El tratamiento endovascular hace necesario un 'Código Ictus 2.0'

El neurointervencionismo, ahora como rescate en ictus isquémicos, crecerá en indicaciones. Diferentes modelos organizativos estudian la mejor forma de encajar esta nueva opción.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 20/02/2017 00:00

La Unidad de Ictus del Hospital de La Princesa, con parte de su equipo médico: Antonio Cano (supervisor de enfermería) y Gemma Reig, delante de los monitores; José Vivancos (jefe de Neurología) y Álvaro Ximénez-Carrillo, y al fondo, junto a un paciente, Santiago Trillo y Florentino Nombela. (Mauricio Skrycky)

La evidencia científica ha demostrado que el tratamiento endovascular, y en concreto la trombectomía mecánica con stent recuperable, obtiene un 90 por ciento de recanalización del vaso en ciertos ictus isquémicos. Cinco ensayos publicados en 2015 -uno de ellos el catalán Revascat, en The New England- fueron tan clamorosos que detuvieron el brazo sin neurointervención. El ictus cuenta así con una nueva oportunidad, pues se alarga a ocho horas el tiempo de ventana terapéutica. Pero, ¿cómo incorporarla a la atención urgente? Con un ‘Código Ictus 2.0', en palabras de José Vivancos, jefe del Servicio de Neurología del Hospital de La Princesa, en Madrid, y uno de los pioneros de este programa. La Unidad de Ictus de La Princesa, que junto a otros, como los servicios extrahospitalarios, participó en el germen de lo que es el Código Ictus actual, acaba de cumplir 20 años (la veterana en Madrid es la Unidad del Hospital La Paz, con 22 años).

De unidad a centro
En todo ese tiempo, la Unidad ha madurado y ahora es Centro de Ictus -hay seis en Madrid-, lo que implica hacer cualquier técnica diagnóstica y terapéutica validada en ictus, incluida la trombectomía mecánica. Ello requiere, además, de neurólogos, de neurorradiólogos, anestesistas y personal de enfermería, bien coordinados con otros servicios, y organizados en guardias para dar asistencia continua.

En Madrid, los centros de referencia se agrupan en dos grandes nodos (Noreste y Suroeste) de tres hospitales cada uno, para poder ofrecer siempre tratamiento endovascular a las dos mitades geográficas de la comunidad.

Todas las semanas, dos hospitales, uno por nodo, están de guardia. "Se plantea el problema de que la asistencia extrahospitalaria no puede saber si el paciente es o no candidato a trombectomía, así que lo lleva a la unidad de ictus más cercana, que no siempre coincide con el centro de guardia; esa decisión puede conllevar un traslado secundario, 70 minutos más", comenta Vivancos.

Por ello, se trabaja en escalas que permitan identificar al mayor número de pacientes en la calle candidatos a trombectomía. "Estamos probando la escala Madrid Direct (para el traslado directo), que se basa en seis ítems sencillos. Ya hemos hecho estudios pilotos que arrojan una probabilidad de acierto superior al 80 por ciento. La pondremos en marcha en marzo", avanza Vivancos.

Esto es un debate mundial, un tema candente en las reuniones de la especialidad, destaca Álvaro Ximénez-Carrillo, neurólogo de La Princesa, para quien no hay un único modelo exportable sino diferentes propuestas para cada realidad, como el supercentro de ictus que aglutina todos los casos, en Helsinki o, más cercano, el modelo catalán en el que el equipo neurointervencionista se traslada al hospital, dentro de la misma ciudad, donde se necesite.

Ninguna solución se ha mostrado perfecta. "Tememos morir de éxito, que el centro de guardia se vea superado por los casos", dice Ximénez-Carrillo. Las cifras así lo sugieren: desde 2012, aun sin el doble nodo, se ha tratado a 614 pacientes con trombectomía en todo Madrid; se realiza en un 15 por ciento de ictus isquémicos.

Meseta
Y eso que las indicaciones aún no han alcanzado su meseta, opina Vivancos. De momento, el abordaje endovascular se emplea como rescate y como primera opción si la trombólisis está contraindicada. "No obstante, todo apunta a que terminará siendo de primera elección en las obstrucciones de ciertos vasos, como la carótida extracraneal, arteria basilar y quizá el sifón de la arteria cerebral media". Habrá que esperar a que finalicen los estudios en marcha. El futuro también deparará si la tenecteplasa se erige como principal trombolítico y si por fin se desarrollan terapias eficaces para el ictus hemorrágicos, otros grandes retos, junto al organizativo, en el manejo de una enfermedad que sigue en aumento.

Más sobre Neurología

La atención al ictus urgente aún es desigual en España

La atención urgente al ictus corre en España a diferente velocidad. Según datos aportados por María Alonso de Leciñana, coordinadora del Grupo Español de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN), y que se corresponden a 2016, hay 19 provincias (dos en Aragón, cuatro en Andalucía, tres en Castilla-La Mancha, seis en Castilla y León, dos en Galicia y dos en Ceuta y Melilla) que no tienen ninguna de las 59 unidades de ictus y 34 centros de ictus que hay en España. Tampoco se cumple el objetivo de una cama por 100.000 habitantes en la mayoría de comunidades autónomas, incluidas Cataluña y Madrid, por ser también las más pobladas.

Para Alonso de Leciñana es grave que haya provincias sin ese acceso, porque se priva de un recurso "que ha demostrado, con el mayor nivel de evidencia, que mejora la evolución de los pacientes con ictus, lo cual vulnera uno de los principios fundamentales de nuestra ley de sanidad, que es la equidad".

En cuanto al neurointervencionismo, lo ofrecen 37 centros 24 horas todos los días, y alguno más solo en horario laboral. "Todas las comunidades, excepto La Rioja y Ceuta y Melilla, tienen al menos un centro; pero por provincias solo está en la mitad, y la mayoría, en capitales de provincia".

Algunos de esos centros se organizan en distintos sistemas colaborativos a nivel regional para ofrecer el tratamiento neurointervencionista a toda la región más allá del área de influencia de cada hospital. Es el caso de Madrid, Cataluña, Valencia y Navarra-La Rioja, que ofrecen una cobertura prácticamente total a toda la región. En otras comunidades hay centros con intervencionismo que extienden su área de influencia aceptando pacientes de otros centros sin intervencionismo aunque sin llegar a la cobertura completa.

La unidad, eje del beneficio

No es la primera vez que los neurólogos vasculares incorporan un gran avance terapéutico. Ocurrió con la trombólisis intravenosa y antes, con las unidades de ictus. "De hecho, la trombólisis fue el motor de las unidades, que son la base del beneficio del paciente con ictus", recuerda José Vivancos. Con su generalización, atrás quedaron los tiempos oscuros en que apenas se trataba a esos enfermos. "Ahora, un 70 por ciento de los que salen de nuestra unidad conservan su independiencia a los tres meses".