Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre la leucemia linfoblástica aguda en adultos

La LLA (también llamada leucemia linfocítica aguda) es un tipo de leucemia muy maligna que se caracteriza por la presencia de demasiados linfoblastos o linfocitos en la médula ósea y la sangre periférica. Es posible que se disemine a los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, el sistema nervioso central (SNC) y otros órganos. Sin tratamiento, la LLA evoluciona rápido.

Entre los signos y síntomas de LLA se encuentran los siguientes:

Debilidad o cansancio crónico.
Fiebre o sudoración nocturna.
Equimosis o sangrado fácil (es decir, sangrado de las encías, parches morados en la piel o petequias [puntos planos bajo la piel]).
Disnea.
Pérdida de peso inesperada o anorexia.
Dolor óseo o articular.
Ganglios linfáticos inflamados, especialmente en el cuello, las axilas, o la ingle, por lo general, indoloros.
Inflamación o incomodidad en el abdomen.
Infecciones frecuentes.

La LLA se presenta tanto en niños como en adultos. Es el tipo de cáncer más común en los niños y el tratamiento produce una buena probabilidad de curación. Para los adultos, el pronóstico no es tan optimista. Este sumario se refiere a la LLA en los adultos. (Para obtener más información sobre la LLA en los niños, consultar el sumario del PDQ Leucemia linfoblástica aguda infantil).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por LLA en los Estados Unidos en 2018:[1]

Casos nuevos: 5960.
Defunciones: 1470.

Características anatómicas

Se presume que la LLA surge de la transformación maligna de las células progenitoras B o T.[2] Se presenta con mayor frecuencia en los niños, pero es posible que se presente a cualquier edad. La enfermedad se caracteriza por la acumulación de linfoblastos en la médula o en varios sitios extramedulares, con frecuencia acompañada de supresión de la hematopoyesis normal. Las células leucémicas linfoblásticas B y T expresan antígenos de superficie muy similares a la evolución de sus respectivos linajes. Típicamente, las LLA de células precursoras B expresan CD10, CD19 y CD34 en su superficie junto con la dioxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) nuclear, mientras que la LLA de células precursoras T por lo general expresan CD2, CD3, CD7, CD34 y TdT.

Evolución de una célula sanguínea; el dibujo muestra el proceso por el que pasa una célula madre sanguínea para convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco. Una célula madre mieloide se convierte en un glóbulo rojo, una plaqueta, o un mieloblasto el cual luego se convierte en un granulocito (los tipos de granulocitos son eosinófilos, basófilos y neutrófilos). Una célula madre linfoide se convierte en un linfoblasto y luego en un linfocito B, un linfocito T o un linfocito citolítico natural. — Evolución de una célula sanguínea. Una célula madre sanguínea pasa por varias etapas para convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco.

Características genético moleculares

Es posible que algunos pacientes que presentan leucemia aguda tengan una anomalía citogenética que no se puede distinguir citogenéticamente del cromosoma Filadelfia (Ph1).[3] El Ph1 se presenta solo en 1 a 2 % de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA), pero se presenta en cerca de 20 % de los adultos y en un porcentaje pequeño de niños con LLA.[4] En la mayoría de los niños y en más de la mitad de los adultos con LLA positivos al Ph1, la anomalía molecular es diferente de la que se presenta en la leucemia mielógena crónica (LMC) positiva al Ph1.

Muchos pacientes con constancia molecular del gen de fusión BCR-ABL, que caracteriza el Ph1, no exhiben un cromosoma anormal en el análisis citogenético. El BCR-ABL se puede detectar solo por hibridación fluorescente in situ (HFIS) o reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RCP-RT), debido a que muchos pacientes tienen una proteína de fusión diferente de la que se encuentra en la LMC (p190 vs. p210). Estos exámenes se deberán llevar a cabo cuando sea posible en pacientes con LLA, en especial, aquellos con enfermedad de linaje de células B.

La LLA L3 está relacionada con una variedad de translocaciones que incluye la translocación del protoncogén c-myc al locus del gen de inmunoglobulina t(2;8), t(8;12) y t(8;22).

Diagnóstico

Los pacientes con LLA podrían presentar una variedad de trastornos hematológicos que oscilan de pancitopenia a hiperleucocitosis. Además de los antecedentes y exámenes físicos, los análisis iniciales deben incluir:

Recuento sanguíneo completo con diferencial.
Panel químico (que incluye ácido úrico, creatinina, nitrógenos sanguíneo y úrico, potasio, fosfato, calcio, bilirrubina y transaminasas hepáticas).
Fibrinógenos y pruebas de coagulación como detección de la coagulación intravascular diseminada.
Exámenes de detección cuidadosos en busca de pruebas de infección activa.

Con frecuencia, se lleva a cabo de forma rutinaria una biopsia de médula ósea y aspirados aun en las LLA de células T para determinar la extensión del compromiso medular. Las células malignas se deben enviar a un estudio citogenético convencional, ya que la detección de Ph1 t(9;22), reordenamientos génicos en myc (en la leucemia de Burkitt) y reordenamientos génicos de MLL añaden información pronóstica importante. La citometría de flujo se debe llevar a cabo para caracterizar los antígenos que definen la expresión de linaje y permitir la determinación de los subtipos específicos de la LLA. Además, para la enfermedad de células B, las células malignas se deben analizar por medio de RCP-RT e HFIS para detectar el gen de fusión BCR-ABL. Este último punto es de suma importancia, ya que un diagnóstico a tiempo de la LLA Ph1 cambiaría el enfoque terapéutico de manera significativa.

No es rara la confusión del diagnóstico con el de la leucemia mielocítica aguda (LMA), leucemia de células pilosas y el linfoma maligno. Es de suma importancia efectuar un diagnóstico adecuado debido a las diferencias en el pronóstico y el tratamiento entre la LLA y la LMA. El análisis inmunofenotípico es esencial porque las leucemias que no expresan mieloperoxidasa son las LMA M0, LMA M7 y LLA.

El examen de los aspirados de médula ósea o de los especímenes de biopsia lo debe efectuar un oncólogo, un hematólogo, un hematopatólogo o patólogo general experto y capaz de interpretar especímenes convencionales y en especial, especímenes con tinciones.

Pronóstico y supervivencia

Entre los factores relacionados con los pronósticos en pacientes de LLA se encuentran los siguientes:

Edad: la edad, que es un factor significativo en la LLA infantil y en la LMA, quizás sea un factor pronóstico importante en la LLA en adultos. En un estudio, el pronóstico en general fue mejor en pacientes menores de 25 años; en otro estudio se encontró un mejor pronóstico para los pacientes menores de 35 años. Es posible que estos hallazgos se relacionen, en parte, con una mayor incidencia del Ph1 en pacientes de más edad con LLA, un subgrupo relacionado con un pronóstico precario.[5,6]
Compromiso del SNC: como en la LLA infantil, los pacientes adultos con LLA están en peligro de presentar complicaciones del sistema nervioso central (SNC) durante el curso de su enfermedad. Esto es especialmente cierto en aquellos pacientes con morfología L3 de (Burkitt).[7] Tanto el tratamiento como el pronóstico se ven afectados por esta complicación.
Morfología celular: los pacientes con una morfología L3 muestran mejores resultados, según consta en el estudio Cancer and Leukemia Group B (CLB-9251 [NCT00002494]), que ya se completó, cuando se tratan de acuerdo con algoritmos de tratamiento específicos.[8,9] En este estudio se descubrió que es posible curar la leucemia L3 mediante regímenes quimioterapéuticos intensivos de ciclos rápidos tipo linfoma.[8,10,11]
Anomalías cromosómicas: se han descrito anomalías cromosómicas como la aneuploidía y translocaciones que quizás se correlacionen con el pronóstico.[12] En particular, los pacientes con LLA positivos al Ph1 t(9;22) tienen un pronóstico precario y representan más de 30 % de los casos adultos. Las leucemias con reordenamientos de BCR-ABL que no muestran el clásico Ph1 presentan un pronóstico precario similar al de la LLA positiva para Ph1. Los pacientes con LLA positiva para Ph1 son difíciles de curar con quimioterapia, aunque ahora se informa con cierta frecuencia sobre supervivencias a largo plazo cuando dichos pacientes se tratan con quimioterapia combinada e inhibidores de la tirosina cinasa BCR-ABL.
Otras dos anomalías cromosómicas con pronóstico precario son t(4;11), que se caracteriza por reordenamientos del gen MLL y que también es posible que se reordene a pesar de unas características citogenéticas normales y t(9;22). Además de t(4;11) y t(9;22), se ha informado que los pacientes con deleción del cromosoma 7 o trisomía 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a 5 años cuando se les compara con pacientes que presentan cariotipo normal.[13] En un análisis multivariante, el cariotipo fue el factor pronóstico más importante de supervivencia sin enfermedad.[13][Grado de comprobación: 3iiDii]

Efectos tardíos del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos

Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LLA en remisión durante al menos 10 años, ha mostrado 10 casos de cánceres secundarios. De 31 mujeres con supervivencia prolongada con LLA o LMA, menores de 40 años, 26 continuaron su menstruación normal después de terminar el tratamiento. Entre los 36 hijos de estas supervivientes que nacieron vivos, se presentaron dos problemas congénitos.[14]

Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con la leucemia linfoblástica aguda están los siguientes:

Leucemia linfoblástica aguda infantil

Bibliografía

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2018. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2018. Available online Notificación de salida. Last accessed August 3, 2018.
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