viernes, 25 de octubre de 2019

Tratamiento del cáncer de células renales (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de células renales (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de células renales (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de células renales

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de células renales (riñón y pelvis renal) en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 73 820.
  • Defunciones: 14 770.

Seguimiento y supervivencia

El cáncer de células renales, también llamado adenocarcinoma renal o hipernefroma, a menudo se puede curar si se diagnostica y se trata cuando todavía está localizado en el riñón y el tejido circundante inmediato. La probabilidad de curación se relaciona de manera directa con el estadio o el grado de diseminación del tumor. Incluso cuando hay compromiso de los ganglios linfáticos o los vasos sanguíneos regionales, un número significativo de pacientes logra una supervivencia prolongada y una probable curación.[2] Cuando hay metástasis a distancia, la supervivencia sin enfermedad es precaria; sin embargo, en algunas ocasiones, determinados pacientes sobrevivirán después de la resección quirúrgica de todo el tumor detectado. Debido a que se diagnostica a la mayoría de pacientes cuando el tumor está todavía relativamente localizado y es susceptible de extirpación quirúrgica, cerca de 73 % de todos los pacientes de cáncer de células renales sobreviven por 5 años.[3] En ocasiones, algunos pacientes con enfermedad local avanzada o metastásica presentan una evolución poco activa durante varios años. A veces, también hay recidiva tardía del tumor muchos años después del tratamiento inicial.
El cáncer de células renales es uno de los pocos tumores de los que hay casos bien documentados de regresión tumoral espontánea sin tratamiento, pero esto es muy poco frecuente y quizás no conduzca a una supervivencia a largo plazo.

Modalidades de tratamiento

La resección quirúrgica es el componente principal del tratamiento de esta enfermedad. Aún en los pacientes con un tumor diseminado, las formas de tratamiento locorregionales pueden desempeñar una función importante en la paliación de los síntomas del tumor primario o de la producción hormonal ectópica. El tratamiento sistémico solo ha mostrado una eficacia limitada.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de células renales son los siguientes:
El siguiente sumario solo está disponible en inglés:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 7, 2019.
  2. Sene AP, Hunt L, McMahon RF, et al.: Renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. Br J Urol 70 (2): 125-34, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. National Cancer Institute: SEER Stat Fact Sheets: Kidney and Renal Pelvis Cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed October 16, 2019.

Clasificación celular del cáncer de células renales

Cerca de 85 % de los cánceres de células renales son adenocarcinomas y la mayoría de estos son de origen tubular proximal. La mayoría de los restantes son carcinomas de células de transición de pelvis renal (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter). Los adenocarcinomas se dividen en carcinomas de células claras y carcinomas de células granulares; sin embargo, a veces los dos tipos de células se presentan juntas en algunos tumores. Algunos investigadores encontraron que los tumores de células granulares tienen un pronóstico más precario, pero este hallazgo no es universal. La distinción entre adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difícil. El diagnóstico se suele hacer de forma arbitraria según el tamaño de la masa, pero el tamaño solo no debe afectar el abordaje de tratamiento porque se producen metástasis de lesiones tan pequeñas como de 0,5 cm.

Información sobre los estadios del cáncer de células renales

El sistema de estadificación para el cáncer de células renales se basa en el grado de diseminación del tumor por fuera del riñón.[1-3] El compromiso de los vasos sanguíneos tal vez no sea un signo de pronóstico precario si, por lo demás, el tumor se limita al parénquima renal. Es posible que los resultados anómalos de las pruebas del funcionamiento hepático se deban a un síndrome paraneoplásico reversible con la extirpación del tumor; estos tipos de resultados no representan necesariamente una enfermedad metastásica. La tomografía computarizada (TC) es tan buena o incluso mejor que las imágenes por resonancia magnética para detectar masas renales, excepto cuando la TC es equívoca o cuando se contraindica el uso de material yodado de contraste.[4]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de células renales.[5]
Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio Ia
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Kidney. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 739–48.
IT1, N0, M0T1 = tumor que mide ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
AMPLIARCáncer de riñón en estadio I; en la ilustración se muestra cáncer en el riñón izquierdo y que el tumor mide 7 cm o menos. En el recuadro se muestra que 7 cm es casi el tamaño de un durazno. También se observa el tejido adiposo y el riñón derecho.
Cáncer de riñón en estadio I. El tumor mide 7 cm o menos y se encuentra solo en el riñón.
–T1a = tumor que mide ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T1b = tumor que mide >4 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio IIa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Kidney. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 739–48.
IIT2, N0, M0T2 = tumor que mide >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
AMPLIARCáncer de riñón en estadio II; en la ilustración se muestra cáncer en el riñón izquierdo y que el tumor mide más de 7 cm. En el recuadro se muestra que 7 cm es casi el tamaño de un durazno. También se observa el tejido adiposo y el riñón derecho.
Cáncer de riñón en estadio II. El tumor mide más de 7 cm y se encuentra solo en el riñón.
–T2a = tumor que mide >7 cm, pero ≤10 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T2b = tumor que mide >10 cm y se limita al riñón.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el estadio IIIa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Kidney. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 739–48.
IIIT1, N1, M0T1 = tumor que mide ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
AMPLIARCáncer de riñón en estadio III; en la ilustración se muestra cáncer en el riñón izquierdo y en: a) los ganglios linfáticos cercanos, b) la vena renal, c) las estructuras que recogen la orina y d) la capa de tejido adiposo que rodea el riñón. También se muestra el riñón derecho, la vena cava y las glándulas suprarrenales izquierda y derecha.
Cáncer de riñón en estadio III. El cáncer en el riñón es de cualquier tamaño y se diseminó a: a) los ganglios linfáticos cercanos, b) los vasos sanguíneos que están en el riñón o cerca de este (vena renal o vena cava), c) las estructuras del riñón que recogen la orina o d) la capa de tejido adiposo que rodea el riñón.
–T1a = tumor que mide ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T1b = tumor que mide >4 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0T2 = tumor que mide >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T2a = tumor que mide >7 cm, pero ≤10 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T2b = tumor que mide >10 cm y se limita al riñón.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0T3 = tumor con diseminación a las venas principales o los tejidos perinéfricos, pero no llega a la glándula suprarrenal ipsilateral ni sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3a = tumor con diseminación a la vena renal o sus ramas segmentarias, invasión del sistema pielocalicial, o invasión de la grasa perirrenal o del seno renal, pero no sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3b = tumor con diseminación a la vena cava por debajo del diafragma.
–T3c = tumor con diseminación a la vena cava por encima del diafragma o invasión de la pared de la vena cava.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0T3 = tumor con diseminación a las venas principales o los tejidos perinéfricos, pero no llega a la glándula suprarrenal ipsilateral ni sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3a = tumor con diseminación a la vena renal o sus ramas segmentarias, invasión del sistema pielocalicial, o invasión de la grasa perirrenal o del seno renal, pero no sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3b = tumor con diseminación a la vena cava por debajo del diafragma.
–T3c = tumor con diseminación a la vena cava por encima del diafragma o invasión de la pared de la vena cava.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IVa
EstadioTNMDefiniciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Kidney. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 739–48.
IVT4, cualquier N, M0T4 = tumor con invasión que se extiende más allá de la fascia de Gerota (incluso extensión contigua hasta la glándula suprarrenal ipsilateral).
AMPLIARCáncer de riñón en estadio IV; en la ilustración se muestra cáncer que se diseminó más allá de la capa de tejido adiposo que rodea el riñón izquierdo hasta: a) la glándula suprarrenal ubicada encima del riñón izquierdo; también se muestran los ganglios linfáticos, la glándula suprarrenal derecha y el riñón derecho; o b) según se observa en el recuadro, otras partes del cuerpo a las que el cáncer de riñón tal vez se diseminó, como el encéfalo, el pulmón, el hígado, la glándula suprarrenal, el hueso o los ganglios linfáticos lejanos.
Cáncer de riñón en estadio IV. El cáncer se diseminó a: a) más allá de la capa de tejido adiposo que rodea el riñón y tal vez a la glándula suprarrenal ubicada encima del riñón con cáncer; o b) otras partes del cuerpo, como el encéfalo, el pulmón, la glándula suprarrenal, el hueso o los ganglios linfáticos lejanos.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cualquier T, cualquier N, M1TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor que mide ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T1a = tumor que mide ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T1b = tumor que mide >4 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
T2 = tumor que mide >7 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T2a = tumor que mide >7 cm, pero ≤10 cm en su mayor dimensión y se limita al riñón.
–T2b = tumor que mide >10 cm y se limita al riñón.
T3 = tumor con diseminación a las venas principales o los tejidos perinéfricos, pero no llega a la glándula suprarrenal ipsilateral ni sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3a = tumor con diseminación a la vena renal o sus ramas segmentarias, invasión del sistema pielocalicial, o invasión de la grasa perirrenal o del seno renal, pero no sobrepasa la fascia de Gerota.
–T3b = tumor con diseminación a la vena cava por debajo del diafragma.
–T3c = tumor con diseminación a la vena cava por encima del diafragma, o invasión de la pared de la vena cava.
T4 = tumor con invasión que se extiende más allá de la fascia de Gerota (incluso extensión contigua hasta la glándula suprarrenal ipsilateral).
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Bassil B, Dosoretz DE, Prout GR: Validation of the tumor, nodes and metastasis classification of renal cell carcinoma. J Urol 134 (3): 450-4, 1985. [PUBMED Abstract]
  2. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, et al.: Renal cell carcinoma: survival and prognostic factors. Urology 27 (4): 291-301, 1986. [PUBMED Abstract]
  3. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101 (3): 297-301, 1969. [PUBMED Abstract]
  4. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  5. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 739–48.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento actual cura a más de 50 % de los pacientes con enfermedad en estadio I, pero los desenlaces para los pacientes con enfermedad en estadio IV son muy precarios. Por lo tanto, cuando sea posible, se considera que todos los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de células renales son aptos para participar en ensayos clínicos.

Tratamiento del cáncer de células renales en estadio I

El cáncer de células renales en estadio I se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]
  • T1, N0, M0
La resección quirúrgica es el tratamiento aceptado y, a menudo, curativo para el cáncer de células renales en estadio I. La resección puede ser simple o radical. Esta última operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella. Algunos cirujanos, aunque no todos, piensan que la operación radical produce resultados superiores. En los pacientes que no son aptos para someterse a una operación, la radioterapia de haz externo (RHE) o la embolización arterial a veces son paliativas. Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio I (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial unilateral con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, a veces son opciones preferibles a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.[2] Cada vez hay más datos probatorios que indican que la nefrectomía parcial es curativa en determinados casos. Un patólogo debe examinar la muestra macroscópica y la sección congelada del margen parenquimatoso de la escisión.[3]
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Nefrectomía radical.[4]
  2. Nefrectomía simple.[4]
  3. Nefrectomía parcial (pacientes específicos).[2,4]
  4. Radioterapia de haz externo (paliativa).[4]
  5. Embolización arterial (paliativa).[4,5]
  6. Participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 739–48.
  2. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Thrasher JB, Robertson JE, Paulson DF: Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma. Urology 43 (2): 160-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  5. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de células renales en estadio II

El cáncer de células renales en estadio Il se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]
  • T2, N0, M0
La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para el cáncer de células renales en estadio II. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella.[2] Se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado de manera definitiva. Se ha administrado radioterapia de haz externo (RHE) antes o después de la nefrectomía, pero no hay datos probatorios concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, quizás sea beneficiosa para determinados pacientes con tumores más extensos.
En los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial a veces es paliativa.
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Nefrectomía radical.[3]
  2. Nefrectomía antes o después de la radioterapia de haz externo (pacientes específicos).[3]
  3. Nefrectomía parcial (pacientes específicos).[3]
  4. Radioterapia de haz externo (paliativa).[3]
  5. Embolización arterial (paliativa).
  6. Participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 739–48.
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de células renales en estadio III

El cáncer de células renales en estadio Ill se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]
  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
  • T3, N0, M0
  • T3, N1, M0
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
  • T3a, N0, M0
La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo, curativo para el cáncer de células renales en estadio III. Esta operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin esta.[2] En general, se suele emplear la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado de manera definitiva. Se ha administrado RHE antes o después de la nefrectomía, pero no hay datos probatorios concluyentes de que mejore la supervivencia cuando se la compara con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, quizás sea beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos.
Para los pacientes con neoplasias bilaterales en estadio T3a (simultáneas o consecutivas), la nefrectomía parcial bilateral o la nefrectomía parcial unilateral con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, a veces son opciones preferibles a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.[3]
En los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial a veces es paliativa.
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
  • T3b, N0, M0
La resección radical es el tratamiento aceptado y, a menudo curativo para este estadio del cáncer de células renales. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Se suele realizar una linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado de manera definitiva. La cirugía se extiende para extirpar toda la vena renal, el trombo de la cava y una porción de la vena cava, según sea necesario.[4] La RHE se ha administrado antes o después de la nefrectomía, pero no hay datos probatorios concluyentes de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, quizás sea beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son aptos para cirugía, la embolización arterial a veces es paliativa. En los pacientes con neoplasias en estadio T3b que tengan un carcinoma de células renales simultáneo o consecutivo en el riñón contralateral, la nefrectomía parcial, cuando es técnicamente factible, a veces es preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante.[3,5,6]
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
  • T3, N1, M0
  • T3a, N1, M0
  • T3b, N1, M0
  • T3c, N1, M0
Este estadio del cáncer de células renales es curable con cirugía en una pequeña minoría de los casos. Es necesario realizar una nefrectomía radical y disección de los ganglios linfáticos. No se ha demostrado el valor de la RHE preoperatoria y posoperatoria, pero es posible emplear la RHE como paliación en pacientes que no son aptos para cirugía. La embolización arterial del tumor con Gelfoam u otros materiales se puede emplear antes de la cirugía con el fin de reducir la pérdida de sangre durante la nefrectomía u ofrecer paliación a los pacientes con enfermedad inoperable.
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Nefrectomía radical con resección de la vena renal y, según sea necesario, resección de la vena cava (para tumores T3b).[4] Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos.
  2. Embolización preoperatoria y nefrectomía radical.[7,8]
  3. Radioterapia de haz externo (paliativa).[7]
  4. Embolización del tumor (paliativa).[8]
  5. Nefrectomía paliativa.
  6. Radioterapia de haz externo preoperatoria o posoperatoria, y nefrectomía radical.[7]
  7. Participación en ensayos clínicos de interferón α adyuvante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 739–48.
  2. Phillips E, Messing EM: Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 41 (1): 9-15, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Novick AC, Streem S, Montie JE, et al.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol 141 (4): 835-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  4. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al.: Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 145 (1): 20-3; discussion 23-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. deKernion JB: Management of renal adenocarcinoma. In: deKernion JB, Paulson DF, eds.: Genitourinary Cancer Management. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1987, pp 187-217.
  6. Angermeier KW, Novick AC, Streem SB, et al.: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma with venous involvement. J Urol 144 (6): 1352-5, 1990. [PUBMED Abstract]
  7. deKernion JB, Berry D: The diagnosis and treatment of renal cell carcinoma. Cancer 45 (7 Suppl): 1947-56, 1980. [PUBMED Abstract]
  8. Swanson DA, Wallace S, Johnson DE: The role of embolization and nephrectomy in the treatment of metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7 (3): 719-30, 1980. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de células renales en estadio IV y recidivante

El cáncer de células renales en estadio IV se define según el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer:[1]
  • T4, cualquier N, M0
  • Cualquier T, cualquier N, M1
El pronóstico para cualquier paciente tratado por cáncer de células renales con enfermedad progresiva, recidivante o en recaída es precario, independientemente del tipo de célula o el estadio. Casi todos estos pacientes de cáncer de células renales en estadio IV son incurables. La duda de usar tratamiento adicional y la selección de este dependen de muchos factores, incluso el tratamiento previo y el sitio de recidiva, así como de las consideraciones individuales del paciente. Los pacientes que se seleccionan de forma apropiada quizás se beneficien de una resección quirúrgica de la enfermedad metastásica localizada cuando tienen un intervalo prolongado sin enfermedad desde el tratamiento primario.

Tratamiento local

Para los pacientes sin enfermedad metastásica, la resección del tumor primario, cuando sea posible, es el abordaje estándar. Para los pacientes con un cáncer irresecable o metastásico, la embolización tumoral, la radioterapia de haz externo (RHE) y la nefrectomía pueden ayudar a paliar los síntomas del tumor primario o los relacionados con la producción ectópica de hormonas o citocinas.

Nefrectomía citorreductora

En la época anterior a la administración de las terapias dirigidas antiangiogénicas y de los inhibidores de puntos de control inmunitarios, en dos ensayos clínicos aleatorizados se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG) en pacientes seleccionados sometidos a nefrectomía citorreductora inicial antes de la administración de interferón α.[2,3]
Sin embargo, en el ensayo CARMENA (NCT00930033), no se notificó el beneficio de una nefrectomía citorreductora antes de recibir tratamiento con sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa con efecto antiangiogénico.[4] En este estudio, participaron solamente pacientes con enfermedad de riesgo intermedio (57 %) o alto (43 %), mientras que en un estudio retrospectivo anterior de la época de sunitinib, se encontró que la nefrectomía citorreductora sola benefició a los pacientes con enfermedad de riesgo bajo o intermedio. De manera similar, los ensayos con resultados favorables de la época del interferón se restringieron solo para pacientes asintomáticos o con muy pocos síntomas que tenían un estado funcional (EF) de 0 a 1 de acuerdo con la escala de clasificación Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); además se consideró que estos pacientes eran aptos para recibir inmunoterapia posoperatoria.
Hay datos probatorios de que la nefrectomía citorreductora previa a la terapia antiangiogénica no produce beneficio para la supervivencia en los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto. La nefrectomía citorreductora para los pacientes de riesgo bajo no se ha estudiado en ensayos aleatorizados controlados en la época de las terapias dirigidas y la inmunoterapia, pero se demostró que era beneficiosa antes de que se dispusiera de estos fármacos nuevos. Además, hay estudios retrospectivos no aleatorizados en los que se indica un beneficio para pacientes de riesgo bajo tratados durante la época actual de terapias dirigidas.
Se llevó a cabo un análisis multicéntrico de 351 pacientes con carcinoma de células renales metastásico para determinar el efecto de la nefrectomía citorreductora. En el estudio se evaluó a pacientes tratados con terapia sistémica y se compararon los desenlaces de aquellos sometidos a nefrectomía citorreductora con aquellos que no se sometieron al procedimiento. La mediana de SG fue de 38,1 meses para los pacientes sometidos a nefrectomía en comparación con 16,4 meses para aquellos tratados con terapia sistémica sola (P = 0,03). No obstante, el beneficio de supervivencia se limitó a los pacientes con una clasificación de EF del ECOG de 0 a 1 y enfermedad de riesgo bajo o intermedio.[5] La interpretación del estudio se limita por el sesgo de selección ya que los pacientes no se asignaron al azar al grupo de nefrectomía. En la época actual, no se ha determinado si hay un beneficio de la nefrectomía citorreductora para los pacientes que después no reciben terapia sistémica.
Ensayos controlados aleatorizados de nefrectomía citorreductora:
En un ensayo aleatorizado controlado de no inferioridad con 450 pacientes, se compararon los desenlaces de los pacientes que recibieron sunitinib solo y los pacientes sometidos a nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib. El ensayo se diseñó para inscribir a 576 pacientes, por lo tanto, no tuvo suficiente potencia estadística.[4] En este estudio, 43 % de los pacientes tenían enfermedad de riesgo alto y 57 % tenían enfermedad de riesgo intermedio.
  • Al cabo de una mediana de seguimiento de 50,9 meses, y después de 326 muertes, el cociente de riesgos instantáneos (CRI)de muerte fue de 0,89 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,71–1,10) en favor del sunitinib solo. La mediana de SG fue de 18,4 meses en el grupo de sunitinib solo y de 13,9 meses en el grupo de nefrectomía seguida de sunitinib, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.[4][Grado de comprobación: 1iiA]
Ensayos controlados aleatorizados de interferón precedido de nefrectomía citorreductora o sin esta:
En dos estudios aleatorizados se demostró un beneficio para la SG en pacientes seleccionados sometidos a nefrectomía citorreductora inicial antes de la administración de interferón α.[2,3]
  • En el estudio más numeroso, se asignó al azar a 246 pacientes para someterse a nefrectomía seguida de interferón α o a recibir interferón α solo.[2]
    • La mediana de SG fue de 11,1 meses cuando primero se extirpó el tumor primario (IC 95 %, 9,2–16,5) en comparación con 8,1 meses en el grupo de control (IC 95 %, 5,4–9,5; P = 0,05).
  • En el estudio más pequeño, 85 pacientes con criterios de selección idénticos al del estudio más numeroso, se asignaron al azar para tratamiento de la misma forma que en el estudio más grande.[3]
    • Los pacientes que se sometieron a nefrectomía antes de recibir interferón α tuvieron una mediana de SG de 17 meses en comparación con una SG de 7 meses en los pacientes que recibieron interferón α solo (CRI, 0,54; IC 95 %, 0,31–0,94; P = 0,03).[3][Grado de comprobación: 1iiA]
Resección de la enfermedad oligometastásica
Los pacientes seleccionados con una metástasis solitaria o un número limitado de metástasis a distancia quizás alcancen una supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirúrgica de las metástasis.[6-11] Incluso los pacientes con metástasis encefálicas tuvieron resultados similares.[12] La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este abordaje parece ser mejor para pacientes con un intervalo sin enfermedad prolongado entre la nefrectomía inicial y la enfermedad metastásica.

Combinación de inhibidores de puntos de control inmunitarios y terapias antiangiogénicas dirigidas

Después de que se descubrió que los inhibidores de puntos de control y las terapias antiangiogénicas dirigidas mejoraban los desenlaces, se estudió en ensayos clínicos la combinación de estos dos abordajes y se demostró que producen una SG más prolongada en comparación con la monoterapia.

Pembrolizumab con axitinib

Datos probatorios (pembrolizumab con axitinib):
  1. En un ensayo sin anonimato, de fase III aleatorizado controlado (NCT02853331) que comparó sunitinib con la combinación de pembrolizumab y axitinib, se incluyeron 861 pacientes que no habían recibido terapia sistémica anterior por enfermedad metastásica.[13]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, la SG fue de 90 % en el grupo de pembrolizumab con axitinib en comparación con 78 % en el grupo de sunitinib (CRI, 0,53; IC 95 %, 0,38–0,74; P < 0,0001).[13][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) también se prolongó (15,1 vs. 11,1 meses; CRI, 0,69; IC 95 %, 0,57–0,84).
    • La tasa de respuesta objetiva con la terapia combinada fue de 59,3 % en comparación con 35,7 % en el grupo de sunitinib (P < 0,001).
    • Las tasas de eventos adversos de grado 3 o más fueron similares: 75,8 % de los pacientes en el grupo de pembrolizumab y axitinib en comparación con 70,6% de los pacientes en el grupo de sunitinib.

Avelumab con axitinib

Datos probatorios (avelumab con axitinib):
  1. En un ensayo sin anonimato de fase III aleatorizado (NCT02684006) se comparó la combinación de avelumab y axitinib con la monoterapia de sunitinib en 560 pacientes con carcinoma de células renales en estadio IV positivo para el ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1) (la población total en estudio fue de 886 pacientes, incluidos aquellos que fueron negativos para PD-L1).[14] En este ensayo se especificaron dos criterios de valoración primarios: la SSP y la SG de los pacientes con tumores positivos para PD-L1. La SSP de toda la población del estudio fue el criterio de valoración secundario.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de menos de 1 año, no hubo diferencias significativas en la SG entre los dos grupos.
    • La SSP entre los pacientes con tumores positivos para PD-L1 fue de 13,8 meses en el grupo de terapia combinada en comparación con 7,2 meses en el grupo de sunitinib (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,47–0,79).[14][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de SSP para toda la población del estudio fue de 13,8 meses en el grupo de combinación en comparación con 8,4 meses en el grupo de sunitinib (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,56–0,84).

Terapia antiangiogénica y otras terapias dirigidas

Un mayor entendimiento de las características biológicas del cáncer en general y del carcinoma de células renales en particular, condujo a la formulación de seis fármacos que se dirigen a vías específicas de crecimiento y que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ya aprobó. Dos de las terapias dirigidas bloquean el blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) una proteína cinasa de serina y treonina que regula el crecimiento, la multiplicación y la supervivencia celular.

Antifactor de crecimiento endotelial vascular

A partir de investigaciones que revelan que la mayoría de los carcinomas de células renales claras portan una mutación que resulta en la producción constitutiva de citocinas que estimulan la angiogénesis, se crearon varias sustancias dirigidas a vías mediadas por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). En ensayos controlados aleatorizados, varios de estos fármacos mostraron que demoran de manera significativa la progresión del carcinoma de células renales claras, pero ninguno resultó en un aumento estadísticamente significativo de la SG como se evalúa de manera convencional. Muchos de estos ensayos permitieron un cambio de tratamiento en el momento de la progresión y, en algunas instancias, otros fármacos con actividad biológica similar permanecieron disponibles para los pacientes después de retirarse del ensayo clínico. Es posible que esto hiciera más difícil detectar el beneficio de la SG. Para los médicos, es problemático determinar el beneficio real de estos fármacos para el paciente. Los cuatro fármacos anti-VEGF aprobados por la FDA, incluyen tres inhibidores orales de la tirosina cinasa: pazopanib, sorafenib y sunitinib, y un anticuerpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab. El axitinib es el más nuevo, potente y sumamente selectivo de los inhibidores de los receptores VEGF 1, 2 y 3 y fue aprobado por la FDA para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado luego del fallo de un tratamiento sistémico previo.[15]
Sunitinib
El sunitinib y la combinación de bevacizumab con interferón α se relacionaron con una mayor SSP que el interferón α solo en ensayos controlados aleatorizados. El sunitinib, disponible en forma oral, es un inhibidor multicinasa (VEGFR-1, VEGFR-2, PDGFR, c-Kit).
Datos probatorios (sunitinib):
  1. En un ensayo de fase III, se comparó el sunitinib con el interferón α en 750 pacientes con cáncer de células renales claras sin tratamiento previo.[16]
    • El sunitinib como tratamiento sistémico de primera línea se relacionó con una mediana de SSP de 11 meses en comparación con 5 meses para el interferón α.
    • El CRI para la progresión fue de 0,42 (IC 95 %, 0,32–0,54, P<0,001).[16][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Sin embargo, el análisis de la SG mostró una tendencia fuerte, pero no fue estadísticamente significativa hacia una mejora de la supervivencia (26,4 vs. 21,8 meses, CRI 0,82, IC 95 %, 0,669–1,001; P = 0,051).[17][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une y neutraliza la proteína VEGF circulante, demoró la progresión del carcinoma de células renales claras cuando se lo comparó con un placebo en pacientes con enfermedad resistente a la terapia biológica.[18] De forma similar, el bevacizumab con interferón α como tratamiento de primera línea resultó en una SSP más prolongada, pero no en una SG más prolongada en comparación con el interferón α solo en dos ensayos aleatorizados controlados de diseño similar.[19,20]
Pazopanib
El pazopanib es un inhibidor multicinasa disponible para uso oral (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR y c-KIT) y también se aprobó para el tratamiento de pacientes de carcinoma de células renales en estadio avanzado.[21]
Datos probatorios (pazopanib):
  1. El pazopanib se evaluó en un ensayo internacional aleatorizado, controlado con placebo (VEG015192 [NCT00334282]) con la participación de 435 pacientes de carcinoma de células renales claras o predominantemente de células claras.[22] Casi 50 % de los pacientes habían recibido previamente terapia con citocinas, aunque los restantes no habían recibido este tipo de terapia.
    • La SSP se prolongó de manera significativa en el grupo de pazopanib con 9,2 meses mientras que en el grupo de placebo fue de 4,2 meses.
    • El CRI para la progresión fue de 0,46 (IC 95 %, 0,34–0,62; P < 0,0001) y la mediana de duración de la respuesta fue mayor de 1 año.
  2. En un ensayo controlado aleatorizado (NCT00720941) en el que se comparó el pazopanib con el sunitinib, participaron 1110 pacientes con carcinoma de células renales metastásicos con un componente de células claras en una proporción de 1:1.[23] El criterio de valoración primario fue la SSP. El estudio se potenció para evaluar la ausencia de inferioridad del pazopanib. Los resultados se dieron a conocer cuando se presentó progresión de la enfermedad en 336 de 557 pacientes (60 %) que recibieron pazopanib y en 323 de 553 pacientes (58 %) que recibieron sunitinib.
    • La mediana de tiempo de SSP fue de 8,4 meses para los que participaron en el grupo de pazopanib y de 9,5 meses para aquellos en el grupo de sunitinib (CRI, 1,05; IC, 0,9–1,22).
    • No hubo diferencia en la SG (CRI, 0,91; IC 95 %, 0,76–1,08).
    • Aunque en estos estudios se comparó la calidad de vida, la diferencia de horarios de administración de los fármacos hizo que esta comparación fuese difícil de interpretar.
  3. En un ensayo posterior con enmascaramiento doble, aleatorizado, controlado y cruzado, se comparó el sunitinib seguido de pazopanib con el pazopanib seguido de sunitinib; el criterio primario de valoración fue la preferencia del paciente de un fármaco u otro.[24] Los pacientes se trataron durante 10 semanas con sunitinib o pazopanib, seguidos de un período de reposo farmacológico de 2 semanas, seguidos de 10 semanas más de tratamiento con el otro fármaco. La preferencia se evaluó al final del segundo período de tratamiento de 10 semanas. El diseño de este estudio creó un posible sesgo en favor del pazopanib.
    Si bien, el régimen de administración tradicional del sunitinib es un ciclo de 6 semanas, con 4 semanas con el fármaco y 2 semanas sin este, en el Patient Preference Study of Pazopanib Versus Sunitinib in Advanced or Metastatic Kidney Cancer (PISCES [NCT01064310]) se escogió un período de tratamiento de 10 semanas en vez de 12 semanas. Debido al cambio en el período de tratamiento, las 10 semanas de tratamiento de sunitinib incluyeron 4 semanas con el fármaco, seguidas de 2 semanas sin este, seguidas de 4 semanas más con el fármaco. A los pacientes asignados al pazopanib seguido de sunitinib se les evaluó la preferencia de tratamiento al final del segundo período de 4 semanas con el fármaco, durante el cual los pacientes recibieron sunitinib diario por 28 días. En ese momento, los efectos secundarios del sunitinib fueron los más graves. El resultado esperado de las evaluaciones que se realizaron al final del ciclo de tratamiento de 6 semanas versus el ciclo de tratamiento de 4 semanas sería la disminución considerable de los efectos secundarios.
    Además, el período de reposo farmacológico de 2 semanas, que ocurrió entre los 2 períodos de tratamiento de 10 semanas, constituyó un verdadero descanso del tratamiento para los pacientes asignados a recibir primero pazopanib; sin embargo, para los pacientes que tomaron sunitinib, el período de reposo farmacológico de 2 semanas fue el término de su segundo ciclo de tratamiento de 6 semanas. En otras palabras, los pacientes asignados primero al pazopanib tuvieron un verdadero descanso del tratamiento de 2 semanas y su preferencia por el fármaco se evaluó durante el período de efectos tóxicos máximos del sunitinib; sin embargo, los pacientes asignados primero al sunitinib no tuvieron un verdadero descanso del tratamiento antes de comenzar pazopanib y es posible que hayan tenido menos oportunidad de recuperarse de los efectos secundarios del sunitinib.
    • A pesar de estas limitaciones, 70 % de los pacientes prefirieron pazopanib y 22 % prefirieron sunitinib (P < 0,001).
    • La mayoría de los pacientes prefirieron pazopanib independientemente del tratamiento que recibieron primero; sin embargo, esa diferencia fue mayor para los pacientes que recibieron pazopanib primero (80 vs. 11 %) en comparación con los pacientes que recibieron sunitinib primero (62 vs. 32 %).
    • Los principales efectos secundarios que citaron los pacientes que contribuyeron a la preferencia del paciente fueron la diarrea, la calidad de vida relacionada con la salud, la fatiga, la pérdida de apetito, los cambios en el gusto, las náuseas y vómitos, el dolor en manos y pies, el dolor de estómago, y el dolor en la boca y la garganta.
    • Los pacientes que prefirieron pazopanib citaron menos fatiga y mejor calidad de vida como las razones más comunes para su preferencia.
    • Los pacientes que prefieren sunitinib citaron menos diarrea y mejor calidad de vida como las razones principales para su preferencia.
    • La preferencia del médico fue un criterio secundario de valoración en el estudio; 61 % de los médicos prefirieron continuar el tratamiento del paciente con pazopanib, en comparación con 22 % de los médicos que prefirieron continuar el tratamiento de paciente con sunitinib.
Cabozantinib
El cabozantinib es un inhibidor de la tirosina cinasa de administración oral que actúa sobre los receptores MET, AXL y VEGF. Después de que en un ensayo de fase I se observara actividad contra el carcinoma de células renales, en un ensayo controlado aleatorizado de fase III se evaluó la actividad del cabozantinib en el entorno de terapia de segunda línea.
Datos probatorios (cabozantinib):
  1. En el ensayo METEOR (NCT01865747) se asignó al azar a 658 pacientes, que antes se habían tratado con un inhibidor de la tirosina cinasa de VEGF, a recibir cabozantinib (60 mg por día) o everólimus (10 mg por día).[25,26] Las dosis se redujeron en 60 % de los pacientes que recibieron cabozantinib en comparación con 25 % de los pacientes que se asignaron al everólimus.
    • La incidencia de efectos adversos de grados 3 o 4 fue de 68 % con cabozantinib, en comparación con 58 % con everólimus.
    • Los efectos adversos de grado alto más frecuentes fueron hipertensión (15 %), diarrea (11 %) y fatiga (9 %) con el cabozantinib, en comparación con anemia (16 %), fatiga (7 %) e hiperglucemia (5 %) con el everólimus.
    • La reducción de la dosis de cabozantinib se debió a la presentación de diarrea, síndrome de eritrodisestesia palmoplantar y fatiga.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 19 meses, la SG fue de 21,4 meses para los pacientes que recibieron cabozantinib y de 16,5 meses para los pacientes que recibieron everólimus (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,53–0,83; P = 0,0003).
    • Estos resultados se confirmaron cuando se hizo el análisis final predeterminado después de que se notificaran 430 muertes. La mediana de supervivencia fue de 21,4 meses con cabozantinib y 17,1 meses con everólimus (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,58–0,85).[27]
  2. En un ensayo posterior se comparó el cabozantinib con sunitinib en el entorno de primera línea; se asignó al azar a 157 pacientes con carcinoma de células renales metastásico de riesgo alto para recibir cabozantinib o sunitinib.[28,29]
    1. Se observaron efectos adversos en más de 95 % de los pacientes.
      • Los efectos adversos de grado 3 y 4 se observaron en 68 % de los pacientes en el grupo de cabozantinib y 65 % de los pacientes en el grupo de sunitinib.
      • Los efectos adversos incluyeron hipertensión, diarrea, fatiga y trombocitopenia.
      • Los efectos adversos de grado 5 se presentaron en 4 % de los pacientes del grupo de cabozantinib y 10 % de los pacientes del grupo de sunitinib.
Al cabo de una mediana de seguimiento de 34,5 meses, no hubo diferencia significativa en la SG entre los grupos, y las curvas de SG se cruzaron varias veces. No obstante, la SSP fue más prolongada para el grupo de cabozantinib (8,6 vs. 5,3 meses [CRI, 0,48; IC 95 %, 0,31–0,74]), lo que demuestra que la SSP es un substituto inadecuado de la SG.[28,29][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Axitinib
El axitinib ha demostrado prolongar la SSP cuando se usa como tratamiento sistémico de segunda línea.
Datos probatorios (axitinib):
  1. En un ensayo controlado aleatorizado con 723 pacientes llevado a cabo en 175 centros en 22 países, se evaluó el axitinib versus el sorafenib como tratamiento para el carcinoma de células renales con componente de células claras que presentó progresión durante o después del tratamiento con sunitinib (54 %), citocinas (35 %), bevacizumab con interferón (8 %) o temsirólimus (3 %).[15,30] El objetivo principal fue la SSP y los datos se analizaron cuando la enfermedad progresó en 88 % en los pacientes del grupo de axitinib y 90 % en los pacientes del grupo de sorafenib, mientras que 58 y 59 %, respectivamente, murieron.
    • La mediana de SSP fue de 8,3 meses con el axitinib y 5,7 meses para el sorafenib (CRI de 0,656, IC 95 %, 0,552–0,779, P < 0,0001 de progresión hacia la muerte utilizando una prueba de orden logarítmico unilateral y un umbral de P < 0,025 de significación).
    • La mediana de SG fue de 20,1 meses con axitinib en comparación con 19,2 meses con sorafenib (CRI, 0,969; IC 95 %, 0,80–1,17, P = 0,374). Sin embargo, el mayor beneficio se observó en pacientes que recibieron citocinas como tratamiento de primera línea y cuya mediana de SSP fue de 12,2 meses con axitinib en comparación con 8,2 meses con sorafenib (P < 0,0001), mientras que la mediana de SG fue de 29,4 meses con axitinib en comparación con 27,8 meses con sorafenib (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,5501,19; P = 0,144).
    • En contraste, en los pacientes que recibieron previamente sunitinib, el axitinib se relacionó con un aumento de 2,1 meses en la SSP en comparación con sorafenib (6,5 meses vs 4,4 meses P unilateral = 0,002), pero la mediana de SG fue casi idéntica: 15,2 meses con axitinib comparada con 16,5 meses con sorafenib, (CRI, 1,0; IC 95 %, 0,782–1,270; P = 0,49).[30]
    La comparación de la toxicidad de los regímenes de axitinib y sorafenib es complicada porque el grupo de axitinib incluyó un componente de aumento gradual de la dosis y solo aquellos pacientes que toleraron la dosis más baja recibieron después las dosis más altas. La hipertensión, las náuseas, la disfonía y el hipotiroidismo fueron más comunes con el axitinib, mientras que la eritrodisestesia palmoplantar, la alopecia y la erupción cutánea fueron más comunes con el sorafenib.[15,30]
Sorafenib
El sorafenib es un inhibidor multicinasa disponible de forma oral (CRAF, BRAF, KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-β) y también se aprobó para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células renales en estadio avanzado.[21]
Datos probatorios (sorafenib):
  1. En un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado cuyos criterios primarios de valoración fueron la SSP y la SG, se estratificó a 769 pacientes según la categoría pronóstica y de riesgo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y país, y se los asignó al azar para recibir sorafenib (400 mg 2 veces por día) o un placebo. Casi 82 % de los pacientes había recibido previamente IL-2 o interferón α en ambos grupos del estudio.
    • La mediana de SSP de los pacientes asignados al azar para recibir sorafenib fue de 167 días, en comparación con 84 días para los pacientes asignados al azar para recibir un placebo (P < 0,001).
    • El CRI calculado para el riesgo de progresión con sorafenib comparado con un placebo fue de 0,44 (IC 95 %, 0,35–0,55). No hubo diferencia significativa en cuanto a la SG.[21][Grado de comprobación: 1iDiii]
  2. En un estudio subsiguiente de fase II se asignaron 189 pacientes de forma aleatorizada a sorafenib o interferón α. [31]
    • No se informó diferencia (5,7 vs. 5,6 meses) en la SSP, pero el sorafenib se relacionó con una mejor calidad de vida en comparación con el interferón α.

Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos

Temsirólimus
El temsirólimus es un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).
Datos probatorios (temsirólimus):
  1. En un ensayo controlado aleatorizado de fase III se incluyeron pacientes de riesgo intermedio y alto con una variedad de subtipos de carcinoma de células renales. El ensayo no se restringió al cáncer de células renales claras.
    • Se observó una SG más prolongada con el temsirólimus que con el interferón α.
    • El CRIde muerte fue de 0,73 (IC 95 %, 0,58–0,92, P = 0,008), lo que convierte a temsirólimus en el único tratamiento para el carcinoma de células renales que mostró resultados inequívocos de una SG más prolongada en comparación con el interferón α cuando se usaron análisis estadísticos convencionales.[32]
Everólimus
El everólimus es un inhibidor mTOR de administración oral.
Datos probatorios (everólimus):
  1. El everólimus se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo. En el ensayo se inscribieron pacientes de carcinoma de células renales metastásico con un componente de células claras que progresó durante 6 meses o en un plazo de 6 meses después de interrumpir el tratamiento con sunitinib, sorafenib o ambos fármacos.
    • La mediana de SSP fue de 4,0 meses con everólimus en comparación con 1,9 meses con placebo.[33]
    • No se informó de diferencias en la SG.

Inmunoterapia

Inhibidores de puntos de control inmunitario

Los inhibidores de puntos de control inmunitario son fármacos que bloquean ciertas proteínas que inhiben la respuesta del sistema inmunitario frente al cáncer. Estas proteínas reducen la actividad de los linfocitos T y pueden evitar que estas células destruyan las células cancerosas. Cuando se reduce la actividad de las proteínas inhibitorias, los inhibidores de puntos de control inmunitario aumentan la respuesta inmunitaria frente al cáncer. Las proteínas de puntos de control a las que se dirige este tipo de fármacos son la proteína de muerte programada 1 (PD-1), PD-L1 y el antígeno asociado a los linfocitos T citotóxicos 4 (CTLA-4).
Ipilimumab con nivolumab
En un ensayo controlado aleatorizado, la combinación de ipilimumab y nivolumab prolongó la SG cuando se comparó con sunitinib como terapia sistémica de primera línea para el carcinoma de células renales en estadio avanzado.[34] Ambos fármacos son inhibidores de los puntos de control inmunitario. El ipilimumab es un anticuerpo que se dirige a CTLA-4. El nivolumab es un anticuerpo que se dirige a PD-1.
Datos probatorios (ipilimumab con nivolumab):
  1. En un ensayo controlado aleatorizado se comparó la combinación de estos dos fármacos con el sunitinib. Se administraron 4 dosis de nivolumab (3 mg/kg) e ipilimumab (1 mg/kg) cada 3 semanas seguidas de mantenimiento con nivolumab (3 mg/kg) cada 2 semanas. Se administró sunitinib en dosis de 50 mg 1 vez por día durante las primeras 4 semanas de cada ciclo periódico de 6 semanas (es decir, cada ciclo constó de 4 semanas de administración del medicamento seguidas de 2 semanas de descanso). El tratamiento continuó hasta la progresión de la enfermedad, excepto cuando se presentaron efectos adversos, o se retiró el consentimiento y se interrumpió la administración. Los criterios principales de valoración fueron la SG, la SSP y la tasa de respuesta objetiva en los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto. Cabe notar que debido a que hubo 3 criterios de valoración coprimarios, el nivel general de α de 0,05 se dividió entre los 3 criterios de valoración. Esto significó que el límite de P para la significación fue de 0,001 para la tasa de respuesta, 0,009 para la SSP y de 0,04 para la SG. En el ensayo se incluyeron 1096 pacientes y 847 tenían enfermedad de riesgo intermedio o alto.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 25,2 meses para los pacientes de riesgo intermedio y alto, la SG a 18 meses fue de 75 % para el grupo de ipilimumab y nivolumab en comparación con 60 % para el grupo de sunitinib. En los pacientes de riesgo intermedio o alto, el CRI de muerte fue de 0,63 (IC 99,8 %, 0,44–0,89; P < 0,001).
    • No hubo diferencia estadísticamente significativa para la SSP. La mediana de SSP en los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto fue de 11,6 meses para el grupo de ipilimumab y nivolumab en comparación con 8,4 meses para el grupo de sunitinib (CRI, 0,82; IC 99,1 %, 0,64–1,05).
    • La tasa de respuesta objetiva fue mayor para el grupo de ipilimumab y nivolumab que para el grupo de sunitinib (42 vs. 27 %, P < 0,001). En el grupo de ipilimumab y nivolumab, 40 pacientes (9 %) presentaron una respuesta completa en comparación con 5 pacientes (1 %) en el grupo de sunitinib.
Nivolumab
El nivolumab, es el único tratamiento que ha mostrado prolongar la SG en pacientes que previamente recibieron tratamiento antiangiogénico. El nivolumab es un anticuerpo totalmente humano que impide la activación de la PD-1. Al impedir la interacción entre los ligandos 1 y 2 de PD-1 y PD-1, el nivolumab bloquea la vía que inhibe la respuesta celular inmunitaria y restaura la inmunidad celular.
Datos probatorios (nivolumab):
  1. En un ensayo de fase II se observaron resultados promisorios y ausencia de respuesta ante la dosis de nivolumab, que se dosificó a 0,3 mg/kg, 2 mg/kg o 10 mg/kg administrado cada 3 semanas.[35]
    • La mediana de supervivencia fue 25,5 meses con dosis de 2 mg/kg administradas cada 3 semanas y 24,7 meses con una dosis de 10 mg/kg administrada cada 3 semanas.
  2. En un ensayo controlado aleatorizado se comparó el nivolumab en dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas con everólimus en dosis de 10 mg diarios.[36] En el ensayo se asignó al azar a 821 pacientes con carcinoma de células renales metastásico y un componente de células claras que habían recibido previamente 1 o 2 regímenes antiangiogénicos.
    • La tasa de respuesta objetiva fue 25 % con nivolumab en comparación con 5 % de everólimus (P < 0,001).
    • La mediana de duración del tratamiento fue 5,5 meses con nivolumab en comparación con 3,7 meses con everólimus, y no se observó una diferencia significativa en la SSP (mediana de SSP, 4,6 meses con nivolumab vs. 4,4 meses con everólimus).
    • Sin embargo, la SG fue significativamente mayor con nivolumab (mediana de SG, 25,0 meses vs. 19,6 meses; CRI 0,73; IC 98,5 %, 0,57–0,93).[36]
    No está claro si la dosis de 3 mg/kg cada 2 semanas que se usó en el ensayo de fase III ofrece alguna ventaja sobre la de 2 mg/kg cada 3 semanas que se usó en el ensayo de fase II; sin embargo, esta última dosis ofrece un ahorro sustancial en los costos.

Terapia con citocinas

Interferón α e interleucina 2
La terapia de citocina con interferón α o interleucina 2 (IL-2) ha mostrado que induce una respuesta objetiva y el interferón α parece tener un efecto moderado en la supervivencia en determinados pacientes. El interferón α tiene una tasa de respuesta objetiva de casi 15 % en personas seleccionadas de forma pertinente.[37] En general, estos pacientes presentan metástasis pulmonares o de tejido blando que no son voluminosas con puntajes excelentes de EF de 0 o 1, de acuerdo con la escala de evaluación del ECOG, y los pacientes no muestran pérdida de peso. Las dosis de interferón α que se usaron en estudios que indicaron tasas de respuestas buenas, son de intervalo intermedio (6–20 millones de unidades administradas 3 veces a la semana). En un análisis de Cochrane de 6 ensayos aleatorizados, con 963 pacientes, se indicó un CRI de supervivencia de 0,78 (IC, 0,67–0,90) o una mejora promedio ponderada de la supervivencia de 2,6 meses.[37][Grado de comprobación: 1iiA]
Una dosis alta de IL-2 produce una tasa de respuesta general similar al interferón α, pero cerca de 5 % de los pacientes presentaron remisiones completas duraderas.[38-43] En ningún ensayo controlado aleatorizado con IL-2 se observaron resultados de una supervivencia más prolongada. Las dosis altas de IL-2 se usan debido a que es el único tratamiento sistémico que se ha relacionado con una inducción a una remisión completa duradera, si bien, en fracciones pequeñas (cerca de 5 %) de los pacientes aptos para este tratamiento. Se desconoce la dosis óptima de IL-2. Las dosis de tratamiento altas parecen estar relacionadas con tasas de respuesta más altas, pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis bajas entre los pacientes hospitalizados, muestran actividad contra el carcinoma de células renales con menos efectos tóxicos, sobre todo hipotensión, pero no han mostrado ser superiores al placebo u otro régimen alternativo en términos de supervivencia o calidad de vida.[44] La administración subcutánea y ambulatoria también mostró reacciones con efectos tóxicos aceptables pero, aún así, con beneficios de supervivencia y calidad de vida que no resultan claros.[45] Se han estudiado las combinaciones de IL-2 e interferón α pero los resultados no han sido mejores cuando se han usado dosis altas o dosis bajas de IL-2 por sí solas.[46,47]

Quimioterapia

Las respuestas a la quimioterapia citotóxica por lo general no superaron 10 % en ningún régimen estudiado en un número adecuado de pacientes.

Opciones de tratamiento

Tratamiento de primera línea:
  1. Nefrectomía radical (para las lesiones T4, M0).
  2. Nefrectomía citorreductora (para cualquiera de las lesiones T, M1 en pacientes con enfermedad de riesgo bajo).[2-5]
  3. Ipilimumab y nivolumab.[34]
  4. Pembrolizumab con axitinib.[13]
  5. Cabozantinib para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto.[28,29]
  6. Avelumab con axitinib.[14]
  7. Sunitinib.[16,17,23,24]
  8. Pazopanib.[22-24]
  9. Temsirólimus.[32]
  10. Bevacizumab, con interferón α o sin este.[18-20,48]
  11. Interferón α.[37,47,49,50]
  12. Interleucina-2.[37,43,44]
  13. Radioterapia de haz externo paliativa.
Tratamiento de segunda línea:
  1. Nivolumab (para pacientes que fueron tratados previamente con sunitinib, pazopanib, sorafenib, o axitinib).[35]
  2. Cabozantinib (para pacientes que fueron tratados previamente con sunitinib, pazopanib, sorafenib, o axitinib).[25]
  3. Axitinib.[30]
  4. Everólimus (para pacientes que se trataron con anterioridad con sunitinib o sorafenib).[33]
  5. Sorafenib.[31,51]
  6. Radioterapia de haz externo paliativa.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Kidney. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 739–48.
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  3. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al.: Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 358 (9286): 966-70, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, et al.: Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 379 (5): 417-427, 2018. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (10/18/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Tratamiento del cáncer de células renales en estadio IV y recidivante
Se añadió Combinación de inhibidores de puntos de control inmunitarios y terapias antiangiogénicas dirigidas como una subsección nueva.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de células renales. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de células renales es:
  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de células renales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/rinon/pro/tratamiento-rinon-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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