lunes, 23 de septiembre de 2019

Sofocos y sudores nocturnos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Sofocos y sudores nocturnos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Sofocos y sudores nocturnos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

Los sofocos y los sudores nocturnos son frecuentes en los sobrevivientes de cáncer, en especial, en las mujeres, pero también se presentan en los hombres. Los mecanismos fisiopatológicos son complejos. Las opciones de tratamiento son amplias, incluye productos hormonales, farmacoterapias no hormonales y diversas modalidades de medicina integral.[1]
Los sofocos se presentan en alrededor de dos tercios de las mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer de mama y se relacionan con sudores nocturnos en 44 % de los casos.[2,3] La intensidad de los sofocos en pacientes con cáncer de mama se ha relacionado con dificultades para dormir, mayor intensidad del dolor y funcionamiento psicológico precario.[4] En las sobrevivientes de cáncer de mama premenopáusicas, los síntomas vasomotores (entre ellos, los sofocos y los sudores nocturnos) se relacionan con depresión, un efecto que quizás está mediado por las alteraciones en el sueño.[5] Para la mayoría de pacientes con cáncer de mama y cáncer de próstata, los sofocos tienen una intensidad entre moderada y grave. La sudoración a veces forma parte del complejo del sofoco (crisis vasomotora) que caracteriza la inestabilidad vasomotora de la menopausia. Desde el punto de vista fisiológico, el sudor regula la temperatura corporal central al provocar la pérdida transdérmica de calor por evaporación.[6,7] Los sofocos que se acompañan de sudoración durante las horas del sueño a menudo se llaman sudores nocturnos.[8] Otro sinónimo de los sofocos que se encuentra en la literatura es el término oleadas de calor.
Casi 20 % de las mujeres sin cáncer de mama acuden al médico debido a los síntomas posmenopáusicos, como los relacionados con la inestabilidad vasomotora.[9] Los síntomas vasomotores se resuelven de manera espontánea en la mayoría de las pacientes de esta población y solo 20 % de las mujeres afectadas notifican sofocos importantes 4 años después de su última menstruación.[9] No se disponen de datos comparables para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Tres cuartos de los hombres con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico tratados con orquiectomía médica o quirúrgica presentan sofocos.[10]
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Bibliografía
  1. Dalal S, Zhukovsky DS: Pathophysiology and management of hot flashes. J Support Oncol 4 (7): 315-20, 325, 2006 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  2. Couzi RJ, Helzlsouer KJ, Fetting JH: Prevalence of menopausal symptoms among women with a history of breast cancer and attitudes toward estrogen replacement therapy. J Clin Oncol 13 (11): 2737-44, 1995. [PUBMED Abstract]
  3. Carpenter JS, Andrykowski MA, Cordova M, et al.: Hot flashes in postmenopausal women treated for breast carcinoma: prevalence, severity, correlates, management, and relation to quality of life. Cancer 82 (9): 1682-91, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Chang HY, Jotwani AC, Lai YH, et al.: Hot flashes in breast cancer survivors: Frequency, severity and impact. Breast 27: 116-21, 2016. [PUBMED Abstract]
  5. Accortt EE, Bower JE, Stanton AL, et al.: Depression and vasomotor symptoms in young breast cancer survivors: the mediating role of sleep disturbance. Arch Womens Ment Health 18 (3): 565-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Boulant JA: Thermoregulation. In: Machowiak PA, ed.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 1-22.
  7. Dinarello CA, Bunn PA: Fever. Semin Oncol 24 (3): 288-98, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. 8 Causes of Night Sweats. New York, NY: WebMD, 2018. Available onlineNotificación de salida. Last accessed July 15, 2019.
  9. Johnson SR: Menopause and hormone replacement therapy. Med Clin North Am 82 (2): 297-320, 1998. [PUBMED Abstract]
  10. Charig CR, Rundle JS: Flushing. Long-term side effect of orchiectomy in treatment of prostatic carcinoma. Urology 33 (3): 175-8, 1989. [PUBMED Abstract]

Causas

Las causas de los sofocos menopáusicos son la menopausia natural, la menopausia quirúrgica o la menopausia química; en el paciente de cáncer, la menopausia química a veces obedece a la administración de quimioterapia citotóxica, radioterapia o tratamiento androgénico. Entre las causas de la menopausia masculina se encuentran la orquiectomía, el uso de hormona liberadora de gonadotropinas o de estrógeno. Algunas causas farmacológicas de sofocos y sudores nocturnos en hombres y mujeres son el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa, los opioides, los antidepresivos tricíclicos y los corticoesteroides. Es posible que las mujeres que metabolizan rápido el tamoxifeno mediante el CYP2D6 presenten sofocos más intensos que las metabolizadoras lentas;[1] sin embargo, los datos sobre este tema son contradictorios.[2]
Bibliografía
  1. Lynn Henry N, Rae JM, Li L, et al.: Association between CYP2D6 genotype and tamoxifen-induced hot flashes in a prospective cohort. Breast Cancer Res Treat 117 (3): 571-5, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Jansen LE, Teft WA, Rose RV, et al.: CYP2D6 genotype and endoxifen plasma concentration do not predict hot flash severity during tamoxifen therapy. Breast Cancer Res Treat 171 (3): 701-708, 2018. [PUBMED Abstract]

Intervenciones primarias

Terapia de reemplazo hormonal

El reemplazo de estrógeno controla de manera eficaz los sofocos relacionados con estados posmenopáusicos biológicos o vinculados con el tratamiento en las mujeres. El mecanismo de acción propuesto para la terapia de reemplazo de estrógeno es que alivia los sofocos al aumentar el umbral de sudoración de la temperatura corporal central;[1][Grado de comprobación: I] sin embargo, muchas mujeres tienen contraindicaciones relativas o absolutas para el reemplazo de estrógeno. Los médicos y las sobrevivientes de cáncer de mama suelen pensar que hay un riesgo más alto de recidiva del cáncer de mama o de aparición de una neoplasia maligna de mama nueva cuando se usan terapias de reemplazo hormonal, y por este motivo posponen el uso de esta opción para el control de los síntomas posmenopáusicos. Hay poca información obtenida con metodológica sólida sobre la evaluación del riesgo de cáncer de mama relacionado con la terapia de reemplazo hormonal en mujeres sanas, a pesar de que hay consideraciones científicas básicas contundentes que indican la posibilidad de ese riesgo.[2]
En mayo de 2002 se suspendió de manera prematura el Women's Health Initiative (WHI), un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo sobre los riesgos y beneficios del estrógeno con una progestina en mujeres posmenopáusicas saludables, después de una media de seguimiento de 5,2 años (±1,3) debido a la detección de un aumento de riesgo de cáncer de mama de 1,26 veces (intervalo de confianza [IC] 95 % 1,00–1,59) en las mujeres que recibían terapia de reemplazo hormonal. Los tumores de las mujeres del grupo que recibió terapia de reemplazo hormonal fueron un poco más grandes y estaban en estadios más avanzados que los tumores de las mujeres del grupo de placebo, con un aumento considerable y estadísticamente significativo del porcentaje de mamografías anómalas en el primer examen de detección anual; un aumento como este a veces dificulta el diagnóstico de cáncer de mama y puede ser la causa del diagnóstico en estadios más avanzados.[3,4][Grado de comprobación: I] Estos resultados se respaldaron en un estudio poblacional de casos y controles en el que se indicó un aumento del riesgo de cáncer de mama de 1,7 veces (IC 95 %, 1,3–2,2) en las mujeres que utilizan terapia de reemplazo hormonal combinada. El riesgo de carcinoma lobulillar invasivo aumentó 2,7 veces (IC 95 %, 1,7–4,3), el riesgo de carcinoma ductal invasivo aumentó 1,5 veces (IC 95 %, 1,1–2,0) y el riesgo de cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno o progesterona aumentó 2,0 veces (IC 95 %, 1,5–2,7). El aumento de riesgo fue más alto para los tumores lobulillares invasivos y en las mujeres que usaron terapia de reemplazo hormonal por períodos más prolongados. No se observó aumento del riesgo con la terapia de estrógeno sin oposición.[5]
Los pocos datos disponibles no indican un aumento del riesgo de recidiva del cáncer de mama con el uso de estrógeno en monoterapia en pacientes con antecedentes de cáncer de mama.[6,7] En una serie de ensayos con enmascaramiento doble controlados con placebo, se indicó que el acetato de megestrol en dosis bajas es un fármaco prometedor para el tratamiento de los sofocos en esta población.[8][Grado de comprobación: I];[9][Grado de comprobación: II] Hay datos limitados que indican que los ciclos cortos de acetato de medroxiprogesterona intramuscular también cumplen una función en el control de los sofocos.[10][Grado de comprobación: I] No se conoce el riesgo relacionado con el uso de una progestina.[2]
En el Cuadro 1 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacológicos hormonales para los síntomas vasomotores.
Cuadro 1. Tratamientos hormonales para los síntomas vasomotores
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Categoría farmacológicaMedicamentoDosisComentarioReferencia
IM = intramuscular; VO = vía oral.
EstrógenoEjemplo: 17-betaestradiol0,5 mg VO cada 24 horasMúltiples vías de administración disponibles; considerar el uso de productos con una combinación de estrógeno y progestina para las mujeres con útero intacto.[11]; [12][Grado de comprobación: I]
ProgestinaAcetato de megestrol20 mg VO cada díaSe ha estudiado en hombres y mujeres.[8][Grado de comprobación: I]; [9][Grado de comprobación: III]
Medroxiprogesterona400 mg IM dosis única [13][Grado de comprobación: I]; [14][Grado de comprobación: III]

Otras intervenciones farmacológicas

Se han evaluado numerosas intervenciones farmacológicas no estrogénicas para el control de los sofocos en mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en algunos hombres sometidos a terapia de privación androgénica. Entre las opciones cuya eficacia se notificó, se encuentran los andrógenos, los progestágenos, la gabapentina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina, los agonistas α-adrenérgicos (por ejemplo, metildopa y clonidina) y los betabloquantes. El uso de muchos de estos fármacos se ve limitado por una eficacia inferior, la falta de estudios definitorios grandes y sus posibles efectos secundarios.[15-17][Grado de comprobación: I]
Entre los fármacos que resultaron útiles en ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo grandes, se incluyen la venlafaxina, la paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la gabapentina, la pregabalina y la clonidina.[15-17] Los fármacos que producen una reducción de 55 a 60 % de los sofocos son la venlafaxina de liberación prolongada,[18] la paroxetina de liberación controlada [19,20][Grado de comprobación: I] o de liberación inmediata,[21] la gabapentina,[22-25][Grado de comprobación: I];[26][Grado de comprobación: II] y la pregabalina.[27][Grado de comprobación: I] Otros fármacos eficaces que disminuyen los sofocos en cerca de 50 % son el citalopram [28][Grado de comprobación: I] y la fluoxetina.[29][Grado de comprobación: I] La clonidina transdérmica [30] o por vía oral,[31][Grado de comprobación: II] reduce los sofocos en alrededor de 40 %.
En un estudio, se comparó la eficacia para reducir los sofocos y la preferencia del paciente por 75 mg de venlafaxina 1 vez por día y 300 mg de gabapentina 3 veces por día. En el entorno de un diseño sin anonimato, 66 mujeres con antecedentes de cáncer de mama se asignaron al azar a recibir venlafaxina o gabapentina durante 4 semanas, y después de un período de reposo farmacológico de 2 semanas recibieron el tratamiento opuesto por 4 semanas más. Ambos tratamientos redujeron los puntajes de sofocos (intensidad multiplicada por frecuencia) en alrededor de 66 %. Sin embargo, un número significativamente más alto de mujeres prefirió la venlafaxina a la gabapentina (68 vs. 32 %, respectivamente).[22]
En un estudio en el que se utilizó citalopram, se analizó el grado de reducción de los sofocos que era necesario para obtener un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con las actividades de la vida cotidiana y la calidad de vida relacionada con la salud general.[32] Los autores notificaron que los sofocos se debían reducir por lo menos en 46 % para que las mujeres informaran mejorías importantes del grado de molestia en las actividades cotidianas.
En un estudio aleatorizado de paroxetina vs. placebo en mujeres posmenopáusicas sobrevivientes de cáncer ginecológico, la paroxetina redujo de manera significativa la intensidad y la frecuencia de los sofocos y despertares nocturnos atribuidos a los síntomas vasomotores y se notificó mejoría de la duración del sueño.[20][Grado de comprobación: I]
Los fármacos que se evaluaron en ensayos de fase II, pero que no han mostrado eficacia, son bupropión,[33] aprepitant,[34] y desipramina.[35][Grado de comprobación: II] Es interesante que estos fármacos no son moduladores primarios de la serotonina. Además, los ensayos clínicos aleatorizados de sertralina no proporcionaron pruebas fehacientes de su eficacia para controlar los sofocos.[36-38][Grado de comprobación: I]
En el Cuadro 2 se resumen los ejemplos de tratamientos farmacológicos no hormonales para los síntomas vasomotores.
Cuadro 2. Tratamientos no hormonales para los síntomas vasomotores
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Categoría farmacológicaMedicamentoDosisComentarioReferencia
GABA = ácido γ-aminobutírico; LC = liberación controlada; LP = liberación prolongada; LI = liberación inmediata; SVM = síntomas vasomotores; VO = vía oral.
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotoninaCitalopram10–20 mg VO cada 24 horasResultados de eficacia variables[28][Grado de comprobación: I]
Escitalopram10–20 mg VO cada 24 horasSe estudió en población de pacientes no oncológicos[39,40][Grado de comprobación: I]
Fluoxetina20 mg VO cada 24 horas [29][Grado de comprobación: I]
ParoxetinaLI: 10–20 mg VO cada 24 horasProductos de la marca Brisdelle para los SVM, 7,5 mg VO al acostarse[19-21][Grado de comprobación: I]
LC: 12,5-25 mg VO cada 24 horas
Sertralina50 mg VO cada 24 horasSe observaron beneficios en comparación con un placebo en un diseño cruzado, pero no en la comparación con SVM iniciales[36][Grado de comprobación: I]
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrinaVenlafaxina37,5–150 mg/d (dosis diaria de LP o dividida en 2–3 dosis de LI >37,5 mg) [11]; [18,41,42][Grado de comprobación: I]
Duloxetina30 mg cada mañana durante 1 semana y luego 60 mg cada mañanaEquivalente al escitalopram (10 mg cada mañana durante 1 semana, luego 20 mg cada mañana) para disminuir la intensidad y frecuencia de los sofocos y los síntomas depresivos[43][Grado de comprobación: I]
Antidepresivo antagonista adrenérgico α-2Mirtazapina7,5–30 mg VO al acostarseEstudio piloto pequeño, dosis objetivo, 15–30 mg[44][Grado de comprobación: II]
Anticonvulsivo, análogo de GABAGabapentinaAl inicio 300 mg al acostarse; se ajusta hasta 900 mg/día en dosis divididasResultados contradictorios según el grupo de comparación; se estudió en hombres y mujeres[22-24,26][Grado de comprobación: I]
Pregabalina50 mg al acostarse, luego 50–150 mg VO dos veces por díaEl ajuste posológico se debe hacer cada semana hasta alcanzar la dosis objetivo de 75 mg VO 2 veces por día[11]; [27][Grado de comprobación: I]
Agonista adrenérgico α-2Clonidina0,1 mg cada 24 horas por vía transdérmica; 0,1 mg VO cada 24 horasLa interrupción súbita a veces provoca hipertensión grave; no se ha demostrado eficacia en hombres con sofocos después de orquiectomía[31,45][Grado de comprobación: I]
Si los sofocos o los sudores son un problema durante la noche pero no hay muchas molestias durante el día, se deben utilizar estrategias para mejorar al mismo tiempo el sueño y los sofocos. Hay datos limitados relacionados con los tratamientos eficaces que sirven para ambos síntomas. En un ensayo piloto se evaluó la mirtazapina (un antidepresivo tetracíclico que afecta de manera primaria la serotonina) para los sofocos porque a menudo se receta para el insomnio. Un grupo de 22 mujeres recibieron una dosis ajustada de hasta 30 mg por día de mirtazapina al acostarse durante un período de 3 semanas; luego, podían elegir 15 o 30 mg diarios al acostarse durante la cuarta semana. Los sofocos se redujeron en cerca de 53 % en este ensayo no aleatorizado y las mujeres tuvieron una satisfacción estadísticamente significativa del control de los sofocos.[44] Sin embargo, solo 16 de las 22 mujeres tomaron el fármaco durante todo el período de estudio debido a aturdimiento excesivo. Por lo tanto, aunque se podría seguir estudiando este fármaco en un ensayo aleatorizado más grande, sería muy importante evaluar la relación entre el riesgo y el beneficio.
A corto plazo, los efectos secundarios de los antidepresivos en las dosis que se usan para el tratamiento de los sofocos son mínimos, incluyen sobre todo náuseas, sedación, boca seca, y supresión o estímulo del apetito. A largo plazo, se desconoce la prevalencia de la disminución del funcionamiento sexual con los ISRS en las dosis usadas para el tratamiento de los sofocos. Los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina a veces producen sedación, mareos y dificultad para concentrarse, mientras que la clonidina a veces causa boca seca, sedación, estreñimiento e insomnio.[25,27,46][Grado de comprobación: I] La respuesta es individual en relación con la eficacia y la toxicidad de los diferentes fármacos. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa y un tratamiento personalizado, seleccionado de manera conjunta entre el proveedor sanitario y el paciente.
Los datos indican que si un medicamento no es eficaz, quizá valga la pena cambiar a otro medicamento, ya sea un antidepresivo diferente o la gabapentina. En un ensayo de fase III (NCCTG-N03C5), se administró gabapentina sola versus gabapentina y un antidepresivo a mujeres con control inadecuado de sus sofocos con un antidepresivo solo,[47][Grado de comprobación: I] la gabapentina produjo una mediana de reducción de casi 50 % en la frecuencia y el puntaje de los sofocos, con independencia de la continuación del antidepresivo. En otras palabras, en las mujeres que estaban usando antidepresivos solo para el tratamiento de los sofocos y cuyo control era inadecuado, el inicio de gabapentina y la descontinuación del antidepresivo arrojó los mismos resultados que la terapia combinada, lo que indica menor necesidad de medicamentos. De forma similar, en un estudio piloto con mujeres que no obtuvieron suficiente beneficio de reducción de los sofocos mientras tomaban la venlafaxina, el cambio a 20 mg diarios de citalopram (sin anonimato) condujo a una reducción de 50 % en la frecuencia y la intensidad de los sofocos.[48]

Interacciones farmacológicas

Muchos de los ISRS inhiben las enzimas del citocromo P450 que participan en el metabolismo del tamoxifeno y que, con frecuencia, se utiliza para tratar el cáncer de mama. Cuando se usan los ISRS, se toman en consideración las interacciones farmacológicas. El tamoxifeno, que se usa en el tratamiento del cáncer de mama, se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P450, de manera específica el CYP2D6. El CYP2D6 natural metaboliza el tamoxifeno a un metabolito activo, el 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno, que también se conoce como endoxifeno. En un ensayo prospectivo en el que se evaluaron los efectos de la administración conjunta de tamoxifeno y paroxetina, un inhibidor del CYP2D6, sobre el metabolismo del tamoxifeno, se encontró que la administración conjunta de paroxetina disminuyó las concentraciones de endoxifeno. La magnitud de la reducción fue mayor en las mujeres con el genotipo CYP2D6 natural que en las que expresaban un genotipo variante (P = 0,03).[49][Grado de comprobación: II]
En un estudio prospectivo de observación con 80 mujeres que iniciaban terapia adyuvante con tamoxifeno para un cáncer de mama de diagnóstico reciente, los genotipos variantes de CYP2D6 y el uso simultáneo de los ISRS que son inhibidores de CYP2D6 redujeron las concentraciones de endoxifeno. Los genotipos variantes de CYP2D6 no producen enzimas CYP2D6 funcionales.[50][Grado de comprobación: II] Desde que se publicó este estudio, varios investigadores han evaluado las consecuencias clínicas de este hallazgo.[51];[52-54][Grado de comprobación: II] En un estudio, se dio seguimiento a más de 1300 mujeres durante una mediana de 6,3 años y se concluyó que las mujeres metabolizadoras lentas o metabolizadoras rápidas o intermedias heterocigóticas (por tanto, con menor actividad de CYP2D6) tenían tasas de recidiva más altas, además de supervivencia sin complicaciones y supervivencia sin enfermedad más precarias que las metabolizadoras rápidas.[53] De modo similar, se completó un estudio retrospectivo de cohortes con más de 2400 mujeres en Ontario, que recibían tratamiento con tamoxifeno coincidente con un ISRS. Los autores concluyeron que las mujeres que usaron de manera simultánea paroxetina y tamoxifeno tuvieron un riesgo de muerte más alto, que fue proporcional al tiempo de uso de estos fármacos juntos.[54][Grado de comprobación: II]
Las consecuencias clínicas de estos cambios y de otros genotipos de CYP2D6 [55] todavía no se han dilucidado, pero la interacción farmacocinética entre el tamoxifeno y los nuevos antidepresivos utilizados para tratar los sofocos, amerita más estudio.[56] De la misma forma, todavía no se ha esclarecido el riesgo del uso de fitoestrógenos de la soja en la recidiva o progresión del cáncer de mama. Los fitoestrógenos de soja son estrógenos débiles que se encuentran en los alimentos de origen vegetal. Los modelos in vitro indican que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la proliferación de células mamarias, que depende de las concentraciones intracelulares de fitoestrógeno y estradiol.[57]

Información específica para los hombres

Los datos sobre la fisiopatología y el tratamiento de los sofocos en los hombres con cáncer de próstata son escasos. La tasa de sofocos en los hombres que reciben terapia de privación androgénica es de alrededor de 75 %.[58] Los pocos datos disponibles indican que los sofocos en los hombres se relacionan con cambios en las concentraciones de hormonas sexuales que causan inestabilidad en el centro termorregulador hipotalámico, estos cambios son análogos al mecanismo propuesto para los sofocos en las mujeres. Al igual que en las mujeres con cáncer de mama, los sofocos afectan la calidad de vida de los hombres con cáncer de próstata que reciben terapia de privación androgénica. Un neuropéptido vasodilatador, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, quizás sea decisivo en el origen de los sofocos.[58]
En un análisis secundario planeado con anterioridad de un ensayo clínico de cáncer de próstata, 93 % de los hombres que recibieron terapia de privación androgénica durante 12 meses presentaron sofocos. Los sofocos ocurrieron cuando las concentraciones de testosterona estaban en el nivel de castración y cesaron justo antes de la recuperación completa de las concentraciones de testosterona en la mayoría de los hombres: 99 % indicó que los sofocos desaparecieron.[59][Grado de comprobación: I]
La terapia cognitivo conductual (TCC) se ha estudiado para el tratamiento de los sofocos en hombres que reciben terapia de privación androgénica para el cáncer de próstata.[60][Grado de comprobación: I] Se asignó a los pacientes al azar a un régimen de TCC de autoayuda guiada que incluyó el uso de un folleto y una grabación en CD con ejercicios de respiración y relajación, o al tratamiento habitual. A las 6 semanas, aquellos asignados a TCC presentaron una reducción significativa de 40 % en los síntomas de sofoco y sudores nocturnos versus 12 % de reducción en los pacientes que recibieron el tratamiento habitual. La reducción de los síntomas continuó pero no fue estadísticamente significativa a las 32 semanas. El cumplimiento con la TCC fue adecuado, 88 % leyó todo el folleto o más de la mitad y 79 % usó la grabación de relajación.
A excepción de la clonidina, los fármacos mencionados antes (consultar la sección de este sumario Otras intervenciones farmacológicas) que son eficaces para el tratamiento de los sofocos en mujeres mostraron tasas similares de eficacia en los hombres. Las modalidades de tratamiento para los hombres incluyeron estrógenos, progesterona, ISRS y gabapentina.[61]
En un estudio multicéntrico grande de Francia,[62] se asignaron al azar a hombres que tomaban leuprorelina para el cáncer de próstata a recibir 75 mg de venlafaxina, 100 mg de acetato de ciproterona (antiandrógeno) o 20 mg de acetato de medroxiprogesterona cuando notificaban por lo menos 14 sofocos por semana. Los 3 tratamientos redujeron de manera significativa los sofocos: la ciproterona produjo una mediana de reducción de 100 %, la medroxiprogesterona produjo una reducción de 97 % y la venlafaxina produjo una reducción de 57 % a las 8 semanas. Se notificaron más efectos adversos con el acetato de ciproterona, incluso un efecto adverso grave (disnea) atribuible al fármaco. La venlafaxina no se relacionó con efectos adversos graves y, en general, tuvo una tasa de efectos adversos atribuibles al fármaco de 20 %. La medroxiprogesterona fue el fármaco mejor tolerado, con una tasa de efectos adversos de 12 %, pero con un efecto grave: la urticaria. Los efectos secundarios más frecuentes de todos los fármacos fueron problemas gastrointestinales: náuseas, estreñimiento, diarrea y dolor abdominal.[62]
A partir de la eficacia en mujeres, la combinación de venlafaxina y soya se estudió para la reducción de los sofocos en hombres con privación androgénica.[63][Grado de comprobación: I] Se asignó al azar a los pacientes a recibir venlafaxina y un producto de soya; venlafaxina y un placebo de proteína de leche; proteína de soya con un placebo; o dos placebo durante un periodo de 12 semanas. La cantidad y gravedad de los sofocos disminuyó en todos los grupos durante el periodo del estudio, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Los autores concluyeron que ninguno de los compuestos se debería usar para el tratamiento de los sofocos en hombres, que hay un efecto de placebo significativo en el estudio del tratamiento de los sofocos y que los productos que demuestran eficacia en las mujeres quizás no sean eficaces en los hombres.
En una pequeña revisión retrospectiva multicéntrica se evaluó el uso de dos dosis intramusculares de acetato de medroxiprogesterona (400 y 150 mg) como dosis única para el tratamiento y prevención de los sofocos relacionados con la terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante para el cáncer de próstata.[14][Grado de comprobación: III] De los 48 hombres estudiados, 91 % presentó mejora en los síntomas de los sofocos, y 46 % notificó resolución de los sofocos. El ensayo no tuvo una potencia estadística suficiente para detectar una diferencia entre las dos dosis; sin embargo, los autores concluyeron que deberían usar dosis de 400 mg.
En los estudios piloto sobre la eficacia de los ISRS, paroxetina y fluvoxamina, se indica que estos fármacos disminuyen la frecuencia e intensidad de los sofocos en hombres con cáncer de próstata.[64,65] Al igual que en las mujeres con tumores sensibles a las hormonas, preocupan los efectos del uso de hormonas en el desenlace clínico del cáncer de próstata, además de otros efectos secundarios descritos antes de manera completa.[58]

Métodos cognitivos y conductuales

Se han formulado y evaluado intervenciones no farmacológicas integrales por su capacidad para reducir los sofocos, los sudores nocturnos y la percepción de la carga o los problemas que suponen los sofocos y sudores nocturnos. Por lo general, estas intervenciones incluyen las siguientes:[66-69]
  • Psicoeducación sobre el control de los síntomas generales, como el estrés, la ansiedad, y las preocupaciones sexuales o de otro tipo relacionadas con la menopausia.
  • Ejercicios de relajación, como respiración lenta y profunda, llamada respiración pausada.
  • Reestructuración cognitiva que aborda el catastrofismo, las creencias negativas y las conductas de evitación.
Las intervenciones conductuales como modalidad primaria o complementaria a veces también cumplen una función en el control de los sofocos. Se ha observado que la temperatura corporal central aumenta antes de un sofoco;[70] en consecuencia, las intervenciones dirigidas a controlar la temperatura corporal quizás mejoren el control de los sofocos. Algunos métodos para controlar la temperatura corporal son el uso de prendas holgadas de algodón, ventiladores y tener las ventanas abiertas para mantener el aire en circulación. De acuerdo con la teoría que indica que la serotonina quizás participe como factor desencadenante central de los sofocos, es posible que las intervenciones conductuales, como el control del estrés, modulen la concentración de serotonina y reduzcan los sofocos.
En ensayos pilotos controlados, inicialmente se encontró que las técnicas de relajación y de respiración pausada disminuyen la intensidad de los sofocos entre 40 y 50 %;[71,72] sin embargo, en ensayos aleatorizados con grupos de control en los que se usó un ritmo diferente de respiración, no se demostró un beneficio significativo de las intervenciones de respiración pausada.[73,74]
Se completaron tres estudios grandes,[67-69] con intervenciones similares en grupos de comparación: sin tratamiento, tratamiento habitual, y de control en una lista de espera. Si bien en todos los estudios se demostró una reducción significativa en los puntajes de los problemas o molestias relacionados con los sofocos y los sudores nocturnos, en ninguno se observaron reducciones reales en la frecuencia de los sofocos. En solo uno de los tres estudios se observaron algunas mejoras significativas en los sudores nocturnos en algunos momentos de la evaluación.[68] Se obtuvieron resultados similares en un gran ensayo aleatorizado de TCC virtual en Internet con un terapeuta de apoyo o sin este.[75][Grado de comprobación: I] Las intervenciones cognitivo conductuales quizás sean una adición importante al tratamiento farmacológico para mejorar el estado general del paciente con síntomas relacionados con los sofocos. Sin embargo, los datos no han respaldado el uso exclusivo de la TCC para reducir los sofocos.
La hipnosis médica es una intervención más reciente para los sofocos que ha demostrado ser útil. En la hipnosis médica, el proveedor facilita un estado de relajación y trance profundo y, con el paciente en ese estado, proporciona sugerencias al inconsciente para mitigar el síntoma o problema que se aborda. Para los sofocos, en la hipnosis médica se utilizan sugerencias de enfriamiento y reducción del estrés para evitar aumentos de la temperatura corporal y disminuir la activación simpática. A partir de datos sólidos de estudios piloto, en un ensayo controlado aleatorizado con 187 mujeres posmenopáusicas se utilizó una comparación de control de la atención y se demostraron reducciones significativamente mayores de los sofocos en el grupo de hipnosis que en el grupo control. La intervención de hipnosis duró 5 semanas. En la semana 6, la frecuencia de los sofocos se redujo en 64 % en el grupo de hipnosis en comparación con una reducción de 9 % en el grupo de control. En la semana 12, la reducción en el grupo de hipnosis fue de 75 % en comparación con una reducción de 17 % en el grupo de control.[76] En este estudio, no participaron sobrevivientes de cáncer pero, en investigaciones previas, no se demostró que las intervenciones tuvieran un efecto diferencial en los sofocos de acuerdo con los antecedentes de cáncer de mama.
Es posible que la creación de herramientas de evaluación psicométricamente sólidas, como la Hot Flash Related Daily Interference Scale, que permite evaluar el efecto de los sofocos en una gama amplia de actividades diarias, facilite las investigaciones futuras.[77]

Abordajes integrales

Suplementos herbarios o alimentarios

El consumo de numerosas hierbas y suplementos alimentarios para reducir los sofocos es popular. Varias de estas sustancias no se han estudiado bien en ensayos clínicos rigurosos. Además, aún no se ha determinado la actividad biológica, ni hay estandarización de varios suplementos de venta libre. Algunas de las sustancias más estudiadas son el fitoestrógeno de soja, la hierba sonajero y la vitamina E.
La vitamina E, 400 UI 2 veces por día, parece ofrecer una reducción moderada de los sofocos, pero solo es un poco mejor que un placebo. La reducción de los sofocos es de cerca de 35 a 40 %.[78,79][Grado de comprobación: I]
La soja ha sido un suplemento alimentario de interés para reducir los síntomas menopáusicos y el cáncer de mama. El interés se origina de manera primaria en estudios de asociación entre un régimen alimentario abundante en soja y la reducción de los síntomas de cáncer de mama o de la menopausia en Asia. La soja es una isoflavona que forma parte de una clase mucho más grande de compuestos vegetales llamados flavonoides. En los productos de la soja, se encuentran los tres siguientes tipos de isoflavonas:
  • Genisteína
  • Daidzeína
  • Gliciteína
Las isoflavonas se denominan, a menudo, fitoestrógenos o estrógenos vegetales porque, en estudios de líneas celulares y con animales, se observó que se unen al receptor de estrógeno.[80]
Hay confusión con respecto a la inocuidad de estos estrógenos vegetales porque estas sustancias tienen efectos estrogénicos en algunas células, al estimular la proliferación (multiplicación y crecimiento); mientras que, en otras células, las isoflavonas detienen o bloquean los efectos del estrógeno e inhiben la proliferación de células indeseables o incluso producen su destrucción. Todavía se debaten los siguientes aspectos:[81]
  • ¿Cuáles son las dosis y tipos de soja que inhiben el efecto de factor de crecimiento del estrógeno?
  • ¿En qué circunstancias la soja inhibe el estrógeno como factor de crecimiento?
  • ¿En qué dosis o circunstancias la soja promueve la proliferación relacionada con el estrógeno?
Si bien no se conocen las respuestas definitivas a estas preguntas, los fitoestrógenos se siguen investigando por sus propiedades quimiopreventivas. Por otra parte, la soja se ha estudiado bien en numerosos ensayos aleatorizados controlados con placebo por sus efectos en la reducción de los sofocos.[82-86][Grado de comprobación: II] En la mayoría de estos ensayos se observa que la soja no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[87][Grado de comprobación: I];[88] Actualmente, no hay datos convincentes que incentiven el uso de la soja para el control de los sofocos.
En los ensayos clínicos de buen diseño, aleatorizados y controlados con placebo sobre la hierba sonajero también se encontró que la hierba sonajero no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[86,89,90][Grado de comprobación: I] Además, en un metanálisis que incluyó 14 ensayos controlados aleatorizados sobre la hierba sonajero se concluyó que no hay comprobación científica que apoye su uso para el tratamiento de los sofocos.[91]
Se solía pensar que la hierba sonajero tenía propiedades estrogénicas, pero ahora se sabe que actúa sobre los receptores de serotonina; este tema se trató en el Workshop on the Safety of Black Cohosh in Clinical Studies en 2004. En un ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, se evaluó el uso de hierba sonajero, trébol rojo, estrógeno y progesterona, y un placebo.[92][Grado de comprobación: I] Los grupos de tratamiento fueron pequeños (n = 22); sin embargo, en un período de 12 meses, se redujeron los sofocos en 34 % con la hierba sonajero, en 57 % con el trébol rojo, en 63 % con el placebo y en 94 % con la terapia hormonal. Es de notar, que las tasas de cumplimiento terapéutico notificadas fueron de alrededor de 89 % en los 4 grupos durante este estudio a largo plazo. A los 12 meses, los marcadores fisiológicos, como el espesor del endometrio, el estradiol, la estrona, la hormona foliculoestimulante, la globulina de fijación a las hormonas sexuales y las pruebas del funcionamiento hepático no fueron estadísticamente diferentes en quienes recibieron la hierba sonajero o el trébol rojo en comparación con quienes recibieron un placebo. Sin embargo, debido a que estos grupos fueron pequeños, no se notificó la potencia de este análisis secundario y es probable que no fuera suficiente como para detectar diferencias importantes.
La linaza es una planta que pertenece al género Linum, nativo del área del Mediterráneo oriental y la India. La linaza es una fuente abundante de lignanos y ácidos grasos omega -3. Los lignanos que se encuentran en la linaza se denominan secoisolariciresinol diglucósido y ácido α-linolénico. La linaza también es una fuente de fibra. Los lignanos son un tipo de fitoestrógeno (estrógeno vegetal) que al igual que la soja se piensa que tienen efectos agonistas y antagonistas del estrógeno, así como propiedades antioxidantes. Las bacterias del colon convierten los lignanos en enterodiol y enterolactona, que son metabolitos que se cree que tienen propiedades fisiológicas importantes, como la disminución de la proliferación celular, y la inhibición de la acción de la aromatasa, la 5-α reductasa y la 17-β hidroxiesteroide. Los estudios de línea celular revelaron propiedades de inhibición de la aromatasa con la enterolactona, pero menos con el enterodiol.[93] Se piensa que estas propiedades pueden reducir el riesgo de cánceres sensibles a las hormonas.[94-96] Además, los estudios mostraron que la linaza disminuye las concentraciones de estrógeno por excreción urinaria.[97,98]
A partir de datos preliminares del efecto de la linaza sobre los sofocos y otros criterios de valoración relacionados,[99,100][Grado de comprobación: I] se realizó un estudio piloto sin anonimato para evaluar si 40 g de linaza reducen los sofocos. En este estudio de 30 mujeres, se observó una reducción de 57 % en los puntajes de sofocos y una reducción de 50 % en la frecuencia de sofocos durante un período de 6 semanas.[101] Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado de seguimiento de fase III dirigido por el North Central Cancer Treatment Group en 188 mujeres, no se logró demostrar beneficio de una barra de linaza con 410 mg de lignanos comparada con un placebo.[102][Grado de comprobación: I]
De manera similar, a partir de dos estudios piloto en los que se indicó que el consumo de suplementos de óxido de magnesio disminuye de manera significativa los sofocos, se realizó un ensayo aleatorizado controlado con placebo y con enmascaramiento doble sobre óxido de magnesio 800 a 1200 mg al día versus placebo en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer y sofocos sintomáticos.[103][Grado de comprobación: I] No se observaron beneficios del óxido de magnesio.
Muchas plantas y productos naturales se promocionan como remedios maravillosos para los sofocos. Algunos de estos productos son fitoestrógenos vegetales y algunos tienen propiedades desconocidas. Estas sustancian incluyen el dong quai, el cardo mariano, el trébol rojo, el regaliz, y la baya de árbol casto. Se sabe poco sobre las características biológicas de estas sustancias y si su consumo afecta el riesgo de cáncer de mama o la recidiva de manera favorable o desfavorable. Los datos indican que estas plantas tienen diferentes efectos, que dependen no solo de la dosis usada sino, también, del estado hormonal de una mujer cuando los toma. Poco se sabe acerca de estas sustancias y se necesita tener cautela con respecto a su administración cuando una mujer debe evitar los suplementos de estrógeno.[104-107]

Acupuntura

Hay ensayos piloto y ensayos aleatorizados simulados en los que se ha evaluado la acupuntura para el tratamiento de los sofocos.[108-112][Grado de comprobación: I] Es difícil realizar investigaciones sobre acupuntura debido a la carencia de una metodología novedosa; en particular, es un problema definir un grupo de control adecuado. Además, la filosofía que rodea la práctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto a que dos mujeres con sofocos no necesariamente recibirían el mismo tratamiento. Sería importante estudiar la acupuntura usando procedimientos clínicos pertinentes; hasta la fecha, se carece de métodos de investigación aceptables para lograrlo. En consecuencia, los datos sobre los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos. Sin embargo, en un metanálisis de 2016 de 12 ensayos en los que se estudió la acupuntura para el tratamiento de los sofocos en pacientes con cáncer de mama se encontró que la acupuntura no tenía efectos o estos eran limitados.[113] El metanálisis incluyó ensayos de 10 a 84 pacientes, con 5 a 16 sesiones de tratamiento y 1 a 24 meses de seguimiento. Los grupos de comparación incluyeron terapia hormonal, técnicas de relajación, acupuntura simulada y antidepresivos. Los autores concluyeron que no se logró demostrar un efecto significativo en la frecuencia de los sofocos en la población de pacientes con cáncer de mama.
En contraste, en un ensayo controlado aleatorizado que no se incluyó en el metanálisis de 2016 se observó una reducción estadísticamente significativa en el puntaje de sofocos con acupuntura.[114][Grado de comprobación: I] En el ensayo se asignó al azar a las mujeres a 10 sesiones de acupuntura con autocuidado reforzado versus autocuidado reforzado solo. Se incluyeron mujeres con antecedentes de cáncer de mama y sofocos de intensidad por lo menos moderada, definidos como 6 o más sofocos al día, y un puntaje de 15 o mayor en la Greene Climacteric Scale. La asignación al azar a la acupuntura produjo menos sofocos y más calidad de vida. La reducción en el puntaje de sofocos persistió en las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses.
En un ensayo controlado aleatorizado, las sobrevivientes de cáncer de mama con sofocos (120 mujeres) se asignaron al azar a recibir electroacupuntura (con una unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para inducir una corriente entre dos puntos de acupuntura) o gabapentina 900 mg al día, con electroacupuntura simulada (agujas que no atraviesan la piel ni tienen corriente eléctrica) y cápsulas de placebo en el grupo de control.[24] La electroacupuntura produjo la mayor reducción en los síntomas de sofoco, seguida de la acupuntura simulada, la gabapentina y las cápsulas de placebo. En un análisis secundario predeterminado publicado de manera separada sobre los desenlaces de sueño en mujeres asignadas a los grupos de tratamiento activo, la electroacupuntura fue comparable a la gabapentina para mejorar la calidad del sueño; se observaron relaciones significativas entre la disminución de la gravedad y frecuencia de los sofocos, y mejora en la latencia y calidad del sueño en la muestra completa.[115]
Para obtener más información, consultar la sección sobre Síntomas vasomotores en el sumario del PDQ Acupuntura.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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Modificaciones a este sumario (09/12/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Este sumario fue objeto de revisión integral.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de los sofocos y sudores nocturnos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Sofocos y sudores nocturnos son:
  • Larry D. Cripe, MD (Indiana University School of Medicine)
  • Alison Palumbo, PharmD, MPH, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Edward B. Perry, MD (VA Connecticut Healthcare System)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Simon Cancer Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Sofocos y sudores nocturnos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/sexualidad-mujeres/sofocos-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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