sábado, 21 de septiembre de 2019

Tratamiento del sarcoma de Ewing (PDQ®) 3/7 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del sarcoma de Ewing (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del sarcoma de Ewing (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información sobre los estadios del sarcoma de Ewing

Los estudios de estadificación pretratamiento son los siguientes:
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • Tomografía computarizada (TC) del sitio primario y el tórax.
  • Tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) o TEP-TC con 18F-FDG.
  • Gammagrafía ósea.
  • Aspiración de médula ósea y biopsia.
Para pacientes con diagnóstico confirmado de sarcoma de Ewing, los estudios de estadificación previos al tratamiento son IRM o TC según el sitio primario. A pesar del hecho de que tanto la TC como las IRM son equivalentes en términos de estadificación, el uso de ambas modalidades de imaginología puede ayudar a planificar la radioterapia.[1] Es posible que las IRM de todo el cuerpo proporcionen información adicional que altere la planificación del tratamiento.[2] Los estudios adicionales de estadificación previa al tratamiento incluyen gammagrafía ósea y TC del tórax. En algunos estudios, la determinación del volumen tumoral previo al tratamiento es una variable importante.
Aunque la TEP con 18F-FDG o la TEP-TC con 18F-FDG son modalidades opcionales de estadificación, estas demostraron sensibilidad y especificidad altas para el sarcoma de Ewing y pueden proporcionar información adicional que altera la planificación del tratamiento. En un estudio institucional, la TEP con 18F-FDG exhibió una correlación muy alta con la gammagrafía ósea; los investigadores indicaron que aquella podría reemplazar la gammagrafía ósea en el período inicial de la evaluación del grado de la enfermedad.[3] Esta conclusión se confirmó en una revisión retrospectiva de una sola institución.[4] La TEP-TC con 18F-FDG es más precisa que la TEP sola con 18F-FDG para el sarcoma de Ewing.[5-7]
La aspiración y biopsia de la médula ósea se consideró el estándar de atención del sarcoma de Ewing. Sin embargo, en dos estudios retrospectivos se observó que, para los pacientes (N = 141) que se evaluaron mediante gammagrafía ósea o TEP y TC del pulmón sin pruebas de metástasis, los resultados de las aspiraciones y biopsias de médula ósea fueron negativos en cada caso.[3,8] En una revisión retrospectiva de 504 pacientes con sarcoma de Ewing de una sola institución, se identificó a 12 pacientes con metástasis en la médula ósea.[9] Se encontró a solo 1 paciente con compromiso de la médula ósea sin otros sitios de enfermedad metastásica que corresponde a una incidencia de 1 por 367 pacientes (0,3 %) con enfermedad clínicamente localizada. En este momento, se cuestiona el uso rutinario de aspiraciones y biopsias de médula ósea para pacientes sin metástasis óseas.
En el caso del sarcoma de Ewing, el tumor se define como localizado cuando, mediante técnicas clínicas y de imaginología, no hay diseminación más allá del sitio primario o no hay compromiso de ganglios linfáticos regionales. Se puede presentar una extensión continua en el tejido blando adyacente. Si existiera duda sobre el compromiso de los ganglios linfáticos regionales, se indica una confirmación patológica.
Bibliografía
  1. Meyer JS, Nadel HR, Marina N, et al.: Imaging guidelines for children with Ewing sarcoma and osteosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Bone Tumor Committee. Pediatr Blood Cancer 51 (2): 163-70, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Mentzel HJ, Kentouche K, Sauner D, et al.: Comparison of whole-body STIR-MRI and 99mTc-methylene-diphosphonate scintigraphy in children with suspected multifocal bone lesions. Eur Radiol 14 (12): 2297-302, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Newman EN, Jones RL, Hawkins DS: An evaluation of [F-18]-fluorodeoxy-D-glucose positron emission tomography, bone scan, and bone marrow aspiration/biopsy as staging investigations in Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1113-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Ulaner GA, Magnan H, Healey JH, et al.: Is methylene diphosphonate bone scan necessary for initial staging of Ewing sarcoma if 18F-FDG PET/CT is performed? AJR Am J Roentgenol 202 (4): 859-67, 2014. [PUBMED Abstract]
  5. Völker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Gerth HU, Juergens KU, Dirksen U, et al.: Significant benefit of multimodal imaging: PET/CT compared with PET alone in staging and follow-up of patients with Ewing tumors. J Nucl Med 48 (12): 1932-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Treglia G, Salsano M, Stefanelli A, et al.: Diagnostic accuracy of ¹⁸F-FDG-PET and PET/CT in patients with Ewing sarcoma family tumours: a systematic review and a meta-analysis. Skeletal Radiol 41 (3): 249-56, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Kopp LM, Hu C, Rozo B, et al.: Utility of bone marrow aspiration and biopsy in initial staging of Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer 62 (1): 12-5, 2015. [PUBMED Abstract]
  9. Cesari M, Righi A, Colangeli M, et al.: Bone marrow biopsy in the initial staging of Ewing sarcoma: Experience from a single institution. Pediatr Blood Cancer 66 (6): e27653, 2019. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de Ewing

Es importante que los pacientes sean evaluados por especialistas en las disciplinas correspondientes (por ejemplo, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos especializados en cirugía u ortopedia, y radioncólogos) tan pronto como sea posible.
Se deben obtener estudios de imaginología adecuados del sitio antes de la biopsia. Para asegurar que la incisión se realice en un lugar adecuado, el cirujano u oncólogo ortopedista que llevará a cabo la cirugía definitiva participa en la decisión sobre la ubicación de la incisión para la biopsia. Esto es de particular importancia, si se considera que la lesión se puede extirpar totalmente, o si se puede intentar realizar un procedimiento para salvar el miembro. Con tanta frecuencia como sea posible, la biopsia debe proceder del tejido blando para evitar el aumento del riesgo de fractura.[1] Se debe consultar con el patólogo antes de la biopsia o la cirugía para asegurar que la incisión no comprometa el campo de la radiación y que se extraigan muestras suficientes de tejido. Toda vez que sea posible, es importante obtener tejido fresco para los estudios citogenéticos y de patología molecular. Una segunda opción es realizar una biopsia con aguja en la medida en que se obtenga tejido adecuado para las pruebas de biología molecular y citogenética.[2]
En el Cuadro 3 se describen las opciones de tratamiento del sarcoma de Ewing localizado, metastásico y recidivante.
Cuadro 3. Opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing
Grupo de tratamientoOpciones de tratamiento estándar
Sarcoma de Ewing localizadoQuimioterapia
Medidas de control local:
 Cirugía
 Radioterapia
 Quimioterapia de dosis altas y rescate autógeno de células madre
Sarcoma de Ewing metastásicoQuimioterapia
Cirugía
Radioterapia
Sarcoma de Ewing recidivanteQuimioterapia (no se considera un tratamiento estándar)
Radioterapia (no se considera un tratamiento estándar)
Quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre (no se considera un tratamiento estándar)
Otras terapias (no se consideran tratamientos estándar)
Para el tratamiento exitoso del sarcoma de Ewing es indispensable la quimioterapia sistémica [3-9] junto con cirugía o radioterapia para el control local del tumor.[10-14] En general, los pacientes reciben quimioterapia antes de que se pongan en práctica medidas de control local. En los pacientes sometidos a cirugía, se consideran los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica para planificar el tratamiento posoperatorio. Los pacientes con enfermedad metastásica presentan a menudo una buena reacción inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o recidiva después.[15-19] Los pacientes cuyo sitio único de metástasis es el pulmón tienen mejor pronóstico que aquellos con metástasis óseas o en la médula ósea. Puede ser un aspecto importante el control local adecuado de los sitios metastásicos; en particular, las metástasis óseas.[20]

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing

La quimioterapia multifarmacológica para el sarcoma de Ewing siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida y etopósido. En la mayoría de los protocolos, también se usa ciclofosfamida y en algunos también se incorpora dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre ciclos difieren de forma marcada entre protocolos. En un ensayo del European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma (EICESS), se indicó que 1,2 g de ciclofosfamida produjeron una supervivencia sin complicaciones (SSC) similar a 6 g de ifosfamida en pacientes con enfermedad de riego bajo, y se identificó una tendencia hacia una mejor SSC para pacientes de sarcoma de Ewing localizado y enfermedad de riesgo alto cuando el tratamiento incluyó etopósido (GER-GPOH-EICESS-92 [NCT00002516]).[21][Grado de comprobación: 1iiA]
En los protocolos de los Estados Unidos, por lo general se alternan ciclos de vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina con ciclos de ifosfamida/etopósido,[7] mientras que, en los protocolos europeos, se suelen combinar vincristina, doxorrubicina y un alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento.[9] La duración de la quimioterapia primaria varía entre 6 meses y cerca de 1 año.
Datos probatorios (quimioterapia):
  1. Un consorcio internacional de países europeos condujo el ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (NCT00020566) entre 2000 y 2010.[22][Grado de comprobación: 1iiA] Todos los pacientes recibieron terapia de inducción con seis ciclos de vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (VIDE), seguido de control local y, luego, un ciclo de vincristina, dactinomicina e ifosfamida (VAI). Los pacientes que se clasificaron como de riesgo estándar se trataron con radioterapia sola como tratamiento local si presentaban enfermedad localizada y una buena reacción histológica a la terapia, o tenían tumores localizados de menos de 200 ml de volumen en el momento de la presentación inicial. Los pacientes de riesgo estándar (n = 856) se asignaron al azar para recibir terapia de mantenimiento con siete ciclos de vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) o VAI.
    • No hubo una diferencia significativa en la SSC o la supervivencia general (SG) entre el grupo de VAC y el grupo de VAI.
    • La SSC a 3 años para esta población de riesgo bajo fue de 77 %.
    • La toxicidad renal aguda fue más baja en el grupo de VAC que en el de VAI, pero el desenlace a largo plazo del funcionamiento renal y los análisis de fertilidad aún están pendientes.
    • Es difícil comparar este resultado con el de otras series grandes porque en la población del estudio se excluyó a los pacientes con reacción precaria a la terapia inicial o aquellos con tumores de más de 200 ml de volumen que recibieron la terapia de control local con radioterapia sola. Todas las otras series publicadas notifican resultados de todos los pacientes sin metástasis clínicamente detectables en el cuadro clínico inicial; por lo tanto, en estas otras series, se incluyeron pacientes con respuesta precaria y tumores primarios más grandes tratados con radioterapia sola, los cuales se excluyeron del estudio EURO-Ewing-INTERGRUPO-EE99.
  2. En un estudio del Children’s Oncology Group (COG) (COG-AEWS0031 [NCT00006734]), los pacientes sin metástasis se asignaron al azar para recibir ciclos de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina alternados con ciclos de ifosfamida y etopósido en intervalos de 2 o 3 semanas.[23]
    • La administración de ciclos de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina alternados con ciclos de ifosfamida y etopósido en intervalos de 2 semanas, produjo una SSC superior (SSC a 5 años, 73 %) que la administración de ciclos alternados en intervalos de 3 semanas (SSC a 5 años, 65 %).
  3. El Brazilian Cooperative Study Group llevó a cabo un ensayo multinstitucional en el que se incorporó carboplatino en un régimen intensivo adaptado al riesgo administrado a 175 niños con sarcoma de Ewing localizado o metastásico.[24][Grado de comprobación: 2Dii]
    • Los investigadores encontraron un aumento importante de toxicidad sin una mejora del resultado con la adición de carboplatino.
  4. El COG llevó a cabo un estudio piloto de adición de ciclos de ciclofosfamida y topotecán a los ciclos de ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina e ifosfamida/etopósido administrados en un programa de intervalos cortos (intervalos de 2 semanas en lugar de 3 semanas).[25][Grado de comprobación: 2Di]
    • El tratamiento se toleró bien y la SSC a 5 años de 35 pacientes fue de 80 %. Este estudio piloto se convirtió en el grupo experimental del COG-AEWS1031 (NCT01231906).

Control local (cirugía y radioterapia) del sarcoma de Ewing

En los enfoques de tratamiento para el sarcoma de Ewing, se realizan reajustes de la intensidad de la terapia con el fin de aumentar al máximo el control local mientras se reduce al mínimo la morbilidad.
La cirugía es la forma de control local más comúnmente utilizada.[26] La radioterapia es otra modalidad efectiva para lograr el control local en casos en los que la morbilidad funcional o cosmética que puede producir la cirugía se considera demasiado alta según los cirujanos oncólogos con experiencia. Sin embargo, en el caso del esqueleto inmaduro, la radioterapia puede causar posteriormente deformidades que a veces son más mórbidas que las causadas por una cirugía. Cuando la resección quirúrgica completa no permite obtener márgenes patológicamente negativos, se indica radioterapia posoperatoria. Es necesario un planteamiento multidisciplinario entre el radioncólogo experimentado y el cirujano para determinar las mejores opciones de tratamiento para el control local de un caso determinado. Para algunas lesiones con resecabilidad limítrofe, se puede utilizar un enfoque combinado de radioterapia preoperatoria seguida de resección.
No hay ensayos aleatorizados en los que se compare directamente la cirugía con la radioterapia; sus funciones relativas siguen siendo polémicas. Aunque en series retrospectivas institucionales se indica control local y supervivencia superiores de la cirugía que de la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección. En un análisis en el que se utilizó un puntaje de predisposición para ajustar las características clínicas que pueden influir en la preferencia por cirugía sola, radiación sola o cirugía combinada con radiación, se demostró que se logra una SSC similar con cada modalidad de tratamiento local luego del ajuste por predisposición.[26] Los datos de pacientes con sarcoma de Ewing pélvico primario de un ensayo intergrupal norteamericano mostraron que no hay diferencia en el control local o la supervivencia con base en la modalidad de control local (cirugía sola, radiación o cirugía con radiación).[27]
Para los pacientes que se someten a resección macroscópica completa y que tienen enfermedad residual microscópica, se indica el uso de una dosis de radioterapia de 50,4 Gy; para pacientes tratados principalmente con radioterapia, la dosis de radiación es de 55,8 Gy (45 Gy dirigidos al volumen inicial del tumor y 10,8 Gy adicionales dirigidos al volumen posterior a la quimioterapia).[13,28]
Datos probatorios (radioterapia posoperatoria):
  1. Los investigadores del St. Jude Children’s Research Hospital informaron sobre 39 pacientes de sarcoma de Ewing localizado que recibieron tanto cirugía como radiación.[13]
    • El fracaso local en los pacientes con márgenes positivos fue de 17 % y la SG de 71 %. El fracaso local en los pacientes con márgenes negativos fue de 5 % y la SG fue de 94 %.
  2. En un estudio retrospectivo italiano numeroso, 45 Gy de radioterapia adyuvante para pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar el control local ni la supervivencia sin enfermedad (SSE).[14] Estos investigadores concluyeron que para los pacientes en los que se anticipa que la cirugía será subóptima se debe sopesar la radioterapia definitiva o recibir una dosis completa de radioterapia.
  3. En el estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (NCT00020566) se notificaron los desenlaces de 599 pacientes que presentaron al inicio enfermedad localizada y se sometieron a resección quirúrgica después de la quimioterapia inicial con por lo menos 90 % de necrosis del tumor primario.[28][Grado de comprobación: 3iiDi] En el protocolo se recomendó la radioterapia posoperatoria para los pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados, tumores primarios vertebrales o tumores torácicos con derrame pleural, pero la decisión de usar la radioterapia posoperatoria la tomó el investigador de cada institución.
    • Los pacientes sometidos a radioterapia posoperatoria (n = 142) presentaron menor riesgo de fracaso que los pacientes que no recibieron radioterapia posoperatoria, aún después del control de los factores de pronóstico conocidos, como la edad, el sexo, el sitio del tumor, la respuesta clínica, la calidad de la resección y la necrosis histológica. La mayoría de las mejoras se observaron en la disminución del riesgo de recidiva local. La mejoría fue más alta para los pacientes con tumores grandes (>200 ml) y quienes se consideró que tenían 100 % de necrosis en comparación con los pacientes para los que se calculó una necrosis de entre 90 a 100 %.
    • Hubo una interacción clara entre la terapia sistémica y las modalidades de control local para el control local y la SSE. El régimen de inducción empleado en el estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 es menos intenso que el régimen de inducción que se usa en los protocolos contemporáneos del COG, por lo tanto, no es apropiado extrapolar los resultados del estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 a otros regímenes de quimioterapia sistémica.

Tumores torácicos primarios

Datos probatorios (cirugía):
  1. Se notificaron el tratamiento y los desenlaces de 62 pacientes con sarcoma de Ewing torácico en los ensayos del Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe CWS-81, -86, -91, -96 y -2002P.[29]
    • La tasa de SG a 5 años fue de 58,7 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 52,7–64,7%) y la tasa de SSC fue de 52,8 % (IC 95 %, 46,8–58,8 %).
    • Los pacientes con localización intratorácica del tumor (n = 24) tuvieron un desenlace más precario (SSC, 37,5 % [IC 95 %, 27,5–37,5 %]) que los pacientes con tumores en la pared torácica (n = 38; SSC, 62,3 % [IC 95 %, 54,3–70,3 %]; P = 0,008).
    • Los pacientes de 10 años y menos (n = 38) tuvieron mejor supervivencia (SSC, 65,7 % [IC 95 %, 57,7–73,7 %]) que los pacientes mayores de 10 años (SSC, 31,3 % [IC 95 %, 21,3–41,3 %]; P = 0,01).
    • El tamaño del tumor de 5 cm o menos (n = 15) se relacionó de modo significativo con mejor supervivencia (SSC, 93,3 % [IC 95 %, 87,3–99,3 %]) en comparación con un tumor de más de 5 cm (n = 47; SSC, 40 % [IC 95 %, 33–47 %]; P = 0,002).
    • Se realizaron resecciones primarias en 36 pacientes, de las que 75 % fueron incompletas; esto resultó en una SSC inferior (P = 0,006).
    • Se realizaron 22 resecciones secundarias completas en 22 de 40 pacientes.
En resumen, se escoge la cirugía como tratamiento local definitivo para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada para pacientes con enfermedad irresecable o aquellos que experimentarían un compromiso funcional o cosmético con la cirugía definitiva. Es necesario medir la posibilidad de deterioro funcional o cosmético en contraste con la posibilidad de segundos tumores en el campo de radiación. Se debe considerar la radioterapia adyuvante para los pacientes con enfermedad residual microscópica o márgenes inadecuados.
Cuando la evaluación preoperatoria indicó una probabilidad alta de que los márgenes quirúrgicos serán estrechos o positivos, la radioterapia preoperatoria logra la reducción tumoral y permite un resecado quirúrgico con márgenes limpios.[30]

Quimioterapia de dosis altas con apoyo de células madre para el sarcoma de Ewing

Para los pacientes con riesgo alto de recaída sometidos a tratamientos convencionales, ciertos investigadores utilizaron quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) como tratamiento de consolidación, con el fin de mejorar el desenlace.[19,31-43]
Datos probatorios (terapia de dosis altas con apoyo de células madre):
  1. En un estudio prospectivo, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea en el momento del diagnóstico se trataron con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación, y TCMH si se lograba una buena respuesta inicial.[36]
    • El estudio no mostró beneficio alguno del TCMH cuando se lo comparó con controles históricos.
  2. En una revisión retrospectiva para la que se usaron registros internacionales de trasplante de médula ósea, se compararon los resultados después del tratamiento con acondicionamiento de intensidad reducida y con acondicionamiento de intensidad alta, seguido de TCM alogénico en pacientes con sarcoma de Ewing con riesgo alto de recaída.[44][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • No hubo diferencia en los resultados y los autores concluyeron que esto indicó la ausencia de efecto de implante contra tumor clínicamente importante contra las células tumorales del sarcoma de Ewing con los abordajes actuales.
  3. Se publicaron múltiples estudios pequeños que notifican un beneficio del TCMH, pero cuya interpretación es difícil porque solo se considera un TCMH para los pacientes con una buena reacción inicial a la quimioterapia estándar.
  4. En el ensayo prospectivo aleatorizado EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (NCT00020566), se investigó la función de la terapia con dosis altas de busulfano y melfalán (BuMel) seguida de rescate de células madre para los siguientes dos grupos:[45]
    1. Pacientes que presentan metástasis pulmonares aisladas (R2pulm).
    2. Pacientes con tumores localizados que responden mal a la quimioterapia inicial (<90 % de necrosis) o que tienen tumores de gran tamaño (>200 ml) (R2loc).
      En ambos grupos de estudio se presentó la posibilidad de sesgo de selección de pacientes aptos para participar que aceptaron someterse a la aleatorización, lo que limita la generalización de los resultados. Solo se asignó al azar a 40 % de los pacientes aptos.
      • En el grupo de pacientes R2pulm, no se encontraron diferencias en la SSC a 3 años (55,7 % con BuMel vs. 50,3 % con quimioterapia continuada y radiación pulmonar completa; P = 0,21).
      • En el grupo de pacientes R2loc, la SSC a 3 años fue más alta para BuMel en comparación con la quimioterapia continuada (66,9 vs. 53,1 %; P = 0,019). La SG a 3 años fue de 78,0 % con BuMel y de 72,2 % con quimioterapia continuada (P = 0,028).
    VIDE fue el régimen de inducción que se utilizó en el ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99. En este régimen, la intensidad de dosificación es menor que en el régimen de los estudios del COG. Esto se puede inferir de la intensidad de dosificación prevista para los fármacos usados durante el periodo de 21 semanas previo a la aleatorización en el estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (consultar el Cuadro 4). La menor intensidad de dosificación también se puede inferir de los resultados del estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 para los pacientes clasificados en el estrato de enfermedad localizada. Los siguientes son los resultados de este estudio:
    • Los pacientes del estrato de menor riesgo, R1, eran pacientes con tumores primarios pequeños de volumen inferior a 200 ml. Además, los pacientes que presentaron una respuesta precaria durante los primeros 6 ciclos de VIDE (de acuerdo con la evaluación patológica o radiológica), pasaron del estrato R1 al R2. Esto llevó a que en el estrato R1 se incluyera a los pacientes con tumores primarios más pequeños y respuesta favorable a la terapia inicial. La probabilidad de SSC a 3 años para este grupo de riesgo bajo fue de 76 % y la SG a 3 años fue de 85 %.[22]
    • La probabilidad de SSC a 5 años fue de 73 % y la SG a 5 años fue de 88 % para todos los pacientes con sarcoma de Ewing localizado que recibieron tratamiento en el ensayo COG-AEWS1031 (NCT01231906), incluso los pacientes con tumores primarios grandes y los que presentaron respuesta precaria a la terapia inicial.[23]
    La observación de que la terapia de dosis altas con rescate autógeno de células madre mejora los desenlaces de pacientes con respuesta precaria a la terapia inicial del estudio EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 debe interpretar en este contexto. La ventaja de la terapia de dosis altas como consolidación para pacientes con respuesta precaria al tratamiento inicial con un régimen menos intenso no se puede extrapolar a la población de pacientes que reciben un tratamiento más intensivo como terapia inicial.
    Cuadro 4. Comparación de la intensidad de dosificación del ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 y la reducción de intervalo de dosis del COG
    Fármaco quimioterapéuticoIntensidad de dosificación prescrita (mg/semana)
     EURO-EWING-INTERGROUP-EE99Reducción de intervalo de dosificación de COG
    COG = Children's Oncology Group.
    Vincristina0,5 mg/m20,43 mg/m2
    Doxorrubicina17,1 mg/m221,4 mg/m2
    Ifosfamida3000 mg/m22150 mg/m2
    Ciclofosfamida0343 mg/m2
    Dosis equivalente de ciclofosfamida (igual a la suma de dosis de ciclofosfamida y la dosis de ifosfamida multiplicada por 0,244)732 mg/m2868 mg/m2

Sarcoma de Ewing extraóseo

En múltiples análisis se evaluaron los hallazgos diagnósticos, el tratamiento y los desenlaces obtenidos en pacientes con lesiones óseas primarias en los siguientes sitios:
  • Pelvis.[46-48]
  • Fémur.[49,50]
  • Húmero.[51,52]
  • Manos y pies.[53,54]
  • Pared torácica o costillas.[55-58]
  • Cabeza y cuello.[59]
  • Columna vertebral o sacro.[60-63]
Desde el punto de vista biológico, el sarcoma de Ewing extraóseo es similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Tradicionalmente, la mayoría de niños y adultos jóvenes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataban con protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante porque muchos de los regímenes de tratamiento para el rabdomiosarcoma no incluyen una antraciclina, que es un componente de suma importancia en los regímenes actuales de tratamiento del sarcoma de Ewing. En la actualidad, los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo son aptos para participar en estudios que incluyen el sarcoma de Ewing óseo.
Datos probatorios (tratamiento del sarcoma de Ewing extraóseo):
  1. De 1987 a 2004, 111 pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo sin metástasis se inscribieron en los protocolos RMS-88 y RMS-96.[64] Los pacientes con resección tumoral inicial completa recibieron ifosfamida, vincristina y actinomicina (IVA), mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirrubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y seis por ciento de los pacientes recibieron radiación.
    • La SSC a 5 años fue de 59 % y la SG fue de 69 %.
    • En un análisis multivariante, los factores independientes de pronóstico adverso incluyeron tumor primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, según la clasificación de Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies Group III, y ausencia de radioterapia.
  2. En estudios realizados por el German Pediatric Oncology Group, participaron 236 pacientes de sarcoma de Ewing extraóseo.[65] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 pacientes eran varones. El sitio primario de tumor estuvo en las extremidades (n = 62) o en un sitio central (n = 174). De los 236 pacientes, 60 presentaban metástasis en el momento del diagnóstico. La quimioterapia contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE o VIDE.
    • La SSC a 5 años fue de 49 % y la SG fue de 60 %.
    • La supervivencia a 5 años fue de 70 % para los pacientes con enfermedad localizada y de 33 % para los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico.
    • La SG de pacientes con enfermedad localizada no pareció relacionarse con el sitio o el tamaño del tumor.
  3. En un estudio retrospectivo francés, se trató a pacientes de sarcoma de Ewing extraóseo con un régimen para rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen para sarcoma de Ewing (con antraciclinas).[66,67]
    • Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejores que aquellos que no recibieron antraciclinas.
  4. En dos ensayos de sarcoma de Ewing realizados en América del Norte, se incluyeron pacientes de sarcoma de Ewing extraóseo.[23,68] En una revisión de los estudios POG-9354 (INT-0154) y EWS0031 (NCT00006734), se identificó a 213 pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo y 826 pacientes con sarcoma de Ewing óseo.[69][Grado de comprobación: 3iiDi]
    • El cociente de riesgos instantáneos del sarcoma Ewing extraóseo fue más alto (0,62) y el sarcoma de Ewing extraóseo fue un factor de pronóstico favorable, independiente de la edad, la raza y el sitio primario.
El sarcoma de Ewing cutáneo es un tumor del tejido blando en la piel o el tejido subcutáneo que parece comportarse como un tumor menos maligno que el sarcoma de Ewing óseo primario o el sarcoma de Ewing de tejido blando. Los tumores se pueden presentar en todo el cuerpo, aunque las extremidades son los sitios más comunes, y casi siempre están localizados.
Datos probatorios (tratamiento del sarcoma de Ewing cutáneo):
  1. En una revisión de 78 casos notificados, algunos sin confirmación molecular, la SG fue de 91 %. El control local adecuado, definido como una resección completa con márgenes negativos, la radioterapia o una combinación, redujo significativamente la incidencia de recaída. Para estos pacientes, se suele usar quimioterapia estándar para un sarcoma de Ewing porque no hay datos que indiquen cuáles son los pacientes que se podrían tratar de forma menos radical.[70,71]
  2. En una serie con 56 pacientes de sarcoma de Ewing cutáneo o subcutáneo, se confirmó el excelente resultado de la terapia sistémica estándar y el control local. El intento de una cirugía definitiva primaria a menudo produjo la necesidad de radioterapia o más cirugía que comprometería la función; ello apoyó la recomendación de la biopsia sola como cirugía inicial, en lugar de una resección inicial no planificada.[72][Grado de comprobación: 3iiD]

Consideraciones especiales acerca del tratamiento de los niños con cáncer

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[73]Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos y hematólogos especializados en pediatría.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Especialistas en vida infantil.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para los niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[74] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para adolescentes y niños con cáncer, por lo general, se diseñan con el fin de comparar un tratamiento presuntamente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayoría de los avances logrados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se alcanzaron mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.
Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
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