martes, 17 de septiembre de 2019

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®) 2/7 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

En la actualidad, los patólogos usan la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) en la versión modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Clasificación Revised European-American Lymphoma modificada por la Organización Mundial de la Salud

  • Linfoma de Hodgkin clásico
    • Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
    • Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta.
    • Linfoma de Hodgkin con agotamiento linfocítico. De 10 019 pacientes sometidos a una revisión patológica central por expertos del German Hodgkin Study Group, 84 (<1 %) tenían LH clásico con agotamiento linfocítico.[3] Con frecuencia el cuadro clínico inicial de estos pacientes fue de un LH en estadio avanzado con síntomas B.
    • Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
  • Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHPLN). Este tipo de linfoma es una entidad clínico-patológica con origen en las células B que se diferencia del LH clásico.[4-6]
    El inmunofenotipo típico del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, mientras que el perfil de la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+.
Bibliografía
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  2. Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Klimm B, Franklin J, Stein H, et al.: Lymphocyte-depleted classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin study group. J Clin Oncol 29 (29): 3914-20, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Orlandi E, Lazzarino M, Brusamolino E, et al.: Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease: long-term observation reveals a continuous pattern of recurrence. Leuk Lymphoma 26 (3-4): 359-68, 1997. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes adultos con linfoma de Hodgkin (LH) incluye los siguientes procedimientos:
  • Examen físico y antecedentes.
  • Pruebas de laboratorio (incluso la velocidad de sedimentación).
  • Tomografías computarizadas del tórax y la región abdominal y pélvica, con tomografía por emisión de positrones (TEP) o sin esta.[1] Las TEP combinadas con TC son ahora las imágenes estándar para la estadificación clínica.[2]
Ya no se recomienda la laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solo cuando los resultados permitan una reducción considerable del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se necesita una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los posibles riesgos de morbilidad.[3-6]
En 5 % de los pacientes se produce compromiso de la médula ósea; este es más prevalente en presencia de síntomas B constitucionales y anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos de 2 % de los pacientes que mostraron compromiso de la médula ósea en la biopsia solo presentaron enfermedad en estadio I o II en la TEP-TC.[7] La omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes en estadio temprano según el resultado de la TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[7] Además, las lesiones esqueléticas focales detectadas mediante TEP-TC predijeron el compromiso de la médula ósea con una sensibilidad de 96,9 % (93,0–99,08 %) y una especificidad de 99,7 % (98,9–100 %).[7] Por estas razones, la biopsia de médula ósea se reemplazó con el uso de TEP-TC para la estadificación clínica del LH de diagnóstico reciente.
En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico de 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores definieron la enfermedad masiva como una masa ganglionar que mide 10 cm o más en su mayor dimensión.[8] Otros investigadores utilizan una medida del ancho máximo de la masa mediastínica dividida por el diámetro intratorácico máximo.[9]

Sistema de estadificación en subtipos

Clasificación de Lugano

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) adoptó la clasificación de Lugano para evaluar y estadificar el linfoma.[10] El sistema de clasificación de Lugano reemplaza el sistema de clasificación de Ann Arbor, que se adoptó en 1971 durante la conferencia de Ann Arbor,[11] con algunas modificaciones que se introdujeron 18 años después en la reunión de Cotswolds.[1]
Cuadro 1. Clasificación de Lugano para el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkina
EstadioDescripción del estadioImagen
LCR = líquido cefalorraquídeo; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin; TC = tomografía computarizada.
aHodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 937–58.
bEs posible que el estadio II con masa tumoral voluminosa antes se considerara un estadio temprano o avanzado de acuerdo con las características histológicas del linfoma y los factores pronósticos.
cLa definición de una masa tumoral voluminosa varía de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En la clasificación de Lugano, la masa tumoral voluminosa en el linfoma de Hodgkin se define como una masa que mide más de un tercio del diámetro torácico en la TC del tórax, o una masa que mide >10 cm. Las definiciones recomendadas para la masa tumoral voluminosa en el LNH varían de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En el linfoma folicular, se sugirió la medida de 6 cm a partir de la validación del Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2. En el LDCBG, se han usado límites que oscilan entre 5 y 10 cm, si bien se recomienda el límite de 10 cm.
Estadio limitado
ICompromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo).
AMPLIARLinfoma en estadio I en adultos. En la imagen se observa cáncer en 1 grupo de ganglios linfáticos y en el bazo. También se observan el anillo de Waldeyer y el timo. En una ampliación, se muestran un ganglio linfático, un vaso linfático, una arteria y una vena. Se observan células cancerosas en el ganglio linfático.
IECompromiso de 1 solo sitio extralinfático sin compromiso ganglionar (infrecuente en el linfoma de Hodgkin). 
IICompromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
AMPLIARLinfoma en estadio II en adultos. En la imagen se observa cáncer en 2 grupos de ganglios linfáticos encima del diafragma y en 2 grupos de ganglios linfáticos debajo del diafragma. En un recuadro, se muestran un ganglio linfático, un vaso linfático, una arteria y una vena. Se observan células cancerosas en el ganglio linfático.
IIEDiseminación contigua extralinfática desde un sitio ganglionar, con compromiso de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, o sin esta.
AMPLIARLinfoma en estadio IIE en adultos. En la imagen se observa cáncer que se diseminó desde un grupo de ganglios linfáticos hasta un área cercana. También se muestran un pulmón y el diafragma. En una ampliación, se muestran un ganglio linfático, un vaso linfático, una arteria y una vena. Se observan células cancerosas en el ganglio linfático.
II con masa voluminosabEstadio II con una gran masa tumoral.c 
Estadio avanzado
IIICompromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma; ganglios supradiafragmáticos y compromiso esplénico.
AMPLIARLinfoma en estadio III en adultos. En la imagen se observan el lado derecho y el lado izquierdo del cuerpo. En el lado derecho del cuerpo, se muestra cáncer en grupos de ganglios linfáticos encima y debajo del diafragma. En el lado izquierdo del cuerpo, se muestra cáncer en un grupo de ganglios linfáticos encima del diafragma y en el bazo.
IVCompromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos con compromiso ganglionar relacionado o sin este; compromiso de órgano extralinfático no contiguo con enfermedad ganglionar en estadio II; o compromiso de cualquier órgano extralinfático con enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier compromiso del LCR, la médula ósea y el hígado, o la presencia de lesiones pulmonares múltiples (diferentes a las lesiones por diseminación directa en una enfermedad en estadio IIE).
AMPLIARLinfoma en estadio IV en adultos. En la imagen se observan cuatro paneles: a) en el panel superior izquierdo, se observa cáncer en el hígado; b) en el panel superior derecho, se observa cáncer en el pulmón izquierdo y en 2 grupos de ganglios linfáticos debajo del diafragma; c) en el panel inferior izquierdo, se observa cáncer en el pulmón izquierdo y en grupos de ganglios linfáticos encima y debajo del diafragma; d) en el panel inferior derecho, se observa cáncer en ambos pulmones, el hígado y, en un recuadro, cáncer en la médula ósea. También se muestran, cáncer primario en los ganglios linfáticos y en un recuadro, el encéfalo y el líquido cefalorraquídeo (en azul).
Nota: Se utiliza la designación A o B junto con el grupo de estadio para el linfoma de Hodgkin. Ya no se utiliza la designación A o B para el LNH.
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares malignas surgen o se diseminan a tejidos separados de los conglomerados linfáticos principales pero cercanos a estos. El estadio IV se refiere a la enfermedad con diseminación difusa en un sitio extraganglionar, como el hígado. Si el compromiso de uno o más sitios extralinfáticos se documentó mediante estudio patológico, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).
Cuadro 2. Notación para la identificación de sitios
N = gangliosH = hígadoL = pulmónM = médula ósea
S = bazoP = pleuraO = huesoD = piel

Grupos pronósticos

Múltiples investigadores en muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de estadificación clínica que divide a los pacientes en tres grupos principales que también resultan útiles para el médico:[12]
  • Temprano favorable.
  • Temprano desfavorable.
  • Avanzado.
La asignación al grupo depende de los siguientes aspectos:
  • Si el paciente tiene una enfermedad temprana o avanzada.
  • El tipo y el número de factores de pronóstico adverso.
Factores de pronóstico adverso para la enfermedad en estadio temprano:
Grupo temprano favorable: estadio clínico I o II, sin ninguno de los factores pronósticos citados antes.
Grupo temprano desfavorable: estadio clínico I o II, con uno o más de los factores pronósticos citados antes.
Factores de pronóstico adverso para el estadio avanzado:
En el International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease se formuló el International Prognostic Index para los pacientes con LH en estadio avanzado, este puntaje pronóstico se obtiene a partir de los siguientes 7 factores de pronóstico adverso:[13]
  • Concentración de albúmina inferior a 4,0 g/dl.
  • Concentración de hemoglobina inferior a 10,5 g/dl.
  • Sexo masculino.
  • Edad mayor de 45 años.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de leucocitos de 15 000/mm3 o más alto.
  • Recuento absoluto de linfocitos inferior a 600/mm3 o recuento de linfocitos superior a 8 % del recuento leucocitario total.
Grupo avanzado: estadio clínico III o IV con un máximo de 3 de los factores de riesgo adverso citados antes. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen una probabilidad de 60 a 80 % de que su enfermedad no progrese 5 años después de someterse a quimioterapia de primera línea.[13][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Bibliografía
  1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, et al.: PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood 127 (12): 1531-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992. [PUBMED Abstract]
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  5. Mauch P, Larson D, Osteen R, et al.: Prognostic factors for positive surgical staging in patients with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 8 (2): 257-65, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994. [PUBMED Abstract]
  7. Adams HJ, Kwee TC, de Keizer B, et al.: Systematic review and meta-analysis on the diagnostic performance of FDG-PET/CT in detecting bone marrow involvement in newly diagnosed Hodgkin lymphoma: is bone marrow biopsy still necessary? Ann Oncol 25 (5): 921-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  9. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978. [PUBMED Abstract]
  10. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 937–58.
  11. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971. [PUBMED Abstract]
  12. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos

Después de la estadificación inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad temprana favorable o enfermedad temprana desfavorable se tratan con quimioterapia de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) y radiación dirigida al campo comprometido o sin esta, o radiación ganglionar.
Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se tratan en primer lugar con quimioterapia sola, aunque a veces se administra después radioterapia para la enfermedad con gran masa tumoral inicial (masa mediastínica que mide ≥10 cm) o para la adenopatía residual (>2,5 cm) que muestran compromiso en una tomografía por emisión de positrones (TEP) tomada después de la quimioterapia.[1] Hay variaciones regionales en las preferencias por el régimen de tratamiento y su método de administración, así como los riesgos relativos.
Es posible que los pacientes de LH mayores de 60 años presenten más morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; en ocasiones, es difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[2,3] Se han propuesto otras tratamientos para los pacientes de edad avanzada que están muy débiles para resistir los regímenes convencionales, pero no se han realizado ensayos aleatorizados sobre estos regímenes.[4] Se administró brentuximab a 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario y no se podían someter a quimioterapia. Se notificó una tasa de respuesta general de 92 % y una tasa de remisión completa de 73 %.[5][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Brentuximab se combina con dacarbazina [6] o se administra de manera secuencial con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina (AVD) [7]; con estas opciones se notifican perfiles de toxicidad aceptables en la población de edad avanzada. En una revisión retrospectiva de 287 pacientes de 60 años o más con LH en estadio temprano favorable que participaron en dos ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG) (HD10 y HD13), se observó aumento de la toxicidad pulmonar causada por bleomicina cuando la exposición a bleomicina fue superior a 2 ciclos.[8]
Cuadro 3. Opciones de tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin en adultos
Grupo pronósticoOpciones de tratamiento estándar
Linfoma de Hodgkin clásico temprano favorableQuimioterapia con radioterapia o sin esta
Linfoma de Hodgkin clásico temprano desfavorableQuimioterapia con radioterapia o sin esta
Linfoma de Hodgkin clásico avanzadoQuimioterapia
Linfoma de Hodgkin clásico recidivante en adultosBrentuximab
Quimioterapia con trasplante de células madre
Nivolumab o pembrolizumab
Quimioterapia combinada
Radioterapia
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodularRadioterapia
Quimioterapia
Rituximab
Linfoma de Hodgkin durante el embarazoConducta expectante
Radioterapia
Quimioterapia

Quimioterapia

En el Cuadro 4 se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para el tratamiento del LH.
Cuadro 4. Regímenes de quimioterapia utilizados para el tratamiento del linfoma de Hodgkin
Nombre de la combinaciónFármacos incluidosGrupo pronóstico
ABVDDoxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazinaClásico temprano favorable
Clásico temprano desfavorable
AVDDoxorrubicina, vinblastina y dacarbazinaClásico temprano favorable
Clásico avanzado
BEACOPPBleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisonaClásico temprano desfavorable
Clásico avanzado
GVDGemcitabina, vinorelbina y doxorrubicina liposomalClásico recidivante
ICEIfosfamida, carboplatino y etopósidoClásico recidivante
MOPPMecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisonaClásico avanzado

Radioterapia

La radioterapia sola casi nunca se usa para tratar a pacientes con LH clásico temprano favorable de diagnóstico reciente. En el LH en adultos, la dosis apropiada de radiación sola es de 25 a 30 Gy dirigida a los sitios sin compromiso clínico y de 35 a 44 Gy dirigida a las regiones de compromiso ganglionar inicial.[9-12] Es posible considerar el uso de dosis reducidas de radiación dirigidas al órgano en riesgo cuando la radiación mediastínica abarca el lado izquierdo del corazón o se sabe que aumentará el riesgo de cáncer de mama en mujeres jóvenes.[13] Cuando la radioterapia se usa como modalidad única de tratamiento, primero se dirige al cuello, el tórax y la axila (campo de manto) y luego se dirige al campo abdominal para tratar los ganglios paraaórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen la radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraaórticos se tratan como un campo único llamado Y invertida.[9-12]
Bibliografía
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  6. Friedberg JW, Forero-Torres A, Bordoni RE, et al.: Frontline brentuximab vedotin in combination with dacarbazine or bendamustine in patients aged ≥60 years with HL. Blood 130 (26): 2829-2837, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Evens AM, Advani RH, Helenowski IB, et al.: Multicenter Phase II Study of Sequential Brentuximab Vedotin and Doxorubicin, Vinblastine, and Dacarbazine Chemotherapy for Older Patients With Untreated Classical Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 36 (30): 3015-3022, 2018. [PUBMED Abstract]
  8. Böll B, Goergen H, Behringer K, et al.: Bleomycin in older early-stage favorable Hodgkin lymphoma patients: analysis of the German Hodgkin Study Group (GHSG) HD10 and HD13 trials. Blood 127 (18): 2189-92, 2016. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) temprano favorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II, y no tienen ninguno de los siguientes factores de pronóstico adverso:
  • Síntomas B (fiebre sin causa aparente de ≥38 °C, sudores nocturnos copiosos, pérdida de ≥10 % del peso corporal sin causa aparente en los 6 meses previos).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más sitios de compromiso ganglionar.
  • Velocidad de sedimentación de 50 mm/h o más.

Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable

Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable son las siguientes:
  1. Quimioterapia, con radioterapia o sin esta.

Quimioterapia con radioterapia o sin esta

Las opciones de tratamiento son las siguientes:
  • Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante 3 a 6 ciclos.[1]
  • ABVD durante 2 a 4 ciclos, radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) (20 o 30 Gy).
  • En determinadas circunstancias, se usa radioterapia sola (como para un paciente de edad avanzada con contraindicaciones absolutas para la administración de quimioterapia).[2,3]
Tradicionalmente, el tratamiento primario de los pacientes con LH clásico temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación.
La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos (sobre todo, en pulmón, mama, tubo digestivo y tejido conjuntivo) y enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes de riesgo bajo, quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[4-8] Los ensayos clínicos se han enfocado en regímenes de quimioterapia y RTCC o quimioterapia sola.[1]
Datos probatorios (quimioterapia o radioterapia):
Para los pacientes de LH clásico temprano favorable, en los siguientes 4 ensayos se estableció el régimen ABVD solo durante 4 ciclos, o el régimen ABVD durante 2 ciclos con 20 Gy de RTCC.
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada con 123 pacientes de LH clásico temprano favorable, se comparó la administración de ABVD durante 4 a 6 ciclos y la radiación ganglionar subtotal.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, no se observaron diferencias en la supervivencia sin complicaciones (89 vs. 86 %; P = 0,64) ni en la supervivencia general (SG) (98 vs. 98 %; P = 0,95).
  2. En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano, se comparó la administración de 4 meses de ABVD seguida de RTCC y 4 meses de ABVD seguida de radioterapia de campo extendido (RTCE).[10][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En los resultados se observaron semejanzas en la SG y la supervivencia sin progresión de la enfermedad después de una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de la RTCC versus la RTCE.
  3. En el German Hodgkin Study Group (GHSG), se asignó al azar a 1190 pacientes de LH temprano favorable a uno de los siguientes grupos:[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • 2 ciclos de ABVD y 30 Gy de RTCC.
    • 2 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.
    • 4 ciclos de ABVD y 30 Gy de RTCC.
    • 4 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.
    Se observaron los siguientes resultados en el ensayo HD10:
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 8,2 años, no se observaron diferencias (cociente de riesgos instantáneos, 1,0; IC 95 %, 0,6–1,5) en la supervivencia sin progresión de la enfermedad (SSP) a 10 años (87 %) o la SG (94 %) de los 4 grupos.
  4. En un estudio de seguimiento de GHSG con 1502 pacientes de LH temprano favorable que recibieron 30 Gy de radioterapia, se compararon versiones modificadas de ABVD con eliminación de dacarbazina, eliminación de bleomicina o eliminación de ambos fármacos.[13]
    • Después de 5 años, el período sin fracaso terapéutico fue significativamente más precario cuando se eliminó la dacarbazina, la bleomicina o ambos fármacos.
    • En este ensayo se indica que ABVD sigue siendo el régimen de quimioterapia estándar.
En otros ensayos se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el LH temprano favorable.
  1. En dos ensayos prospectivos aleatorizados de 1739 pacientes con enfermedad en estadio temprano, se investigó el uso de TEP con tomografía computarizada (TEP-TC) para modificar el tratamiento.[14,15]
    • En los pacientes con LH temprano favorable que obtienen un resultado negativo en la TEP-TC (Deauville 1 o 2) después de 2 o 3 ciclos de ABVD, se puede omitir la radioterapia sin reducciones significativas en la SSP o la SG.[14,15][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • En uno de los estudios se administró ABVD durante 3 ciclos (6 dosis) (RAPID [NCT00943423]) [15] y en el otro estudio se administró durante 4 ciclos (8 dosis) (EORTC H10F [NCT00433433]) [14], en ambos casos se administraron sin radioterapia.
    • En ninguno de los estudios se usó una asignación aleatorizada al tratamiento cuando los pacientes obtenían un resultado positivo en una TEP-TC intermedia (Deauville 3, 4 o 5) después de 2 o 3 ciclos de ABVD porque esto se produjo en solo 15 a 25 % de los pacientes. En uno de los estudios se añadió un ciclo adicional de ABVD y 30 Gy de RTCC (RAPID),[15] mientras que en el otro estudio (EORTC H10F) se cambió a una terapia intensificada con bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP) durante 2 ciclos además de 30 Gy de radioterapia dirigida al compromiso ganglionar.[14]
También se estudió a pacientes de más edad con LH temprano favorable.
  1. En una revisión retrospectiva de toxicidad pulmonar en los ensayos HD10 y HD13, se analizaron datos de 287 pacientes mayores de 60 años con enfermedad temprana favorable y se observaron los siguientes resultados:[16]
    • 2 ciclos de ABVD y RTCC (137 pacientes): 2 % de toxicidad pulmonar.
    • 2 ciclos de AVD (sin bleomicina) y RTCC (82 pacientes): 2 % de toxicidad pulmonar.
    • 4 ciclos de ABVD y RTCC (68 pacientes): 10 % de toxicidad pulmonar.
Para los pacientes de más edad (>60 años) con enfermedad temprana favorable, se puede omitir la bleomicina para evitar la toxicidad pulmonar cuando se necesiten más de 2 ciclos de ABVD.
En resumen:
  • Se recomienda el uso de 3 o 4 ciclos de ABVD solo para pacientes de LH clásico temprano favorable cuando se obtiene un resultado negativo en la TEP-TC intermedia después de 2 o 3 ciclos de quimioterapia.[17] Estos pacientes además tienen una probabilidad baja de recaída, por lo tanto, no se recomienda el uso de TC durante el seguimiento.
  • Cuando se observa positividad en una TEP-TC intermedia, se recomienda el uso de ciclos adicionales de ABVD y radioterapia dirigida al compromiso ganglionar.
  • En los pacientes de LH clásico temprano favorable también se puede utilizar un abordaje de modalidad combinada con 2 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.[17] En este caso, una TEP-TC es suficiente para evaluar la respuesta después de finalizar el tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
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  2. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
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