Revisión | 28 JUL 19
Uso de cannabis y riesgo de psicosis
El consumo de cannabis se asocia con el riesgo de psicosis; la relación depende de la dosis. Si bien la vinculación causal no pudo confirmarse, la evidencia disponible justifica plenamente la implementación de estrategias de prevención
Autor: Marconi A, Di Forti M, Vassos E y colaboradores Schizophrenia Bulletin 42(5):1262-1269, Sep 2016
Introducción
Según las estimaciones de la United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), el 3.9% de la población adulta de todo el mundo utiliza cannabis, un porcentaje superior al referido para las restantes drogas de uso ilícito consideradas en conjunto. El uso de cannabis está estrictamente prohibido en algunos países, mientras que en otros se lo considera relativamente inocuo.
Sin embargo, diversos estudios refirieron que el uso de cannabis podría inducir psicosis aguda y agravar los síntomas psicóticos. En tres metanálisis, el uso de cannabis duplicó el riesgo de aparición de trastornos psicóticos, respecto de los sujetos que no consumían esta sustancia.
Incluso así, la magnitud de la asociación sigue sin conocerse con exactitud. En este contexto, el objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la vinculación entre el nivel de consumo de cannabis, como variable continua, y la psicosis.
Pacientes y métodos
La estrategia de búsqueda siguió las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Los artículos publicados hasta 2013 se identificaron en PubMed, Embase y PsychINFO. Solo se consideraron artículos revisados por pares, publicados en cualquier idioma.
Se incluyeron estudios de cohorte y transversales en los cuales el uso de cannabis se refirió en forma de dosis (frecuencia/cantidad) antes del inicio de la psicosis, y en los cuales las variables relacionadas con psicosis se determinaron con mediciones clínicas validadas.
En cambio, se excluyeron los estudios realizados con pacientes que presentaron trastornos mentales antes del uso de cannabis o con riesgo muy alto, las investigaciones que analizaron la comorbilidad entre el abuso de sustancias y la psicosis.
Los trabajos en los cuales se consideraron mediciones neuropsicológicas o trastorno esquizoide de la personalidad, y no psicosis, como criterio principal de valoración, las investigaciones en las cuales no se refirió el uso de cannabis en tres niveles como mínimo (sin uso, respecto de 2 o más niveles), y los trabajos en los cuales solo se analizó el efecto del cannabis sobre la edad de inicio de la psicosis.
Se tuvieron en cuenta el año y el país en el que se realizó el trabajo, el diseño de la investigación, las variables de exposición, la evolución vinculada con la psicosis, el tamaño de la muestra de pacientes y controles por nivel de exposición y los riesgos relativos u odds ratios (OR).
Mediante metanálisis se generaron estimaciones únicas para el tamaño del efecto del cannabis como factor de riesgo de psicosis; la heterogeneidad entre los trabajos se determinó con el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2.
Debido a la heterogeneidad alta entre los estudios (I2 > 50%) se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird. El sesgo de publicación se analizó con pruebas de Egger y de Begg. Se realizó metanálisis de los datos puntuales individuales, generados con un método de simulación a partir de la sumatoria de datos de los artículos originales.
Resultados
Se identificaron 571 citas, 18 de las cuales fueron aptas para la revisión sistemática y 10 para el metanálisis, con 66 816 pacientes en total.
La estimación global para el coeficiente b en el modelo de regresión logística fue de 1.36 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.04 a 1.68), valor equivalente a un OR de 3.9 (IC 95%: 2.84 a 5.34) para el riesgo de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, entre los sujetos con mayor exposición al cannabis, respecto de los que no utilizaban cannabis.
La expresión lineal del riesgo permitió estimar los OR para diferentes niveles de exposición. De esta forma, la mediana del OR para cualquier categoría de exposición fue de 1.97 (IC 95%: 1.68 a 2.31), en tanto que para el grupo de exposición más alta fue de 3.40 (IC 95%: 2.55 a 4.54). Los análisis de sensibilidad en función del método o la variable de medición mostraron resultados similares para cada categoría de consumo.
El OR global para los estudios transversales fue de 3.99 (IC 95%: 2.5 a 6.37), mientras que para los estudios de cohorte fue de 3.83 (IC 95%: 2.34 a 6.29). Al considerar la variable de evolución, el OR global para la presencia de síntomas psicóticos fue de 3.59 (IC 95%: 2.42 a 5.32) y para el diagnóstico de esquizofrenia o trastorno psicótico fue de 5.07 (IC 95%: 3.62 a 7.09).
La metarregresión por el año del estudio no fue significativa (p = 0.53), de modo que la heterogeneidad no fue atribuible a este factor. No se encontró sesgo importante de publicación (prueba de Egger, p = 0.79; prueba de Begg, p = 0.86).
Discusión
Los resultados del presente metanálisis con todos los datos disponibles publicados confirman una asociación positiva entre la magnitud de consumo de cannabis y el riesgo de psicosis; aunque el tamaño del efecto difirió de un estudio a otro, la dirección de la vinculación fue homogénea en todas las investigaciones.
El análisis global reveló un aumento de alrededor de 4 veces en el riesgo para los consumidores importantes y de aproximadamente 2 veces para los sujetos con una exposición promedio, en comparación con el no uso de cannabis.
La asociación se mantuvo de manera independiente del diseño del estudio (de cohorte o transversal) o la variable analizada (definición amplia de psicosis o diagnóstico de un trastorno psicótico específico).
Se identificaron dos tipos de ensayos en los cuales se investigó la asociación entre el uso de cannabis y la psicosis.
Asimismo, a diferencia del alcohol, para el cual se han sugerido “dosis seguras” y límites legales, no existe información suficiente para sugerir una “dosis segura” de cannabis. Las estimaciones obtenidas en el presente estudio apuntan, no obstante, a una relación lineal entre el riesgo y el nivel de consumo.
El tamaño de la muestra, la estimación del efecto global mediante el uso de todos los niveles de exposición, y no solo mediante la comparación entre la ausencia de exposición y el consumo de cannabis, y la expresión del riesgo de psicosis en forma lineal, con la posibilidad de estimar el riesgo relativo de psicosis en sujetos con distintos niveles de exposición, fueron ventajas importantes del presente trabajo.
En cambio, la aplicación de variables “blandas” de valoración (experiencias psicóticas) y “duras” (diagnóstico o internación por un trastorno psicótico y la falta de datos acerca del intervalo entre el uso regular de cannabis y el inicio de la enfermedad) fueron limitaciones relativas para tener en cuenta.
Incluso así, los hallazgos sugieren que el riesgo asociado con el uso de cannabis no se limita al corto plazo; más bien avalan una relación continua con las experiencias psicóticas y la esquizofrenia.
Por otra parte, se sabe que la utilización de cannabis de potencia alta y el inicio precoz del consumo son factores importantes de riesgo de psicosis; estos factores, sin embargo, no pudieron ser evaluados en el presente análisis y se requieren más investigaciones para establecer conclusiones definitivas al respecto.
Se analizaron conjuntamente estudios con mediciones diferentes de exposición, por ejemplo, frecuencia o duración del consumo de cannabis y diagnóstico clínico de uso, abuso o dependencia. En todos los trabajos se observó aumento del riesgo en relación con la mayor exposición, de manera independiente del método utilizado.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Según las estimaciones de la United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), el 3.9% de la población adulta de todo el mundo utiliza cannabis, un porcentaje superior al referido para las restantes drogas de uso ilícito consideradas en conjunto. El uso de cannabis está estrictamente prohibido en algunos países, mientras que en otros se lo considera relativamente inocuo.
Sin embargo, diversos estudios refirieron que el uso de cannabis podría inducir psicosis aguda y agravar los síntomas psicóticos. En tres metanálisis, el uso de cannabis duplicó el riesgo de aparición de trastornos psicóticos, respecto de los sujetos que no consumían esta sustancia.
Incluso así, la magnitud de la asociación sigue sin conocerse con exactitud. En este contexto, el objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la vinculación entre el nivel de consumo de cannabis, como variable continua, y la psicosis.
Pacientes y métodos
La estrategia de búsqueda siguió las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Los artículos publicados hasta 2013 se identificaron en PubMed, Embase y PsychINFO. Solo se consideraron artículos revisados por pares, publicados en cualquier idioma.
Se incluyeron estudios de cohorte y transversales en los cuales el uso de cannabis se refirió en forma de dosis (frecuencia/cantidad) antes del inicio de la psicosis, y en los cuales las variables relacionadas con psicosis se determinaron con mediciones clínicas validadas.
En cambio, se excluyeron los estudios realizados con pacientes que presentaron trastornos mentales antes del uso de cannabis o con riesgo muy alto, las investigaciones que analizaron la comorbilidad entre el abuso de sustancias y la psicosis.
Los trabajos en los cuales se consideraron mediciones neuropsicológicas o trastorno esquizoide de la personalidad, y no psicosis, como criterio principal de valoración, las investigaciones en las cuales no se refirió el uso de cannabis en tres niveles como mínimo (sin uso, respecto de 2 o más niveles), y los trabajos en los cuales solo se analizó el efecto del cannabis sobre la edad de inicio de la psicosis.
Se tuvieron en cuenta el año y el país en el que se realizó el trabajo, el diseño de la investigación, las variables de exposición, la evolución vinculada con la psicosis, el tamaño de la muestra de pacientes y controles por nivel de exposición y los riesgos relativos u odds ratios (OR).
Mediante metanálisis se generaron estimaciones únicas para el tamaño del efecto del cannabis como factor de riesgo de psicosis; la heterogeneidad entre los trabajos se determinó con el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2.
Debido a la heterogeneidad alta entre los estudios (I2 > 50%) se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird. El sesgo de publicación se analizó con pruebas de Egger y de Begg. Se realizó metanálisis de los datos puntuales individuales, generados con un método de simulación a partir de la sumatoria de datos de los artículos originales.
Resultados
Se identificaron 571 citas, 18 de las cuales fueron aptas para la revisión sistemática y 10 para el metanálisis, con 66 816 pacientes en total.
Se comprobó un aumento en el riesgo de las variables vinculadas con la psicosis en relación con los niveles más altos de exposición a cannabis en todos los trabajos.Se comprobó heterogeneidad importante entre los estudios (I2 = 82%).
La estimación global para el coeficiente b en el modelo de regresión logística fue de 1.36 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.04 a 1.68), valor equivalente a un OR de 3.9 (IC 95%: 2.84 a 5.34) para el riesgo de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, entre los sujetos con mayor exposición al cannabis, respecto de los que no utilizaban cannabis.
La expresión lineal del riesgo permitió estimar los OR para diferentes niveles de exposición. De esta forma, la mediana del OR para cualquier categoría de exposición fue de 1.97 (IC 95%: 1.68 a 2.31), en tanto que para el grupo de exposición más alta fue de 3.40 (IC 95%: 2.55 a 4.54). Los análisis de sensibilidad en función del método o la variable de medición mostraron resultados similares para cada categoría de consumo.
El OR global para los estudios transversales fue de 3.99 (IC 95%: 2.5 a 6.37), mientras que para los estudios de cohorte fue de 3.83 (IC 95%: 2.34 a 6.29). Al considerar la variable de evolución, el OR global para la presencia de síntomas psicóticos fue de 3.59 (IC 95%: 2.42 a 5.32) y para el diagnóstico de esquizofrenia o trastorno psicótico fue de 5.07 (IC 95%: 3.62 a 7.09).
La metarregresión por el año del estudio no fue significativa (p = 0.53), de modo que la heterogeneidad no fue atribuible a este factor. No se encontró sesgo importante de publicación (prueba de Egger, p = 0.79; prueba de Begg, p = 0.86).
Discusión
Los resultados del presente metanálisis con todos los datos disponibles publicados confirman una asociación positiva entre la magnitud de consumo de cannabis y el riesgo de psicosis; aunque el tamaño del efecto difirió de un estudio a otro, la dirección de la vinculación fue homogénea en todas las investigaciones.
El análisis global reveló un aumento de alrededor de 4 veces en el riesgo para los consumidores importantes y de aproximadamente 2 veces para los sujetos con una exposición promedio, en comparación con el no uso de cannabis.
La asociación se mantuvo de manera independiente del diseño del estudio (de cohorte o transversal) o la variable analizada (definición amplia de psicosis o diagnóstico de un trastorno psicótico específico).
Se identificaron dos tipos de ensayos en los cuales se investigó la asociación entre el uso de cannabis y la psicosis.
- Los del primer tipo analizaron la correlación entre el nivel de consumo de cannabis y las variables categóricas de evolución (presencia o ausencia de psicosis, sujetos con síntomas psicóticos por encima de un determinado nivel de gravedad).
- Los del segundo tipo de estudios se consideraron variables continuas, por ejemplo, los puntajes de distintas pruebas para la medición de la psicosis.
Se sabe que el riesgo para la salud, en el contexto del uso de drogas ilícitas, depende del patrón de uso, tal como ocurre con el consumo de alcohol.No obstante, a diferencia de este caso, en el cual la biología subyacente en la toxicidad por alcohol ha sido bien estudiada, los mecanismos involucrados en la fisiopatogenia de la psicosis asociada con cannabis siguen casi sin conocerse.
Asimismo, a diferencia del alcohol, para el cual se han sugerido “dosis seguras” y límites legales, no existe información suficiente para sugerir una “dosis segura” de cannabis. Las estimaciones obtenidas en el presente estudio apuntan, no obstante, a una relación lineal entre el riesgo y el nivel de consumo.
El tamaño de la muestra, la estimación del efecto global mediante el uso de todos los niveles de exposición, y no solo mediante la comparación entre la ausencia de exposición y el consumo de cannabis, y la expresión del riesgo de psicosis en forma lineal, con la posibilidad de estimar el riesgo relativo de psicosis en sujetos con distintos niveles de exposición, fueron ventajas importantes del presente trabajo.
En cambio, la aplicación de variables “blandas” de valoración (experiencias psicóticas) y “duras” (diagnóstico o internación por un trastorno psicótico y la falta de datos acerca del intervalo entre el uso regular de cannabis y el inicio de la enfermedad) fueron limitaciones relativas para tener en cuenta.
Incluso así, los hallazgos sugieren que el riesgo asociado con el uso de cannabis no se limita al corto plazo; más bien avalan una relación continua con las experiencias psicóticas y la esquizofrenia.
Por otra parte, se sabe que la utilización de cannabis de potencia alta y el inicio precoz del consumo son factores importantes de riesgo de psicosis; estos factores, sin embargo, no pudieron ser evaluados en el presente análisis y se requieren más investigaciones para establecer conclusiones definitivas al respecto.
Se analizaron conjuntamente estudios con mediciones diferentes de exposición, por ejemplo, frecuencia o duración del consumo de cannabis y diagnóstico clínico de uso, abuso o dependencia. En todos los trabajos se observó aumento del riesgo en relación con la mayor exposición, de manera independiente del método utilizado.
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