miércoles, 13 de febrero de 2019

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre la leucemia linfocítica crónica

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por leucemia linfocítica crónica (LLC) en los Estados Unidos en 2018:[1]
  • Casos nuevos: 20 940.
  • Defunciones: 4510.
La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático.[2] En este trastorno, el recuento de linfocitos en la sangre generalmente es mayor o igual a 5000/mm3 con un inmunofenotipo característico (células B positivas para CD5 y CD23).[3,4] En la medida en que los análisis se convirtieron en instrumentos más sensibles para detectar células similares a las de LLC-B monoclonales en la sangre periférica, los investigadores han detectado una linfocitosis monoclonal de células B en 3 % de los adultos mayores de 40 años y en 6 % de aquellos mayores de 60 años.[5] Esta detección y diagnóstico tempranos podrían indicar falsamente una mejoría en la supervivencia del grupo y es posible que produzcan preocupación innecesaria o resulten en el tratamiento de pacientes que hubieran permanecido sin este diagnóstico durante su vida, circunstancia conocida en la literatura médica como sobrediagnóstico o pseudoenfermedad.[6,7]
En dos series seleccionadas con más de 900 pacientes a los que se les dio un seguimiento prospectivo durante una mediana de 5 a 7 años, la LLC manifiesta que requirió de quimioterapia se presentó en 7 % de los pacientes.[5,8] En un análisis de una base de datos con información de hasta 77 meses antes del diagnóstico, casi todos los pacientes con un diagnóstico de LLC presentaron clones de células B prediagnósticos que fueron identificados en la sangre periférica cuando estuvieron disponibles.[4,9]
En aquellos pacientes con LLC progresiva, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de células madre alogénicas han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad.[10-14] Por lo general, el tratamiento antileucémico es innecesario al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones.[15] La mediana de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 años, esto acorde a datos de ensayos anteriores desde los años 70 hasta los 90.[15,16] Hay sin embargo, una gran variación en cuanto a la supervivencia en sentido individual, que va de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clínico de la enfermedad.[17]
Según se encontró en un informe, la LLC se presenta principalmente en pacientes de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida.[18] El curso clínico de esta enfermedad progresa de una linfocitosis poco activa sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Las complicaciones de la pancitopenia, entre ellas, hemorragia e infección, son causas principales de muerte en estos pacientes.[19] Las anomalías inmunológicas, como la anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, la trombocitopenia inmunitaria y las concentraciones reducidas de inmunoglobulinas pueden complicar el manejo de la LLC.[20] Los factores de pronóstico que podrían ayudar a predecir el desenlace clínico incluyen el subgrupo citogenético, estado mutacional de inmunoglobulina, ZAP-70 y CD38.[2,21-29] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Factores pronósticos en la sección de este sumario Información sobre los estadios de la leucemia linfocítica crónica). Los pacientes que presentan linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido y grado alto, generalmente linfoma difuso de células B grandes denominado transformación de Richter, tienen un pronóstico precario.[30] Además, en los pacientes con LLC se ve un aumento en el riesgo de presentar otras neoplasias, aun antes del tratamiento.[31] En un análisis poblacional de casi dos millones de pacientes con cáncer de la base de datos National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) se indica que, en aquellos pacientes con LLC preexistente que después presentaron cáncer colorrectal y de mama, la supervivencia específica de cáncer es significativamente más baja (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,46; P < 0,001 para el cáncer colorrectal y CRI 1,41; P = 0,005 para el cáncer de mama) que la supervivencia específica por cáncer en los pacientes de cáncer colorrectal y de mama sin antecedentes de LLC; después de ajustar por edad, sexo, raza y estadio de la enfermedad y excluir las muertes relacionadas con la LLC.[32]
La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las células B junto con el antígeno CD5 de las células T.[33] Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad clínica, el linfoma de células de manto. Las células B de la LLC expresan concentraciones relativamente bajas de inmunoglobulina de superficie de membrana (comparadas con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (κ o λ).[15] La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo típicas, lo que confirma la población clonal característica.
El diagnóstico diferencial debe excluir la leucemia de células pilosas y la macroglobulinemia de Waldenström. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia de células pilosas y Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos). La macroglobulinemia de Waldenström tiene una evolución natural y opciones terapéuticas similares a las de la LLC, con la excepción del síndrome de hiperviscosidad relacionado con la macroglobulinemia como resultado de una concentración alta de inmunoglobulina M. La leucemia prolinfocítica (LPL) es una entidad poco común que se caracteriza por un número excesivo de prolinfocitos en la sangre con un fenotipo típico que es positivo para CD19, CD20, e inmunoglobulina de superficie de membrana y negativo para CD5. Estos pacientes presentan esplenomegalia y una respuesta precaria a quimioterapia de dosis alta o baja.[15,34]
La cladribina (2-clorodeoxiadenosina) parece ser un fármaco activo (60 % de remisión completa) para pacientes con leucemia prolinfocítica de células B de novo.[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El alemtuzumab (campath-1H), un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52, fue utilizado por 76 pacientes con leucemia prolinfocítica de células T después de no haber respondido ante la quimioterapia previa (usualmente pentostatina o cladribina), ello produjo 51 % de tasa de respuesta (intervalo de confianza 95 %, 40–63 %) y una mediana de tiempo hasta la progresión de 4,5 meses (intervalo de 0,1–45,4 meses).[36][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Estas tasas de respuesta han sido confirmadas por otros investigadores.[37] Los pacientes con LLC que muestran transformación prolinfocitoide mantienen el fenotipo clásico de LLC y tienen un pronóstico más precario que los pacientes con LPL.
La leucemia de linfocitos granulares grandes (LLG) se caracteriza por linfocitosis con un inmunofenotipo de linfocitos citotóxicos naturales (CD2, CD16 y CD56) o un inmunofenotipo de células T (CD2, CD3 y CD8).[38-40] Estos pacientes presentan con frecuencia neutrocitopenia y antecedentes de artritis reumatoide. La evolución natural es poco activa, a menudo marcada por anemia y esplenomegalia. Esta afección parece corresponder al espectro clínico del síndrome de Felty.[41] Un dato genético característico que se presenta en casi 50 % de los pacientes con LLG de células T se trata de mutaciones en el transductor de señales y activador del gen de la transcripción 3 (STAT 3).[42] La terapia incluye dosis bajas de ciclofosfamida o metotrexato orales, ciclosporina y el tratamiento de las infecciones bacterianas adquiridas durante la neutrocitopenia grave.[38,40,43,44]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información sobre la LLC son:
Bibliografía
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  • Actualización: 21 de diciembre de 2018
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