IntraMed - Puntos de vista - ¿Qué es el efecto placebo por delegación?

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27 FEB 12 | Acción sobre terceros ¿Qué es el efecto placebo por delegación? El placebo no sólo tiene efecto sobre el paciente, sino también sobre las personas de su entorno. Su influencia en las decisiones médicas.

Dres. Grelotti D.J., Kaptchuk T. J.
BMJ 2011; 343:doi:10.1136bmj.d4335

Con frecuencia se debate acerca del efecto del placebo sobre el paciente y su entorno, pero también las personas cercanas al paciente se pueden sentir mejor cuando éste recibe tratamiento con placebo. El antropólogo Claude Lévi-Strauss se refirió a este tema al describir cómo los tratamientos médicos, incluidos aquéllos donde sólo el ritual cura, tienen lugar en un contexto social y transmiten un sentido de seguridad al grupo social.

Los médicos y los familiares pueden tener una respuesta emocional frente al tratamiento del paciente y pensar que el tratamiento lo ayuda, aunque no tenga ningún beneficio fisiológico ni el paciente indique que el tratamiento le es útil. Estos sentimientos y percepciones pueden surgir cuando los placebos, inclusive los placebos “impuros”, como los fármacos activos o las operaciones que no tienen efecto alguno sobre el proceso de la enfermedad, se emplean en la práctica clínica y en la investigación. Debido a que estos sentimientos y percepciones no se tienen en cuenta en la descripción del efecto placebo y pueden existir independientemente de cualquier efecto placebo en el paciente, se los puede describir como efectos placebo por delegación. Aunque el placebo por delegación tiene consecuencias importantes, el fenómeno no se aprecia y raras veces se analiza.

El efecto placebo por delegación puede ser tan ubicuo como el efecto placebo y en algunas situaciones puede dominar las decisiones que se toman. Por ejemplo, los padres de un niño con rinofaringitis viral quizás creen que el niño necesita antibióticos y sus expectativas o la percepción del médico sobre estas expectativas o ambos, pueden influir sobre la receta médica. Los antibióticos se recetan por demás en estas situaciones y funcionan como placebos impuros; el beneficio psicológico para los padres, como el alivio de su preocupación, representa el placebo por delegación.

En ausencia de evidencia para avalar el empleo prolongado de antipsicóticos en pacientes con demencia y antecedentes de agitación, agresión o psicosis, el efecto placebo por delegación puede contribuir a explicar porqué los médicos a menudo mantienen a los pacientes con estos fármacos. Se efectuó un estudio doble ciego controlado sobre la suspensión de los psicotrópicos en una muestra de pacientes con demencia que estaban recibiendo estos fármacos por antecedentes de agitación (67,3% tomaban antipsicóticos). Los autores hallaron que los psicotrópicos carecían de efecto al comparar las puntuaciones medias en escalas de evaluación de la conducta durante las fases de tratamiento y de placebo del estudio. No obstante, los profesionales no querían suspender el tratamiento porque tenían “mucha fe en la utilidad de estos fármacos para disminuir la agitación en esta población”.

Los psicotrópicos funcionaban como placebos impuros para muchos de estos pacientes. La preocupación de los médicos sobre la descompensación de los pacientes al suspender estos fármacos proporciona otro ejemplo de placebo por delegación.

Además de influir sobre las decisiones médicas, el placebo por delegación podría influir cuando se estima el resultado terapéutico en los estudios, especialmente cuando las percepciones de los médicos o los familiares se toman más en cuenta que los marcadores objetivos de respuesta del paciente.

En ensayos clínicos controlados sobre la secretina para disminuir los síntomas del autismo, la respuesta del paciente se basó principalmente sobre las opiniones de los padres, los maestros o los médicos (o una combinación de todos estos). Diez estudios aleatorizados controlados y un metaanálisis mostraron gran disminución de los síntomas de autismo medidos por escalas de evaluación estandarizadas, tanto en los grupos terapéuticos como en los grupos placebo, pero no se hallaron diferencias significativas en estas mediciones. La fuerte respuesta al placebo quizás haya sido influida por comunicaciones anecdóticas, que generaron opiniones positivas sobre la secretina y dieron lugar a la necesidad de estudios clínicos. La percepción, real o equivocada, de los padres también quizás explique una respuesta mayor al placebo en niños que en adultos que participan en estudios clínicos sobre la epilepsia resistente al tratamiento.

El efecto placebo por delegación puede asimismo explicar los datos de metaanálisis donde la mejoría medida por observadores es mucho mayor que la comunicada por los pacientes. Por ejemplo, para la depresión, el tamaño medio del efecto de mejoría comunicado por observadores es 1,85 (intervalo de confianza del 95% 1,69-2,01) en relación con 0,67 (0,49-0,85) para la mejoría comunicada por los pacientes. Para el síndrome de intestino irritable, la tasa de respuesta al placebo para la mejoría evaluada por los médicos es 53,0% en relación con el 37,4% para la mejoría evaluada por los pacientes (P = 0,005).

Es probable que los diferentes mecanismos que subyacen al efecto placebo sean también los del placebo por delegación. Estos procesos pueden incluir el conocimiento de otros pacientes que responden al mismo fármaco, el aprendizaje asociativo, como el condicionamiento, la buena relación médico paciente y la disminución de la ansiedad.

El placebo por delegación y el efecto placebo pueden interactuar para crear cambios positivos. Por ejemplo, si los médicos y los familiares se sienten empoderados y optimistas sobre determinada enfermedad, el entorno del paciente puede ser menos estresante y brindarle más apoyo. Como reacción al placebo médicos y familiares quizás sonrían más, presten más atención al paciente, promuevan el cumplimiento terapéutico, alienten al paciente a realizar nuevas actividades o creen otros objetivos para el cambio conductual. De esta manera, el placebo por delegación puede provocar cambios en el contexto psicosocial del paciente que inducen el efecto placebo.

Aunque el placebo por delegación puede mejorar la evolución de los pacientes, también puede ser perjudicial. Si las decisiones terapéuticas se orientan demasiado a proporcionar beneficios psicológicos a otros además del paciente, quizás éste no se beneficie con el tratamiento, si bien deberá soportar sus riesgos. Los tratamientos mencionados son caros y no son inocuos: los antibióticos causan diarrea y resistencia, los antipsicóticos se asocian con mayor riesgo de muerte en pacientes ancianos con psicosis relacionada con la demencia, y la infusión de secretina puede producir una reacción alérgica potencialmente mortal. El placebo por delegación puede crear la falsa sensación de que el paciente está mejorando y por ello evitar un tratamiento más apropiado o producir cambios de actitud y de conducta hacia el paciente que conducen a la negligencia. El efecto placebo por delegación puede ser más perjudicial cuando se toman decisiones sin evidencia clínica y cuando los pacientes no pueden decidir por sí mismos.

Los beneficios terapéuticos podrían aumentar al máximo y los daños se podrían mitigar si se tuviera en cuenta el placebo por delegación cuando se toman decisiones. El placebo por delegación también se podría emplear como posible herramienta clínica. Por ejemplo, sería posible reforzar el beneficio psicológico del tratamiento generando interés por el mismo entre las personas involucradas en la atención del paciente. Debido a que casi todas las decisiones terapéuticas son compartidas y los pacientes a veces acceden a recibir tratamiento para tranquilizar a sus médicos y sus familiares, los médicos deben tener conciencia del placebo por delegación cuando toman decisiones y evalúan la respuesta al tratamiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira