El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Modalidades de control del dolor: otros abordajes

Procedimientos para el dolor

Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como cuarto escalón en la pain relief ladder de la OMS. Algunas intervenciones comunes y sus pruebas de beneficio se presentan a continuación.

Bloqueos nerviosos

El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]

Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local puede lograr el control del dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]

Administración de analgesia en el eje cefalorraquídeo

Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedación o las náuseas, se puede considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidurales e intratecales son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]

En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantables o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal puede ser una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y pueden no tratar eficazmente el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural puede ser una técnica inocua y eficaz.[4]

Cordotomía

La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor de 60 a 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja a 50 % a los 12 meses. La cordotomía generalmente se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida, con dolor resistente a otros abordajes. Se puede realizar a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9-11]

Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano para considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.

Derivación a cuidados paliativos

El cuidado paliativo , que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida de los pacientes y las familias, puede proporcionar una evaluación de expertos y manejo del dolor y otros síntomas distintos a este. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen a médicos, enfermeros, especialistas en salud mental, trabajadores sociales, capellanes y, algunas veces, farmacéuticos y dietistas. Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso, puede ser adecuada una derivación a cuidados paliativos cuando estén disponibles. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]

Los especialistas en cuidados paliativos también pueden ayudar a manejar los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y aquellos con antecedentes de abuso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que pueden complicar el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.

La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias,[14-17] y puede prolongar la vida.[14] (Para obtener más información sobre el cáncer en estadio avanzado, consultar el sumario del PDQ Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida).

Radioterapia de haz externo

La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se puede aliviar con un ciclo corto de radioterapia.

Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta global (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[18] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[18] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[19] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[20,21] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles: mayor conveniencia, menos costo y menos dolor intercurrente relacionado con el transporte a las instalaciones de radiación, y con subir y bajar de la camilla de radiación.

Se puede considerar repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa de 20 % y una tasa de respuesta parcial de 50 %.[22] La repetición de la irradiación generalmente se toleró bien.[22] En un segundo análisis del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examinó la evolución de 847 pacientes a quienes se les repitió la irradiación paliativa de las metástasis óseas dolorosas, el equipo no encontró diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demográficos considerados por edad o género. Las mujeres y los pacientes más jóvenes notificaron mayores mejoras en la calidad de vida.[23] Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[24]

Un efecto secundario posible de la radiación paliativa para las metástasis óseas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca de 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[25] se asignó al azar a 298 pacientes, que tenían programado recibir una dosis única de 8 Gy de radiación, a recibir un placebo o dexametasona 8 mg en los días 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profiláctica en este entorno.

Radionúclidos

Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, se pueden considerar radionúclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[26,27] La respuesta general varía entre 30 y 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en aproximadamente 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[28] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).

El radio Ra 223-dicloruro (223Ra-dicloruro) es un emisor α aprobado para uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[29]

Medicina física y rehabilitación

Los pacientes de cáncer con dolor pueden experimentar pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, un estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional pueden mejorar con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y elongación, y el uso de dispositivos de asistencia.[30] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que podría crear un plan integral puede beneficiar al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.

Terapia complementaria

Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[31] Uno de los beneficios declarados de MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[32] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Terapias integrales, alternativas y complementarias).

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