Modelos preditivos | 25 AGO 19
Enfermedad coronaria y factores de riesgo
Los tratamientos antihipertensivos y de reducción del colesterol LDL redundan en una mayor reducción del riesgo absoluto en las franjas etarias superiores. La propensión a presentar EC debido a los valores elevados de presión sistólica y colesterol LDL aumenta con la edad
Autor: Pencina M, Navar A, Sniderman A Circulation 139(13):1603-1611, Mar 2019
Introducción
La identificación de elementos presentes en la vida del individuo que inciden en la propensión a sufrir una enfermedad coronaria (EC) permite aplicar estrategias preventivas que conduzcan a disminuir el efecto de esos elementos en el desarrollo del cuadro clínico (prevención primaria) o evitar que comprometan la salud cardíaca al excluirlos de la rutina cotidiana, como el hábito de fumar (prevención primordial).
La relevancia de estos elementos se evidencia en los efectos positivos para la salud derivados del tratamiento utilizado en la prevención primaria, debido a la disminución de la propensión a sufrir EC, expresada en la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número necesario de pacientes por tratar (NNT).
En primera instancia es fundamental evaluar la relación entre la presencia del factor de riesgo y de la EC (mediante el hazard ratio [HR]), para luego analizar el potencial de este factor como indicador del desarrollo del cuadro clínico por medio de un modelo de predicción del riesgo.
La prevención primordial utiliza la información referida a la magnitud de los efectos negativos de los factores de riesgo en la salud pública, que se evidencian en la evaluación de la prevalencia del factor de riesgo y de la significación de la asociación entre el pronóstico de la enfermedad y ese factor, elementos considerados en el cálculo de la fracción atribuible poblacional (FAP).
El objetivo del presente trabajo fue ponderar la relevancia de diferentes factores de riesgo en la propensión a sufrir episodios de EC en personas sanas de acuerdo con la edad y los valores máximos de esos factores.
Métodos
La población en estudio estuvo conformada por individuos que no presentaban antecedentes de enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, claudicación, enfermedad arterial periférica, insuficiencia coronaria o angina y accidente cerebrovascular), de edad comprendida entre 45 y 84 años (n = 22 626).
La población, cuya información se obtuvo de los registros médicos del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), fue evaluada durante un período de 10 años respecto de la incidencia de insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, angina o muerte provocados por EC.
Se determinó en ese período la correlación entre la incidencia de EC y los factores de riesgo, como el hábito de fumar o haber fumado en el año anterior a la evaluación, presencia de diabetes mellitus (DBT), presión arterial sistólica (PAS) > 130 mm Hg o colesterol total–colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) > 130 mg/dl.
Asimismo, se evaluó el efecto positivo de las terapias de reducción de lípidos y antihipertensivas mediante los valores de RRA. De acuerdo con ensayos clínicos aleatorizados previos se estimó que en los individuos que presentaban una concentración de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) > 70 mg/dl, la administración de estatinas de intensidad moderada o alta permitiría alcanzar, en forma respectiva, una disminución de 30% o 50% en el nivel de colesterol LDL en el suero.
Las diferentes evaluaciones se efectuaron en la población total y, por separado, en las distintas franjas etarias predeterminadas: de 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 y 75 a 84 años. En el análisis estadístico se estimaron las FAP y los HR mediante la aplicación del modelo de regresión de riesgos proporcionales.
Resultados
De acuerdo con la evaluación en la prevención primordial fue posible establecer que la incidencia individual de los factores de riesgo: DBT, hábito de fumar, concentración de colesterol distinto del HDL ≥ 130 mg/dl y PAS ≥ 130 mm Hg, en el desarrollo de las EC en la población, alcanzó una FAP de 9.6%, 9.8%, 17% y 28%, respectivamente.
Si se consideran las estrategias de la prevención primaria de los factores de riesgo de mayor relevancia (valores elevados de PAS y de colesterol distinto del HDL), respecto de la afectación de la salud de la población al evaluar la presencia de EC, la reducción de estos valores redunda en una menor probabilidad de incidencia de esos cuadros clínicos en un período de 10 años.
En una población de pacientes en tratamiento con estatinas de intensidad alta (NNT = 24) o moderada (NNT = 37) destinadas a reducir el colesterol distinto del HDL, sería posible lograr la disminución de la propensión a presentar EC, es decir, alcanzar valores de RRA de 4.1% y 2.7%, respectivamente.
Asimismo, el tratamiento antihipertensivo en pacientes con PAS ≥ 130 mm Hg permitiría reducir la predisposición a desarrollar EC, expresado en una RRA de 3.7% (NNT = 27), en una población que presenta una incidencia estimada de estos cuadros clínicos de un 10.7% en el período de 10 años.
Mientras los valores de FAP y HR para la asociación de los factores de riesgo con la incidencia de las EC disminuyeron con el avance de la edad en las franjas etarias consideradas (a excepción de la estimación del HR en el caso del colesterol distinto del HDL), la propensión a sufrir esas afecciones (debido a los valores elevados de PAS y colesterol LDL) y las RRA, posteriores a la administración de terapias preventivas, aumentaron.
En las franjas etarias de 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 y 75 a 84 años, la disminución de la PAS a un valor inferior a 130 mm Hg y del colesterol LDL un 30% permitió alcanzar las RRA respectivas de 1.1%/1.1%, 2.3%/2%, 5.4%/3.7% y 10.3%/5.9%. La aplicación de tratamientos para reducir la presión arterial y la concentración de lípidos fue más frecuente en la franja etaria de mayor edad.
Discusión
Si se considera que en el estudio de modelos de riesgo la significación de la asociación de un factor de riesgo con la incidencia de la EC es menor con el aumento de la edad, la prevención primordial debe iniciarse en franjas etarias más jóvenes, que presentan mayores valores de FAP.
El aumento de la propensión a sufrir EC con el avance de la edad se corresponde con un mayor efecto positivo de los tratamientos antihipertensivos o la utilización de agentes reductores de lípidos, lo que se evidencia en los valores de RRA que pueden obtenerse mediante la prevención primaria. Esos tratamientos permiten reducir la incidencia de EC, estimada en un 10.7%, en el período de 10 años.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
La identificación de elementos presentes en la vida del individuo que inciden en la propensión a sufrir una enfermedad coronaria (EC) permite aplicar estrategias preventivas que conduzcan a disminuir el efecto de esos elementos en el desarrollo del cuadro clínico (prevención primaria) o evitar que comprometan la salud cardíaca al excluirlos de la rutina cotidiana, como el hábito de fumar (prevención primordial).
La relevancia de estos elementos se evidencia en los efectos positivos para la salud derivados del tratamiento utilizado en la prevención primaria, debido a la disminución de la propensión a sufrir EC, expresada en la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número necesario de pacientes por tratar (NNT).
En primera instancia es fundamental evaluar la relación entre la presencia del factor de riesgo y de la EC (mediante el hazard ratio [HR]), para luego analizar el potencial de este factor como indicador del desarrollo del cuadro clínico por medio de un modelo de predicción del riesgo.
La prevención primordial utiliza la información referida a la magnitud de los efectos negativos de los factores de riesgo en la salud pública, que se evidencian en la evaluación de la prevalencia del factor de riesgo y de la significación de la asociación entre el pronóstico de la enfermedad y ese factor, elementos considerados en el cálculo de la fracción atribuible poblacional (FAP).
El objetivo del presente trabajo fue ponderar la relevancia de diferentes factores de riesgo en la propensión a sufrir episodios de EC en personas sanas de acuerdo con la edad y los valores máximos de esos factores.
Métodos
La población en estudio estuvo conformada por individuos que no presentaban antecedentes de enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, claudicación, enfermedad arterial periférica, insuficiencia coronaria o angina y accidente cerebrovascular), de edad comprendida entre 45 y 84 años (n = 22 626).
La población, cuya información se obtuvo de los registros médicos del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), fue evaluada durante un período de 10 años respecto de la incidencia de insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, angina o muerte provocados por EC.
Se determinó en ese período la correlación entre la incidencia de EC y los factores de riesgo, como el hábito de fumar o haber fumado en el año anterior a la evaluación, presencia de diabetes mellitus (DBT), presión arterial sistólica (PAS) > 130 mm Hg o colesterol total–colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) > 130 mg/dl.
Asimismo, se evaluó el efecto positivo de las terapias de reducción de lípidos y antihipertensivas mediante los valores de RRA. De acuerdo con ensayos clínicos aleatorizados previos se estimó que en los individuos que presentaban una concentración de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) > 70 mg/dl, la administración de estatinas de intensidad moderada o alta permitiría alcanzar, en forma respectiva, una disminución de 30% o 50% en el nivel de colesterol LDL en el suero.
Las diferentes evaluaciones se efectuaron en la población total y, por separado, en las distintas franjas etarias predeterminadas: de 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 y 75 a 84 años. En el análisis estadístico se estimaron las FAP y los HR mediante la aplicación del modelo de regresión de riesgos proporcionales.
Resultados
De acuerdo con la evaluación en la prevención primordial fue posible establecer que la incidencia individual de los factores de riesgo: DBT, hábito de fumar, concentración de colesterol distinto del HDL ≥ 130 mg/dl y PAS ≥ 130 mm Hg, en el desarrollo de las EC en la población, alcanzó una FAP de 9.6%, 9.8%, 17% y 28%, respectivamente.
Si se consideran las estrategias de la prevención primaria de los factores de riesgo de mayor relevancia (valores elevados de PAS y de colesterol distinto del HDL), respecto de la afectación de la salud de la población al evaluar la presencia de EC, la reducción de estos valores redunda en una menor probabilidad de incidencia de esos cuadros clínicos en un período de 10 años.
En una población de pacientes en tratamiento con estatinas de intensidad alta (NNT = 24) o moderada (NNT = 37) destinadas a reducir el colesterol distinto del HDL, sería posible lograr la disminución de la propensión a presentar EC, es decir, alcanzar valores de RRA de 4.1% y 2.7%, respectivamente.
Asimismo, el tratamiento antihipertensivo en pacientes con PAS ≥ 130 mm Hg permitiría reducir la predisposición a desarrollar EC, expresado en una RRA de 3.7% (NNT = 27), en una población que presenta una incidencia estimada de estos cuadros clínicos de un 10.7% en el período de 10 años.
Mientras los valores de FAP y HR para la asociación de los factores de riesgo con la incidencia de las EC disminuyeron con el avance de la edad en las franjas etarias consideradas (a excepción de la estimación del HR en el caso del colesterol distinto del HDL), la propensión a sufrir esas afecciones (debido a los valores elevados de PAS y colesterol LDL) y las RRA, posteriores a la administración de terapias preventivas, aumentaron.
En las franjas etarias de 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 y 75 a 84 años, la disminución de la PAS a un valor inferior a 130 mm Hg y del colesterol LDL un 30% permitió alcanzar las RRA respectivas de 1.1%/1.1%, 2.3%/2%, 5.4%/3.7% y 10.3%/5.9%. La aplicación de tratamientos para reducir la presión arterial y la concentración de lípidos fue más frecuente en la franja etaria de mayor edad.
Discusión
Si se considera que en el estudio de modelos de riesgo la significación de la asociación de un factor de riesgo con la incidencia de la EC es menor con el aumento de la edad, la prevención primordial debe iniciarse en franjas etarias más jóvenes, que presentan mayores valores de FAP.
El aumento de la propensión a sufrir EC con el avance de la edad se corresponde con un mayor efecto positivo de los tratamientos antihipertensivos o la utilización de agentes reductores de lípidos, lo que se evidencia en los valores de RRA que pueden obtenerse mediante la prevención primaria. Esos tratamientos permiten reducir la incidencia de EC, estimada en un 10.7%, en el período de 10 años.
Conclusión
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