Por qué creer en la curación del sida

Casos anecdóticos son prueba de concepto de la curación funcional. El principal escollo para alcanzarla es el conocimiento de los reservorios del virus. La TAR se optimiza y se combina en el manejo de comorbilidades.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 02/12/2013 00:00

"Soy la primera persona en el mundo curada del VIH, pero en el fondo sé que no soy la última", decía hace unas semanas Timothy Ray Brown, mundialmente conocido como el "paciente de Berlín" en una conferencia en San Francisco donde presentó Cure Coalition, alianza promovida por la fundación que lleva su nombre para impulsar el hallazgo de la cura del sida. Ésta, decía en ese foro Anthony Fauci (Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos), debería ser simple, segura y generalizable.

En el fuero interno de investigadores de todo el mundo también arraiga la idea de que el sida será una enfermedad curable; se apoyan en el paciente de Berlín, pero también en los dos enfermos que recibieron un trasplante de médula ósea en el Hospital Brigham and Women, en la cohorte francesa de Visconti y en la llamada "niña de Mississippi". Todos ellos son casos anecdóticos y no generalizables, como subrayan los especialistas, pero constituyen una prueba de concepto de la llamada remisión o curación funcional del VIH, esto es, que al suprimir la terapia antirretroviral no se produzca un aumento en los niveles de virus.

José Alcamí, director del Área de Patología Molecular del Instituto Carlos III (Madrid), apunta que, en aras de alcanzar el objetivo de la curación funcional, "necesitamos fármacos que permitan atacar los reservorios virales, las células donde el virus se esconde y que son inabordables con los tratamientos eficaces. El desafío de la investigación sobre el tratamiento del VIH es conseguir fármacos que, por una parte, ataquen de manera definitiva esos reservorios y que, por otra, potencien el sistema inmune para que sea capaz de controlar el virus".

Hallazgo inesperado
Estas nuevas estrategias, aún en fases precoces de investigación, tendrán que superar escollos como el recientemente publicado en Cell por el grupo de Robert Siliciano (Universidad Johns Hopkins), que desvela que el tamaño de los reservorios virales es mayor de lo que se pensaba.

Javier Martínez-Picado, profesor de investigación Icrea en el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa (Barcelona), destaca que este hallazgo presenta una situación "más dinámica y nos plantea estrategias con fármacos que actúen sobre diferentes vías del ciclo de replicación del virus".

El trabajo de Siliciano y otros estudios recientes han hecho revisar la estrategia conocida como shock and kill, por la que se despierta (shock) al virus que está oculto en la célula para poder atacarlo (kill). Una de las moléculas más prometedoras, vorinostat -inhibidor de la desacetilasa de histonas que se emplea para tratar el linfoma- parece no haber reducido el reservorio latente en un ensayo clínico con pacientes, además de resultar mal tolerado. Junto a la indagación en otros inhibidores desacetilasa de histonas con los que reactivar al virus de forma más eficaz, se investiga también en cómo avanzar en la segunda parte de la estrategia (kill); para ello se estudian "combinaciones de moléculas que reactiven el sistema inmunitario y que, una vez despertado el virus, permitan destruir la célula, e impedir así la replicación", expone Martínez-Picado.

En cambio, el empleo de anticuerpos monoclonales continúa ofreciendo buenas expectativas; y se profundiza en el diseño de "los de amplio espectro de neutralización (body neutralizing antibodies), que puedan abarcar la amplia diversidad del VIH".

Sin dejar el terreno básico, Alcamí recuerda que se acaban de publicar "unos trabajos que tendrán consecuencias prácticas en la caracterización de los factores de restricción a la infección por el VIH. Conocemos mejor cuáles son los mecanismos de nuestras células que se oponen a la infección por el VIH y cómo el virus es capaz de pasar por encima de ellos. Este conocimiento es esencial para diseñar las nuevas estrategias terapéuticas y abren vías de investigación revolucionarias, aunque su impacto mediático sea mucho menor".

Mientras se avanza hacia la curación funcional, la terapia antirretroviral (TAR) también ha experimentado cambios; cabe recordar la aprobación en agosto por la agencia reguladora estadounidense FDA del nuevo inhibidor de la integrasa dolutegravir, cuyo buen perfil de toxicidad y posología podría llegar a cambiar las pautas terapéuticas.

En su madurez
De hecho, la TAR -en plena madurez en los países industrializados, con comprimidos únicos y tasas de éxito superiores al 90 por ciento- aún se puede optimizar, con menos toxicidad y una administración más espaciada. En España, donde el año pasado se notificaron 3.120 nuevos casos de infección -según datos del Ministerio de Sanidad facilitados a raíz del Día Mundial del Sida, celebrado ayer-, uno de cada tres pacientes con VIH presenta también el virus de la hepatis C (VHC). Juan Antonio Pineda, de la Unidad de Enfermedades Infecciosa del Hospital de Valme (Sevilla), ha recordado que, aunque la tendencia está en descenso, habrá que aprender a manejar esa comorbilidad con la introducción de los nuevos fármacos frente al VHC, y" la experiencia nos está indicando que no habrá grandes problemas de interacciones".

Inyecciones de cauto optimismo

La vacuna, con la terapia erradicadora, es la meta en VIH/sida. Las candidatas que más lejos han llegado en los últimos treinta años aún no la han cruzado, pero se han interpretado en clave positiva; incluso cuando han fracasado, como ha sido el reciente caso del ensayo HVTN 505 con una vacuna de los NIH estadounidenses -en población homosexual e interrumpido en abril por falta de eficacia-. Esta semana sus autores exponen en The New England las lecciones aprendidas, que sintetiza en un editorial Dan H. Barouch (Facultad de Harvard): "Las futuras candidatas tienen que lograr respuestas inmunes bien cualitativamente diferentes o cuantitativamente superiores a las inducidas con esta vacuna basada en ADN y en el vector Ad5 con Gag, Pol y Nef". Barauch considera que hay razones para el optimismo a partir del ensayo RV144 en Tailandia y su modesta tasa del 31 por ciento de protección. Sin embargo, de momento, la vacuna está lejos.