Dos realidades separadas por la edad

La edad en el diagnóstico de la leucemia mieloide aguda continúa trazando una barrera que marca muy diferentes expectativas. La curación, objetivo en el joven gracias a mejoras en QT e injertos. En el mayor, se imponen agentes menos tóxicos y combinaciones. Es necesario actualizar los datos epidemiológicos en nuestro medio.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 08/05/2017 00:00

Jordi Sierra y Adolfo de la Fuente en la redacción de "Diario Médico". (Mauricio Skrycky)

Una barrera cronológica divide el manejo de la leucemia mieloide aguda (LMA): en los pacientes que sufren la enfermedad antes de su séptima década de vida, el objetivo es la curación, sobre los pilares de la quimioterapia (QT) y el trasplante hematopoyético. Si el diagnóstico es después, la propia reserva biológica del enfermo impide que reciba con éxito tratamientos agresivos. Con todo, para llegar a este punto, se ha recorrido un camino de destacados avances.

De hecho, Jordi Sierra, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), recuerda que cuando empezó en la especialidad, a principios de los 80, la LMA era sinónimo de muerte: "La mediana de supervivencia en adultos jóvenes estaba en diez meses y en mayores, en unos tres".

Para los especialistas que se incorporaron más tarde, la perspectiva, sin ser idónea, no era tan sombría. Adolfo de la Fuente, del Servicio de Hematología del Centro del Cáncer MD Anderson, de Madrid, que inició su andadura en este campo con el cambio de siglo, apunta que "contábamos con esquemas para manejar, aunque fuera de forma básica, patologías como la LMA".

"Sin el estudio citogénetico y molecular, no se entendería el manejo de la LMA hoy; cada vez más mutaciones influyen en la decisión terapéutica"

Trasplantes

Entre estas generaciones, destaca la introducción de los trasplantes de donante no emparentado. Sierra asistió en el primero que se hizo en España, en 1989, coordinado por Ciril Rozman en el Clínico de Barcelona: "Enviábamos el tipaje de HLA del enfermo a registros de todo el mundo y te remitían por correo páginas y páginas con posibles donantes". "¿Había ya una estandarización de la clasificación de HLA?", se interesa De la Fuente. "Era por serología. De forma que hoy seguramente lo hubiéramos considerado incompatible", bromea Sierra, que acaba de ingresar en la Real Academia de Medicina de Cataluña, este domingo, con un discurso contestado por el profesor Rozman.

A esos injertos se han sumado el trasplante de sangre de cordón umbilical, y, más recientes, los trasplantes haploidénticos: "Ofrecen un donante a pie de cama de todo paciente. La cuestión es en qué circunstancias es la mejor opción, pues recurrir al cordón puede ser válido e incluso más interesante", comenta De la Fuente sobre un debate todavía abierto.

Sin el estudio citogenético y molecular de la célula leucémica tampoco se entendería hoy el manejo de la LMA. Su contribución en el pronóstico y la decisión terapéutica permite que un 80 por ciento de los pacientes menores de 70 años consigan ahora remisión completa con la QT, y de ellos un 40 por ciento se ahorren el trasplante de médula ósea, que conlleva un 15 por ciento de riesgo de mortalidad.

Mención aparte merece la leucemia promielocítica aguda, un ejemplo de avance oncológico. Ha pasado de una supervivencia del 20 al 90 por ciento gracias a la incorporación de fármacos con dianas específicas como el ácido trans-retinoico( ATRA). La combinación ATRA y QT y más recientemente opciones de tratamiento chemo free combinando ATRA y trióxido de arsénico ofrecen alta efectividad y menor toxicidad que los esquemas de quimioterapia convencional.

"En los mayores, la remisión parcial no se ve como un fracaso, pues se busca cronificar la LMA, algo inconcebible no hace mucho"

Hipometilantes

Frente a esa rara forma de la enfermedad, la mayoría de pacientes con LMA superan los 65 años. Para ellos, "siendo optimista, se ha ganado un 10 por ciento de supervivencia en los últimos 30 años", reconoce Sierra. Y eso gracias a que la entrada de los agentes hipometilantes "ha cambiado algo las reglas del juego", dice De la Fuente. "La mediana al diagnóstico es de 67 años, lo que supone que más de la mitad de enfermos no son candidatos a tratamientos agresivos. La terapia hipometilante ya ha sustituido a la QT en dosis bajas, pero aún nos encontramos lejos de la supervivencia deseada".

Toca sumar para superar a la monoterapia, con objetivos diferentes, de nuevo, según la edad: "En mayores, la remisión parcial no se ve como un fracaso, porque se busca cronificar la LMA, algo inconcebible no hace tanto". Hay ensayos sobre diferentes combinaciones; con los inhibidores de IDH y de Bcl-2, los resultados son prometedores. Más incipientes, los de inmunoterapia y tratamiento con linfocitos T-CAR. "A diferencia de las linfoblásticas, no se ha identificado una proteína de superficie específica de la célula stem de la leucemia mieloblástica", explica Sierra sobre las dificultades de estas estrategias, además asociadas a gran toxicidad.

La terapia dirigida es otra opción en estudio, pero el complejo perfil molecular de la LMA no la facilita: "Dirigirse a una o dos vías no resolverá el problema, como en la leucemia mieloide crónica. No obstante, tras años de ensayos clínicos se están comunicando los primeros resultados favorables con inhibidores de FLT3, que está mutado en un 30 por ciento de casos de LMA; asociar un inhibidor de FLT3 mejora los resultados de la QT sola".

Además del tratamiento, otra medida necesaria para el manejo de estos pacientes es la actualización de los datos epidemiológicos en nuestro medio. La SEHH ha impulsado un registro de hematopatías con este objetivo. Sierra confía en que saldrá adelante gracias al compromiso científico, más que demostrado, de sus colegas.

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Jordi Sierra

Cargo: Director del Servicio de Hematología Clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau-UAB.

Trayectoria profesional: Presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. Participó en el primer trasplante no emparentado de médula en España, en 1989. Académico de la RACM.

Adolfo de la Fuente

Cargo: Especialista en el Servicio de Hematología del Centro del Cáncer MD Anderson en Madrid.

Trayectoria profesional: Es coordinador de ensayos clínicos y proyectos de investigación. Organiza todos los años el simposio "Actualización en el Tratamiento de la Leucemia Aguda MD Anderson".

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Infecciones. La patología oportunista en la LMA era un tema destacado por Diario Médico en un congreso internacional sobre infecciones. Apunta Adolfo de la Fuente que la mejora de los antinfecciosos ha sido clave para aumentar la supervivencia en leucemia aguda, y que las modernas unidades han contribuido a prevenir estas complicaciones. Para Sierra, en el futuro se impondrá la tendencia de los hospitales líquidos, basados en las nuevas tecnologías y los tratamientos a domicilio.