Enfermedades no transmisibles: pobreza, depresión y diabetes | 07 MAY 17
Sindemia: una nueva categoría que reune lo social y lo biológico
El termino "sindémico" se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos
Autor: Dr Emily Mendenhall, PhD; Dr Emily; Dr Emily Mendenhall, Brandon A Kohrt, MD, Prof Shane A Norris, PhD, Prof David Ndetei, MD, Prof Dorairaj Prabhakaran, MD Fuente: Lancet 2017; 389: 951–63s en poblaciones de bajos ingresos Non-communicable disease syndemics: poverty, depression, and diabetes among low-income populations
Página 1
*Imagen Dr. Ariel Perfumo, Concurso Fotográfico IntraMed
Introducción
La coexistencia de cargas sanitarias en las poblaciones en transición, en particular en sus aspectos socioeconómicos y contextos culturales específicos, reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo, a fin de implementar programas de prevención e intervención para abordar las comorbilidades. El concepto de “sindemia” desarrollado por antropólogos médicos, proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades. El termino sindémico se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos.
Hasta ahora, la teoría sindémica se ha aplicado a problemas de salud con comorbilidades en comunidades de inmigrantes en países de ingresos altos con una traslación limitada hacia países de ingresos bajos o medios. En este trabajo examinamos la aplicación de la teoría sindémica a las comorbilidades y multimorbilidades en los países de ingresos bajos y medios. Empleamos a la diabetes como ejemplo y discutimos su comorbilidad con el VIH en Kenya, la tuberculosis en la India y la depresión en Sudáfrica.
Utilizando un modelo de sindemia que aborda la fisiopatología transaccional, las condiciones socioeconómicas, las estructuras del sistema de salud y el contexto cultural. Analizamos las diferentes sindemias a través de estos países y el beneficio potencial de la atención sindémica a los pacientes. Concluimos con recomendaciones para la investigación y sistemas de atención para abordar la sindemia en las familias de bajos y medianos ingresos de acuerdo a la configuración del país.
Descripción
Este trabajo analiza las sindemias que implican enfermedades crónicas no comunicables para demostrar las complejidades a través de las cuales los factores sociales, psicológicos y biológicos se unen para dar forma a los problemas emergentes y omnipresentes de la salud mundial. El término “sindemia” se refiere a la agrupación de dos o más enfermedades dentro de una población que contribuye a, y resulta de, las desigualdades sociales y económicas persistentes.1 El concepto se centra en casos en los que múltiples problemas de salud interactúan, a menudo biológicamente, entre sí y con el entorno sociocultural, económico y físico.1,2
Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, la antropóloga Merrill Singer2-6 exploró cómo el abuso de sustancias, la violencia y el SIDA se agrupan y se afectan mutuamente entre una población pobre de los centros urbanos de los Estados Unidos; ella acuñó el término síndrome de SAVA para describir este proceso. Al reconocer cómo estos factores que interactúan mutuamente promueven resultados adversos para la salud, el síndrome se extiende más allá de los modelos específicos de enfermedad o multimorbilidad para evaluar cómo las condiciones sociales y económicas fomentan y exacerban los grupos de enfermedades.7,8 El concepto de sindemia proporciona una herramienta para la investigación empírica evaluando cómo surgen los estados de salud de la multimorbilidad en una población, y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigarlas.
Nos centramos en la diabetes tipo 2 y discutimos cómo las enfermedades mentales y las enfermedades infecciosas pueden agruparse con las condiciones metabólicas tanto en los países de ingresos altos como en los bajos ingresos y en los países de ingresos medios. A medida que la obesidad y otras enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas se intensifican en estos países, estas condiciones se hacen más prevalentes entre las poblaciones de bajos ingresos, pasando de los países ricos a los más pobres, a pesar de que existen transformaciones mundiales reconocidas en la obesidad, las prácticas alimentarias y los patrones de actividad física10, esto no asegura que las intervenciones universales de un tamaño único sean efectivas entre las poblaciones.
Sostenemos que los factores contextuales son importantes, porque las personas experimentan la diabetes de manera diferente en contextos sociales, y esto afecta cómo la diabetes se vuelve sindémica. Este marco se ejemplifica en la investigación sobre el sufrimiento sindémico que ha empleado el análisis empírico de las experiencias individuales de interacción sindémica para mostrar cómo los problemas sociales que se agrupan con la diabetes y la depresión difieren a través de distintos contextos7,11,12. Por ejemplo, el estrés relacionado con la inmigración es central en la salud mental de muchas mujeres inmigrantes mexicanas con diabetes que tienen familiares indocumentados o que son ellas mismas indocumentadas.7 El estrés difiere de las mujeres que residen en las mismas comunidades con diferentes estatus étnico y legal, como puertorriqueños y afroamericanos.8
Un enfoque sindémico puede entonces aplicarse para diseñar una atención crónica integrada que pueda ser localmente relevante y más eficaz para mitigar las causas de las condiciones que ocurren en la salud pública y en la medicina.13 Nuestro objetivo es examinar cómo los enfoques sindémicos previamente limitados a los problemas sociales y a las poblaciones económicamente desfavorecidas de los países en desarrollo podrían ampliarse para que se apliquen a las condiciones en los países con economías en desarrollo.
Triangulamos la investigación de la medicina, la salud pública y la antropología para ilustrar cómo la pobreza, la depresión y la diabetes se agrupan en las poblaciones de bajos ingresos e iluminamos las diversas facetas de su interacción. Traemos esta discusión a los contextos de países de bajos y medianos ingresos y discutimos la comorbilidad de la diabetes con el VIH en Kenia, la tuberculosis en la India, y la depresión en Sudáfrica. Tener en cuenta cómo los problemas sociales y de salud se agrupan y se exacerban mutuamente de manera diferente a través de diferentes contextos es una forma indispensable en la que podemos enmarcar, comprender y tratar las enfermedades no transmisibles.
Mediante una orientación sindémica, los profesionales de la salud mundial pueden reconocer en su práctica clínica y en la intervención comunitaria cómo los factores sociales, culturales y políticos facilitan los grupos de enfermedades y aumentan la morbilidad y la mortalidad.
Principios de la teoría sindémica
La teoría sindémica proporciona un marco teórico para articular la medicina, los sistemas de salud y los derechos humanos al reunir múltiples campos para reconocer, describir e intervenir adecuadamente en las complejas cargas de enfermedades múltiples que afligen a las poblaciones susceptibles. Describimos cómo la teoría sindémica nos permite:
Primero, debemos reconocer las interacciones biológicas entre dos enfermedades para que ocurra un síndrome (figura). Esta interacción puede ocurrir debido a factores de riesgo comunes, ya sean genéticos o ambientales y también iatrogénicamente a través de los efectos biológicos de su tratamiento sobre otros sistemas fisiológicos. La depresión y la co-ocurrencia de la diabetes ejemplifican esta interacción. Los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general, lo que resulta en efectos adversos sobre la morbilidad y la mortalidad.14-16
Evidencia que data de 199317 y 200118 muestra que las dos condiciones mantienen una relación bidireccional, 19-21 por el cual la diabetes contribuye a la depresión22 y la depresión en las personas con diabetes se asocia con la no adherencia al tratamiento de la diabetes,16,23 aumento de las complicaciones de la diabetes24 y un control glucémico deficiente25.
La depresión y la diabetes también comparten orígenes biológicos21,26-28, en particular la activación de la inmunidad innata que conduce a una inflamación mediada por citoquinas, alteraciones en el transporte de glucosa y potencialmente a través de la desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal27,29, así como patrones de comportamiento, incluyendo el consumo de alimentos de alto contenido calórico, el bajo compromiso con la actividad física y el uso de antidepresivos que aumentan el aumento de peso,20 y factores sociales que promueven el estrés, el comer y la falta de actividad física.19
Además, existe un debate en curso sobre el papel de los antidepresivos en el aumento del riesgo de diabetes tipo 2, con diversas vías causales que requieren de más investigación29-31. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede mejorar el control glucémico a corto plazo.31 A largo plazo los estudios observacionales tienen resultados mixtos, con algunos metaanálisis que sugieren un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 a lo lardo de la vida.30,32-35
El aumento del uso de los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de la depresión presenta riesgos para la diabetes debido a los cambios metabólicos asociados con estos medicamentos cuando son utilizados como adyuvantes.36 El número de recetas para los antipsicóticos de segunda generación se triplicó entre 2000 y 2010 en los EE. UU., con uno de cada ocho adultos con depresión que está recibiendo un antipsicótico de segunda generación. Las tasas de aumento del uso de estos psicofármacos fueron más altas entre los adultos con diabetes.37
La depresión no tratada es un factor de riesgo para la diabetes a través de vías conductuales, incluyendo una dieta pobre, un ejercicio limitado y otros comportamientos de vulnerabilidad. Tratamientos psicológicos de la depresión, como la terapia cognitivo-conductual mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes29,31 y reducen los factores de riesgo de diabetes tipo 2 en personas con depresión en general.
El contexto social
En segundo lugar, podemos describir en qué circunstancias las enfermedades interactúan.
Por ejemplo, factores socioeconómicos como la pobreza, la migración, la discriminación, la exposición al trauma crónico y agudo, incluida la violencia y los factores de marginación social y económica están asociados con la salud mental, la diabetes o ambas.
Las políticas comerciales que promueven las grandes corporaciones de alimentos y los procesos de marginalización económica o social que limitan los alimentos básicos a las dietas altamente elaboradas de alto contenido de azúcar y carbohidratos crean un ambiente obesogénico que aumenta el riesgo de obesidad y diabetes cuando se combinan con factores de vida que limitan las oportunidades para la actividad física.38-41
La exposición crónica a la violencia interpersonal afecta los procesos del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal que alteran el metabolismo, las preferencias alimentarias y la protección contra la enfermedad.42 Los resultados de estudios que investigan experiencias adversas infantiles muestran que estas experiencias aumentan el riesgo de alteraciones físicas y mentales.
La agrupación diferencial de los factores de riesgo, desde las prácticas alimentarias locales hasta la exposición a la violencia, combinada con la variación en el acceso a factores de reducción del riesgo y de protección, contribuirá a la aparición de diferentes síndromes en todos los entornos. Además, el sistema de salud en el que se tratan las enfermedades afecta el modo en que interactúan las enfermedades, incluida la detección, los tipos de tratamiento, como la influencia de las terapias farmacológicas en otras enfermedades y la carga económica de acceder a los servicios de salud (figura).
La investigación antropológica muestra que factores sociales únicos se agrupan con depresión y diabetes dentro de poblaciones y contextos sociales específicos para producir sufrimientos sindémicos. Esto fue documentado por el síndrome de VIDDA que reveló cómo la violencia, la inmigración y el abuso se agruparon con depresión y diabetes en mujeres inmigrantes mexicanas en Chicago, Estados Unidos.2 El VIDDA revela cómo ser una mujer y una inmigrante o migrante conduce a ciertos patrones de exposición a problemas estructurales: la violencia, el estrés relacionado con la inmigración y el abuso interpersonal y la marginación dentro del sistema de salud.45 El estudio antropológico no sólo ilustró cómo la pobreza y la subordinación influyen en la angustia psicológica y la diabetes, sino también cómo la emoción internalizada, asociada con abusos pasados y sentimientos de aflicción y anhelo por la familia desplazada por la migración y la documentación, puede influir en la enfermedad. También hubo pruebas de que el diagnóstico erróneo de la aflicción como psicosis en una mujer inmigrante mexicana resultó en su ingreso en un hospital psiquiátrico, en el rápido aumento de peso debido a la administración de medicación psicotrópica y en el inicio de la diabetes.46
Estas conclusiones surgieron del análisis empírico de la historia de vida y de los datos psiquiátricos y biológicos que revelaron asociaciones entre fuentes específicas de sufrimiento social y resultados de salud, y por lo tanto tienen implicaciones importantes para la salud mental y el cuidado de la diabetes. Aunque es común que los estudios epidemiológicos midan cómo la carga económica de la atención sanitaria empeora los resultados de salud, se puede extrapolar la medición del sufrimiento sindémico de las vidas individuales para abordar los resultados sanitarios a nivel de la población.7
La pobreza es un factor que contribuye al aumento de la depresión y de la diabetes en los países de ingresos altos47,48, con evidencia creciente de un aumento de la prevalencia de diabetes entre las poblaciones de los países de bajos ingresos.49 Sin embargo, el potencial de interacción adversa de estas dos enfermedades es aún mayor en los países de ingresos medios y bajos donde las dificultades sociales y económicas aumentan aún más el riesgo de una depresión concurrente con la diabetes.50 La medición de la depresión y la diabetes en las poblaciones de bajos ingresos es más difícil debido a la búsqueda tardía de atención y por consiguiente del diagnóstico debido a limitaciones sociales y financieras.51
En tercer lugar, debemos intervenir en formas que aborden las condiciones sociales y médicas que interactúan y prometan compensar la carga de su interacción. Esta intervención es importante porque las enfermedades que interactúan como resultado de factores sociales, ambientales o políticos pueden requerir una intervención que se extiende más allá del sistema de salud y podrían ser detectados o mitigados por el compromiso rutinario con el sistema de salud.52 Esto puede lograrse mediante un sistema de salud que promueva una salud de alta calidad y la integración de los servicios.
Por ejemplo, habría una menor incidencia de tuberculosis e infecciones oportunistas en pacientes con VIH en entornos con una detección precoz y acceso y suministro efectivo de antirretrovirales.53 Además, la integración de la detección exhaustiva de la coinfección, con la detección de trastornos metabólicos entre los que toman rutinariamente antirretrovirales,54 promoverían la detección y el control de las ENT tradicionalmente marginadas dentro del sistema de salud55.
La integración más relevante de los servicios de salud para la depresión sindémica y la diabetes es la de los servicios de salud mental en los entornos de atención primaria.56-58Los trastornos mentales a menudo no se diagnostican en los centros de atención primaria porque no hay detección o tratamiento adaptados a diferentes contextos. En los países de bajos y medianos ingresos la depresión no reconocida puede llegar al 40% entre las personas con diabetes o hipertensión49, 50, 59. En los sistemas de salud que integran la salud mental en la atención primaria la detección temprana y el tratamiento conducen a una menor comorbilidad de los trastornos mentales comunes con otras enfermedades no transmisibles 57,60, así como menos complicaciones.
Sindemia de diabetes en economías en transición rápida
La sindemia proporciona una alternativa importante a la epidemiología de las enfermedades no transmisibles porque este marco conceptual dirige la atención hacia cómo las condiciones sociales afectan la aparición y los resultados médicos relacionados con enfermedades como la diabetes, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades mentales. En términos generales, los epidemiólogos han demostrado que el rápido crecimiento económico ha contribuido a las transiciones demográficas, nutricionales y de salud que han moldeado ampliamente la incidencia y prevalencia de la obesidad. 9,61
Estas transiciones se unen a través de innovaciones tecnológicas, oportunidades de trabajo, migración rural-urbana, a la educación y a la movilidad social, que transforman en gran medida la manera en que la gente piensa, mueve y nutre sus cuerpos. Por ejemplo, la afluencia de alimentos altamente procesados y de alto contenido calórico, bebidas azucaradas, aceite barato, mecanización de herramientas y el transporte, impulsó la escalada de la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas, incluida la diabetes en países de recursos bajos y medios.39
Las transiciones económicas también han tenido un efecto en el aumento de la prevalencia de ENT entre las poblaciones de bajos ingresos 41, Dada la carga de las ENT, la comprensión del papel de los contextos sociales locales en la incidencia de la enfermedad y en la gestión derivada de la investigación etnográfica y de los métodos mixtos, resulta crucial para diseñar modalidades eficaces de prevención y tratamiento.
La transición epidemiológica de las enfermedades no transmisibles a las poblaciones de bajos ingresos plantea un contexto médico complejo en el que estas patologías interactúan con enfermedades crónicas infecciosas como el VIH / SIDA y la tuberculosis.97 Aunque estas enfermedades fueron consideradas emergentes hace dos décadas, son efectivamente controladas y administradas en muchos contextos con prácticas que se asemejan a los esfuerzos clínicos y de salud pública para las enfermedades crónicas.98 De hecho, un pequeño número de servicios de salud como el Modelo Académico de Acceso a la Salud (AMPATH) y Partners in Health, 99.100 han demostrado que los programas de enfermedades infecciosas crónicas también pueden integrar la atención crónica de las ENT para las personas que viven con el VIH / SIDA.
A pesar del creciente número de investigaciones que muestran el efecto de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos, 49 y el efecto negativo que tiene la convergencia de las enfermedades crónicas infecciosas con las ENT en las personas con bajos ingresos101.102son las prioridades de salud más tradicionales, incluyendo el VIH / SIDA, la tuberculosis y el paludismo, las que continúan recibiendo la mayor parte de la asistencia para el desarrollo.59 Hay pruebas de que al pasar por alto las repercusiones económicas y biológicas de las ENT, la financiación mundial de la salud retrasa la carga epidemiológica de las enfermedades103 al sobrecargar los sistemas de salud con personas que buscan atención para la diabetes cuando su diabetes está en etapas avanzadas. Sin embargo, al incorporar en las Metas de Desarrollo Sostenible medidas para las enfermedades no transmisibles -incluso el uso del tabaco y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas entre adultos de 30-70 años-, existe la posibilidad de que se preste más atención política y financiera a las ENT.
La investigación antropológica sobre sindemia revela que la diabetes interactúa de manera diferente con una o dos enfermedades en diferentes contextos. Aunque la depresión ocurre comúnmente con la diabetes,109 las experiencias sociales varían según las diferencias en lo social, cultural y económico dentro y entre las poblaciones.8,48
Por ejemplo, el legado de la epidemia de VIH / SIDA ha tenido un profundo impacto en cómo las personas experimentan vivir con diabetes; la investigación de Kenya y Sudáfrica subraya las consecuencias sociales del cuidado de los nietos huérfanos por el SIDA en la vida de los pacientes de mediana edad con diabetes11,110.
En estos contextos, es el coste social de la epidemia (en contraposición al efecto biológico) donde se deben asignar recursos sociales y financieros a la gestión de su enfermedad crónica. Es importante reconocer qué fuerzas sociales interactúan con la comorbilidad dentro y entre las poblaciones, ya que aunque las interacciones biológicas son similares entre la depresión y la diabetes, las interacciones sociales podrían tener un efecto diferencial en los resultados biológicos. Este punto se refiere tanto al costo social y financiero de la epidemia de SIDA, como también a cómo vivir con el VIH y la diabetes cambia la forma en que se experimenta la diabetes.
La heterogeneidad en el diseño de los paquetes de atención para los clústeres sindémicos se produce entonces a nivel local y subraya la idea de que las medidas de un solo tamaño para todas las modalidades de tratamiento entorpecen el diálogo productivo sobre las necesidades sociales y médicas locales. A continuación discutiremos la comorbilidad de la diabetes con la depresión, VIH y tuberculosis en situaciones de los países de bajos y medianos recursos que están experimentando un cambio socioeconómico rápido.
Un modelo sindémico es crucial para entender cómo el contexto contribuye a la experiencia y la epidemiología de la depresión y la coexistencia de diabetes entre los contextos de altos y bajos recursos, y cómo varía dentro de los países.
Globalmente, la diabetes se intersecta con la depresión crónica con más frecuencia en las poblaciones de bajos ingresos debido a la fuerte relación entre la depresión y la pobreza111 y las tensiones relacionadas con el pobre acceso y el costo extraordinario del cuidado de la diabetes.49 Ya hemos señalado cómo la co-ocurrencia de diabetes y depresión ha recibido extensa atención biomédica,19 destacando a menudo una interacción biológica subyacente,27 y una bidireccionalidad, 109 y la influencia de los factores económicos de la comorbilidad.112
La depresión también aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes113, y esto es común entre las poblaciones social y económicamente desfavorecidas.49,114 Por lo tanto, existen pruebas sustanciales de que las interacciones y los resultados de la depresión y la diabetes están mediados por contextos sociales, devastadores entre las poblaciones de bajos ingresos.116, 49
La investigación antropológica de la India aborda cómo la depresión se experimenta de manera diferente entre los ricos y los pobres, con diferentes factores sociales que contribuyen a la enfermedad mental en las personas con diabetes, sobre la base de la situación socioeconómica117; por ejemplo, el aislamiento social afecta a madres indias ricas, y la inseguridad financiera en madres de bajos ingresos causa estrés extremo y angustia psicológica, incluida la depresión.117
En estos casos los factores sociales y económicos contribuyen a la angustia psicológica, y a la depresión continúa teniendo un efecto negativo en su diabetes. Este bucle negativo de la biorretroalimentación subraya la importancia de reconocer cómo las condiciones sociales influyen en las condiciones médicas.57,111 A medida que la diabetes aumenta entre las poblaciones de bajos ingresos, los factores estructurales y sociales juegan un papel importante con lo que las enfermedades de la pobreza se convierten en sindémicas con la diabetes, además de la depresión.
En Sudáfrica, el cuidado de la diabetes y la depresión se da manera que si alguien presenta síntomas depresivos durante el cuidado rutinario de la diabetes, las barreras estructurales obstaculizan su capacidad para buscar atención de salud mental (panel 1) .118
La pobreza sindémica, la diabetes y el VIH en países pobres
Las comorbilidades del VIH, típicamente la tuberculosis e infecciones oportunistas, han sido objeto de una extensa investigación y han sido el tema del desarrollo de guías clínicas. Sin embargo, las comorbilidades del VIH con ENT han recibido considerablemente menos atención. Los síndromes de enfermedades no transmisible-VIH emergen en los países de ingresos medios y bajos como resultado de la reducción global de las enfermedades infecciosas, 98 de la gestión del VIH como una enfermedad crónica infecciosa 101 y de la escalada de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos.102
El crecimiento económico, inversión internacional y terapia antirretroviral eficaz han influido profundamente en la incidencia y la prevalencia del VIH / SIDA en los países más afectados, así como en la longevidad de los que viven con el VIH.54 Cada vez hay más evidencia epidemiológica del agrupamiento sindémico de VIH y diabetes en las mismas comunidades; esto es posible hoy porque las personas con VIH viven una década más que dos décadas atrás.119 Por ejemplo, el 14,3% de 1251 mujeres adultas que residen en Soweto, Sudáfrica, un municipio de Johannesburgo, tienen diabetes,85 y en la misma comunidad, una de cada cuatro personas es VIH positiva.120
De manera similar, en los barrios marginales de Nairobi, aproximadamente el 12% de los adultos urbanos adultos de bajos ingresos tienen VIH / SIDA78 y el 10% de los adultos entre 40 y 54 años padecen diabetes.76 Los estudios de cohortes en Uganda y Sudáfrica documentan la convergencia de VIH-NCD; 124 Se necesitan más estudios epidemiológicos que documenten la coexistencia de diabetes y VIH en los mismos individuos; sin embargo, las investigaciones antropológicas muestran que las personas con VIH están desarrollando diabetes y esto plantea complejas cuestiones médicas, incluyendo la priorización de la atención del VIH sobre el cuidado de la diabetes debido a las estipulaciones de los donantes internacionales sobre la financiación del SIDA.
Ya que la diabetes se asocia con enfermedades crónicas infecciosas, condiciones sociales -como vivir en lugares cerrados, seguridad alimentaria y sentirse seguro- una atención sanitaria eficaz y accesible debe ser sindémica y abordar los co-factores que crean el potencial para la agrupación de la enfermedad y sus interacciones adversas.
El financiamiento de los sistemas de salud tiene un papel fundamental en el modelado de las sindemias porque determina qué enfermedades son priorizadas, probadas y tratadas en entornos de atención primaria. Un ejemplo de esto es cómo el financiamiento global del VIH moldea los sistemas y prácticas de salud. En contextos en los que los donantes internacionales ofrecen pruebas y tratamientos gratuitos para el VIH, la priorización del VIH históricamente ha eclipsado a otras enfermedades que afligen a las poblaciones de bajos ingresos, incluyendo las enfermedades no transmisibles como la diabetes y la depresión.
Aunque está claro que la inversión en la plataforma del VIH / SIDA tiene un efecto positivo en otras, existe evidencia competitiva de que tales prioridades exclusivas desplazan a otras enfermedades126 y descarrilan las asociaciones estratégicas para construir sistemas de salud y por consiguiente, el reconocimiento del papel de los sistemas de salud y la prestación de atención primaria de salud a las poblaciones de bajos ingresos. Esto es particularmente cierto en los países que no cuentan con cobertura de salud universal para asegurar la atención accesible para todos los miembros de la población.
En Kenia, las enfermedades son individualizadas en clínicas de especialidades -como una clínica de diabetes, una clínica de VIH y una clínica de tuberculosis- que carecen de un modelo coordinado de atención médica centrado en la persona que se ocupe de las necesidades únicas de los pacientes individuales (panel 2).
Pobreza sindémica, la diabetes y la tuberculosis
Vivir en zonas cercadas y con altas tasas de tuberculosis, incluida la tuberculosis resistente a los medicamentos, plantea problemas médicos complejos. La reaparición de la tuberculosis en respuesta a la aparición del VIH / SIDA y la co-infección resultante ha sido una prioridad en la salud mundial, como lo demuestran las directrices de financiación y tratamiento. Con el aumento de las tasas de diabetes entre las personas de bajos ingresos es necesario considerar cómo la diabetes aumenta el riesgo de tuberculosis activa.
Aunque la comorbilidad ha recibido recientemente atención internacional,131-133 el número de estudios que examinan las interacciones sindémicas de la diabetes y la tuberculosis ha aumentado en los últimos años, basándose en la evidencia en Indonesia Las interacciones diabetes-tuberculosis producen confluencia biológica, social y económica entre las poblaciones, no sólo por la demanda de atención crónica para ambas enfermedades, sino también por la propensión a propagar la tuberculosis a partir de aquellos con diabetes.
La vulnerabilidad biológica para la infección tuberculosa cuando alguien tiene diabetes presenta un mayor riesgo ambiental, especialmente cuando vive en estrecha relación con alguien con tuberculosis activa. Aún más, la tuberculosis puede exacerbar o incluso iniciar la diabetes al predisponer a los individuos a una tolerancia alterada a la glucosa, y los fármacos contra la tuberculosis (por ejemplo, la rifampicina) pueden dificultar el control de la diabetes.138
Reconocer la vulnerabilidad biológica y social de las personas con diabetes muestra la importancia de una comprensión sindémica que puede ser particularmente útil en las interacciones entre las ENT y las enfermedades crónicas infecciosas en las personas que viven en entornos de alta densidad residencial. Con los modelos de salud de la población que se centran en la causalidad, la suposición de que usted puede intervenir en las vías específicas de enfermedades, en contraposición a la visión sindémica de la prevención y el tratamiento, pasarían por alto claramente la sindemia de diabetes-tuberculosis porque se consideran que tienen orígenes claramente diferentes y distinta progresión de la enfermedad.
Aplicación de modelos sindémicos para mejorar la salud global
Muchos médicos simplemente creen que las intervenciones estructurales y sociales "no son nuestro trabajo"141, una creencia que apunta a cómo la formación clínica se centra explícitamente en el diagnóstico y el tratamiento sin tener en cuenta cómo afectan los problemas sociales a los problemas médicos.142 Además, hay un mayor riesgo de secuelas negativas tanto para los pacientes como para los proveedores de servicios de salud.143
Existe una necesidad obvia de atención crónica integrada que aborde el lazo de retroalimentación negativa entre los problemas estructurales y sociales, la diabetes y las comorbilidades como la depresión, el VIH y la tuberculosis. Si bien este enfoque puede parecer fuera del ámbito de la medicina clínica, existe un precedente, como el trabajo del Ministerio de Salud de Rwanda con Socios en Salud y la Fundación Clinton. Juntos, el Ministerio de Salud de Ruanda fue capaz de diseñar el cuidado de las ENT para las personas que viven con VIH y SIDA en un sistema de distribución de servicios de salud en gran parte rural y descentralizado.
Este modelo impulsó el amplio trabajo de Partners in Health que tradicionalmente ha reconocido que abordar los problemas estructurales y sociales es fundamental para mitigar los efectos de la marginación social y económica y mejorar la salud comunitaria e individual.141 El modelo ilustra cómo, en lugar de centrarse en la conducta o factores de estilo de vida para la prevención del VIH (que han sido tratamiento clínico estándar en los Estados Unidos), se debe prestar atención a los aspectos que hacen del VIH una enfermedad social, como la pobreza, la desigualdad de género y el racismo.144
Argumentamos que el concepto de cuidado sindémico11 puede actualizar visitas médicas coordinadas y centradas en el paciente que involucren pruebas y tratamientos completos y rutinas de diagnóstico de infecciones y enfermedades no transmisibles, desde el VIH hasta la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la diabetes, la hipertensión, la ansiedad y la depresión. Una vez diagnosticado, el cuidado de estos debe ser administrado desde un centro médico y un cuidador para que las personas no necesiten buscar atención en múltiples centros específicos de la enfermedad.
Los trabajadores comunitarios de salud que visitan hogares en barrios marginales urbanos pueden ayudar a asegurar que los pacientes asistan a las visitas clínicas, tengan acceso a los medicamentos esenciales y manejen sus múltiples morbilidades. Sin embargo, la atención comunitaria debe reconocer cómo los problemas sociales impiden la salud mental y física. Si la ayuda al desarrollo estuviera comprometida con tal enfoque, promovería oportunidades para enfrentar las dinámicas interacciones médico-sociales que complican la vida social y médica de las personas. El cuidado sindémico debe estar disponible tanto en el nivel de atención primaria como en el comunitario a través de la atención de salud integrada y del fortalecimiento de los sistemas de salud.
Recomendaciones y pasos a seguir
Recomendamos que se adopte un marco sindémico como herramienta para reconocer, investigar, probar, evaluar e implementar programas integrados de salud, especialmente aquellos que se ocupan de múltiples enfermedades crónicas.
Introducción
La coexistencia de cargas sanitarias en las poblaciones en transición, en particular en sus aspectos socioeconómicos y contextos culturales específicos, reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo, a fin de implementar programas de prevención e intervención para abordar las comorbilidades. El concepto de “sindemia” desarrollado por antropólogos médicos, proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades. El termino sindémico se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos.
Hasta ahora, la teoría sindémica se ha aplicado a problemas de salud con comorbilidades en comunidades de inmigrantes en países de ingresos altos con una traslación limitada hacia países de ingresos bajos o medios. En este trabajo examinamos la aplicación de la teoría sindémica a las comorbilidades y multimorbilidades en los países de ingresos bajos y medios. Empleamos a la diabetes como ejemplo y discutimos su comorbilidad con el VIH en Kenya, la tuberculosis en la India y la depresión en Sudáfrica.
Utilizando un modelo de sindemia que aborda la fisiopatología transaccional, las condiciones socioeconómicas, las estructuras del sistema de salud y el contexto cultural. Analizamos las diferentes sindemias a través de estos países y el beneficio potencial de la atención sindémica a los pacientes. Concluimos con recomendaciones para la investigación y sistemas de atención para abordar la sindemia en las familias de bajos y medianos ingresos de acuerdo a la configuración del país.
Descripción
Este trabajo analiza las sindemias que implican enfermedades crónicas no comunicables para demostrar las complejidades a través de las cuales los factores sociales, psicológicos y biológicos se unen para dar forma a los problemas emergentes y omnipresentes de la salud mundial. El término “sindemia” se refiere a la agrupación de dos o más enfermedades dentro de una población que contribuye a, y resulta de, las desigualdades sociales y económicas persistentes.1 El concepto se centra en casos en los que múltiples problemas de salud interactúan, a menudo biológicamente, entre sí y con el entorno sociocultural, económico y físico.1,2
Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, la antropóloga Merrill Singer2-6 exploró cómo el abuso de sustancias, la violencia y el SIDA se agrupan y se afectan mutuamente entre una población pobre de los centros urbanos de los Estados Unidos; ella acuñó el término síndrome de SAVA para describir este proceso. Al reconocer cómo estos factores que interactúan mutuamente promueven resultados adversos para la salud, el síndrome se extiende más allá de los modelos específicos de enfermedad o multimorbilidad para evaluar cómo las condiciones sociales y económicas fomentan y exacerban los grupos de enfermedades.7,8 El concepto de sindemia proporciona una herramienta para la investigación empírica evaluando cómo surgen los estados de salud de la multimorbilidad en una población, y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigarlas.
Nos centramos en la diabetes tipo 2 y discutimos cómo las enfermedades mentales y las enfermedades infecciosas pueden agruparse con las condiciones metabólicas tanto en los países de ingresos altos como en los bajos ingresos y en los países de ingresos medios. A medida que la obesidad y otras enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas se intensifican en estos países, estas condiciones se hacen más prevalentes entre las poblaciones de bajos ingresos, pasando de los países ricos a los más pobres, a pesar de que existen transformaciones mundiales reconocidas en la obesidad, las prácticas alimentarias y los patrones de actividad física10, esto no asegura que las intervenciones universales de un tamaño único sean efectivas entre las poblaciones.
Sostenemos que los factores contextuales son importantes, porque las personas experimentan la diabetes de manera diferente en contextos sociales, y esto afecta cómo la diabetes se vuelve sindémica. Este marco se ejemplifica en la investigación sobre el sufrimiento sindémico que ha empleado el análisis empírico de las experiencias individuales de interacción sindémica para mostrar cómo los problemas sociales que se agrupan con la diabetes y la depresión difieren a través de distintos contextos7,11,12. Por ejemplo, el estrés relacionado con la inmigración es central en la salud mental de muchas mujeres inmigrantes mexicanas con diabetes que tienen familiares indocumentados o que son ellas mismas indocumentadas.7 El estrés difiere de las mujeres que residen en las mismas comunidades con diferentes estatus étnico y legal, como puertorriqueños y afroamericanos.8
Un enfoque sindémico puede entonces aplicarse para diseñar una atención crónica integrada que pueda ser localmente relevante y más eficaz para mitigar las causas de las condiciones que ocurren en la salud pública y en la medicina.13 Nuestro objetivo es examinar cómo los enfoques sindémicos previamente limitados a los problemas sociales y a las poblaciones económicamente desfavorecidas de los países en desarrollo podrían ampliarse para que se apliquen a las condiciones en los países con economías en desarrollo.
Triangulamos la investigación de la medicina, la salud pública y la antropología para ilustrar cómo la pobreza, la depresión y la diabetes se agrupan en las poblaciones de bajos ingresos e iluminamos las diversas facetas de su interacción. Traemos esta discusión a los contextos de países de bajos y medianos ingresos y discutimos la comorbilidad de la diabetes con el VIH en Kenia, la tuberculosis en la India, y la depresión en Sudáfrica. Tener en cuenta cómo los problemas sociales y de salud se agrupan y se exacerban mutuamente de manera diferente a través de diferentes contextos es una forma indispensable en la que podemos enmarcar, comprender y tratar las enfermedades no transmisibles.
Mediante una orientación sindémica, los profesionales de la salud mundial pueden reconocer en su práctica clínica y en la intervención comunitaria cómo los factores sociales, culturales y políticos facilitan los grupos de enfermedades y aumentan la morbilidad y la mortalidad.
Puntos clave
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La teoría sindémica proporciona un marco teórico para articular la medicina, los sistemas de salud y los derechos humanos al reunir múltiples campos para reconocer, describir e intervenir adecuadamente en las complejas cargas de enfermedades múltiples que afligen a las poblaciones susceptibles. Describimos cómo la teoría sindémica nos permite:
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Existe un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en generalDepresión y diabetes
Primero, debemos reconocer las interacciones biológicas entre dos enfermedades para que ocurra un síndrome (figura). Esta interacción puede ocurrir debido a factores de riesgo comunes, ya sean genéticos o ambientales y también iatrogénicamente a través de los efectos biológicos de su tratamiento sobre otros sistemas fisiológicos. La depresión y la co-ocurrencia de la diabetes ejemplifican esta interacción. Los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general, lo que resulta en efectos adversos sobre la morbilidad y la mortalidad.14-16
Evidencia que data de 199317 y 200118 muestra que las dos condiciones mantienen una relación bidireccional, 19-21 por el cual la diabetes contribuye a la depresión22 y la depresión en las personas con diabetes se asocia con la no adherencia al tratamiento de la diabetes,16,23 aumento de las complicaciones de la diabetes24 y un control glucémico deficiente25.
La depresión y la diabetes también comparten orígenes biológicos21,26-28, en particular la activación de la inmunidad innata que conduce a una inflamación mediada por citoquinas, alteraciones en el transporte de glucosa y potencialmente a través de la desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal27,29, así como patrones de comportamiento, incluyendo el consumo de alimentos de alto contenido calórico, el bajo compromiso con la actividad física y el uso de antidepresivos que aumentan el aumento de peso,20 y factores sociales que promueven el estrés, el comer y la falta de actividad física.19
Además, existe un debate en curso sobre el papel de los antidepresivos en el aumento del riesgo de diabetes tipo 2, con diversas vías causales que requieren de más investigación29-31. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede mejorar el control glucémico a corto plazo.31 A largo plazo los estudios observacionales tienen resultados mixtos, con algunos metaanálisis que sugieren un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 a lo lardo de la vida.30,32-35
El aumento del uso de los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de la depresión presenta riesgos para la diabetes debido a los cambios metabólicos asociados con estos medicamentos cuando son utilizados como adyuvantes.36 El número de recetas para los antipsicóticos de segunda generación se triplicó entre 2000 y 2010 en los EE. UU., con uno de cada ocho adultos con depresión que está recibiendo un antipsicótico de segunda generación. Las tasas de aumento del uso de estos psicofármacos fueron más altas entre los adultos con diabetes.37
La depresión no tratada es un factor de riesgo para la diabetes a través de vías conductuales, incluyendo una dieta pobre, un ejercicio limitado y otros comportamientos de vulnerabilidad. Tratamientos psicológicos de la depresión, como la terapia cognitivo-conductual mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes29,31 y reducen los factores de riesgo de diabetes tipo 2 en personas con depresión en general.
El contexto social
En segundo lugar, podemos describir en qué circunstancias las enfermedades interactúan.
Por ejemplo, factores socioeconómicos como la pobreza, la migración, la discriminación, la exposición al trauma crónico y agudo, incluida la violencia y los factores de marginación social y económica están asociados con la salud mental, la diabetes o ambas.
Las políticas comerciales que promueven las grandes corporaciones de alimentos y los procesos de marginalización económica o social que limitan los alimentos básicos a las dietas altamente elaboradas de alto contenido de azúcar y carbohidratos crean un ambiente obesogénico que aumenta el riesgo de obesidad y diabetes cuando se combinan con factores de vida que limitan las oportunidades para la actividad física.38-41
La exposición crónica a la violencia interpersonal afecta los procesos del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal que alteran el metabolismo, las preferencias alimentarias y la protección contra la enfermedad.42 Los resultados de estudios que investigan experiencias adversas infantiles muestran que estas experiencias aumentan el riesgo de alteraciones físicas y mentales.
La agrupación diferencial de los factores de riesgo, desde las prácticas alimentarias locales hasta la exposición a la violencia, combinada con la variación en el acceso a factores de reducción del riesgo y de protección, contribuirá a la aparición de diferentes síndromes en todos los entornos. Además, el sistema de salud en el que se tratan las enfermedades afecta el modo en que interactúan las enfermedades, incluida la detección, los tipos de tratamiento, como la influencia de las terapias farmacológicas en otras enfermedades y la carga económica de acceder a los servicios de salud (figura).
La investigación antropológica muestra que factores sociales únicos se agrupan con depresión y diabetes dentro de poblaciones y contextos sociales específicos para producir sufrimientos sindémicos. Esto fue documentado por el síndrome de VIDDA que reveló cómo la violencia, la inmigración y el abuso se agruparon con depresión y diabetes en mujeres inmigrantes mexicanas en Chicago, Estados Unidos.2 El VIDDA revela cómo ser una mujer y una inmigrante o migrante conduce a ciertos patrones de exposición a problemas estructurales: la violencia, el estrés relacionado con la inmigración y el abuso interpersonal y la marginación dentro del sistema de salud.45 El estudio antropológico no sólo ilustró cómo la pobreza y la subordinación influyen en la angustia psicológica y la diabetes, sino también cómo la emoción internalizada, asociada con abusos pasados y sentimientos de aflicción y anhelo por la familia desplazada por la migración y la documentación, puede influir en la enfermedad. También hubo pruebas de que el diagnóstico erróneo de la aflicción como psicosis en una mujer inmigrante mexicana resultó en su ingreso en un hospital psiquiátrico, en el rápido aumento de peso debido a la administración de medicación psicotrópica y en el inicio de la diabetes.46
Estas conclusiones surgieron del análisis empírico de la historia de vida y de los datos psiquiátricos y biológicos que revelaron asociaciones entre fuentes específicas de sufrimiento social y resultados de salud, y por lo tanto tienen implicaciones importantes para la salud mental y el cuidado de la diabetes. Aunque es común que los estudios epidemiológicos midan cómo la carga económica de la atención sanitaria empeora los resultados de salud, se puede extrapolar la medición del sufrimiento sindémico de las vidas individuales para abordar los resultados sanitarios a nivel de la población.7
La pobreza es un factor que contribuye al aumento de la depresión y de la diabetes en los países de ingresos altos47,48, con evidencia creciente de un aumento de la prevalencia de diabetes entre las poblaciones de los países de bajos ingresos.49 Sin embargo, el potencial de interacción adversa de estas dos enfermedades es aún mayor en los países de ingresos medios y bajos donde las dificultades sociales y económicas aumentan aún más el riesgo de una depresión concurrente con la diabetes.50 La medición de la depresión y la diabetes en las poblaciones de bajos ingresos es más difícil debido a la búsqueda tardía de atención y por consiguiente del diagnóstico debido a limitaciones sociales y financieras.51
En tercer lugar, debemos intervenir en formas que aborden las condiciones sociales y médicas que interactúan y prometan compensar la carga de su interacción. Esta intervención es importante porque las enfermedades que interactúan como resultado de factores sociales, ambientales o políticos pueden requerir una intervención que se extiende más allá del sistema de salud y podrían ser detectados o mitigados por el compromiso rutinario con el sistema de salud.52 Esto puede lograrse mediante un sistema de salud que promueva una salud de alta calidad y la integración de los servicios.
Por ejemplo, habría una menor incidencia de tuberculosis e infecciones oportunistas en pacientes con VIH en entornos con una detección precoz y acceso y suministro efectivo de antirretrovirales.53 Además, la integración de la detección exhaustiva de la coinfección, con la detección de trastornos metabólicos entre los que toman rutinariamente antirretrovirales,54 promoverían la detección y el control de las ENT tradicionalmente marginadas dentro del sistema de salud55.
La integración más relevante de los servicios de salud para la depresión sindémica y la diabetes es la de los servicios de salud mental en los entornos de atención primaria.56-58Los trastornos mentales a menudo no se diagnostican en los centros de atención primaria porque no hay detección o tratamiento adaptados a diferentes contextos. En los países de bajos y medianos ingresos la depresión no reconocida puede llegar al 40% entre las personas con diabetes o hipertensión49, 50, 59. En los sistemas de salud que integran la salud mental en la atención primaria la detección temprana y el tratamiento conducen a una menor comorbilidad de los trastornos mentales comunes con otras enfermedades no transmisibles 57,60, así como menos complicaciones.
Sindemia de diabetes en economías en transición rápida
La sindemia proporciona una alternativa importante a la epidemiología de las enfermedades no transmisibles porque este marco conceptual dirige la atención hacia cómo las condiciones sociales afectan la aparición y los resultados médicos relacionados con enfermedades como la diabetes, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades mentales. En términos generales, los epidemiólogos han demostrado que el rápido crecimiento económico ha contribuido a las transiciones demográficas, nutricionales y de salud que han moldeado ampliamente la incidencia y prevalencia de la obesidad. 9,61
Estas transiciones se unen a través de innovaciones tecnológicas, oportunidades de trabajo, migración rural-urbana, a la educación y a la movilidad social, que transforman en gran medida la manera en que la gente piensa, mueve y nutre sus cuerpos. Por ejemplo, la afluencia de alimentos altamente procesados y de alto contenido calórico, bebidas azucaradas, aceite barato, mecanización de herramientas y el transporte, impulsó la escalada de la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas, incluida la diabetes en países de recursos bajos y medios.39
Las transiciones económicas también han tenido un efecto en el aumento de la prevalencia de ENT entre las poblaciones de bajos ingresos 41, Dada la carga de las ENT, la comprensión del papel de los contextos sociales locales en la incidencia de la enfermedad y en la gestión derivada de la investigación etnográfica y de los métodos mixtos, resulta crucial para diseñar modalidades eficaces de prevención y tratamiento.
La transición epidemiológica de las enfermedades no transmisibles a las poblaciones de bajos ingresos plantea un contexto médico complejo en el que estas patologías interactúan con enfermedades crónicas infecciosas como el VIH / SIDA y la tuberculosis.97 Aunque estas enfermedades fueron consideradas emergentes hace dos décadas, son efectivamente controladas y administradas en muchos contextos con prácticas que se asemejan a los esfuerzos clínicos y de salud pública para las enfermedades crónicas.98 De hecho, un pequeño número de servicios de salud como el Modelo Académico de Acceso a la Salud (AMPATH) y Partners in Health, 99.100 han demostrado que los programas de enfermedades infecciosas crónicas también pueden integrar la atención crónica de las ENT para las personas que viven con el VIH / SIDA.
A pesar del creciente número de investigaciones que muestran el efecto de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos, 49 y el efecto negativo que tiene la convergencia de las enfermedades crónicas infecciosas con las ENT en las personas con bajos ingresos101.102son las prioridades de salud más tradicionales, incluyendo el VIH / SIDA, la tuberculosis y el paludismo, las que continúan recibiendo la mayor parte de la asistencia para el desarrollo.59 Hay pruebas de que al pasar por alto las repercusiones económicas y biológicas de las ENT, la financiación mundial de la salud retrasa la carga epidemiológica de las enfermedades103 al sobrecargar los sistemas de salud con personas que buscan atención para la diabetes cuando su diabetes está en etapas avanzadas. Sin embargo, al incorporar en las Metas de Desarrollo Sostenible medidas para las enfermedades no transmisibles -incluso el uso del tabaco y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas entre adultos de 30-70 años-, existe la posibilidad de que se preste más atención política y financiera a las ENT.
Los factores estructurales influyen en la aparición de enfermedades no transmisibles al afectar no sólo lo que come la gente, sino también cómo la gente se mueve con seguridad en el mundoLos contextos locales influyen en la interacción sindémica de la diabetes con las enfermedades de la pobreza y deben ser reconocidos en el diseño e implementación de las intervenciones. Por ejemplo, los factores estructurales influyen en la aparición de enfermedades no transmisibles al afectar no sólo lo que come la gente39, sino también cómo la gente se mueve con seguridad en el mundo,104 abordando las cuestiones del desempleo con leyes que contemplen la inmigración y los valores personales; estos factores han estado estrechamente vinculados con la obesidad105 y la diabetes.42 Los factores socioculturales, como la desigualdad de género, el racismo y las redes sociales, también influyen en el estrés, la salud mental y en la incidencia y experiencia de las ENT.106,107
La investigación antropológica sobre sindemia revela que la diabetes interactúa de manera diferente con una o dos enfermedades en diferentes contextos. Aunque la depresión ocurre comúnmente con la diabetes,109 las experiencias sociales varían según las diferencias en lo social, cultural y económico dentro y entre las poblaciones.8,48
Por ejemplo, el legado de la epidemia de VIH / SIDA ha tenido un profundo impacto en cómo las personas experimentan vivir con diabetes; la investigación de Kenya y Sudáfrica subraya las consecuencias sociales del cuidado de los nietos huérfanos por el SIDA en la vida de los pacientes de mediana edad con diabetes11,110.
En estos contextos, es el coste social de la epidemia (en contraposición al efecto biológico) donde se deben asignar recursos sociales y financieros a la gestión de su enfermedad crónica. Es importante reconocer qué fuerzas sociales interactúan con la comorbilidad dentro y entre las poblaciones, ya que aunque las interacciones biológicas son similares entre la depresión y la diabetes, las interacciones sociales podrían tener un efecto diferencial en los resultados biológicos. Este punto se refiere tanto al costo social y financiero de la epidemia de SIDA, como también a cómo vivir con el VIH y la diabetes cambia la forma en que se experimenta la diabetes.
La heterogeneidad en el diseño de los paquetes de atención para los clústeres sindémicos se produce entonces a nivel local y subraya la idea de que las medidas de un solo tamaño para todas las modalidades de tratamiento entorpecen el diálogo productivo sobre las necesidades sociales y médicas locales. A continuación discutiremos la comorbilidad de la diabetes con la depresión, VIH y tuberculosis en situaciones de los países de bajos y medianos recursos que están experimentando un cambio socioeconómico rápido.
Un modelo sindémico es crucial para entender cómo el contexto contribuye a la experiencia y la epidemiología de la depresión y la coexistencia de diabetes entre los contextos de altos y bajos recursos, y cómo varía dentro de los países.
Globalmente, la diabetes se intersecta con la depresión crónica con más frecuencia en las poblaciones de bajos ingresos debido a la fuerte relación entre la depresión y la pobreza111 y las tensiones relacionadas con el pobre acceso y el costo extraordinario del cuidado de la diabetes.49 Ya hemos señalado cómo la co-ocurrencia de diabetes y depresión ha recibido extensa atención biomédica,19 destacando a menudo una interacción biológica subyacente,27 y una bidireccionalidad, 109 y la influencia de los factores económicos de la comorbilidad.112
La depresión también aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes113, y esto es común entre las poblaciones social y económicamente desfavorecidas.49,114 Por lo tanto, existen pruebas sustanciales de que las interacciones y los resultados de la depresión y la diabetes están mediados por contextos sociales, devastadores entre las poblaciones de bajos ingresos.116, 49
La depresión se experimenta de manera diferente entre los ricos y los pobresUna evidencia epidemiológica clara muestra que la depresión se presenta más comúnmente entre los diabéticos en comparación con la población general,50 y cada vez más en las poblaciones de bajos ingresos.49 Sin embargo, sólo unos pocos estudios han proporcionado un análisis en profundidad de cómo se materializa la asociación de estas dos enfermedades dentro de estas poblaciones.
La investigación antropológica de la India aborda cómo la depresión se experimenta de manera diferente entre los ricos y los pobres, con diferentes factores sociales que contribuyen a la enfermedad mental en las personas con diabetes, sobre la base de la situación socioeconómica117; por ejemplo, el aislamiento social afecta a madres indias ricas, y la inseguridad financiera en madres de bajos ingresos causa estrés extremo y angustia psicológica, incluida la depresión.117
En estos casos los factores sociales y económicos contribuyen a la angustia psicológica, y a la depresión continúa teniendo un efecto negativo en su diabetes. Este bucle negativo de la biorretroalimentación subraya la importancia de reconocer cómo las condiciones sociales influyen en las condiciones médicas.57,111 A medida que la diabetes aumenta entre las poblaciones de bajos ingresos, los factores estructurales y sociales juegan un papel importante con lo que las enfermedades de la pobreza se convierten en sindémicas con la diabetes, además de la depresión.
En Sudáfrica, el cuidado de la diabetes y la depresión se da manera que si alguien presenta síntomas depresivos durante el cuidado rutinario de la diabetes, las barreras estructurales obstaculizan su capacidad para buscar atención de salud mental (panel 1) .118
La pobreza sindémica, la diabetes y el VIH en países pobres
Las comorbilidades del VIH, típicamente la tuberculosis e infecciones oportunistas, han sido objeto de una extensa investigación y han sido el tema del desarrollo de guías clínicas. Sin embargo, las comorbilidades del VIH con ENT han recibido considerablemente menos atención. Los síndromes de enfermedades no transmisible-VIH emergen en los países de ingresos medios y bajos como resultado de la reducción global de las enfermedades infecciosas, 98 de la gestión del VIH como una enfermedad crónica infecciosa 101 y de la escalada de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos.102
El crecimiento económico, inversión internacional y terapia antirretroviral eficaz han influido profundamente en la incidencia y la prevalencia del VIH / SIDA en los países más afectados, así como en la longevidad de los que viven con el VIH.54 Cada vez hay más evidencia epidemiológica del agrupamiento sindémico de VIH y diabetes en las mismas comunidades; esto es posible hoy porque las personas con VIH viven una década más que dos décadas atrás.119 Por ejemplo, el 14,3% de 1251 mujeres adultas que residen en Soweto, Sudáfrica, un municipio de Johannesburgo, tienen diabetes,85 y en la misma comunidad, una de cada cuatro personas es VIH positiva.120
De manera similar, en los barrios marginales de Nairobi, aproximadamente el 12% de los adultos urbanos adultos de bajos ingresos tienen VIH / SIDA78 y el 10% de los adultos entre 40 y 54 años padecen diabetes.76 Los estudios de cohortes en Uganda y Sudáfrica documentan la convergencia de VIH-NCD; 124 Se necesitan más estudios epidemiológicos que documenten la coexistencia de diabetes y VIH en los mismos individuos; sin embargo, las investigaciones antropológicas muestran que las personas con VIH están desarrollando diabetes y esto plantea complejas cuestiones médicas, incluyendo la priorización de la atención del VIH sobre el cuidado de la diabetes debido a las estipulaciones de los donantes internacionales sobre la financiación del SIDA.
Ya que la diabetes se asocia con enfermedades crónicas infecciosas, condiciones sociales -como vivir en lugares cerrados, seguridad alimentaria y sentirse seguro- una atención sanitaria eficaz y accesible debe ser sindémica y abordar los co-factores que crean el potencial para la agrupación de la enfermedad y sus interacciones adversas.
El financiamiento de los sistemas de salud tiene un papel fundamental en el modelado de las sindemias porque determina qué enfermedades son priorizadas, probadas y tratadas en entornos de atención primaria. Un ejemplo de esto es cómo el financiamiento global del VIH moldea los sistemas y prácticas de salud. En contextos en los que los donantes internacionales ofrecen pruebas y tratamientos gratuitos para el VIH, la priorización del VIH históricamente ha eclipsado a otras enfermedades que afligen a las poblaciones de bajos ingresos, incluyendo las enfermedades no transmisibles como la diabetes y la depresión.
Aunque está claro que la inversión en la plataforma del VIH / SIDA tiene un efecto positivo en otras, existe evidencia competitiva de que tales prioridades exclusivas desplazan a otras enfermedades126 y descarrilan las asociaciones estratégicas para construir sistemas de salud y por consiguiente, el reconocimiento del papel de los sistemas de salud y la prestación de atención primaria de salud a las poblaciones de bajos ingresos. Esto es particularmente cierto en los países que no cuentan con cobertura de salud universal para asegurar la atención accesible para todos los miembros de la población.
En Kenia, las enfermedades son individualizadas en clínicas de especialidades -como una clínica de diabetes, una clínica de VIH y una clínica de tuberculosis- que carecen de un modelo coordinado de atención médica centrado en la persona que se ocupe de las necesidades únicas de los pacientes individuales (panel 2).
Pobreza sindémica, la diabetes y la tuberculosis
Vivir en zonas cercadas y con altas tasas de tuberculosis, incluida la tuberculosis resistente a los medicamentos, plantea problemas médicos complejos. La reaparición de la tuberculosis en respuesta a la aparición del VIH / SIDA y la co-infección resultante ha sido una prioridad en la salud mundial, como lo demuestran las directrices de financiación y tratamiento. Con el aumento de las tasas de diabetes entre las personas de bajos ingresos es necesario considerar cómo la diabetes aumenta el riesgo de tuberculosis activa.
Aunque la comorbilidad ha recibido recientemente atención internacional,131-133 el número de estudios que examinan las interacciones sindémicas de la diabetes y la tuberculosis ha aumentado en los últimos años, basándose en la evidencia en Indonesia Las interacciones diabetes-tuberculosis producen confluencia biológica, social y económica entre las poblaciones, no sólo por la demanda de atención crónica para ambas enfermedades, sino también por la propensión a propagar la tuberculosis a partir de aquellos con diabetes.
La vulnerabilidad biológica para la infección tuberculosa cuando alguien tiene diabetes presenta un mayor riesgo ambiental, especialmente cuando vive en estrecha relación con alguien con tuberculosis activa. Aún más, la tuberculosis puede exacerbar o incluso iniciar la diabetes al predisponer a los individuos a una tolerancia alterada a la glucosa, y los fármacos contra la tuberculosis (por ejemplo, la rifampicina) pueden dificultar el control de la diabetes.138
Reconocer la vulnerabilidad biológica y social de las personas con diabetes muestra la importancia de una comprensión sindémica que puede ser particularmente útil en las interacciones entre las ENT y las enfermedades crónicas infecciosas en las personas que viven en entornos de alta densidad residencial. Con los modelos de salud de la población que se centran en la causalidad, la suposición de que usted puede intervenir en las vías específicas de enfermedades, en contraposición a la visión sindémica de la prevención y el tratamiento, pasarían por alto claramente la sindemia de diabetes-tuberculosis porque se consideran que tienen orígenes claramente diferentes y distinta progresión de la enfermedad.
Aplicación de modelos sindémicos para mejorar la salud global
Muchos médicos simplemente creen que las intervenciones estructurales y sociales "no son nuestro trabajo"El marco sindémico puede tener un efecto medible sobre la atención de la salud y la calidad de vida cuando se aplica a la salud pública y a la medicina clínica. La sindemia hace que los programas de prevención e intervención sean más exitosos cuando se abordan holísticamente los múltiples trastornos y vulnerabilidades contextuales específicas, en lugar de ver los trastornos individualmente o como extraíbles del contexto en el que ocurren. En efecto, hay muchos modelos de prestación de servicios de salud integrados eficaces y críticas de cómo las intervenciones clínicas descuidan los problemas sociales o no médicos.140
Muchos médicos simplemente creen que las intervenciones estructurales y sociales "no son nuestro trabajo"141, una creencia que apunta a cómo la formación clínica se centra explícitamente en el diagnóstico y el tratamiento sin tener en cuenta cómo afectan los problemas sociales a los problemas médicos.142 Además, hay un mayor riesgo de secuelas negativas tanto para los pacientes como para los proveedores de servicios de salud.143
Existe una necesidad obvia de atención crónica integrada que aborde el lazo de retroalimentación negativa entre los problemas estructurales y sociales, la diabetes y las comorbilidades como la depresión, el VIH y la tuberculosis. Si bien este enfoque puede parecer fuera del ámbito de la medicina clínica, existe un precedente, como el trabajo del Ministerio de Salud de Rwanda con Socios en Salud y la Fundación Clinton. Juntos, el Ministerio de Salud de Ruanda fue capaz de diseñar el cuidado de las ENT para las personas que viven con VIH y SIDA en un sistema de distribución de servicios de salud en gran parte rural y descentralizado.
Este modelo impulsó el amplio trabajo de Partners in Health que tradicionalmente ha reconocido que abordar los problemas estructurales y sociales es fundamental para mitigar los efectos de la marginación social y económica y mejorar la salud comunitaria e individual.141 El modelo ilustra cómo, en lugar de centrarse en la conducta o factores de estilo de vida para la prevención del VIH (que han sido tratamiento clínico estándar en los Estados Unidos), se debe prestar atención a los aspectos que hacen del VIH una enfermedad social, como la pobreza, la desigualdad de género y el racismo.144
Argumentamos que el concepto de cuidado sindémico11 puede actualizar visitas médicas coordinadas y centradas en el paciente que involucren pruebas y tratamientos completos y rutinas de diagnóstico de infecciones y enfermedades no transmisibles, desde el VIH hasta la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la diabetes, la hipertensión, la ansiedad y la depresión. Una vez diagnosticado, el cuidado de estos debe ser administrado desde un centro médico y un cuidador para que las personas no necesiten buscar atención en múltiples centros específicos de la enfermedad.
Los trabajadores comunitarios de salud que visitan hogares en barrios marginales urbanos pueden ayudar a asegurar que los pacientes asistan a las visitas clínicas, tengan acceso a los medicamentos esenciales y manejen sus múltiples morbilidades. Sin embargo, la atención comunitaria debe reconocer cómo los problemas sociales impiden la salud mental y física. Si la ayuda al desarrollo estuviera comprometida con tal enfoque, promovería oportunidades para enfrentar las dinámicas interacciones médico-sociales que complican la vida social y médica de las personas. El cuidado sindémico debe estar disponible tanto en el nivel de atención primaria como en el comunitario a través de la atención de salud integrada y del fortalecimiento de los sistemas de salud.
Recomendaciones y pasos a seguir
Recomendamos que se adopte un marco sindémico como herramienta para reconocer, investigar, probar, evaluar e implementar programas integrados de salud, especialmente aquellos que se ocupan de múltiples enfermedades crónicas.
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