Una guía para la evaluación de los pacientes | 15 SEP 19
Hiponatremia en atención primaria
La hiponatremia es la anormalidad electrolítica más frecuentemente observada; su forma leve se asocia con déficit cognitivo y caídas, pero en los pacientes hospitalizados se asocia con aumento de la mortalidad
Autor: Peter Jacob, Claire Dow, Shawarna S. Lasker, William M. Drake y col. BMJ 2019;365:l1774.
Texto principal
Introducción
En atención primaria suele hallarse hiponatremia en los pacientes que son monitoreados por enfermedades crónicas. Esto motiva una reevaluación destinada a hallar causas subyacentes, como los medicamentos, el cáncer o la insuficiencia suprarrenal.
En atención primaria suele hallarse hiponatremia en los pacientes que son monitoreados por enfermedades crónicas. Esto motiva una reevaluación destinada a hallar causas subyacentes, como los medicamentos, el cáncer o la insuficiencia suprarrenal.
Lo que es necesario saber • La hiponatremia leve se asocia con mayor riesgo de caídas y osteoporosis • La evaluación del estado del volumen ayuda a orientar el diagnóstico diferencial y las opciones terapéuticas • Los medicamentos como diuréticos, antidepresivos, antipsicóticos y antiepilépticos son causas comunes de hiponatremia • Las personas mayores están particularmente en riesgo de desarrollar hiponatremia y sufrir sus consecuencias • Verificar la función tiroidea y el cortisol a las 9 am en todos los pacientes con hiponatremia hipovolémica y euvolémica |
| Definición de hiponatremia |
Sin embargo, existe poca correlación entre la sintomatología y el nivel de sodio sérico, por lo que ambos deben tenerse en cuenta al considerar la urgencia de la derivación y el manejo posterior.
La hiponatremia puede ser aguda (definida arbitrariamente como un inicio dentro de las 48 horas), crónica (> 48 horas) o desconocida (su manejo debe ser similar al de la crónica).
| Riesgos de hiponatremia leve |
Aunque puede parecer asintomática, incluso la hiponatremia leve puede predisponer a caídas y déficits cognitivos.En un estudio de casos y controles de 122 pacientes con hiponatremia y 244 controles pareados, el 21% de los pacientes había sido hospitalizado por caídas en comparación con el 5% de los controles.
El riesgo de caídas se elevó con cualquier valor de sodio <132 mEq/l. La hiponatremia crónica es un factor de riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad.
| Evaluación en atención primaria |
Las investigaciones iniciales incluyen la osmolalidad urinaria, el sodio urinario y otros análisis de sangre como cortisol a las 9 am
| Investigaciones para la hiponatremia | |
Prueba | Utilidad |
| Osmolalidad sérica | En el SIAD, es típica una baja osmolalidad sérica (hipotonicidad) (<275 mOsm/kg de agua). El suero isotónico o hipertónico en presencia de hiponatremia es indicativo de exceso de osmoles o solutos como glucosa, triglicéridos, colesterol, proteínas o inmunoglobulinas que pueden causar problemas analíticos que conducen a la seudohiponatremia3 |
| Sodio urinario | El Na urinario <20 mEq/l sugiere un volumen circulante efectivo reducido con hiperaldosteronismo. El Na urinario >30 mEq/l es consistente con el SIAD pero también está presente en otras enfermedades y después de la terapia natriurética. Las concentraciones de Na urinario deben ser interpretadas en base a la ingesta de Na en la dieta, ya que una ingesta elevada puede conducir a una elevada excreción urinaria de Na |
| Osmolalidad urinaria | Estimación de la actividad de vasopresina. La presencia de una osmolalidad urinaria inesperadamente elevada (>100 mOsm/kg de agua) en presencia de hiponatremia hipotónica es un criterio esencial para el SIAD. La Osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg de agua, en presencia de hiponatremia es muy sugerente de polidipsia. |
| Uremia | Marcador del estado del volumen de líquido extracelular (VLE). Una urea elevada puede indicar deshidratación. La tendencia en los cambios a lo largo del tiempo puede ser particularmente útil como marcador del cambio reciente del VLE |
| Cfreatininemia | Evaluar la insuficiencia renal en presencia de hiponatremia |
Se debe revisar al paciente a intervalos determinados según el contexto clínico, para establecer si la hiponatremia se ha resuelto y si está indicado derivarlo a un especialista. Por ejemplo, si el paciente está clínicamente bien pero está tomando un medicamento que causa hiponatremia, se debe suspender el medicamento, siempre que su suspensión sea segura, para luego, al cabo de 2 semanas, volver a verificar el nivel de sodio.
Si los estudios iniciales sugieren un síndrome de antidiuresis inapropiada (SADI), se debe considerar la causa subyacente, independientemente de si el nivel de sodio mejora.
| Dificultades en el diagnóstico de hiponatremia | ||
| Dificultad | Causa de la dificultad | Cómo se evita |
| Examen incompleto del balance | Excesiva dependencia de los resultados de exámenes in específicos (por ej., mucosas húmedas) Percepción de poco tiempo Asunción que las náuseas y los vómitos siempre indican hipovolemia | Medir la presión arterial acostado y de pie y calcular la resión venosa yugular Evaluar cuidadosamente del equilibrio de líquidos mejorará la atención y ahorrará tiempo en el futuro. Hacer una historia detallada, centrada en la duración de la enfermedad y las pistas de que la hiponatremia puede ser la causa de las náuseas y los vómitos, en lugar del efecto |
| Sobrediagnóstico de SADI | Dificultad para distinguir la hipovolemia de la euvolemia Dudas de cómo hacer el análisis de orina No excluir el hipocortisolismo y el hipotiroidismo | Realizar un examen completo de requilibrio de fluidos Revisión después del manejo inicial para evaluar si hay mejoría clínica y bioquímica Usar un recipiente de orina estéril estándar para recolectar muestras para Na osmolalidad urinaria Verificar la función tiroidea y el cortisol a las 9 a.m. en todos los pacientes con hipovolemia e hiponatremia euvolémica |
| Incapacidad para diagnosticar la causa subyacente del SADI | Mejoría sintomática después de la recuperación de la hiponatremia Diagnóstico diferencial difícil de investigar Lista creciente de medicamentos con la hiponatremia como efecto adverso conocido | Todavía se recomienda explicar la causa subyacente del SADI incluso con la pronta recuperación. En particular, en casos idiopáticos, considerar la detección de enfermedad maligna subyacente Derivar al endocrinólogo para una mayor investigación del SAKI inexplicable Verificar todos los medicamentos recetados para detectar un efecto adverso de la hiponatremia y suspender o reducir la dosis, si es apropiado |
| Creer que la hiponatremia leve es insignificante | Durante las consultas de rutina no suele haber síntomas | Tener en cuenta que la hiponatremia se asocia con mayor riesgo de caídas y osteoporosis |
| Prescripción de ClNa oral como pilar terapéutico | Creer que esto m mejorará el Na sérico, independientemente | La hiponatremia generalmente se debe a un desequilibrio del eje de vasopresina. El Na oral lento solo sería efectivo en casos raros de insuficiencia Na en la dieta o pérdida renal de Na |
Un paciente con hiponatremia bioquímica grave, aparentemente asintomático, también requiere un manejo cuidadoso, ya que la corrección demasiado rápida puede conducir a complicaciones como la mielinólisis pontina.
Los autores recomiendan derivar al departamento de emergencias a cualquier persona con un nivel de sodio <125 mEq/l. Para los pacientes con un nivel de sodio de 125-129 mEq/l, consultar con un endocrinólogo sobre su internación o derivación.
| Medicación e hiponatremia |
- En un estudio de observación en atención primaria, el 13,7% de los pacientes que recibieron tiazidas tenían hiponatremia documentada.
- En otro estudio se constató que el 29% de los pacientes hospitalizados con hiponatremia (<125 mEq/l) estaban tomando una tiazida. Hasta el 75% de las personas mayores presenta hiponatremia asociada a las tiazidas.
- La indapamida, un fármaco símil tiazida y la hidroclorotiazida también están implicadas en la hiponatremia.
Los diuréticos de asa también pueden causar hiponatremia, pero esto es más probable que ocurra cuando se toman combinados con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la espironolactona.
En general, no es fácil suspender completamente los diuréticos de asa, ya que la acumulación de líquido puede volver a ocurrir. Se necesita un equilibrio entre la restricción de líquidos y la dosis de diuréticos de asa, debiendo aceptarse un cierto grado de hiponatremia.
Los antidepresivos y los antipsicóticos pueden inducir SADI, el cual conduce a la retención de agua e hiponatremia. El mayor riesgo parece provenir de los inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos y, especialmente, del citalopram . La mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos son menos propensos a inducir SADI y pueden ser considerados cuando es clínicamente apropiado.
Los antipsicóticos típicos y atípicos se han asociado con hiponatremia. Entre los fármacos antiepilépticos, la carbamazepina, la oxcarbazepina y la eslicarbazepina son los más frecuentemente asociados con hiponatremia. Los autores recomiendan consultar con equipos especializados cuando se sospecha hiponatremia secundaria al uso de medicamentos.
Muchos otros medicamentos comúnmente recetados se asocian con hiponatremia, particularmente en pacientes de edad avanzada. Los autores recomiendan verificar el perfil de efectos secundarios de todos los medicamentos y considerar la suspensión de cualquiera que pueda estar implicado.
| Síndrome de antidiuresis inapropiada |
Junto con este hallazgo clínico, los indicadores bioquímicos son: concentración de orina inapropiada (>100 mOsm/kg de agua) o sodio urinario elevado (>30 mEq/l).Se destaca que el SADI solo se puede diagnosticar en ausencia de disfunción suprarrenales, renal, hepática o tiroidea grave.
Puede estar causado por medicamentos, infección respiratoria, trastornos del sistema nervioso central o malignidad. Se desconoce cuál es la probabilidad de enfermedad maligna ante el hallazgo de SSADI. Ante la sospecha de enfermedad maligna e hiponatremia, se debe considerar la probabilidad de este síndrome y derivar al paciente con urgencia.
El cribado inicial de malignidad suele ser con imágenes axiales del cerebro y el tórax y, dependiendo de los servicios locales, pueden iniciarse mejor en atención primaria o como parte de una evaluación geriátrica integral. Los autores recomiendan que, luego se haber excluido la malignidad, las personas con SADI inexplicable sean derivadas a un endocrinólogo para mayor investigación.
El método más simple para tratar el SADI es la restricción de líquidos, con el fin de reducir la ingesta de líquidos por debajo de las pérdidas insensibles y la diuresis. Por lo general, los autores recomiendan que inicialmente se solicite al paciente que restrinja su ingesta de líquidos a 500 ml/día. Sin embargo, esto puede tener un impacto importante en la vida de los pacientes y, a menudo, es difícil lograrlo. La restricción de líquidos no implica la restricción calórica ni de sodio.
Un mayor grado de restricción corregirá la hiponatremia más rápidamente pero a menudo está limitada por la sed intensa. La restricción de líquidos por sí sola suele ser insuficiente para restaurar las concentraciones normales de sodio, particularmente en aquellos con osmolalidad urinaria >500 mOsm /kg de agua.
El tolvaptán (un inhibidor del receptor de vasopresina-2) es un medicamento eficaz aprobado para el SADI, pero debe ser prescrito por médicos experimentados, ya que puede causar una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia, particularmente en personas mayores.
La guía internacional más importante recomienda no usar la demeclociclina, un antibiótico derivado de la tetraciclina, que tiene como efecto colateral la diabetes insípida nefrogénica.
Una característica del SADI crónico, que ocurre más comúnmente en pacientes mayores, es la aparición del síndrome de alteración del osmorreceptor (reset osmostat), en el cual, la concentración de plasma renal normal ocurre alrededor de un nuevo punto de ajuste más bajo. Es poco probable que la restricción de líquidos sea exitosa debido a la sed excesiva, y el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, cuando puede identificarse.
| Otras causas |
En general, el hipotiroidismo solo se asocia con hiponatremia en el mixedema, cuando la caída del gasto cardíaco conduce a un aumento en los niveles de vasopresina.
El hipoadrenalismo (debido a la enfermedad de Addison u otras causas) conduce a la deficiencia de aldosterona, lo que resulta en pérdida de sodio y agua e hiponatremia, a menudo acompañada de hipercalcemia.
Estas condiciones pueden ser excluidas al verificar un nivel de cortisol a las 9 de la mañana y con las pruebas de la función tiroidea.La hiponatremia asociada a la insuficiencia cardíaca, renal o hepática se asocia con un pronóstico desfavorable. Remitir a los pacientes al especialista correspondiente para el tratamiento de la condición subyacente.
La polidipsia causa hiponatremia, cuando el volumen de líquido ingerido excede la capacidad máxima de filtración del riñón. Con frecuencia se asocia trastornos mentales, más comúnmente la esquizofrenia. La osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg de agua en presencia de hiponatremia, es muy sugestiva de polidipsia.
La restricción de líquidos sola, supervisada, suele ser efectiva, pero puede requerir la acción adyuvante de la furosemida, terapia conductual o psicofarmacología, según el contexto.
| Áreas de incertidumbre |
2. Actualmente no es posible predecir cuáles serán los pacientes que desarrollarán hiponatremia inducida por tiazidas.
3. La hiponatremia puede estar asociada con los procesos de envejecimiento, que incluyen densidad mineral ósea, sarcopenia y efectos cognitivos; De todos modos, se desconoce si la terapia dirigida al sodio puede prevenir o revertir estos factores.
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