lunes, 23 de septiembre de 2019

Tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre las neoplasias mieloproliferativas crónicas

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMC) incluyen la leucemia mielógena crónica, la policitemia vera (p. vera), la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial, la leucemia neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica crónica. Todos estos trastornos implican desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34) y comparten una o más de las siguientes características:
  • Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado.
  • Médula hipercelular o fibrosis medular.
  • Anomalías citogenéticas.
  • Diátesis trombótica o hemorrágica.[1]
  • Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
  • Transformación a leucemia aguda.
  • Superposición de características clínicas.
La NMC crónica se suele presentar de modo esporádico; sin embargo, se han notificado conglomerados familiares de NMC. Dichos conglomerados familiares incluyen herencia autosómica dominante y herencia autosómica recesiva.[2] Los pacientes de p. vera o trombocitemia esencial presentan un aumento marcado de la producción de glóbulos rojos y plaquetas, respectivamente. El tratamiento se dirige a reducir el número excesivo de células sanguíneas. Tanto la p. vera como la trombocitemia esencial pueden presentar una fase de desgaste hacia el final de su evolución que se asemeja a la mielofibrosis primaria con citopenias, hipoplasia medular y fibrosis.[3-5] En la mayoría de los pacientes de p. vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis idiopática, se identificó una mutación puntual específica en una copia del gen Janus cinasa 2 (JAK2), una tirosina cinasa citoplásmica, en el cromosoma 9, que causa un aumento de la proliferación y supervivencia de los precursores hematopoyéticos in vitro.[6-11] Los investigadores trabajan en la modificación dirigida específica para esta proteína atípica así como en nuevos objetivos sobre la base de técnicas de secuenciación de nueva generación del genoma.[12] Se han identificado otras mutaciones somáticas activadoras, como las que afectan el exón 10 del gen de la leucemia mieloproliferativa (MPL) y el gen de la calreticulina (CALR) en pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.[13-15]
La transformación leucémica de una neoplasia mieloproliferativa que no presenta el cromosoma Filadelfia se define por la presencia de 20 % o más mieloblastos en la sangre o la médula (fase blástica del NMP), no tiene un abordaje de tratamiento estándar y exhibe un pronóstico precario (mediana de supervivencia de 3 a 5 meses).[16] El trasplante alogénico de células madres ha dado lugar a casos aislados de sobrevivientes a largo plazo, pero este abordaje no suele ser viable en pacientes de más edad con afecciones comórbidas o falta de respuesta inicial a la terapia de inducción leucémica.[17]
Bibliografía
  1. Hultcrantz M, Björkholm M, Dickman PW, et al.: Risk for Arterial and Venous Thrombosis in Patients With Myeloproliferative Neoplasms: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 168 (5): 317-325, 2018. [PUBMED Abstract]
  2. Ranjan A, Penninga E, Jelsig AM, et al.: Inheritance of the chronic myeloproliferative neoplasms. A systematic review. Clin Genet 83 (2): 99-107, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Schafer AI: Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 64 (1): 1-12, 1984. [PUBMED Abstract]
  4. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 17 (9): 2954-70, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al.: A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 352 (17): 1779-90, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al.: Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 365 (9464): 1054-61, 2005 Mar 19-25. [PUBMED Abstract]
  8. James C, Ugo V, Le Couédic JP, et al.: A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 434 (7037): 1144-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al.: Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 7 (4): 387-97, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al.: JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 356 (5): 459-68, 2007. [PUBMED Abstract]
  11. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. Grinfeld J, Nangalia J, Baxter EJ, et al.: Classification and Personalized Prognosis in Myeloproliferative Neoplasms. N Engl J Med 379 (15): 1416-1430, 2018. [PUBMED Abstract]
  13. Cazzola M, Kralovics R: From Janus kinase 2 to calreticulin: the clinically relevant genomic landscape of myeloproliferative neoplasms. Blood 123 (24): 3714-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Rumi E, Pietra D, Ferretti V, et al.: JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes. Blood 123 (10): 1544-51, 2014. [PUBMED Abstract]
  15. Rotunno G, Mannarelli C, Guglielmelli P, et al.: Impact of calreticulin mutations on clinical and hematological phenotype and outcome in essential thrombocythemia. Blood 123 (10): 1552-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Mascarenhas J, Heaney ML, Najfeld V, et al.: Proposed criteria for response assessment in patients treated in clinical trials for myeloproliferative neoplasms in blast phase (MPN-BP): formal recommendations from the post-myeloproliferative neoplasm acute myeloid leukemia consortium. Leuk Res 36 (12): 1500-4, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Alchalby H, Zabelina T, Stübig T, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for myelofibrosis with leukemic transformation: a study from the Myeloproliferative Neoplasm Subcommittee of the CMWP of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 20 (2): 279-81, 2014. [PUBMED Abstract]

Leucemia mielógena crónica

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia mielógena crónica.

Policitemia vera

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia vera (p. vera) requiere dos criterios principales y un criterio menor, o el primer criterio principal con dos criterios menores.[1]
Criterios principales
  1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dl en hombres, 16,5 g/dl en mujeres o una masa elevada de glóbulos rojos superior a 25 % de la media normal del valor previsto.
  2. Presencia de JAK2 V617F u otras mutaciones funcionales similares, como la mutación en el exón 12 de JAK2.
Criterios menores
  1. Biopsia de médula ósea que muestre hipercelularidad con proliferación abundante eritroide, granulocítica y megacariocítica.
  2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del intervalo normal.
  3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.
Otros hallazgos confirmatorios que ya no se necesitan para formular un diagnóstico son los siguientes:[2-4]
  • Saturación de oxígeno con gasometría arterial superior a 92 %.
  • Esplenomegalia.
  • Trombocitosis (>400 000 plaquetas/mm3).
  • Leucocitosis (>12 000/mm3).
  • Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).
No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.
Los pacientes tienen un aumento de riesgo de episodios cardiovasculares y trombóticos,[5] y transformación a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[6-8] La edad mayor de 65 años, la leucocitosis y los antecedentes de episodios vasculares (hemorragias o trombosis) se relacionan con un pronóstico precario.[6,9,10]

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento primario de la p. vera incluye flebotomía crónica intermitente, para mantener el hematocrito por debajo de 45 %; estas recomendaciones se confirmaron en un ensayo prospectivo aleatorizado en el que se demostraron tasas más bajas de muerte cardiovascular y trombosis con el uso de estas dianas hematocríticas.[11,12] El valor de referencia en mujeres puede ser más bajo (por ejemplo, hematocrito <40 %), pero no hay datos empíricos que confirmen esta recomendación.[13]
Las complicaciones de la flebotomía son las siguientes:
  • Trombocitosis progresiva, algunas veces extrema, y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, incluso pica, estomatitis angular y glositis.
  • Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco frecuente).
  • Posible debilidad muscular.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).
Además, la esplenomegalia progresiva o el prurito que no se controla con antihistamínicos a veces persiste a pesar del control del hematocrito con flebotomía. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prurito). Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, se puede añadir hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.
En el Polycythemia Vera Study Group, se asignó al azar a más de 400 pacientes a flebotomía (concentración diana de hematocrito <45), radioisótopo fosforoso-32 (32P) (2,7 mg/m2 por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo oral (10 mg diarios durante seis semanas y, luego, diariamente en meses alternados).[14] La mediana de supervivencia del grupo de flebotomía (13,9 años) y del grupo de radioisótopo 32P (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo de clorambucilo (8,9 años), principalmente debido al exceso de muertes tardías por leucemia u otras neoplasias hematológicas malignas.[14][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea para pacientes que necesitan terapia citorreductora a causa de esplenomegalia masiva, necesidad alta de flebotomía o trombocitosis excesiva.[14]
En un análisis conjunto de 16 ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α permitió evitar la flebotomía en 50 % de los pacientes; 80 % de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o tienen problemas relacionados con esplenomegalia masiva, leucocitosis, o sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado para pacientes menores de 50 años (que tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse de la ausencia de transformación a leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta para pacientes mayores de 50 años.[2,16,17]
Los pacientes que necesitaron tratamiento con hidroxiurea, pero que exhibieron una respuesta inadecuada o sufrieron efectos secundarios inaceptables, se asignaron al azar para recibir ruxolitinib o la terapia estándar (interferón, clorambucilo o busulfano). El ruxolitinib proporcionó mejor control del hematocrito (60 vs. 20 %, P < 0,001), reducción del tamaño del bazo (38 vs. 1 %, P < 0,001) y una reducción de 50 % del puntaje de los síntomas (49 vs. 5 %, P < 0,001).[18][Grado de comprobación: 1iiDiv]
En un ensayo prospectivo aleatorizado con 173 pacientes, se estudiaron pacientes de p. vera sin esplenomegalia, para los que el tratamiento con hidroxiurea no había dado resultado.[19] Los pacientes se asignaron al azar para recibir ruxolitinib (el inhibidor de JAK2) versus la mejor terapia disponible (como el interferón, dosis altas de hidroxiurea o ningún tratamiento). Se logró normalizar el hematocrito en 62 % de los pacientes que se trataron con ruxolitinib versus 19 % de los controles (cociente de riesgos instantáneos, 7,28; intervalo de confianza [IC], 95 %, 3,43‒15,45, P < 0,001).[19][Grado de comprobación: 1iiDiv]
En una revisión de Cochrane de 2 estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras para la aspirina, quienes recibieron 100 mg de aspirina versus placebo experimentaron una reducción de episodios trombóticos mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (oportunidad relativa, 0,20; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,03–1,14).[20] En una revisión retrospectiva de 105 pacientes sometidos a cirugía, se documentó que 8 % de ellos tenían tromboembolias y 7 % hemorragias importantes con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[21]
Se han elaborado recomendaciones a partir de informes anecdóticos para el tratamiento de pacientes de p. vera embarazadas.[3]
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Flebotomía.[11]
  2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[13,14]
  3. Interferón-α [15,22-24] e interferón-α pegilado.[25,26]
  4. Se necesita clorambucilo o busulfano con poca frecuencia, sobre todo si no se toleran el interferón o la hidroxiurea, como se observa a menudo en pacientes mayores de 70 años.[2]
  5. Aspirina en dosis diaria baja (≤100 mg), a menos que se contraindique debido a hemorragias importantes o intolerancia estomacal.[9,20]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Hultcrantz M, Björkholm M, Dickman PW, et al.: Risk for Arterial and Venous Thrombosis in Patients With Myeloproliferative Neoplasms: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 168 (5): 317-325, 2018. [PUBMED Abstract]
  6. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007. [PUBMED Abstract]
  10. Bonicelli G, Abdulkarim K, Mounier M, et al.: Leucocytosis and thrombosis at diagnosis are associated with poor survival in polycythaemia vera: a population-based study of 327 patients. Br J Haematol 160 (2): 251-4, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986. [PUBMED Abstract]
  12. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al.: Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 368 (1): 22-33, 2013. [PUBMED Abstract]
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  16. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008. [PUBMED Abstract]
  17. Masarova L, Patel KP, Newberry KJ, et al.: Pegylated interferon alfa-2a in patients with essential thrombocythaemia or polycythaemia vera: a post-hoc, median 83 month follow-up of an open-label, phase 2 trial. Lancet Haematol 4 (4): e165-e175, 2017. [PUBMED Abstract]
  18. Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, et al.: Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment of polycythemia vera. N Engl J Med 372 (5): 426-35, 2015. [PUBMED Abstract]
  19. Passamonti F, Griesshammer M, Palandri F, et al.: Ruxolitinib for the treatment of inadequately controlled polycythaemia vera without splenomegaly (RESPONSE-2): a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet Oncol 18 (1): 88-99, 2017. [PUBMED Abstract]
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  21. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008. [PUBMED Abstract]
  22. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  23. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Giles F, et al.: Pegylated interferon therapy for patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 32 (4 Pt 2): 409-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  24. Huang BT, Zeng QC, Zhao WH, et al.: Interferon α-2b gains high sustained response therapy for advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera with JAK2V617F positive mutation. Leuk Res 38 (10): 1177-83, 2014. [PUBMED Abstract]
  25. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  26. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, et al.: Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a. Blood 122 (6): 893-901, 2013. [PUBMED Abstract]

Mielofibrosis primaria

Descripción de la enfermedad

La mielofibrosis primaria (también conocida como metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis crónica idiopática, mieloesclerosis con metaplasia mieloide y mielofibrosis idiopática) se caracteriza por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos inmaduros en la sangre periférica, y glóbulos rojos en forma de lágrimas.[1] En su fase temprana, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de un número elevado de células en la médula que presentan CD34, mientras que las fases posteriores implican fibrosis medular con disminución de células CD34 en la médula y un aumento correspondiente de congestión esplénica y hepática con células CD34.
A diferencia de la leucemia mielógena crónica (LMC), la mielofibrosis primaria habitualmente se presenta como sigue:[2]
  • Recuento de glóbulos blancos menor de 30 000/mm3.
  • Lágrimas prominentes en un frotis periférico.
  • Médula normocelular o hipocelular con fibrosis moderada a pronunciada.
  • Ausencia del cromosoma Filadelfia o de la translocación BCR/ABL.
  • Presencia frecuente de la mutación en JAK2, la mutación en el gen de la leucemia mieloproliferativa (MPL) o mutación en el gen de la calreticulina (CALR) (que se identifica en 70 % de los pacientes).[3-5].
Además de la proliferación clonal de una célula progenitora hematopoyética pluripotente, una situación común en todos los casos de neoplasias mieloproliferativas crónicas, la metaplasia mieloide se caracteriza por la colonización de sitios extramedulares, como el bazo o el hígado.[6,7]
La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años en el momento del diagnóstico y 33 % de los pacientes son asintomáticos en el momento de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces masiva, es un hallazgo característico.
Los síntomas son los siguientes:
  • Dolor esplénico.
  • Saciedad temprana.
  • Anemia.
  • Dolor óseo.
  • Fatiga.
  • Fiebre.
  • Sudores nocturnos.
  • Pérdida de peso.
(Para obtener más información sobre muchos de los síntomas mencionados más arriba, consultar los sumarios del PDQ El dolor y el cáncer, Fatiga, Sofocos y sudores nocturnos y La nutrición en el tratamiento del cáncer).
Los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico primario de la mielofibrosis exigen los tres criterios principales y dos criterios menores.[8]
Criterios principales
  1. Presencia de proliferación megacariocítica y atipia, por lo general acompañadas por fibrosis de reticulina o colágeno; o, en ausencia de fibrosis de reticulina importante, los cambios de megacariocitos se deben acompañar por un aumento de celularidad en la médula ósea caracterizada por proliferación granulocítica y, con frecuencia, disminución de la eritropoyesis (llamada también enfermedad prefibrótica en fase celular).
  2. No satisfacer los criterios de policitemia vera (p. vera), LMC, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide.
  3. Demostración de JAK2 V617F u otro marcador clonal; o, en ausencia de otro marcador clonal, no presentar pruebas de fibrosis en la médula ósea por una enfermedad inflamatoria subyacente u otra enfermedad neoplásica. Alrededor de 60 % de los pacientes con mielofibrosis primaria son portadores de una mutación en JAK2, y aproximadamente 5 a 10 % de los pacientes presenta mutaciones activadoras en el gen del receptor de trombopoyetina MPL. Más de la mitad de los pacientes sin mutaciones en JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática en el gen CALR, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL.[3-5,9-11]
Criterios menores
  1. Leucoeritroblastosis.
  2. Aumento de concentración sérica de lactato-deshidrogenasa.
  3. Anemia.
  4. Esplenomegalia palpable.
La mediana de supervivencia es de 3,5 a 5,5 años, pero los pacientes menores de 55 años tienen una mediana de supervivencia de 11 años.[6,7] Las principales causas de muerte son las siguientes:[12]
  • Insuficiencia medular progresiva.
  • Transformación a leucemia no linfoblástica aguda.[13]
  • Infecciones.
  • Complicaciones trombohemorrágicas.[14]
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Hipertensión portal.
En un análisis multivariante de 707 pacientes seguidos desde 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales se relacionaron con una edad de más de 60 años y presencia de JAK2 V617F.[15] Los exámenes de médula ósea, como los exámenes citogenéticos, pueden excluir otras causas de mieloptisis, como LMC, síndrome mielodisplásico, cáncer metastásico, linfomas y trastornos de células plasmáticas.[7] En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes presentan pancitopenia, pero no esplenomegalia o mieloptisis en sangre periférica. En este entorno, las monocitosis en sangre periférica o en la médula, indican mielodisplasia.
No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.
Los factores pronósticos son los siguientes:[16-20]
  • Edad de 65 años o más.
  • Anemia (hemoglobina <10 g/dl).
  • Síntomas inespecíficos: fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso.
  • Leucocitosis (glóbulos blancos >25 × 109/l).
  • Mínimo de 1 % de blastocitos circulantes.
Los pacientes sin ninguna característica adversa, excepto la edad, tienen una mediana de supervivencia de más de 10 a 15 años, pero la presencia de cualesquiera de 2 características adversas reduce la mediana de supervivencia a menos de 4 años.[21,22] Los sistemas internacionales de puntajes pronósticos incorporan los factores pronósticos mencionados más arriba.[21,23]
Las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva, las deleciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con mejor supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con el pronóstico más precario de la trisomía 8, un cariotipo complejo, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- o reordenamiento 11q23.[15,24]

Aspectos generales del tratamiento

Los pacientes asintomáticos de riesgo bajo (de acuerdo con los sistemas pronósticos ya mencionados) se deberán supervisar con un enfoque de conducta expectante. La presentación de anemia sintomática, leucocitosis marcada, sudores nocturnos abundantes, pérdida de peso, fiebre o esplenomegalia sintomática justificará una intervención terapéutica.
La anemia profunda que se presenta en esta enfermedad por lo general requiere transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de los glóbulos rojos se reduce de forma pronunciada en algunos pacientes; esto a veces se puede tratar con glucocorticoides. La anemia relacionada con la enfermedad podría ocasionalmente responder a los siguientes tratamientos:[7,25-27]
  • Factores de crecimiento eritropoyético. Es menos probable que la eritropoyetina y la darbepoyetina ayuden a los pacientes que dependen de transfusiones o presentan una concentración de eritropoyetina sérica superior a 125 U/l.[28,29]
  • Prednisona (40–80 mg/día).
  • Danazol (600 mg/día).
  • Talidomida (50 mg/día), con prednisona o sin esta.[30] Los pacientes que reciben talidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y una vigilancia cuidadosa para detectar efectos tóxicos hematológicos.
  • Lenalidomida (10 mg/día), con prednisona o sin esta.[31-33] En presencia de del(5q), la lenalidomida con prednisona o sin esta, puede revertir la anemia y la esplenomegalia en la mayoría de los pacientes.[31-33] Sin embargo, los pacientes que reciben lenalidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar efectos tóxicos hematológicos.
  • Pomalidomida.[34] Los pacientes que reciben pomalidomida necesitan profilaxis para evitar trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar efectos tóxicos hematológicos.
El ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2, puede reducir la esplenomegalia y los síntomas debilitantes de la pérdida de peso, la fatiga y los sudores nocturnos de los pacientes de mielofibrosis primaria, mielofibrosis posterior a la trombocitopenia esencial o mielofibrosis posterior a la p. vera que presentan o no JAK2.[35]
En dos ensayos aleatorizados prospectivos, 528 pacientes de mayor riesgo se asignaron al azar para recibir ruxolitinib o un placebo (COMFORT-I [NCT00952289]), o el mejor tratamiento disponible (COMFORT-II [NCT00934544]). A las 48 semanas, los pacientes que recibieron ruxolitinib tuvieron una disminución de 30 a 40 % en la media del tamaño del bazo en comparación con un aumento de 7 a 8 % en los pacientes del grupo de control.[36][Grado de comprobación: 1iiDiv]; [37][Grado de comprobación: 1iDiv] El ruxolitinib también mejoró las mediciones de la calidad de vida en general, con menos efectos tóxicos en ambos estudios, pero sin beneficio para la supervivencia general en los informes iniciales. Con el seguimiento adicional (5 años en COMFORT-1 y COMFORT-II) se observó un beneficio de supervivencia (estadísticamente significativo sólo para COMFORT-I) entre los pacientes que se trataron con ruxolitinib en comparación con los pacientes de control (COMFORT-I: cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,69; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,50–0,96, P = 0,025; y COMFORT-II: CRI, 0,67; IC 95 %, ).[38,39][Grado de comprobación: 1iiA] Se observaron beneficios clínicos en una amplia variedad de subgrupos clínicos.[40,41] La interrupción del ruxolitinib produjo un empeoramiento rápido de la esplenomegalia y la recidiva de los síntomas sistémicos.[36,37,42] El ruxolitinib no corrigió la fibrosis de la médula ósea ni indujo remisiones histológicas o citogenéticas. Se presentaron linfomas de células B de gran malignidad entre los pacientes que se trataron con ruxolitinib cuando se identificó una población de células B clonales preexistentes junto con la mielofibrosis en el momento del diagnóstico.[43]
La esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporariamente con ruxolitinib, hidroxiurea, talidomida, lenalidomida, cladribina o radioterapia, pero a veces es necesaria una esplenectomía.[27,44,45] La decisión de llevar a cabo una esplenectomía implica sopesar los beneficios (es decir, reducción de síntomas, disminución de la hipertensión portal y menor necesidad de transfusión de glóbulos rojos durante 1 a 2 años) versus los riesgos (es decir, 10 % de mortalidad posoperatoria y 30 % de morbilidad por infecciones, sangrado o trombosis; sin beneficio para la trombocitopenia y progresión acelerada a una fase de crisis blástica, observadas por algunos investigadores, pero no por otros).[7,44]
Después de una esplenectomía, muchos médicos usan tratamiento anticoagulante durante 4 a 6 semanas para reducir la trombosis en la vena porta, y se puede utilizar hidroxiurea para reducir las concentraciones altas de plaquetas (>1 millón).[46] Sin embargo, los datos de una revisión retrospectiva de 150 pacientes sometidos a cirugía proporcionaron documentación que indicó que 8 % de los pacientes que sufrieron tromboembolia y 7 % que tuvieron una hemorragia grave debido a la citorreducción previa y la heparina subcutánea posoperatoria usada en la mitad de los pacientes.[47]
La hidroxiurea es útil para pacientes con esplenomegalia, pero es posible que tenga un efecto leucemógeno.[7] La cladribina ha exhibido respuestas favorables como alternativa a la hidroxiurea en pacientes con trombocitosis y hepatomegalia después de una esplenectomía.[48] El uso del interferón-α puede producir respuestas hematológicas como la reducción de 30 a 50 % del tamaño del bazo de los pacientes, aunque muchos pacientes no toleran este fármaco.[49,50] Se notificaron respuestas favorables a la talidomida y la lenalidomida en alrededor de 20 a 60 % de los pacientes.[25-27,51-53][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Un enfoque más radical implica el trasplante alogénico de células madre periféricas o médula ósea cuando hay un donante idóneo disponible.[54-59] El trasplante alogénico de células madre es el único tratamiento potencialmente curativo disponible, pero la morbilidad y la mortalidad relacionadas limitan su uso a pacientes jóvenes de riesgo alto.[57,60] La detección de la mutación en JAK2 después de un trasplante se relaciona con un pronóstico más precario.[61]
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Ruxolitinib.[36,37,42,62]
  2. Participación en ensayos clínicos con otros inhibidores de JAK2.
  3. Hidroxiurea.[6,7]
  4. Trasplante alogénico de células madre periféricas o de médula ósea.[55-59]
  5. Talidomida.[25,30,51-54]
  6. Lenalidomida.[27,31-33,53]
  7. Pomalidomida.[34]
  8. Esplenectomía.[44,63]
  9. Radioterapia dirigida al bazo o radiación dirigida a sitios de hematopoyesis extramedular sintomática (por ejemplo, ganglios linfáticos grandes, compresión de la médula espinal).[7]
  10. Cladribina.[48]
  11. Interferón-α.[49,50]

Ensayos clínicos en curso

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Trombocitemia esencial

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la trombocitemia esencial exige los siguientes criterios:[1]
Criterios
  1. Recuento plaquetario sostenido mínimo de 450 × 10 9/l.
  2. Biopsia de médula ósea que presente proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides. Este hallazgo distingue la trombocitemia esencial de otra entidad con trombocitosis, a saber, mielofibrosis primaria prefibrótica, que se identifica por un aumento de precursores granulocíticos o eritroides, megacariocitos atípicos y aumento de celularidad en la médula ósea.
    Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica tienen una supervivencia más precaria que los pacientes de trombocitemia esencial, debido a un aumento en la progresión a mielofibrosis y un aumento en la progresión a leucemia mielógena aguda.[2-4] Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica en ocasiones exhiben una tendencia mayor a presentar hemorragias que se pueden agravar con dosis bajas de aspirina.[5]
  3. No cumplir con los criterios para la policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide.
  4. Demostración de la mutación JAK2 617V o la mutación en el exón 10 del gen de la leucemia mieloproliferativa (MPL).[6] Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber prueba de trombocitosis reactiva. En particular, con una disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. vera con un tratamiento de restitución de hierro. Ante la presencia de una mutación en JAK2 o MPL, y la exclusión de otras características mieloproliferativas o mielodisplásicas, es posible que no sea obligatorio realizar una aspiración o biopsia de médula ósea para obtener un diagnóstico.[7] Cerca de 60 % de los pacientes de trombocitemia esencial son portadores de una mutación en JAK2 y aproximadamente 5 a 10 % de los pacientes tienen mutaciones activadoras en el gen del receptor de trombopoyetina MPL. Aproximadamente 70 % de los pacientes que no tienen mutaciones en JAK2 ni MPL son portadores de una mutación somática en el gen CALR, que se relaciona con una evolución clínica más lenta que la observada en los casos de mutaciones en JAK2 o MPL.[8-12]
Los pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan sufrido antes un episodio trombótico o con leucocitosis, tienen hasta 25 % de probabilidad de presentar trombosis cerebrales, cardiacas o arteriales periféricas y, con menor frecuencia, una probabilidad de presentar una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda.[2,13-15] A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la transformación a una leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (<10 %) con seguimiento a largo plazo.
No hay un sistema de estadificación para esta enfermedad.
La trombocitemia esencial sin tratamiento previo se refiere a un paciente con diagnóstico reciente y que no recibió ningún tratamiento previo con excepción de cuidados médicos de apoyo.

Aspectos generales del tratamiento

Hay una polémica considerable sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial necesitan tratamiento.[16] En un estudio de observación de casos y controles de 65 pacientes de riesgo bajo (<60 años, recuento de plaquetas <1500 × 109/l y sin antecedentes de trombosis o hemorragia), con mediana de seguimiento de 4,1 años, el riesgo de trombosis de 1,91 casos por 100 años-paciente y el riesgo de hemorragia de 1,12 casos por 100 años-paciente no aumentaron más que en los controles normales.[17]
  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo de 382 pacientes de trombocitemia esencial con edades entre 40 y 59 años y factores de riesgo bajo (sin historia de trombosis o sangrado, sin hipertensión, sin diabetes, recuento de plaquetas ≤ 1500 × 109/L) se asignaron al azar para recibir aspirina sola versus hidroxiurea y aspirina.[18]
    • Después de una mediana de seguimiento de 73 meses, no hubo diferencias en las trombosis, las hemorragias o la supervivencia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,98; intervalo de confianza [IC] 95 % , 0,42‒2,25; P = 1,0).[18][Grado de comprobación: 1iiD] Los pacientes menores de 60 años que carecían de factores de riesgo alto no se beneficiaron con la incorporación de hidroxiurea a la aspirina.
  2. En un ensayo aleatorizado con pacientes de trombocitemia esencial y riesgo alto de trombosis, se comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario inferior a 600 000/mm3, con un grupo de control que no recibió tratamiento. Se encontró que la hidroxiurea fue eficaz para prevenir episodios trombóticos (4 vs. 24 %).[13][Grado de comprobación: 1iiDiv]
    • En un análisis retrospectivo de este ensayo, se encontró que los antiplaquetarios no tuvieron una influencia importante en el desenlace. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario superior a 600 000/μl luego de 3 meses de por lo menos 2 g diarios de hidroxiurea o un recuento plaquetario superior a 400 000/µl, y un recuento de glóbulos blancos inferior a 2500/µl o hemoglobina menor de 10 g/dl con cualquier dosis de hidroxiurea.[19]
  3. En un ensayo aleatorizado prospectivo con 809 pacientes realizado en el Reino Unido (UK) , se comparó la hidroxiurea más aspirina con anagrelida y aspirina.[20]
    • A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo de anagrelida resultó tener muchos más episodios trombóticos y hemorrágicos (CRI, 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI, 2,92; P = 0,01).
    • En este ensayo, no se observaron diferencias en mielodisplasia o leucemia aguda subsiguientes.[21][Grado de comprobación: 1iiD]
  4. En otro ensayo aleatorizado prospectivo también se compararon hidroxiurea y anagrelida en 259 pacientes sin tratamiento previo y de riesgo alto.[22] En este ensayo realizado en Europa central, el diagnóstico de trombocitemia esencial se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en lugar de los criterios del Polycythemia Vera Study Group utilizados en el estudio del UK. Esto significa que los pacientes con leucocitosis y diagnóstico de mielofibrosis prefibrótica temprana (ambos grupos con tasas mucho más altas de trombosis) se excluyeron del ensayo de Europa central.
Estos ensayos prospectivos aleatorizados establecen la eficacia e inocuidad del uso de hidroxiurea en pacientes de trombocitemia esencial de riesgo alto (edad >60 años + recuento plaquetario >1000 × 109/l o >1500 × 109/l). Para los pacientes diagnosticados según los estándares de la OMS (con exclusión de los pacientes de leucocitosis y mielofibrosis prefibrótica diagnosticados con biopsia de médula ósea), la anagrelida representa una alternativa terapéutica razonable. Aunque la adición de aspirina a las terapias citorreductoras, como las de hidroxiurea o anagrelida, continúa siendo polémica, en un informe anecdótico retrospectivo se indica reducción de la trombosis en pacientes mayores de 60 años.[23] A diferencia de los resultados para p. vera o mielofibrosis, ruxolitinib no fue beneficioso para los pacientes resistentes a la hidroxiurea.[24]
Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis plaquetarias antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y prevenir tromboembolias posoperatorias. Ninguno de los ensayos prospectivos o aleatorizados documenta la utilidad de este abordaje.
Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como aquellos de ≤60 años sin episodios trombóticos previos), en una revisión retrospectiva de 300 pacientes se observó el beneficio de antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos con mutaciones en JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.[25] Puede ser difícil equilibrar los riesgos y beneficios de la administración de aspirina para pacientes de riesgo bajo.[26] Al extrapolar los datos de los ensayos de p. vera, se ha indicado el uso de dosis bajas de aspirina para prevenir episodios cardiovasculares, pero no hay datos provenientes de ensayos clínicos para abordar este tema.[27,28]
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Ningún tratamiento, a menos que se presenten complicaciones, si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 años y tienen un recuento plaquetario inferior a 1500 × 109/l.
  2. Hidroxiurea.[13]
  3. Interferón-α [29-32] o interferón α pegilado.[33,34]
  4. Anagrelida.[21,35]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Passamonti F, Thiele J, Girodon F, et al.: A prognostic model to predict survival in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 120 (6): 1197-201, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al.: Disease characteristics and clinical outcome in young adults with essential thrombocythemia versus early/prefibrotic primary myelofibrosis. Blood 120 (3): 569-71, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Barbui T, Thiele J, Passamonti F, et al.: Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study. J Clin Oncol 29 (23): 3179-84, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, et al.: Incidence and risk factors for bleeding in 1104 patients with essential thrombocythemia or prefibrotic myelofibrosis diagnosed according to the 2008 WHO criteria. Leukemia 26 (4): 716-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Harrison CN, Bareford D, Butt N, et al.: Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. Br J Haematol 149 (3): 352-75, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al.: Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med 369 (25): 2379-90, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, et al.: Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 369 (25): 2391-405, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Cazzola M, Kralovics R: From Janus kinase 2 to calreticulin: the clinically relevant genomic landscape of myeloproliferative neoplasms. Blood 123 (24): 3714-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  11. Rumi E, Pietra D, Ferretti V, et al.: JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes. Blood 123 (10): 1544-51, 2014. [PUBMED Abstract]
  12. Rotunno G, Mannarelli C, Guglielmelli P, et al.: Impact of calreticulin mutations on clinical and hematological phenotype and outcome in essential thrombocythemia. Blood 123 (10): 1552-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  13. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995. [PUBMED Abstract]
  14. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012. [PUBMED Abstract]
  15. Hultcrantz M, Björkholm M, Dickman PW, et al.: Risk for Arterial and Venous Thrombosis in Patients With Myeloproliferative Neoplasms: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 168 (5): 317-325, 2018. [PUBMED Abstract]
  16. Masarova L, Verstovsek S: Therapeutic Approach to Young Patients With Low-Risk Essential Thrombocythemia: Primum Non Nocere. J Clin Oncol : JCO2018793497, 2018. [PUBMED Abstract]
  17. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  18. Godfrey AL, Campbell PJ, MacLean C, et al.: Hydroxycarbamide Plus Aspirin Versus Aspirin Alone in Patients With Essential Thrombocythemia Age 40 to 59 Years Without High-Risk Features. J Clin Oncol : JCO2018788414, 2018. [PUBMED Abstract]
  19. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007. [PUBMED Abstract]
  20. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005. [PUBMED Abstract]
  21. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004.
  22. Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, et al.: Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Blood 121 (10): 1720-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  23. Alvarez-Larrán A, Pereira A, Arellano-Rodrigo E, et al.: Cytoreduction plus low-dose aspirin versus cytoreduction alone as primary prophylaxis of thrombosis in patients with high-risk essential thrombocythaemia: an observational study. Br J Haematol 161 (6): 865-71, 2013. [PUBMED Abstract]
  24. Harrison CN, Mead AJ, Panchal A, et al.: Ruxolitinib vs best available therapy for ET intolerant or resistant to hydroxycarbamide. Blood 130 (17): 1889-1897, 2017. [PUBMED Abstract]
  25. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010. [PUBMED Abstract]
  26. Harrison C, Barbui T: Aspirin in low-risk essential thrombocythemia, not so simple after all? Leuk Res 35 (3): 286-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  27. Finazzi G: How to manage essential thrombocythemia. Leukemia 26 (5): 875-82, 2012. [PUBMED Abstract]
  28. Squizzato A, Romualdi E, Passamonti F, et al.: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev 4: CD006503, 2013. [PUBMED Abstract]
  29. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995. [PUBMED Abstract]
  30. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998. [PUBMED Abstract]
  31. Huang BT, Zeng QC, Zhao WH, et al.: Interferon α-2b gains high sustained response therapy for advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera with JAK2V617F positive mutation. Leuk Res 38 (10): 1177-83, 2014. [PUBMED Abstract]
  32. Masarova L, Patel KP, Newberry KJ, et al.: Pegylated interferon alfa-2a in patients with essential thrombocythaemia or polycythaemia vera: a post-hoc, median 83 month follow-up of an open-label, phase 2 trial. Lancet Haematol 4 (4): e165-e175, 2017. [PUBMED Abstract]
  33. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  34. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, et al.: Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a. Blood 122 (6): 893-901, 2013. [PUBMED Abstract]
  35. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992. [PUBMED Abstract]

Leucemia neutrofílica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica poco común de causa desconocida, que se caracteriza por neutrofilia sanguínea periférica (>25 × 109/l) y hepatoesplenomegalia persistentes.[1,2] La médula ósea es hipercelular. No hay displasia importante en ninguno de los linajes celulares y la fibrosis de médula ósea es poco frecuente.[1,2] Los estudios citogenéticos son normales en casi 90 % de los pacientes. En el resto de los pacientes, las anomalías cariotípicas clonales pueden incluir +8, +9, del(20q) y del(11q).[1,3-5] No hay cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR/ABL. La LNC es un trastorno que progresa lentamente y la supervivencia de los pacientes es variable: oscila entre 6 meses y más de 20 años.

Aspectos generales del tratamiento

Hasta hace pocos años, el tratamiento de la LNC se enfocaba en el control de la enfermedad más que en la cura. Cuando la enfermedad progresaba a una leucemia de más malignidad, generalmente había pocas probabilidades de obtener una remisión duradera debido a la edad avanzada de la mayoría de los pacientes así como la adquisición de múltiples anomalías citogenéticas de pronóstico precario. El trasplante alogénico de médula ósea representa una modalidad de tratamiento potencialmente curativa para el control de este trastorno.[6-8] Se notificaron resultados positivos variados con el uso de fármacos quimioterapéuticos tradicionales como la hidroxiurea y el interferón.[9]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Imbert M, Bain B, Pierre R, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 27-8.
  2. Zittoun R, Réa D, Ngoc LH, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. A study of four cases. Ann Hematol 68 (2): 55-60, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Froberg MK, Brunning RD, Dorion P, et al.: Demonstration of clonality in neutrophils using FISH in a case of chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 12 (4): 623-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Yanagisawa K, Ohminami H, Sato M, et al.: Neoplastic involvement of granulocytic lineage, not granulocytic-monocytic, monocytic, or erythrocytic lineage, in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 57 (3): 221-4, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K, et al.: Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 54 (1): 72-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Piliotis E, Kutas G, Lipton JH: Allogeneic bone marrow transplantation in the management of chronic neutrophilic leukemia. Leuk Lymphoma 43 (10): 2051-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  7. Hasle H, Olesen G, Kerndrup G, et al.: Chronic neutrophil leukaemia in adolescence and young adulthood. Br J Haematol 94 (4): 628-30, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Böhm J, Schaefer HE: Chronic neutrophilic leukaemia: 14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease. J Clin Pathol 55 (11): 862-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Elliott MA, Dewald GW, Tefferi A, et al.: Chronic neutrophilic leukemia (CNL): a clinical, pathologic and cytogenetic study. Leukemia 15 (1): 35-40, 2001. [PUBMED Abstract]

Leucemia eosinofílica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia eosinofílica crónica (LEC) es una neoplasia mieloproliferativa crónica de causa desconocida por la que la proliferación clonal de precursores eosinofílicos produce un aumento persistente de eosinófilos en la sangre, médula ósea y tejidos periféricos. En la LEC, el recuento de eosinófilos en la sangre es igual o superior a 1,5 × 109/l.[1] Para diagnosticar una LEC, deberá haber datos probatorios de clonalidad de los eosinófilos, o un aumento de los blastocitos en la sangre o la médula ósea. Sin embargo, en muchos casos es imposible probar la clonalidad de los eosinófilos; en ese caso, si no hay un aumento de blastocitos se prefiere un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático (SHI). Debido a la dificultad de distinguir la LEC del SHI, se desconoce la verdadera incidencia de estas enfermedades, aunque son poco frecuentes. En cerca de 10 % de los pacientes, se detecta eosinofilia de forma fortuita. En otros casos, los síntomas inespecíficos que se encuentran son los siguientes:[1,2]
  • Fiebre.
  • Fatiga.
  • Tos.
  • Angioedema.
  • Dolores musculares.
  • Prurito.
  • Diarrea.
No se ha identificado en la LEC ninguna anomalía citogenética o genéticomolecular específicas.
(Para obtener más información sobre los síntomas mencionados más arriba, consultar los sumarios del PDQ Sofocos y sudores nocturnos, Fatiga, Síndromes cardiopulmonares, El dolor y el cáncer, Prurito y Complicaciones gastrointestinales).

Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento óptimo de la LEC es incierto; en parte por la incidencia infrecuente de esta neoplasia mieloproliferativa crónica y lo variable de su evolución clínica, que puede oscilar entre casos de enfermedad estable durante décadas a casos que progresan rápidamente a leucemia aguda. Los informes de casos indican que las opciones de tratamiento incluyen trasplante de médula ósea e interferón-α.[3,4]
El tratamiento del SHI ha incluido lo siguiente:[5,6]
  • Corticoesteroides.
  • Fármacos quimioterapéuticos como hidroxiurea, ciclofosfamida y vincristina.
  • Interferón-α.
Los informes de casos indican respuestas sintomáticas al mesilato de imatinib en pacientes de SHI que no respondieron a las opciones convencionales.[6-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El mesilato de imatinib actúa como inhibidor de una fusión novedosa de tirosina cinasa, la tirosina cinasa de fusión FIP1L1-PDGFR α, que resulta de una deleción intersticial cromosómica.[6,9][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Se observó que el SHI con translocación de la tirosina cinasa de fusión FIP1L1-PDGFR α respondió a dosis bajas de mesilato de imatinib.[9]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Bain B, Pierre P, Imbert M, et al.: Chronic eosinophillic leukaemia and the hypereosinophillic syndrome. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 29-31.
  2. Weller PF, Bubley GJ: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 83 (10): 2759-79, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Basara N, Markova J, Schmetzer B, et al.: Chronic eosinophilic leukemia: successful treatment with an unrelated bone marrow transplantation. Leuk Lymphoma 32 (1-2): 189-93, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Yamada O, Kitahara K, Imamura K, et al.: Clinical and cytogenetic remission induced by interferon-alpha in a patient with chronic eosinophilic leukemia associated with a unique t(3;9;5) translocation. Am J Hematol 58 (2): 137-41, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Butterfield JH, Gleich GJ: Interferon-alpha treatment of six patients with the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med 121 (9): 648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Gotlib J, Cools J, Malone JM, et al.: The FIP1L1-PDGFRalpha fusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia: implications for diagnosis, classification, and management. Blood 103 (8): 2879-91, 2004. [PUBMED Abstract]
  7. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, et al.: Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 359 (9317): 1577-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Ault P, Cortes J, Koller C, et al.: Response of idiopathic hypereosinophilic syndrome to treatment with imatinib mesylate. Leuk Res 26 (9): 881-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al.: A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 348 (13): 1201-14, 2003. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (06/07/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre las neoplasias mieloproliferativas crónicas
Se añadió a Hultcrantz et al. como referencia 1.
Se revisó el texto para indicar que los investigadores trabajan en la modificación dirigida específica para esta proteína atípica así como en nuevos objetivos sobre la base de técnicas de secuenciación de nueva generación del genoma (se citó a Grinfeld et al como referencia 12).
Se añadió texto para indicar que la transformación leucémica de una neoplasia mieloproliferativa que no presenta el cromosoma Filadelfia se define por la presencia de 20 % o más mieloblastos en la sangre o la médula, no tiene un abordaje de tratamiento estándar y exhibe un pronóstico precario (se citó a Mascarenhas et al. como referencia 16). Además se añadió que el trasplante alogénico de células madres ha dado lugar a casos aislados de sobrevivientes a largo plazo, pero este abordaje no suele ser viable en pacientes de más edad con afecciones comórbidas o falta de respuesta inicial a la terapia de inducción leucémica (se citó a Alchalby et al. como referencia 17).
Leucemia mielógena crónica
Se añadió a Hultcrantz et al. como referencia 5.
Se añadió a 2017 Masarova et al. como referencia 17.
Se añadió texto para indicar que los pacientes con p. vera sin esplenomegalia, para los que el tratamiento con hidroxiurea no había dado resultado se estudiaron en un ensayo prospectivo aleatorizado de 173 pacientes; los pacientes se asignaron al azar para recibir ruxolitinib o la mejor terapia disponible. Se logró el control del hematocrito en 62 % de los pacientes que se trataron con ruxolitinib versus 19 % de los controles (se citó a Passamonti et al. como referencia 19 y un grado de comprobación científica 1iiDiv).
Mielofibrosis primaria
Se añadió a Odenike et al. como referencia 13.
Se añadió a Hultcrantz et al. como referencia 14.
Se revisó el texto para indicar que con el seguimiento adicional de ambos estudios (5 años en CONFORT-I y COMFORT-II) se observó un beneficio de supervivencia (estadísticamente significativo sólo para COMFORT-I) entre los pacientes que se trataron con ruxolitinib en comparación con los pacientes de control (se citó a Verstovsek et al. como referencia 38 y a 2016 Harrison et al. como referencia 39). Se añadió que se presentaron linfomas de células B de gran malignidad entre los pacientes que se trataron con ruxolitinib cuando se identificó una población de células B clonales preexistentes en el momento del diagnóstico junto con la mielofibrosis (se citó a Porpaczy et al. como referencia 43).
Trombocitemia esencial
Se añadió a Hultcrantz et al. como referencia 15.
Se añadió a 2018 Masarova et al. como referencia 16.
Se añadió texto para indicar que en un ensayo aleatorizado prospectivo de 382 pacientes de trombocitemia esencial con edades entre 40 y 59 años y factores de riesgo bajos se asignaron al azar para recibir aspirina sola versus hidroxiurea y aspirina; después de una mediana de seguimiento de 73 meses, no hubo diferencias en las trombosis, las hemorragias o la supervivencia, y los pacientes menores de 60 años que carecían de factores de riesgo alto no se beneficiaron con la incorporación de hidroxiurea a la aspirina (se citó a Godfrey et al. como referencia 18 y un grado de comprobación científica 1iiD).
Se añadió texto para indicar que a diferencia de los resultados para p. vera o mielofibrosis, ruxolitinib no fue beneficioso para los pacientes resistentes a la hidroxiurea (se citó a 2017 Harrison et al. como referencia 24).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas son:
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
  • Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas crónicas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/mieloproliferativas/pro/tratamiento-cronicas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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