimen de quimioterapia a base de antraciclina-taxano.
• Para enfermedad con HER2 positivo, quimioterapia y terapia dirigida a HER2.
• En condiciones ideales, todo el régimen de tratamiento se administra antes de la cirugía.
• Para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, la quimioterapia es una opción. Para aquellas que no pueden recibir quimioterapia, está en investigación el uso de terapia endocrina preoperatoria.
• Para mujeres premenopáusicas con cáncer de mama que responde al tratamiento hormonal, está en investigación la administración de terapia endocrina preoperatoria.

Es necesaria la evaluación clínica frecuente de la respuesta al tratamiento después de comenzar la terapia preoperatoria. También se necesita repetir la evaluación radiográfica si el objetivo quirúrgico es la conservación de la mama. Toda vez que sea posible, las pacientes con enfermedad progresiva durante la terapia preoperatoria pueden pasar a un régimen sin resistencia cruzada o proceder a la cirugía.[181,182] Aunque la transición a un régimen sin resistencia cruzada produce una tasa más alta de RPC que la continuación de la misma terapia, no hay pruebas claras de que otros desenlaces del cáncer de mama mejoran con este abordaje.

Cáncer de mama HER2/neu negativo

En los ensayos más tempranos se examinó si los regímenes basados en antraciclinas utilizadas en el entorno adyuvante prolongarían la SSE y la SG cuando se utilizaban en el entorno preoperatorio. Las pruebas respaldan tasas más altas de la terapia para conservar la mama con el uso de un régimen de quimioterapia preoperatoria con antraciclina que con su uso posoperatorio, pero no se notó ninguna mejora de la supervivencia con la estrategia preoperatoria.

Datos probatorios (régimen preoperatorio con base en antraciclina):

1. Se diseñó un ensayo clínico aleatorizado (NSABP-B-18) para determinar si la combinación preoperatoria de cuatro ciclos de AC prolongaría más efectivamente la SSE y la SG que la misma quimioterapia administrada en el entorno adyuvante.[183-185][Grado de comprobación: 1iiA]
   • Después de la terapia preoperatoria, 36 % de las pacientes presentaron una respuesta clínica completa.
   • Un mayor número de pacientes tratadas con quimioterapia preoperatoria se pudieron someter a procedimientos para conservar la mama, en comparación con aquellas pacientes en el grupo de quimioterapia posoperatoria (68 vs. 60 %; P = 0,001).
   • Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en la SSE, la SSE a largo plazo ni la SG en las pacientes que recibieron la quimioterapia preoperatoria, en comparación con aquellas que recibieron quimioterapia posoperatoria.
2. Del mismo modo, en un ensayo aleatorizado del EORTC (EORTC-10902), no se demostró mejora en la SSE o la SG, pero sí un aumento de la frecuencia de la cirugía conservadora con el uso de quimioterapia preoperatoria en comparación con la quimioterapia FEC posoperatoria.[186][Grado de comprobación: 1iiA]

Para mejorar los resultados observados con AC solo, se añadió un taxano al régimen de quimioterapia. Los siguientes resultados del estudio apoyan la adición de un taxano a un régimen de quimioterapia con base en antraciclina para los tumores de mama HER2 negativos.

Datos probatorios (régimen de quimioterapia a base de antraciclina/taxano):

1. En un esfuerzo por mejorar los resultados observados con AC solo, se realizó el ensayo NSABP (NSABP B-27 [NCT00002707]).[173][Grado de comprobación: 1iiD]
   • La administración de AC preoperatorio seguida de docetaxel se relacionó con una tasa de respuesta clínica completa más alta que la administración de AC solo (63,6 % para AC seguido de docetaxel y 40,1 % para AC solo; P < 0,001); también se observó una tasa de RPC más alta (26,1 % para AC seguido de docetaxel y 13,7 % para el AC solo; P < 0,001).
2. Los datos del NSABP B-27 y el Aberdeen Breast Group Trial sustentan el uso de regímenes con antraciclinas y con base en taxano para mujeres con respuesta inicial o con resistencia relativa a las antraciclinas.[181]
3. También se evaluaron esquemas alternativos con antraciclina/taxano (TAC simultáneo) y parecen tener una eficacia similar al enfoque consecutivo descrito más arriba.[187][Grado de comprobación: 1iiDiv]
4. En el ensayo de fase III GeparSepto (NCT01583426), se investigó un taxano distinto (nab-paclitaxel) para pacientes de cáncer de mama primario sin tratamiento previo.[188] Las pacientes (n = 1229) se asignaron al azar a recibir nab-paclitaxel o paclitaxel durante 12 semanas, seguido de 4 ciclos de epirrubicina y ciclofosfamida (EC). La tasa de RPC fue más alta en el grupo de nab-paclitaxel (233 pacientes, 38 %; IC 95 %, 35–42 %) cuando se la comparó con la tasa del grupo de paclitaxel (174 pacientes, 29 %; IC 95 %, 25–33 %).[188][Grado de comprobación: 1iiDiv]
5. La incorporación de muchos citotóxicos adicionales a los regímenes con antraciclina y con base en taxano no ha ofrecido un beneficio adicional significativo para la conservación de la mama o la tasa de RPC en poblaciones con cáncer de mama no seleccionadas.[189][Grado de comprobación: 1iiDiv]

Sin embargo, se han observado resultados prometedores con la adición de carboplatino a los regímenes de quimioterapia combinada de antraciclina-taxano para pacientes con cáncer de mama triple negativo (CMTN). Son necesarios futuros estudios definitivos que evalúen las variables de supervivencia y la identificación de biomarcadores de respuesta o resistencia antes de que la adición de carboplatino a la quimioterapia estándar preoperatoria se pueda considerar un nuevo estándar de atención.

Datos probatorios (adición de carboplatino a un régimen de quimioterapia con base en antraciclina-taxano para pacientes de CMTN):

1. En el ensayo GeparSixto (NCT01426880), se añadió carboplatino a la pauta básica con base en antraciclina/taxano.[190][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • En pacientes de CMTN, se observaron tasas de RPC más altas con la adición de carboplatino a la pauta básica con base en antraciclina/taxano que con la de antraciclina/taxano sola (36,9 vs. 53,2 %; P = 0,005).
   • El régimen más intensivo también se relacionó con aumento de toxicidad e interrupciones del tratamiento (39 vs. 48 %).
2. En el ensayo CALGB 40603 (NCT00861705) se comparó el régimen básico de antraciclina/taxano solo con el mismo régimen más carboplatino en pacientes de CMTN en estadio II y estadio III.[191][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • La tasa de RPC para la mama y la axila fue de 54 % para el grupo del régimen básico de antraciclina/taxano más carboplatino versus 41 % para el grupo del mismo régimen básico solo (P = 0,0029)

Es importante destacar que, en los resultados de los estudios en los entornos adyuvantes y metastásico, no se demostró un beneficio para la SG con la adición de bevacizumab a la quimioterapia versus quimioterapia sola. Sin embargo, la adición de bevacizumab a la quimioterapia preoperatoria se ha relacionado con una tasa de RPC más alta así como un aumento de toxicidad reflejada en hipertensión, toxicidad cardíaca, eritrodisestesia palmoplantar y mucositis (por ejemplo, en NSABP B-40 [NCT00408408] y GeparQuinto[NCT00567554]).[192,193][Grado de comprobación: 1iiDiv] No obstante, no está claro si el modesto beneficio observado se traducirá en una ventaja de supervivencia a más largo plazo.

Cáncer de mama HER2/neu positivo

Tras el éxito en el entorno de tratamiento adyuvante, los informes iniciales de los estudios de fase II indicaron mejoras en las tasas de RPC cuando se añadió trastuzumab, un anticuerpo monoclonal que se une al dominio extracelular de HER2, a los regímenes preoperatorios con base en antraciclina-taxano.[194][Grado de comprobación: 1iiDiv] Esto se confirmó en estudios de fase III.[195,196]

Trastuzumab

Datos probatorios (trastuzumab):

1. En el estudio aleatorizado de fase III NeOAdjuvant Herceptin (NOHA), se asignó al azar a pacientes de cáncer de mama positivo para HER2 localmente avanzado o inflamatorio a someterse quimioterapia preoperatoria con un año de terapia con trastuzumab o sin este.[196][Grado de comprobación: 1iiA]
   • Con los resultados del estudio, se confirmó que la adición de trastuzumab a la quimioterapia preoperatoria produjo no solamente una mejoría en las respuestas clínicas (87 vs. 74 %) y las respuestas patológicas (mama y axila, 38 vs. 19 %) sino, también, en la SSC, el resultado primario.[196][Grado de comprobación: 1iiA]
   • Después de una mediana de seguimiento de 5,4 años, el beneficio para la SSE fue de 58 % con la adición de trastuzumab a la quimioterapia (IC 95 %, 48–66) y 43 % (IC 95 %, 34–52) en las pacientes del grupo de quimioterapia. El CRI no ajustado para la SSE entre los dos grupos aleatorizados de HER2 positivo fue de 0,64 (IC 95 %, 0,44–0,93; rango logarítmico bilateral P = 0,016). La SSE se relacionó de modo marcado con la RPC en las pacientes que recibieron trastuzumab.[197]
   • En dos pacientes que recibieron doxorrubicina y trastuzumab simultáneos durante dos ciclos, se presentó insuficiencia cardíaca sintomática. El control cardíaco cuidadoso de la FEVI y la dosis total de doxorrubicina que no excediera de 180 mg/m2 dieron cuenta del número relativamente bajo de disminuciones de FEVI y de solo dos episodios cardíacos. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Efectos cardiotóxicos del trastuzumab adyuvante).[196][Grado de comprobación: 1iiD]
2. En un ensayo de fase III (Z1041 [NCT00513292]), se asignó al azar a pacientes con cáncer de mama HER2/neu positivo operable a recibir trastuzumab consecutivo o simultáneo con el componente de antraciclina (5-FU, epirrubicina, ciclofosfamida) del régimen quimioterapéutico preoperatorio.[198][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • No hubo una diferencia significativa en la tasa de RPC en la mama entre los grupos (56,5 % consecutivo, 54,2 % simultáneo; diferencia, 2,3 % con IC 95 %, -9,3–13,9).
   • Además, se identificaron disminuciones asintomáticas de FEVI durante la quimioterapia preoperatoria en proporciones similares de pacientes de cada grupo.
   • Se concluyó que la administración simultánea de trastuzumab y antraciclinas no se justifica con base en estos hallazgos.

En un ensayo de fase III (HannaH [NCT00950300]), también se demostró que la farmacocinética y la eficacia del trastuzumab SC preoperatorio no son inferiores a la formulación IV. En este ensayo internacional abierto (n = 596), se asignó al azar a mujeres con cáncer de mama localmente avanzado y operable, o inflamatorio y positivo para HER2a recibir quimioterapia preoperatoria (antraciclina/con base en taxano), con trastuzumab por vía SC o IV cada tres semanas antes de la cirugía. Las pacientes recibieron trastuzumab adyuvante para completar un año de tratamiento.[199][Grado de comprobación: 1iiD] Las tasas de RPC entre los grupos difirieron en 4,7 % (IC 95 %, 4,0–13,4); 40,7 % en el grupo al que se le administró por vía IV versus 45,4 % en el grupo al que se le administró por vía SC, lo que demostró que la formulación por vía SC no es inferior. Todavía no se dispone de los datos relacionados con las diferencias de SSE y SG entre los grupos.

En un ensayo en curso, SafeHer (NCT01566721), se evalúa la inocuidad del trastuzumab SC autoadministrado comparado con el administrado por el médico. El trastuzumab SC está aprobado en Europa para el cáncer de mama en estadios tempranos y avanzados.

También se encuentran en investigación terapias más nuevas dirigidas a HER2 (lapatinib, pertuzumab). Parece que el bloqueo dual del receptor de HER2 produce un aumento de la tasa de RPC; sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado una ventaja para la supervivencia con este abordaje.[200,201]

Pertuzumab

El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a un epítopo distintivo en el dominio extracelular del receptor HER2 e inhibe la dimerización. El pertuzumab en combinación con trastuzumab y con quimioterapia o sin esta, se evaluó en dos ensayos clínicos preoperatorios para mejorar las tasas de RPC observadas con trastuzumab y quimioterapia.

Datos probatorios (pertuzumab):

1. En el ensayo no enmascarado y aleatorizado de fase ll NeoSPHERE (NCT00545688),[200] se asignó al azar a 417 mujeres con tumores mayores de 2 cm o con ganglios positivos, y que tenían cáncer de mama HER2 positivo, a uno de cuatro regímenes preoperatorios:[200][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   1. Docetaxel más trastuzumab.
   2. Docetaxel más trastuzumab y pertuzumab.
   3. Pertuzumab más trastuzumab.
   4. Docetaxel más pertuzumab.
   Se observaron los siguientes resultados:
   • Las tasas de RPC fueron de 29 % para docetaxel más trastuzumab, 46 % para docetaxel más trastuzumab y pertuzumab, 17 % para pertuzumab más trastuzumab y 24 % para docetaxel más pertuzumab. Por lo tanto, la tasa más alta de RPC se observó en el grupo de tratamiento preoperatorio con bloqueo dual del HER2 y más quimioterapia.
   • La adición de pertuzumab a la combinación de docetaxel más trastuzumab no pareció aumentar los efectos tóxicos como el riesgo de episodios cardíacos adversos.
   • Pese a la tasa alta de RPC observada con el bloqueo dual de HER2 más quimioterapia, las tasas de SSP y SSE no mejoraron, aunque el ensayo NeoSPHERE no tuvo potencia como para detectar diferencias en la eficacia de los desenlaces a largo plazo.[202]
2. En el ensayo no enmascarado aleatorizado de fase ll TRYPHAENA (NCT00976989), se buscó evaluar la tolerabilidad y la actividad relacionada con el trastuzumab y pertuzumab.[203][Grado de comprobación: 1iiDiv] Se asignó al azar a un total de 225 mujeres con tumores mayores de 2 cm o con compromiso ganglionar positivo y quienes presentaron cáncer de mama operable con progresión local o inflamatorio HER2 positivo a uno de tres regímenes preoperatorios:
   1. FEC simultáneo más trastuzumab más pertuzumab (×3), seguido de docetaxel más trastuzumab más pertuzumab simultáneos.
   2. FEC solo (×3) seguido de docetaxel más trastuzumab más pertuzumab (×3) simultáneos.
   3. Docetaxel y carboplatino simultáneos más trastuzumab más pertuzumab (×6).
   Se observaron los siguientes resultados:
   • La tasa de RPC fue equivalente en los tres grupos de tratamiento: (62 % para FEC simultáneo más trastuzumab más pertuzumab, 57 % para FEC solo seguido de docetaxel más trastuzumab más pertuzumab simultáneos. y 66 % para docetaxel y carboplatino simultáneos más trastuzumab más pertuzumab).
   • Los tres grupos se relacionaron con una incidencia baja de episodios cardíacos adversos de 5 % o menos.

Debido a los resultados en estos estudios, la FDA aprobó por vía rápida el uso de pertuzumab como parte del tratamiento neoadyuvante para mujeres con cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano con tumores de más de 2 cm o con ganglios positivos.

La aprobación del pertuzumab se convirtió después en aprobación común luego de los resultados confirmatorios del ensayo APHINITY (NCT01358877), un ensayo aleatorizado de fase lll de terapia adyuvante en mujeres con cáncer de mama HER2 positivo, en el que se demostró una mejora de la SSE invasiva con la combinación de quimioterapia y la terapia dual dirigida a HER2, con pertuzumab más trastuzumab, en comparación con quimioterapia y trastuzumab solo.[125] El pertuzumab ahora está aprobado tanto en combinación con trastuzumab y quimioterapia para la terapia neoadyuvante del cáncer de mama positivo para HER2 localmente avanzado, inflamatorio o en estadio temprano, que mida más de 2 cm o con ganglios positivos, como parte de un régimen completo de tratamiento y en combinación con quimioterapia y trastuzumab como tratamiento adyuvante del cáncer de mama en estadio temprano y positivo para HER2 con riesgo alto de recidiva.

Lapatinib

Lapatinib es una molécula pequeña inhibidora de la tirosina cinasa capaz de inhibir tanto el receptor del factor de crecimiento epidérmico como el HER2. Los estudios no apoyan el uso de lapatinib en el entorno preoperatorio.

Datos probatorios (contra el uso de lapatinib para el cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano):

1. En el ensayo GeparQuinto (NCT00567554), se examinó el papel del lapatinib en el entorno preoperatorio.[193] En este ensayo de fase III, se asignó al azar a mujeres con cáncer de mama en estadio temprano con HER2 positivo a recibir quimioterapia con trastuzumab o quimioterapia con lapatinib, con la RPC como criterio principal de valoración.[193][Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • La RPC en el grupo de quimioterapia y lapatinib fue significativamente más baja que en el grupo de quimioterapia y trastuzumab (22,7 vs. 30,3 %; P = 0,04).
   • No se notificaron otros criterios de valoración de SSE, SSR y SG.
2. El CALGB 40601 (NCT00770809) fue un ensayo de fase III en el que pacientes de cáncer de mama en estadios II y III con HER2 positivo se asignaron al azar para recibir paclitaxel más trastuzumab, o paclitaxel más trastuzumab más lapatinib. El criterio principal de valoración en este estudio fue la RPC en la mama.[204] [Grado de comprobación: 1iiDiv]
   • La RPC de las pacientes que recibieron paclitaxel más trastuzumab fue de 46 % (IC 95 %, 37–55 %); la RPC de las pacientes que recibieron paclitaxel más trastuzumab más lapatinib fue de 56 % (IC 95 %, 47–65 %; P = 0,13); estos resultados indicaron que no hubo un beneficio con la adición del lapatinib.
3. En el ensayo de fase III NeoALTTO (NCT00553358), se asignó al azar a 455 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano con HER2 positivo (tamaño del tumor >2 cm) a recibir lapatinib preoperatorio, trastuzumab preoperatorio o lapatinib preoperatorio más trastuzumab. Esta terapia anti HER2 se administró sola durante 6 semanas y luego se añadió paclitaxel semanal durante 12 semanas adicionales. El criterio principal de valoración de este estudio fue la RPC.
   • La RPC fue significativamente más alta en el grupo de lapatinib más trastuzumab combinados (51,3 %; IC 95 %, 43,1–59,5), que en el grupo de trastuzumab solo (29,5 %; IC 95 %, 22,4–37,5).
   • No se observó una diferencia significativa en la RPC entre los grupos de lapatinib (24,7 %, IC 95 %, 18,1–32,3) y los grupos de trastuzumab (diferencia, -4,8 %, -17,6–8,2; P = -0,34).
   • En un análisis actualizado de los criterios secundarios de valoración prespecificados de SSC y SG, no se indicó diferencia entre los grupos.[205]

En el ensayo de fase III ALLTO (NCT00490139), se obtuvieron datos más definitivos sobre la eficacia. En este ensayo, se asignó al azar a mujeres a recibir trastuzumab o a trastuzumab más lapatinib en el entorno adyuvante.[124] El ensayo no logró alcanzar el criterio principal de valoración de la SSE. La duplicación de la tasa de RPC que se observó con la adición de lapatinib al trastuzumab en el ensayo NeoALTTO no se tradujo en una mejoría de los resultados de supervivencia en el ensayo ALTTO en el momento de una mediana de seguimiento de 4,5 años. Esto indica que, por ahora, el uso de lapatinib no tiene un papel en los entornos preoperatorio o adyuvante.

Efectos cardiotóxicos del pertuzumab y el lapatinib

Se realizó un análisis conjunto de inocuidad cardiaca en 598 pacientes de cáncer tratadas con pertuzumab con datos proporcionados por Roche y Genentech.[206][Grado de comprobación: 3iiiD]

• Se observó disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática en 6,9 % de las pacientes que recibieron pertuzumab solo (n = 331; IC 95 %, 4,5–10,2), 3,4 % de las pacientes que recibieron pertuzumab en combinación con quimioterapia sin antraciclinas (n = 175; IC 95 %, 1,3–7,3) y 6,5 % de las pacientes que recibieron pertuzumab en combinación con trastuzumab (n = 93; IC 95 %, 2,4–13,5).
• Se observó insuficiencia cardíaca sintomática en 1 (0,3 %), 2 (1,1 %), y 1 (1,1 %) de las pacientes, respectivamente.

Se realizó un metanálisis de ensayos aleatorizados (n = 6) en los que se evaluó la administración de monoterapia anti-HER2 (trastuzumab o lapatinib o pertuzumab) versus terapia anti-HER2 dual (trastuzumab más lapatinib o trastuzumab más pertuzumab).[207][Grado de comprobación: 3iiiD]

• Se observó una disminución de la FEVI en 3,1 % de las pacientes que recibieron monoterapia (IC 95 %, 2,2–4,4 %) y 2,9 % de las pacientes sometidas a terapia dual (IC 95 %, 2,1–4,1 %).
• Se observó insuficiencia cardíaca sintomática en 0,88 % de las pacientes que recibieron monoterapia (IC 95 %, 0,47 %–1,64 %) y en 1,49 % de las pacientes sometidas a terapia dual (IC 95 %, 0,98–2,23 %).

Terapia endocrina preoperatoria

La terapia endocrina preoperatoria puede ser una opción para las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos cuando la quimioterapia no es una opción adecuada debido a comorbilidades o el estado funcional. Aunque el perfil de toxicidad de la terapia hormonal preoperatoria en el transcurso de 3 a 6 meses es favorable, las tasas de RPC obtenidas (1–8 %) son mucho más bajas que las que se han notificado con quimioterapia en poblaciones no seleccionadas.[208][Grado de comprobación: 1iDiv]

Puede ser necesaria la prolongación de la duración de la terapia preoperatoria para esta población de pacientes. El tamoxifeno preoperatorio se relacionó con una tasa general de respuesta de 33 %, con la máxima respuesta hasta 12 meses después de la terapia en algunas pacientes.[209] En un estudio aleatorizado de 4, 8 o 12 meses de letrozol preoperatorio en pacientes de edad avanzada que no eran aptas para quimioterapia, se indicó que la prolongación de la duración de la terapia produjo la tasa más alta de RPC (17,5 vs. 5 vs. 2,5, valor de P para la tendencia < 0,04).[174][Grado de comprobación: 1iiDiv]

También se comparó el IA con el tamoxifeno en el entorno preoperatorio. Las tasas generales de respuesta objetiva y terapia para conservar la mama con 3 a 4 meses de terapia preoperatoria mejoraron significativamente desde el punto de vista estadístico en las mujeres tratadas con IA [208] o fueron comparables a los resultados relacionados con la administración de tamoxifeno.[174] En un ensayo del American College of Surgeons Oncology Group se está comparando la eficacia del anastrozol, el letrozol o el exemestano en el entorno preoperatorio.

Continúa la investigación sobre el uso de la terapia endocrina preoperatoria para mujeres premenopáusicas con cáncer de mama que responde a las hormonas.

Terapia posoperatoria

Capecitabina

En un ensayo clínico se indicó que hay un beneficio de usar la capecitabina como terapia adyuvante para las pacientes que no logran una RPC después de la quimioterapia preoperatoria.

Datos probatorios (capecitabina):

1. En un estudio sin enmascaramiento llevado a cabo en Japón y Corea, 910 mujeres con cánceres de mama HER2/neu negativo que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia preoperatoria con antraciclinas o taxanos, o ambos, se asignaron al azar a recibir 6 a 8 ciclos de 4 semanas de capecitabina o no recibir más quimioterapia.[210] El estudio se suspendió por los resultados de un análisis provisional planificado y se hizo el análisis definitivo.
   • En el análisis definitivo, que incluyó a 887 pacientes aptas, la SSE, el criterio principal de valoración, fue significativamente más prolongada desde el punto de vista estadístico (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,53–0,92; P = 0,01; SSE a 5 años, 74,1 vs. 67,6 %).
   • La SG, el criterio secundario de valoración, también se prolongó en el grupo de capecitabina (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,39–0,90; P = 0,01; SG a 5 años, 89,2 vs. 83,6 %).
   • En el grupo de capecitabina, 73,4 % de las pacientes presentaron eritrodisestesia palmoplantar de distinta intensidad.

Este abordaje y la participación en ensayos clínicos de terapias novedosas se deben considerar para pacientes con enfermedad residual después de la terapia preoperatoria. En el ensayo clínico aleatorizado de fase III EA1131 (NCT02445391), se asignó al azar a pacientes con CMTN de tipo basal residual después de la terapia preoperatoria a recibir quimioterapia con derivados del platino o capecitabina. En el ensayo de fase III S1418/BR006 (NCT02954874) se evaluó la eficacia de pembrolizumab y la terapia adyuvante para las pacientes con CMTN (≥1 cm de cáncer invasivo o ganglios residuales) después de la terapia preoperatoria.

La radioterapia se administra después de la conservación de la mama en la mayoría de las mujeres que sometidas a terapia preoperatoria para reducir el riesgo de recidiva locorregional. En la decisión de administrar radiación después de una mastectomía, se debe considerar la estadificación clínica inicial y la estadificación patológica posterior.

Se pueden administrar otros tratamientos sistémicos adyuvantes, ya sea antes, durante o después de completarse la radiación adyuvante, como la terapia hormonal adyuvante para pacientes con enfermedad con receptores hormonales positivos y trastuzumab adyuvante para pacientes con enfermedad HER2 positivo. (Para obtener más información, consultar la subsección Cáncer de mama con receptor hormonal positivo de la sección Cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable).

Vigilancia posterior al tratamiento

La frecuencia del seguimiento y la adecuación de las pruebas de detección después de terminar el tratamiento primario para el cáncer de mama en estadio I, estadio II o estadio III siguen siendo objeto de polémica.

Las pruebas obtenidas en ensayos clínicos aleatorizados indican que el seguimiento periódico con gammagrafías óseas, ecografías hepáticas, radiografías de tórax y análisis de sangre del funcionamiento hepático no mejoran la supervivencia o la calidad de vida en comparación con los exámenes físicos de rutina.[211-213] Si bien estas pruebas permiten detectar más temprano la enfermedad recidivante, no afectan la supervivencia de la paciente.[212] Con base en estos datos, un seguimiento aceptable se puede limitar a los siguientes procedimientos para pacientes asintomáticas que completaron el tratamiento del cáncer de mama en estadios I a III.

• Examen físico.
• Mamografía anual.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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