Tratamiento del cáncer de laringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de laringe
Incidencia y mortalidad
Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de laringe en los Estados Unidos en 2019:[1]
- Casos nuevos: 12 410.
- Defunciones: 3760.
Características anatómicas
La laringe se divide en las tres regiones anatómicas siguientes:
- La laringe supraglótica, que incluye la epiglotis, las cuerdas vocales falsas, los ventrículos, los pliegues aritenoepiglóticos y los aritenoides.
- La glotis, que incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior.
- La región subglótica, que empieza cerca de 1 cm debajo de las cuerdas vocales verdaderas y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.
El área supraglótica tiene abundante drenaje linfático. Después de penetrar el espacio preepiglótico y la membrana tirohioidea, el drenaje linfático inicialmente se dirige a los ganglios yugulodigástricos y yugulares medios. Cerca de 25 a 50 % de los pacientes tienen compromiso de ganglios linfáticos. El número preciso depende del estadio T (tumor). Las cuerdas vocales verdaderas están desprovistas de vasos linfáticos. Como resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se manifiesta con compromiso de los ganglios linfáticos. Sin embargo, la diseminación hacia arriba o abajo de las cuerdas vocales lleva al compromiso ganglionar. Los cánceres subglóticos primarios, que son muy infrecuentes, drenan a través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, yugulares inferiores y, en ocasiones, a los ganglios mediastínicos.[2]
Factores de riesgo
Se estableció una relación clara entre el tabaquismo, la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas y la aparición de cánceres de células escamosas de la vía aerodigestiva superior.[3] En los fumadores, el riesgo de cáncer de laringe disminuye una vez el paciente deja de fumar, pero permanece alto incluso años después en comparación con las personas que no fuman.[4] Si un paciente que solo ha tenido un cáncer continúa fumando y consumiendo bebidas alcohólicas, disminuye la posibilidad de curación del cáncer inicial, por cualquier modalidad de tratamiento, y aumenta el riesgo de que se presente un segundo tumor. Debido a los problemas clínicos relacionados con el tabaquismo y el consumo del alcohol en esta población, muchos pacientes sucumben a una enfermedad intercurrente más que al cáncer primario.
Características clínicas
El cuadro clínico inicial de los cánceres supraglóticos por lo general incluye irritación de garganta, odinofagia, otalgia referida, cambio en las características de la voz o adenopatías en el cuello. A menudo, los cánceres tempranos de las cuerdas vocales se detectan debido a la presencia de ronquera. Para cuando se detectan, los cánceres que surgen en el área subglótica por lo común afectan las cuerdas vocales; por lo tanto, en general los síntomas se relacionan con la diseminación contigua.
Factores pronósticos
Los factores pronósticos adversos de mayor importancia para los cánceres de laringe son aumento de los estadios T y N (ganglio linfático regional). Otros factores pronósticos son el sexo, la edad, el estado funcional y una variedad de características patológicas del tumor, como el grado y la profundidad de la invasión.[5]
El pronóstico para cánceres de laringe pequeños que no se han diseminado a los ganglios linfáticos es muy bueno, con tasas de curación de 75 a 95 % dependiendo de la localización, el tamaño de la masa tumoral [6] y el grado de infiltración. Aunque la mayoría de las lesiones tempranas se curan con radioterapia o cirugía, la radioterapia quizá sea razonable para preservar la voz, dejando la cirugía para el tratamiento de rescate. Los pacientes con una concentración de hemoglobina prerradiación mayor de 13 g/dl obtienen superior control local y mejores tasas de supervivencia que los pacientes con anemia.[7]
Las lesiones localmente avanzadas se tratan con una modalidad combinada que incluye radiación y quimioterapia con cirugía o sin esta, cuyo objetivo es la conservación de la laringe en personas seleccionadas de manera adecuada.[8] Las metástasis a distancia también son comunes, incluso cuando se controla el tumor primario.
Las lesiones intermedias acarrean un pronóstico intermedio, dependiendo del sitio, el estadio T, el estadio N y el estado funcional. Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de factores anatómicos, clínicos y sociales complejos que se deberán individualizar y considerar en consulta multidisciplinaria (cirugía, radioterapia, y cirugía dental y oral) antes de prescribir un tratamiento.
Seguimiento y supervivencia
Se notificaron segundos tumores primarios, a menudo en la vía aerodigestiva, hasta en 25 % de los pacientes cuya lesión inicial está controlada. En un estudio, se observó que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (es decir, ácido 13-cis-retinoico) por 1 año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores.[9] No se ha mostrado ventaja de supervivencia, en parte, debido a recidiva y muerte por la neoplasia maligna primaria.
Los pacientes tratados por un cáncer de laringe tienen el riesgo más alto de recidiva durante los primeros 2 a 3 años. Las recidivas después de 5 años son poco frecuentes y, a menudo, representan nuevas neoplasias malignas primarias. El seguimiento regular y atento es esencial para aumentar al máximo las probabilidades de recuperación. Un examen clínico exhaustivo y la repetición de cualquier estudio de estadificación con resultados anormales se incluyen en el seguimiento, junto con la atención de los efectos tóxicos o las complicaciones del tratamiento.
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Clasificación celular del cáncer de laringe
La gran mayoría de los cánceres de laringe exhiben una histología de células escamosas. Los subtipos de células escamosas son queratinizante y no queratinizante; de grado bien diferenciado hasta grado poco diferenciado. También se presenta una variedad de cánceres de laringe de células no escamosas.[1] Estos no se estadifican con el sistema de estadificación del American Joint Cancer Committee, y su tratamiento, que no se describe en este documento, es diferente del que se utiliza para el cáncer de laringe de células escamosas. El carcinoma de células escamosas in situ de laringe por lo general se controla con un procedimiento quirúrgico conservador de extirpación de la mucosa o extirpación superficial con rayos láser. La radioterapia también es un tratamiento apropiado para pacientes seleccionados con carcinoma in situ de laringe glótica.
Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de laringe
El sistema de estadificación para el cáncer de laringe es clínico y se basa en la mejor estimación posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se fundamenta en la inspección y palpación cuando sea posible, y en la fibrolaringoscopia. La panendoscopia con anestesia general garantiza una evaluación clínica minuciosa para determinar la extensión clínica de la enfermedad local. Se debe confirmar el tumor con estudio histológico, y en el informe correspondiente se incluye cualquier otro dato patológico obtenido de la biopsia. Antes del tratamiento se deben explorar la cabeza y el cuello con imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada para complementar la inspección y palpación.[1] Además, a veces se hacen estudios radiográficos adicionales. Se deben examinar mediante palpación cuidadosa las áreas de drenaje ganglionar en el cuello que se consideren apropiadas.
Definiciones TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de laringe.[2]
Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer
Bibliografía
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de laringe
Cirugía o radioterapia
La cirugía y la radioterapia han sido el estándar de tratamiento del cáncer de laringe; sin embargo, hay pocos datos de resultados de ensayos aleatorizados. En estudios se ha intentado evaluar si se debe usar cirugía o radiación, pero los estudios no han tenido suficiente potencia estadística.[1] La selección de un abordaje terapéutico de cirugía primaria versus radioterapia se debe hacer en un entorno multidisciplinario teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, las afecciones comórbidas, el estado funcional, y los desenlaces relacionados con la voz, la deglución y la capacidad pulmonar.
Los cánceres superficiales pequeños sin fijación laríngea ni compromiso de ganglios linfáticos se tratan de manera exitosa con radioterapia o cirugía sola, incluso cirugía de extirpación con rayos láser. A veces se escoge la radioterapia para preservar la voz y se reserva la cirugía para el rescate de los fracasos terapéuticos. El campo de radiación y las dosis se determinan de acuerdo con la localización y el tamaño del tumor primario. También se recomienda una variedad de procedimientos quirúrgicos curativos para los cánceres de laringe, algunos que permiten conservar el funcionamiento vocal. Se debe considerar un procedimiento quirúrgico apropiado para cada paciente, teniendo en cuenta el problema anatómico, el estado funcional y la pericia clínica del equipo de tratamiento. A menudo, el tratamiento de los cánceres de laringe avanzados incluye una combinación de radiación y quimioterapia simultánea con conservación de la laringe, y laringectomía total para la enfermedad T4 con gran masa tumoral o como tratamiento de rescate.[2-4]
La evaluación del resultado del tratamiento se notifica de diversas maneras: control locorregional, supervivencia sin enfermedad, supervivencia determinada y supervivencia general (SG) a los 2 años y a los 5 años. La conservación de la voz es un parámetro importante de evaluación. Se deben notificar los desenlaces clínicos después de la cirugía inicial, la radiación inicial, el tratamiento combinado planificado o el rescate quirúrgico debido a fracasos de la radiación. Se deberá consultar el material de fuente primaria para analizar estas diferencias.
En una revisión de resultados clínicos publicados sobre la radioterapia definitiva para el cáncer de cabeza y cuello, se indicó una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; por lo tanto, se deberá evitar siempre que sea posible extender la duración de los programas de tratamiento estándar.[5,6]
No se ha realizado una comparación directa de los resultados de la radioterapia con la cirugía endolaríngea (con láser o sin este) en los pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano. Los datos probatorios son insuficientes para mostrar una diferencia clara de los resultados entre las opciones de tratamiento en cuanto al control local o la SG. Los datos retrospectivos indican que, en comparación con la cirugía, la radioterapia quizás cause menor perturbación de las características de la voz sin una diferencia significativa en la percepción del paciente.[7]
Quimiorradioterapia simultánea
La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de laringe en estadio avanzado (estadio III y estadio IV).
Datos probatorios (quimiorradioterapia simultánea):
- En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cánceres de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó lo siguiente:[8][Grado de comprobación: 2A]
- El subconjunto de pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia tuvo una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5 %.
- Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio de supervivencia más alto que aquellos que recibieron quimioterapia neoadyuvante.
- En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) y la radioterapia con cetuximab semanal (211 pacientes).[9] La dosis inicial de cetuximab fue de 400 mg/m2 de área de superficie corporal administrada 1 semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m2 de área de superficie corporal administrada durante todo el período de radioterapia. En este estudio se permitieron los regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[9,10][Grado de comprobación: 1iiA]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 54 meses, se observó que los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia presentaron una supervivencia sin progresión (SSP) significativamente más prolongada (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la progresión de la enfermedad o la muerte, 0,70; P = 0,006).
- Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o más altos, incluso mucositis, no difirió significativamente entre los 2 grupos.
(Para obtener más información sobre los efectos tóxicos locales, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).
Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea
En un metanálisis de 5 ensayos aleatorizados, 1022 pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello se asignaron al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo (TPF) seguida de quimioterapia simultánea o quimiorradioterapia simultánea sola. El análisis no reveló una ventaja en la SG (CRI, 1,01; límites de confianza de 95 % [LC], 0,84, 1,21; P = 0,92) o SSP (CRI, 0,91; LC 95 %, 0,75, 1,1; P = 0,32) para la quimioterapia neoadyuvante con el uso del régimen TPF en lugar de la quimiorradiación simultánea sola.[11][Grado de comprobación: 1iA]
Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea):
- El Laryngeal Cancer Study Group del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) comparó directamente la quimioterapia seguida de radioterapia versus la cirugía inicial en un ensayo en el que se asignó al azar a 332 pacientes para recibir 3 ciclos de quimioterapia (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia, o cirugía y radioterapia.[12]
- Después de 2 ciclos de quimioterapia, la respuesta clínica tumoral fue completa en 31 % de los pacientes y parcial en 54 % de los pacientes. La supervivencia fue similar en ambos grupos; sin embargo, se logró conservar la laringe en 64 % de los pacientes del grupo de quimioterapia seguida de radioterapia.
- El estudio del VA se continuó en un estudio aleatorizado, RTOG9111 (NCT00002496), en el que el grupo con conservación de la laringe del estudio del VA se comparó con los grupos de quimiorradiación simultánea y radiación sola; el criterio primario de valoración fue la supervivencia sin laringectomía.[4] En el estudio RTOG 9111 se evaluó a 547 pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado que se inscribieron entre agosto de 1992 y mayo de 2000, con una mediana de seguimiento para los sobrevivientes de 10,8 años (intervalo, 0,07–17 años). Se compararon tres regímenes, entre ellos, quimioterapia neoadyuvante con radioterapia, quimiorradiación simultánea y radioterapia sola.
- Ambos regímenes quimioterapéuticos mejoraron la supervivencia sin laringectomía en comparación con la radioterapia sola (quimioterapia neoadyuvante vs. radioterapia sola, (CRI, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59–0,95; P = 0,02; quimioterapia simultánea vs. radioterapia sola, CRI 0,78; IC 95 %, 0,78–0,98; P = 0,03).
- La radioterapia simultánea con cisplatino condujo a un porcentaje más alto y estadísticamente significativo de pacientes con la laringe intacta a los 10 años (67,5 % de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante; 81,7 % de los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea y 63,8 % de los pacientes que recibieron radiación sola); 80 % de las laringectomías se realizaron en los 2 primeros años (84 en el primer año y 35 en el segundo año).
- La radioterapia simultánea con cisplatino redujo en 41 % el riesgo de fracaso locorregional en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,43–0,82; P = 0,0015) y redujo en 34 % el riesgo en comparación con la quimioterapia neoadyuvante (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,48–0,92; P = 0,004). Ambos regímenes de quimioterapia se relacionaron con incidencias más bajas de metástasis a distancia, aunque no se logró la significación estadística en la comparación con radioterapia sola.
- Las tasas acumuladas de toxicidad tardía a 10 años (grados 3 a 5) fueron de 30,6 % para la quimioterapia neoadyuvante, de 33,3 % para la quimioterapia simultánea y de 38 % para la radiación sola, y no presentaron diferencias significativas entre los grupos.
- La SG no presentó una diferencia significativa entre los grupos, aunque posiblemente se presentó un resultado más precario en los grupos simultáneos en comparación con el grupo de quimioterapia neoadyuvante (CRI, 1,25; IC 95 %, 0,98–1,61; P = 0,08). Las tasas de SG fueron de 58 % (5 años) y de 39 % (10 años) para la quimioterapia neoadyuvante; de 55 % (5 años) y de 28 % (10 años) para la quimiorradiación simultánea, y de 54 % (5 años) y de 32 % (0 años) para la radiación sola.
- El número de muertes que no se atribuyeron al cáncer de laringe o al tratamiento fue más alto con la quimioterapia simultánea (30,8 vs. 20,8 % con quimioterapia neoadyuvante y 16,9 % con radiación sola) porque después de casi 4,5 años, las curvas de supervivencia empezaron a separarse a favor de la quimioterapia neoadyuvante, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Radioterapia con fraccionamiento modificado versus fraccionamiento estándar
Es posible usar radioterapia sola con fraccionamiento modificado para pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado que no son aptos para recibir quimioterapia. La radioterapia con fraccionamiento modificado produce una tasa más alta de control locorregional en comparación con la radioterapia con fraccionamiento estándar para pacientes de cáncer de cabeza y cuello en estadios III y IV.
Datos probatorios (radioterapia con fraccionamiento modificado vs. fraccionamiento estándar):
- En el ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641) se incluyeron los siguientes 4 grupos de tratamiento con radioterapia:[13,14][Grado de comprobación: 1iiA]
- Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
- Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones administradas 2 veces por día durante 7 semanas.
- Fraccionamiento acelerado de ciclo dividido (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas, con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
- Fraccionamiento acelerado con refuerzo simultáneo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.
En un análisis a largo plazo, se compararon los tres grupos en investigación con el grupo de SFX.- Solo el grupo de HFX exhibió un control locorregional y una supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,62–1,00; P = 0,05).
- El fraccionamiento AFX-C se relacionó con aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el fraccionamiento SFX.
- En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 6515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años en los que se evaluó HFX o AFX-S para pacientes de cáncer de orofaringe en estadios III y IV, se observaron los siguientes resultados:[15][Grado de comprobación: 1iiA]
- Hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada, el beneficio absoluto fue de 3,4 % a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,97; P = 0,003).
- La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional y el beneficio es mayor en los pacientes más jóvenes.
- La HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8 % a los 5 años) que la AFX-S (2 % con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7 % con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).
Otro efecto tardío de la radioterapia es el hipotiroidismo en 30 a 40 % de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea. Se debe sopesar hacer pruebas de funcionamiento tiroideo antes de comenzar la terapia y como parte del seguimiento posterior al tratamiento.[16,17]
En los datos prospectivos de dos ensayos aleatorizados controlados, se notificó la incidencia de hipotiroidismo.[18]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 41 meses, 55,1 % de los pacientes presentó hipotiroidismo (39,3 % subclínico, 15,7 % bioquímico).
- Los pacientes sometidos a radioterapia de intensidad modulada (RTIM) presentaron más hipotiroidismo subclínico (51,1 vs. 27,3 %; P = 0,021); la incidencia máxima ocurrió cerca de 1 año después de la radioterapia.
- La edad más temprana, la ubicación del tumor primario en la hipofaringe o la laringe, el compromiso ganglionar, una dosis o fracción más alta (grupo de RTIM) y D100 fueron factores estadísticamente significativos para el hipotiroidismo.[18][Grado de comprobación: 1iiC]
Para los pacientes con un cáncer de orofaringe lateralizado (como un tumor primario de amígdala T1 o T2 con diseminación mínima al paladar o la base de la lengua, y compromiso limitado de los ganglios linfáticos ipsilaterales sin diseminación extracapsular), el tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales solo produce un riesgo muy bajo de diseminación al otro lado del cuello.[19] Para los tumores T3 y T4 ubicados en la línea media o cerca de esta, se debe considerar el tratamiento bilateral de los ganglios. Además de la cadena de ganglios linfáticos cervicales, también es posible incluir los ganglios linfáticos retrofaríngeos en el tratamiento ganglionar electivo.
Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta para pacientes con enfermedad localmente avanzada
Las técnicas quirúrgicas nuevas para la resección y reconstrucción que permiten acceso y conservación funcional han ampliado las opciones quirúrgicas para los pacientes con cáncer de laringe en estadios III o IV. Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se describen aquí debido a la amplia variedad de abordajes quirúrgicos, la variedad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las múltiples técnicas reconstructivas que producen el mismo resultado. El tratamiento de este grupo de pacientes debe estar dirigido por cirujanos de cabeza y cuello expertos en los múltiples procedimientos disponibles y que, de manera activa y frecuente, atiendan este tipo de pacientes.
De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usa la radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta, en el entorno adyuvante para tratar los siguientes tipos histológicos:
- Enfermedad T4.
- Invasión perineural.
- Invasión linfovascular.
- Márgenes positivos o menores de 5 mm.
- Diseminación extracapsular a un ganglio linfático.
- Compromiso de 2 o más ganglios linfáticos.
Se demostró que la adición de quimioterapia a la RTPO para el carcinoma de células escamosas de laringe ofrece control locorregional y beneficio de SG en comparación con la radioterapia sola para pacientes con factores patológicos de riesgo alto, diseminación extracapsular a un ganglio linfático o compromiso de márgenes; lo anterior se demostró en un análisis agrupad de los estudios EORTC-22931 [NCT00002555] y RTOG-9501.[20-23][Grado de comprobación: 1iiA]
No está claro si la adición de quimioterapia con cisplatino administrada de modo simultáneo con RTPO favorece a los pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio. Los factores patológicos de riesgo intermedio son los siguientes:
- Enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV).
- Infiltración perineural.
- Embolias vasculares.
- Adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe.
- Compromiso de 2 o más ganglios linfáticos en el análisis histopatológico, pero sin diseminación extracapsular.
- Márgenes estrechos de menos de 5 mm.
La adición de cetuximab y radioterapia en el entorno posoperatorio para pacientes con estos factores de riesgo intermedio está en estudio en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).
El riesgo de metástasis ganglionar en pacientes con cáncer de glotis en estadio I oscila entre 0 y 2 %; en enfermedad más avanzada, como en el cáncer de glotis en estadio II, la incidencia es de 10 % y en el cáncer de glotis en estadio III, la incidencia es de 15 %. Por lo tanto, no hay necesidad de hacer un tratamiento electivo de los ganglios linfáticos cervicales en pacientes con un cáncer de glotis que tengan tumores en estadio I y tumores pequeños en estadio II. Se deberá considerar el uso de radiación electiva dirigida al cuello para los pacientes con tumores glóticos T3 o T4, o para con tumores supraglóticos T1 a T4.[24]
En general, se prefiere que los pacientes de cáncer de subglotis reciban terapia de modalidad combinada para las lesiones pequeñas poco comunes (es decir, estadio I o estadio II); sin embargo, a veces se emplea radioterapia sola.
Los pacientes que fuman durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[25] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del tabaquismo antes de iniciar la radioterapia.
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- Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995. [PUBMED Abstract]
- Murthy V, Narang K, Ghosh-Laskar S, et al.: Hypothyroidism after 3-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancers: prospective data from 2 randomized controlled trials. Head Neck 36 (11): 1573-80, 2014. [PUBMED Abstract]
- O'Sullivan B, Warde P, Grice B, et al.: The benefits and pitfalls of ipsilateral radiotherapy in carcinoma of the tonsillar region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (2): 332-43, 2001. [PUBMED Abstract]
- Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
- Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
- Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
- Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
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- Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del cáncer de laringe en estadio I
Supraglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia de haz externo (RTHE) sola.
- Laringectomía supraglótica. La laringectomía total se puede reservar para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica.
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Glotis
Opciones de tratamiento estándar:
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Subglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Las lesiones se pueden tratar de manera exitosa mediante radioterapia sola con conservación de la voz normal.
- La cirugía se reserva para los casos de fracaso de la radioterapia o para pacientes que no se pueden evaluar con facilidad para radioterapia.
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
La selección del tratamiento debe incluir una evaluación del funcionamiento vocal y sus características después del tratamiento. También se pueden lograr resultados similares en términos de control local y función con las extirpaciones endoscópicas con láser de CO2 [8] en comparación con la radioterapia, aunque no se han llevado a cabo estudios aleatorizados.[9]
En un metanálisis de 22 series de casos consecutivos en el que se evaluó el control oncológico, no se logró demostrar diferencias claras entre la extirpación transoral con láser de CO2 y la radioterapia de haz externo (RTHE) en términos de control local (oportunidad relativa [OR], 0,81; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,51–1,3 y supervivencia sin laringectomía [OR, 0,84, IC 95 %, 0,42–1,66]).
- El grupo de radioterapia presentó una tendencia a la mejora de las características de la voz después del tratamiento. La cirugía de extirpación transoral con láser de2 superó a la radioterapia desde la perspectiva del costo y la utilidad.[5][Grado de comprobación: 2C]
Se han estudiado los regímenes convencionales e hipofraccionados con respecto a la dosis del fraccionamiento de radiación para los pacientes de cáncer de laringe en estadio temprano. En un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano, se asignó al azar a los pacientes para recibir un fraccionamiento estándar de fracciones diarias de 2 Gy en comparación con un régimen de hipofraccionamiento de 2,25 Gy diarios; se asignó a 82 pacientes al grupo de fraccionamiento convencional (CONV) (33 fracciones de 66 Gy para T1 y 35 fracciones de 70 Gy para T2) y a 74 pacientes al grupo de hipofraccionamiento (HYPO) (28 fracciones de 63 Gy para T1 y 30 fracciones de 67,5 Gy para T2).[10] El estudio no tuvo suficiente potencia estadística y se cerró de manera anticipada debido a baja inscripción; sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en términos de supervivencia sin progresión (SSP).
- Luego de una mediana de seguimiento de 67 meses (intervalo, 2–122 meses), la SSP local a 5 años fue de 77,8 % para el grupo CONV y 88,5 % para el grupo HYPO (CRI, 1,55; P = 0,213).
- No se observaron diferencias significativas en el perfil de toxicidad entre los grupos de tratamiento.
- En un análisis exploratorio de subgrupos para la enfermedad T1a, la SSP local a 5 años tuvo una tendencia positiva en el grupo HYPO (76,7 vs. 93,0 %; CRI, 3,65; P = 0,056).[10][Grado de comprobación: 1iiDiii]
En los informes iniciales de una institución se apoyaban los regímenes hipofraccionados con 2,25 Gy por fracción para el cáncer de laringe T1 y T2 con tasas de control local altas.[11][Grado de comprobación: 3iiDiv]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Mittal B, Rao DV, Marks JE, et al.: Role of radiation in the management of early vocal cord carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (7): 997-1002, 1983. [PUBMED Abstract]
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- Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
- Olsen KD, Thomas JV, DeSanto LW, et al.: Indications and results of cordectomy for early glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 108 (3): 277-82, 1993. [PUBMED Abstract]
- Agrawal A, Moon J, Davis RK, et al.: Transoral carbon dioxide laser supraglottic laryngectomy and irradiation in stage I, II, and III squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: report of Southwest Oncology Group Phase 2 Trial S9709. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133 (10): 1044-50, 2007. [PUBMED Abstract]
- Dey P, Arnold D, Wight R, et al.: Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002027, 2002. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer de laringe en estadio II
Supraglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia de haz externo sola para las lesiones más pequeñas, en la que se abarque la enfermedad primaria y los ganglios regionales electivos.[1]
- Laringectomía supraglótica con disecciones bilaterales del cuello, según la ubicación de la lesión, el estado clínico del paciente y la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar el funcionamiento pulmonar y deglutorio en el posoperatorio.
- Se indica radioterapia postoperatoria (RTPO) cuando hay compromiso de márgenes quirúrgicos o son estrechos, y cuando hay otros factores de riesgo patológicos adversos.
En pacientes con recidiva local se debe preferir la radiación debido a sus buenos resultados, la conservación de la voz y la posibilidad de rescate quirúrgico. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Glotis
Opciones de tratamiento estándar:
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Subglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Las lesiones se pueden tratar de manera exitosa mediante radioterapia sola con conservación de la voz normal.[1]
- La cirugía se reserva para el fracaso de la radioterapia o para pacientes en los que se anticipa que el seguimiento sea difícil.
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
- Mittal B, Marks JE, Ogura JH: Transglottic carcinoma. Cancer 53 (1): 151-61, 1984. [PUBMED Abstract]
- Medini E, Medini I, Lee CK, et al.: Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21 (3): 302-5, 1998. [PUBMED Abstract]
- Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001. [PUBMED Abstract]
- Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011. [PUBMED Abstract]
- Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del cáncer de laringe en estadio III
Supraglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Se puede considerar la quimiorradioterapia simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad.[1]
- Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6][Grado de comprobación: 1iiC]
- Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
- Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Glotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Se puede considerar la quimiorradioterapia simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad.[1]
- Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
- Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
- Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]
Subglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Laringectomía y tiroidectomía aislada, además de disección de ganglios traqueoesofágicos por lo general seguida de RTPO.[10]
- El tratamiento con radioterapia sola está indicado en pacientes que no son aptos para cirugía. Debe hacerse un seguimiento cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate cuando hay recidiva local o en el cuello.
- Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[6,7]
- Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[6]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]
Función de la disección de cuello en el entorno de radioterapia posoperatoria
En un ensayo aleatorizado prospectivo, 564 pacientes de cáncer de cabeza y cuello con enfermedad en estadio N2 o N3 se asignaron al azar a someterse a disección de cuello planificada versus vigilancia mediante tomografía con emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC). Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la vigilancia mediante TEP-TC produjo menos disecciones de cuello en comparación con el grupo quirúrgico (54 vs. 221) y una supervivencia a 2 años de 84,9 % versus 81,5 %, respectivamente. El cociente de riesgos instantáneos (CRI)de muerte favoreció un poco la vigilancia guiada por TEP-TC y se indicó un resultado de ausencia de inferioridad (límite superior, intervalo de confianza de 95 % para el CRI, <1,50; P = 0,004).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
- Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
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- Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
- Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
- MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
- Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991. [PUBMED Abstract]
- Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
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Tratamiento del cáncer de laringe en estadio IV
Supraglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Se puede considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
- Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
- Radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
- Para los pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) y quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores de riesgo de enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]
Glotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Se puede considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
- Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
- Radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
- Para los pacientes que tienen una enfermedad T4 con gran masa tumoral, se usa cirugía (laringectomía total) seguida por RTPO y quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores patológicos de riesgo para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]
Subglotis
Opciones de tratamiento estándar:
- Laringectomía total y tiroidectomía total con disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales por lo general seguidas de RTPO, con quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores patológicos de riesgo.[10]
- Se puede considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
- Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
- Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997. [PUBMED Abstract]
- Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
- Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
- Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
- MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
- Bernier J, Cooper JS: Chemoradiation after surgery for high-risk head and neck cancer patients: how strong is the evidence? Oncologist 10 (3): 215-24, 2005. [PUBMED Abstract]
- Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
- Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
Cáncer de laringe recurrente o metastásico
El tratamiento del cáncer supraglótico, glótico y subglótico recidivante y metastásico es cirugía adicional o participación en ensayos clínicos.[1-3]
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía [4] o radioterapia. El rescate es posible para los fracasos de la cirugía sola o la radioterapia sola, y [4] se deberán intentar cirugías adicionales o radioterapia, según se indique. Hay pacientes seleccionados que quizás sean aptos para una laringectomía parcial después del fracaso de la radioterapia de dosis altas.[5]
- Radioterapia. Un nuevo ciclo de irradiación para el rescate de la laringe después del fracaso de la radioterapia produce supervivencia a largo plazo en un pequeño número de pacientes; este tratamiento se puede considerar para recidivas pequeñas después de la radioterapia, en especial en los pacientes que rechazan una laringectomía o que no son aptos para esta.[6]
- Quimioterapia. Es posible lograr una respuesta de duración variable después de la quimioterapia sistémica.[7]
- Inmunoterapia. Se puede emplear inmunoterapia (inhibidor de la vía del ligando 1 de muerte programada 1 [PD-L1]) después del fracaso de la quimioterapia a base de derivados del platino en el entorno de una recidiva local o metástasis.[8,9]
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe).
Quimioterapia
La quimioterapia a base de derivados del platino se suele usar como tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello recidivante o metastásico.
Datos probatorios (quimioterapia):
- En un ensayo aleatorizado de fase III, participaron 442 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico no tratados, en quienes se encontró que la adición de cetuximab al tratamiento con un derivado del platino y fluorouracilo en comparación con un derivado del platino y fluorouracilo solos, mejoró la supervivencia general (SG), con una mediana de supervivencia de 10,1 meses versus 7,4 meses (cociente de riesgos instantáneos [CRI]de muerte], 0,80; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,64–0,99; P = 0,04).[10]
- La calidad de vida (CV) no se afectó de forma adversa al añadir cetuximab al régimen a base de derivados del platino.[11]
El número de copias del gen RFCE en el tumor fue un biomarcador predictivo de la eficacia de cetuximab, un derivado del platino y fluorouracilo como terapia de primera línea para pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico.[12][Grado de comprobación: 1iiA] - En un ensayo aleatorizado de fase III sin anonimato se demostraron mejoras en la supervivencia sin progresión (SSP) para los pacientes que recibieron afatinib en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato.[13]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 6,7 meses, la mediana de SSP fue de 2,6 meses (IC 95 %, 2,0–2,7) en el grupo de afatinib y 1,7 meses (IC 95 %, 1,5–2,4) en el grupo de metotrexato (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,65–0,98; P = 0,30).
- Los efectos adversos de grado 3 o grado 4 más frecuentes relacionados con los fármacos en los pacientes tratados con afatinib o metotrexato fueron los siguientes:
- Exantema o acné (10 % para afatinib vs. 0 % para metotrexato).
- Diarrea (9 % para afatinib vs. 2 % para metotrexato).
- Estomatitis (6 % para afatinib vs. 8 % para metotrexato).
- Fatiga (6 % para afatinib vs. 3 % para metotrexato).
- Neutropenia (<1 % para afatinib vs. 7 % para metotrexato).
- Se presentaron efectos adversos generales graves en 14 % de los pacientes tratados con afanitib y en 11 % de los pacientes tratados con metotrexato.
Inmunoterapia
Pembrolizumab
Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal y un inhibidor de la vía de muerte programada (PD-1).
Datos probatorios (pembrolizumab):
- En un ensayo aleatorizado de fase III, se incluyó a los pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico que habían recibido tratamiento con derivados del platino dentro de los 3 a 6 meses previos.[8] Los pacientes se asignaron al azar a un grupo de tratamiento con pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas [247 pacientes]) o un grupo de tratamiento estándar según la elección del investigador (metotrexato, docetaxel o cetuximab [248 pacientes]). Se administro tratamiento a los pacientes hasta que la progresión la toxicidad. La duración máxima del pembrolizumab fue de 24 meses. El criterio principal de valoración fue la supervivencia general (SG) en la población por intención de tratar.
- La mediana de SG fue de 8,4 meses en el grupo de pembrolizumab versus 6,9 meses en el grupo de tratamiento estándar (CRI, 0,80 [0,65–0,98]; P nominal = 0,0161).[8][Grado de comprobación: 1iiA]
- Pembrolizumab se asoció con menos efectos adversos de grado 3 o mayores (pembrolizumab, 13 % vs. tratamiento estándar, 36 %). Los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron hipotiroidismo (13 %) en el grupo de pembrolizumab y fatiga (18 %) en el grupo de tratamiento estándar.
- Entre los pacientes que recibieron pembrolizumab, 4 muertes se relacionaron con el tratamiento: una perforación del intestino grueso, el síndrome de Stevens-Johnson y una progresión maligna, no especificada; 4 muertes del grupo de tratamiento estándar fueron a causa de progresión y neumonía.
- La puntuación positiva combinada de PD-L1 fue de 1 o mayor en 79 % de los pacientes en el grupo tratado con pembrolizumab y 77 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.
- Los pacientes con expresión de PD-1 en el tumor o en el microambiente tumoral (conforme con la puntuación positiva combinada de PD-L1 de 1 o más [CRI, 0,74; IC 95 %, 0,58–0,93; P nominal = 0,0049], o una puntuación de la proporción tumoral de PD-L1 de 50 % o mayor [CRI, 0,53; IC 95 %, 0,35–0,81; nominal P = 0,0014]) tratados con pembrolizumab tuvieron una disminución en el CRIde muerte en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento estándar.
Nivolumab
Nivolumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano de tipo inmunoglobulina G4 (IgG4) anti-PD-1.
Datos probatorios (nivolumab):
- En un ensayo aleatorizado de fase III sin anonimato, 361 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante y con progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la quimioterapia a base de un derivado del platino se asignaron al azar en una proporción 2:1 a la administración de nivolumab (a una dosis de 3 mg/kg del peso corporal) cada 2 semanas o un tratamiento sistémico estándar con un solo fármaco (metotrexato, docetaxel o cetuximab); el criterio principal de valoración fue la SG.[9]
- La mediana de SG fue de 7,5 meses (IC 95 %, 5,5–9,1) para el grupo de nivolumab versus 5,1 meses (IC 95 % 4,0–6,0) para el grupo de tratamiento estándar. La SG fue significativamente superior con nivolumab que con el tratamiento estándar (CRIde muerte, 0,70; IC 97,73 %, 0,51–0,96; P = 0,01), y los cálculos de la tasa de supervivencia a 1 año fueron cerca de 19 % más altos con nivolumab (36,0 %) que con el tratamiento estándar (16,6 %).[9][Grado de comprobación: 1iiA]
- No hubo diferencia en la mediana de SSP entre los grupos. La tasa de SSP a 6 meses fue de 19,7 % con nivolumab versus 9,9 % con el tratamiento estándar.
- La tasa de respuesta fue de 13,3 % en el grupo de nivolumab versus 5,8 % en el grupo de tratamiento estándar.
- En 13,1 % de los pacientes se presentaron efectos adversos del tratamiento de grado 3 o 4 en el grupo de nivolumab en comparación con 35,1 % en el grupo de tratamiento estándar.
- La calidad de vida, según los dominios del Core Module (QLQ-C30) y del Head and Neck Module (QLQ-H&N35) del European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (QLQ), que incluyen problemas físicos, de función, funcionamiento social, dolor, sensoriales y de contactos sociales, fue estable en el grupo de nivolumab, pero la calidad de vida fue peor en el grupo de tratamiento estándar.
- En el subgrupo de pacientes con un grado de expresión de PD-L1 de 1 % o mayor, el CRIde muerte entre los pacientes tratados con nivolumab versus los que recibieron tratamiento estándar fue de 0,55 (IC 95 %, 0,36–0,83) en comparación con el subgrupo de pacientes con un grado de expresión del PD-L1 menor a 1 % para quienes el CRI fue de 0,89 (IC 95 %, 0,54–1,45; P de la interacción = 0,17).
El rescate después de laringectomía total y radioterapia previas combinadas es precario.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Los pacientes cuya enfermedad no responde a la radioterapia y cirugía combinadas se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Million RR, Cassisi NJ, eds.: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott, 1994.
- Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
- Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
- Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
- Paleri V, Thomas L, Basavaiah N, et al.: Oncologic outcomes of open conservation laryngectomy for radiorecurrent laryngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis of English-language literature. Cancer 117 (12): 2668-76, 2011. [PUBMED Abstract]
- Wang CC, McIntyre J: Re-irradiation of laryngeal carcinoma--techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 783-5, 1993. [PUBMED Abstract]
- Al-Sarraf M: Head and neck cancer: chemotherapy concepts. Semin Oncol 15 (1): 70-85, 1988. [PUBMED Abstract]
- Cohen EEW, Soulières D, Le Tourneau C, et al.: Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 393 (10167): 156-167, 2019. [PUBMED Abstract]
- Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, et al.: Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 375 (19): 1856-1867, 2016. [PUBMED Abstract]
- Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al.: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359 (11): 1116-27, 2008. [PUBMED Abstract]
- Mesía R, Rivera F, Kawecki A, et al.: Quality of life of patients receiving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 21 (10): 1967-73, 2010. [PUBMED Abstract]
- Licitra L, Mesia R, Rivera F, et al.: Evaluation of EGFR gene copy number as a predictive biomarker for the efficacy of cetuximab in combination with chemotherapy in the first-line treatment of recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: EXTREME study. Ann Oncol 22 (5): 1078-87, 2011. [PUBMED Abstract]
- Machiels JP, Haddad RI, Fayette J, et al.: Afatinib versus methotrexate as second-line treatment in patients with recurrent or metastatic squamous-cell carcinoma of the head and neck progressing on or after platinum-based therapy (LUX-Head & Neck 1): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (5): 583-94, 2015. [PUBMED Abstract]
Modificaciones a este sumario (10/07/2019)
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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de laringe en adultos son:
- Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
- Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de laringe en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-laringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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